Медицина

Клиническая фармакология. Часть 2

2016-01-23T14:41:56Z

Классификация бронходилататоров. Классификация и клиническая фармакология симпатомиметиков (бета-стимуляторов): фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Бронхорасширяющие ЛС по механизму действия подразделяют на следующие группы.

• Стимуляторы адренорецепторов:

— а- и β-адреностимуляторы (эпинефрин, эфедрин)

—β1-и β2-адреностимуляторы неселективные (изопреналин, орципреналин)

—β2-адреностимуляторы селективные короткого (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) и длительного (формотерол, салметерол) действия.

• М-холиноблокаторы:

— четвертичные производные атропина (ипратропия бромид, тровентол).

• Ингибиторы фосфодиэстеразы (метилксантины) — теофиллин.

СТИМУЛЯТОРЫ АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ.

· Препараты короткого действия (орципреналин, сальбутамол, фенотерол)

· Препараты длительного действия (формотерол, салметерол)

Бронхорасширяющий эффект реализуется через стимуляцию бета2-адренорецепторов, что приводит к активации аденилатциклазы, увеличению образования цАМФ, стимуляции работы кальциевого насоса. В результате снижается концентрация Ca²⁺ в ГМК (гладкомышечные клетки), и расслабляются мышцы бронхов.

Препараты нового поколения бета2-адреностимуляторов длительного действия. Салметерол взаимодействует не только с активным центром бета2-адренорецептора, но и с примыкающим к нему участком, что расширяет область контакта препарата с рецептором. Наличие кислородного радикала в молекуле препарата придает ей гибкость и способствует присоединению или высвобождению от связи с рецептором, что позволяет избежать постоянного и длительного контакта ЛС с бета2-адренорецептором и уменьшить количество побочных реакций. В молекуле формотерола имеется один гидрофильный и липофильный фрагмент, что объясняет быстрое начало и большую длительность действия.

Бета2-адреностимуляторы вызывают расслабление гладких мышц бронхов, повышают секрецию ионов хлора и воды в бронхиальный просвет, увеличивают мукоцилиарный транспорт, подавляют бронхоспастические эффекты ацетилхолина, гистамина, простагландинов, серотонина, лекотриенов, а также ингибирует высвобождение гистамина.

Бета2-адреностимуляторы также повышают сократимость мышц диафрагмы при переутомлении, оказывают положительное хроно- и инотропное действие на сердце, повышают потребность миокрада в кислороде, улучшают АВ-проводимость, увеличивают возбудимость миокрада, расширяют коронарные артерии.

При ингаляции дозированных аэрозолей и сухихи порошков бета2-адреностимуляторов через различные приспособления (турбохалеры, дискхалеры) бронхорасширяющий эффект препаратов (особенно короткого действия) развивается быстро.

Фармакокинетикиа. Всасываются при приеме внутрь, связь с белками плазмы крови незначительная (формотерол исключение). Скорость и характер метаболизма зависят от способа введения: при в/в введении 50-60% изопреналина, сальбутамола и тербуталина выводится в неизменном виде, при пероральном – в основном в виде метаболитов. Метаболиты выводятся с мочой и желчью.

Длительность действия препаратов зависит от размера молекулы и ее химических свойств:

· Молекула сальбутамола небольшого размера и гидрофильна, поэтому она легко растворяется в жидкости, покрывающей эпителий бронхов, быстро связывается с рецепторами, но сравнительно быстро «вымывается» из связи с ними (быстрое начало и небольшая длительность действия).

· Формотерол обладает гидрофильностью и умеренной липофильностью. Действие препарата начинается в первые минуты , что позволяет применять его для купирования приступов бронхиальной астмы. Однако в связи с липофильными свойствами препарат проникает в более глубокий гидрофобный слой клеточной мембраны, откуда постепенно выделяется и повторно взаимодействует с рецептором (большая длительность действия препарата).

· Молекула сальмотерола длинная и липофильная – практически не задерживается в жидкости на поверхности эпителия дыхательных путей, а сразу «депонируется» в мембране клетки, в связи с чем взаимодействие препарата с рецептором (и начало действия) начинается приблизительно через 30 мин после ингаляции. Активный центр препарата многократно связывается с рецептором (обратимое и неконкурентное связывание), что и определяет большую длительность действия, причем не зависящую от дозы препарата.

Показания. Применяют при бронхиальной астме (препараты короткого действия – для купирования обострений, длительного – для профилактики приступов удушья, особенно ночных), хроническом обструктивном бронхите, для лечения больных с нарушением АВ-проводимости (изопреналин сублингвально), в качестве кардиотонических средств при противопоказаниях к приему сердечных гликозидов, при длительном спазме сосудов головного мозга, угрозе преждевременных родов или самопроизвольного выкидыша

Побочное действие. Тахикардия, тремор, головные боли. Возможно повышение концентрации свободных жирных кислот и сахара в крови. Иногда – тошнота, рвота, запор, деструкция мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов. При длительном применении развивается резистентность, действие препаратов восстанавливается после перерыва в приеме. Толерантность чаще развивается при ингаляционном пути введения. Синдром рикошета (резкий бронхоспазм) вызван блокадой бета2-адренорецепторов бронхов продуктами метаболизма и нарушением дренажной функции бронхиального дерева.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату, артериальная гипертензия, стенокардия, гипертиреоз, тахиаритмии.

Взаимодействия. С м-холиноблокаторами или теофиллином усиливается и удлиняется бронхорасширяющее действие. Глюкокортикоиды повышают чувствительность рецепторов в бета-адреностимуляторам.

Классификация бронходилататоров. Классификация и клиническая фармакология ксантиновых производных: фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Бронхорасширяющие ЛС по механизму действия подразделяют на cледующие группы.

• Стимуляторы адренорецепторов:

— а- и β-адреностимуляторы (эпинефрин, эфедрин)

—β1-и β2-адреностимуляторы неселективные (изопреналин, орципреналин)

• М-холиноблокаторы:

— четвертичные производные атропина (ипратропия бромид, тровентол).

• Ингибиторы фосфодиэстеразы (метилксантины) — теофиллин.

ПРОИЗВОДНЫЕ МЕТИЛКСАНТИНА (производные фосфодиэстеразы) – теофиллин, аминофиллин (теофиллин + этилендиамин), теопек, теотард (пролонгированные формы).

Метилксантины вызывают увеличение концентрации циклических нуклеотидов в миофибриллах вследствие блокады ферментов фосфодиэстеразы типов III, IV и V в ГМК бронхов. цАМФ стимулирует работу кальциевого насоса, снижается концентрация внутриклеточного Ca²⁺ и, как следствие, развивается бронходилатация. Препараты также тормозят высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, моноцитов, эозинофилов и нейтрофилов (содержат фосфодиэстеразу типа IV), тормозят агрегацию тромбоцитов (содержат фосфодиэстеразу типов III и IV).

Теофиллин также блокирует аденозиновые рецепторы, устраняя вызываемые аденозином сокращение ГМК дыхательных путей, увеличение высвобождение гистамина из клеток легких, торможение высвобождения катехоламинов из нервных окончаний.

Фармакологические эффекты теофиллина:

· Улучшение бронхиальной проходимости вследствие снятия бронхоспазма, стабилизации мембран тучных клеток, торможения высвобождения медиаторов анафилактических реакций, стимуляции мукоцилиарного клиренса

· Слабое диуретическое действие вследствие увеличения почечного кровотока и снижения канальцевой реабсорбции Na⁺

· Увеличение коронарного кровотока, обусловленное расширением коронарных сосудов

· Увеличение силы и частоты сердечных сокращений, связанное с рефлекторной реакцией на снижение ОПСС и прямой стимуляцией миокарда

· Снижение давления в малом круге кровообращения вследствие расширения артериол и венул и уменьшения легочного сосудистого сопротивления

· Возбуждение дыхательного центра, повышение сократимости дыхательных мышц, особенно диафрагмы

· Усиление вентиляции легких

Фармакокинетика. Аминофиллин хорошо всасывается при приеме внутрь. Теофиллин плохо растворим в воде, что затрудняет его парентеральное применение. Теофиллин быстро распределяется в периферических тканях, выводится почками в неизменном состоянии 10% и в виде метаболитов 90%. Из метаболитов фармакологической активностью обладает 3-метилксантин. При почечной и печеночной недостаточности возможна кумуляция теофиллина в организме. Проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко.

Показания. Теофиллин – бронхиальная астма, хронический бронхообструктивный синдром, легочная гипертензия, расстройства дыхания (синдром Чейна-Стокса), мигрень, нарушения мозгового крокообращения. Аминофиллин (в/в) – купирование острой тяжелой бронхиальной обструкции. Пероральные пролонгированные препараты теофиллины – ночные приступы бронхиальной обструкции, при длительном лечении тяжелой обструкции дыхательных путей и легочной гипертензии.

Побочное. Тошнота, рвота, тремор, головная боль, головокружение и нарушение сна. Тахикардия, тахиаритмия, гипервентиляция легких, обострение ЯБЖ и ДПК, бессонница, беспокойство, возбуждение, судорожные приступы. Симптомы гипоксии мозга, заторможенность, судороги, аритмии сердца, сердечно-легочная недостаточность. При длительном приеме – резистентность.

Противопоказания. Артериальная гипотензия, пароксизмальная тахиаритмия, желудочковая экстрасистолия, острый инфаркт миокарда, распространенный атеросклероз, судорожные припадки в анамнезе.

Взаимодействия. Теофиллин фармацевтически несовместим с солями кальция, алкалоидами и дтбазолом; инактивирует бензилпенициллина натриевую соль. Образует гигроскопичные соединения с амидопирином, анестезином, дифенгидрамином, никотиновой и аскорбиновой кислотой. Фторхинолоны удлиняют период полувыведения теофиллина. Снижает концентрацию в крови пиридоксина. Потенциирует действие диуретиков и бронхорасширяющее действие бета-адреностимуляторов. Эфедрин повышает токсичность теофиллина.

Клиническая фармакология М-холинолитиков. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Бронхорасширяющие ЛС по механизму действия подразделяют на следующие группы.

• Стимуляторы адренорецепторов:

— а- и β-адреностимуляторы (эпинефрин, эфедрин)

—β1-и β2-адреностимуляторы неселективные (изопреналин, орципреналин)

• М-холиноблокаторы:

— четвертичные производные атропина (ипратропия бромид, тровентол).

• Ингибиторы фосфодиэстеразы (метилксантины) — теофиллин.

М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ – ипатропия бромид, тровентол.

Блокируют м-холинореецпторы гладкой мускулатуры бронхиального дерева. Они связываются с м-холинорецепторами, благодаря эфирной связи в их структуре, и препятствуют их активации. Уменьшают тонус и гиперактивность бронхов.

Препараты выпускают в виде дозированных аэрозолей или растворов для ингаляций. Тровентол обладает сильным адреноблокаирующим, антигистаминным и антисеротониновым своцством.

Фармакокпинетика. В дозах, оказывающих бронхорасширяющее действие, эти препараты не проникают в ЦНС, в отличие от атропина (не применяют из-за множества побочных эффектов) препараты в меньшей степени тормозят активность мерцательного эпителия трахеи и не изменяют АД и ЧСС.

Проглатываемая часть аэрозолей ипатропия и тровентола плохо всасывается из ЖКТ, поэтому системные холиноблокирующие эффекты не развиваются. Ипатропия бромид подвергается биотрансформации в печени, половина дозы выводится с желчью, метаболиты и небольшая часть неизмененного вещества экскретируются также почками. Препарат не секретируется с молоком.

Показания. Хронический обструктивный бронхит и бронхиальная астма. Для купирования приступов бронхиальной астмы раствор ипатропия бромида для ингаляций можно вдыхать через небулайзер.

Побочное. Сухость во рту, редко диплодия.

Противопоказания. Закрытоугольная глаукома.

Взаимодействия. Ипатропия бромид усиливает бронхолитический эффект бета-адреностимуляторов и производных ксантина (теофиллин). Антихолинергический эффект усиливается противопаркинсоническими ЛС, хинидином, трициклическими антидепрессантами. При одновременном применении с др. антихолинергическими лекарственными средствами — аддитивное действие (суммарный эффект).

Клиническая фармакология стабилизаторов мембран тучных клеток, ингибиторов рецепторов лейкотриенов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК - кромоглициевая кислота, недокромил, кетотифен.

Препараты этой группы не оказывают прямого расслабляющего действия на ГМК бронхов. Они подавляют высвобождение гистамиа из сенсибилизированных тучных клеток и синтез лейкотриенов в
дыхательных путях вследствие блокирования трансмембранного тока ионов кальция, а также ингибируют фосфодиэстеразу, что приводит к повышению внутриклеточного содержания цАМФ, снижению сократимости миофибрилл.

Недокромил препятствует высвобождению гистамина, лейкотриена и других биологических активных веществ не только из тучных клеток, но и из эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов,
тромбоцитов, лимфоцитов, участвующих н воспалительной реакции бронхов. Кетотифен также блокирует Н1-рецепторы гистамина.

Препараты этой группы предупреждают развитие как самой аллергической реакции немедленного типа, обусловленной выделением медиаторов анафилаксии в результате контакта сенсибилизиро-
ванной тучной клетки с соответствующим аллергеном, так и поздней иммунологической реакции. Поскольку фармакологический эффект ЛСэтой группы проявляется до взаимодействия Аг с Ат, их назначают с профилактической целью.

Фармакокинетика. Кетотифен хорошо и полностью всасывается при пероральном применении; подвергается процессам деметилирования и глюкуронирования в печени, метаболиты приблизительно
в равных соотношениях выводятся с мочой и жёлчью. После однократного назначения бронхорасширяющего действия не оказывает.

Кромоглициевая кислота практически нерастворима в липидах, поэтому, в отличие от кетотифена, плохо всасывается при приёме внутрь. В основном её применяют путём ингаляции порошка или аэрозольного раствора. При ингаляции через спинхалер 10% дозы препарата достигает бронхиол и альвеол, о стальная часть проглатывается и в неизменённом виде выводится через ЖКТ. Абсорбированная часть дозы не подвергается биотрансформации и выводится в основном почками.

При ингаляции недокромила со слизистой оболочки дыхательных путей всасывается 5% дозы, дополнительно абсорбируется 2 — 3% препарата, поступившего в ЖКТ, Недокромил связывается с
белками крови на 80%, не подвергаетсяметаболизму в печени и выводится из организма в неизменённом виде почками и с жёлчью.

Показания. Бронхиальная астма (атопическая форма, астма физического усилия, астматическая триада), аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия и аллергические заболевания ЖКТ (внутрь). Профилактика приступов удушья, бронхоспастических реакций, (вызываемых, например, химическими, газообразными веществами, пылью, холодным воздухом). После снижения частоты приступов рекомендовано уменьшение кратности приёма препаратов.

Побочные эффекты. Незначительны, редкоони вызывают раздражение слизистой оболочки глотки и трахеи, сухость во рту, охриплость голоса. В начале лечения иногда возникают кашель и кратковременный бронхоспазм (после ингаляции сухого порошка). Кашель купируют приёмом стакана воды сразу после ингаляции, а при повторяющемся бронхоспазме показана предварительная (за 15 — 20 мин) ингаляция бета-адреностимуляторов. Кетотифен может вызвать сонливость, сухость во рту, снижение секреции бронхиальных желёз.

Противопоказания. При индивидуальной непереносимости, в 1 триместре беременности; кромоглициевая кислота и недокромил — при астматическом статусе; кетотифен с осторожностью назначать пациентам, занятым на работе, требующей концентрации внимания.

Взаимодействия. Кромоглициевая кислота и недокромил оказывают более сильное действие при предварительном копировании бронхоспазма адреномиметиками. Кетотифен усиливает седативный эффект препаратов, угнетающих ЦНС.

ИНГИБИТОРЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВ.

Классификация препаратов, угнетающих действие лейкотриенов (ЛТ)

1. Тормозящие синтез ЛТ (ингибиторы 5-ЛО) — зилеутон (не зарегистрирован в РФ)

2.
Антагонисты рецепторов ЛТ: зафирлукаст, монтелукаст.

Лейкотриены — БАВ, синтезируемые из арахидоновой кислоты под действием 5-липооксигеназы (5-ЛО) в нейтрофилах, моноцитах, макрофагах, тучных клетках. Идентифицированы следующие
ЛТ: ЛТА₄, ЛТВ₄, ЛТС₄, ЛТD₄, и ЛТЕ₄. ЛТ могут служить причиной развития бронхоспазма. ЛТ вызывают отёк слизистой оболочки дыхательных путей, изменение секреции слизи, инфильтрацию стенок бронхов и пролиферацию ГМК, увеличивают проницаемость мелких сосудов и оказывает другие эффекты.

Зилеутон - селективный и обратимый ингибитор 5-липооксигеназы, уменьшает образование лейкотриенов. Оказывает бронхорасширяющее действие и предупреждает развитие бронхоспазма, вызываемого аспирином и холодным воздухом.

Зифирлукаст - конкурентно блокирует лейкотриеновые рецепторы и предупреждает сокращение гладкой мускулатуры бронхов под влиянием соответствующих лейкотриенов — LTC₄, LTD₄ и LTE₄. Оказывает противовоспалительное, противоастматическое действие, предупреждающее бронхоспазм.

Фармакокинетика. Зафирлукаст хорошо всасывается после приема внутрь. Более 99 % препарата связывается с белками плазмы крови. Препарат полностью метаболизируется в печени и выводится в с жёлчью и частично с мочой. Экскретируется с молоком кормящих женщин.

Показания. При бронхиальной астме.

Побочные эффекты. Головная боль, диспепсические явления, кратковременное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови.

Противопоказания. Индивидуальная непреносимость.

Взаимодействия. Зафирлукастс эритромицином и теофиллином приводит к снижению концентрации зафирлукаста в плазме крови, а с ацетилсалициловой кислотой может привести к повышению его концентрации. Сочетание зафирлу- каста с варфарином приводит к увеличению протромбинового времени в связи с ингибированием зафирлукастом изофермента
цитохрома Р450.

Клиническая фармакология отхаркивающих средств. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Образование бронхиального секрета – одно из обязательных условий нормального функционирования бронхиального дерева. Бронхиальный секрет сложен по составу и представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, состоящий из растворимой и нерастворимой фазы. В растворимой содержатся электролиты, сывороточные компоненты, локально секретируемые белки, БАВ, ферменты и их ингибиторы. Нерастворимая фаза (гель) имеет фибриллярную структуру и образуется вследствие местно синтезируемых макромолекулярных гликопротеиновых комплексов муцинов.

Если перистальтические движения мелких бронхов и деятельность реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не обеспечивают необходимого дренирования, возникает кашель, физиологическая роль которого состоит в очищении дыхательных путей от инородных веществ, попавших извне или образованных эндогенно. При нарушении бронхиального дренирования кашель становится важным компонентом защитной реакции, в этом случае показано назначение отхаркивающих средств.

Классификация ЛС, усиливающих выделение мокроты:

· Собственно отхаркивающие ЛС

- рефлекторного действия (препараты термопсиса, истода, алтея, солодки, ипекакуаны, натрия бензоат, терпингидрат, ликорин, эфирные масла, например терпеновое, эвкалиптовое и тимоловое)

- резорбтивного действия (натрия йодид, калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат)

· Муколитические (секретолитические) препараты

- протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза)

- производное цистеина (ацетилцистеин)

- препараты нового поколения – мукорегуляторы, производные алкалоида визицина (бромгексин, амброксол).

Отхаркивающие ЛС рефлекторного действия. При приёме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, что приводит к возбуждению рвотного
центра продолговатого мозга и рефлекторному усилению секреции бронхиальных желёз. Действующее начало отхаркивающих средств растительного происхождения — алкалоиды и сапонины. ЛС этой группы способствуют разжижению слизи из-за увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и повышению активности мерцательного эпителия. Эфирные масла в малых дозах вызывают гиперемию слизистой оболочки бронхов и повышение секреции бронхиальных желёз, а в высоких дозах - сужение сосудов слизистой оболочки бронхов и уменьшение сек-
реции слизи.

Отхаркивающие ЛС резорбтивного действия увеличивают бронхиальную секрецию, вызывают разжижение бронхиального секрета и тем самым облегчают откашливание. Йодсодержащие препараты также стимулируют расщепление белков.

Протеолитические ферменты разрушают пептидные связи гликопротеидов, уменьшая тем самым вязкость и эластичность мокроты. Эффективны при затруднении откашливания слизистой и гнойной мокроты. В настоящее время их применяют редко в связи с тем, что они могут вызвать аллергические реакции с развитием бронхоспазма.

Производное цистеина расщепляет дисульфидные связи между мукопротеиновыми комплексами слизи и тем самым снижает вязкость и эластичность бронхиального секрета, а также синтез гликопротеидов в эпителии бронхов. При использовании в виде аэрозоля оказывает сильное и быстрое действие. Однако у тяжёлых ослабленных больных, не способных активно откашливать мокроту, применение ацетилцистеина может привести к её накоплению в просвете бронхов и развитию острой дыхательной недостаточности. В таких случаях необходимы активная аспирация мокроты и позиционный дренаж.

Препараты нового пококления. Отхаркивающее действие у амброксола (метаболит бромгексина) выражено сильнее, чем у бромгексина. Особенность этих препаратов — способность увеличивать
содержание сурфактанта в лёгких вследствие блокирования распада и усиления синтеза и секреции сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах II типа. Препараты повышают мукоцилиарный
транспорт (опосредованно, вследствие увеличения содержания сурфактанта), секрецию гликопротеидов, восстанавливают соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты. Бромгексин и амброксол хорошо всасываются в ЖКТ, подвергаются выраженному эффекту пресистемной элиминации. Бромгексин накапливается в жировой ткани, печени и почках, в незначительном количестве в сердечной и мышечной тканях. После биотрансформации он превращается в амброксол, из которого в печени образуются неактивные метаболиты.

Показания. Острые и хронические заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся выделением вязкой мокроты (острый и хронический бронхиты, брохообструктивный синдром, бронхоэктатическая болезнь), лечение и профилактика респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей и новорождённых.

Побочные эффекты. Диспепсические явления, аллергические реакции. При внутривенном введении могут обусловить артериальную гипотензию (редко), озноб с повышением температуры тела

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость, 1 триместр беременности.

Взаимодействия. Отхаркивающие с противокашлевыми – скопление мокроты в дыхательных путях, с антибиотиками (амоксицилин, макролиды, доксициклин) – повышение концентрации антибиотиков в дыхательных путях. Муколитики с противокашлевыми и антибиотиками тоже самое. Неферментные муколитики с протеолитическими ферментами, с щелочными растворами – инактивация. Ацетилцистеин с парацетамолом – снижение гепатотоксического действия парацетамола.

82.Клиническая фармакология муколитических средств. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

К муколитическим средствам относят лекарственные препараты, которые непосредственно действуют на мокроту, разжижают и облегчают удаление вязких секретов и экссудатов при воспалительных заболеваниях дыхательных путей.

Классификация:

1) Активаторы синтеза секрета подслизистыми клетками - Карбоцистеин (флуифорт) S-карбоксиметилцистеин (мукодин).

2)Изменяющие адгезию (прилипание) секрета - Производные алкалоидов:

а) бромгексин

б) амброксол (лазольван, амбросан, амбролан)

3)Разрывающие полимеры секрета - Тиоловые производные цистеина – ацетилцистеин

4) Гидратанты секрета (на гель) - КI, Н20, гипертонические растворы NaCl

5) Стимуляторы гастро-бронхиального рефлекса - Растительные - термопсис, солодка, алтей.

Выделяют три группы муколитических препаратов:

1.Протеолитические фермент (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.) разжижают мокроту за счет разрыва пептидных связей белка геля мокроты, что облегчает ее отделение. Протеолитические ферменты разрывают пептидные связи в белковых молекулах. Рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза вызывают деполимеризацию молекул РНК и ДНК. Выпускается рекомбинантный препарат α-дезоксирибонуклеазы (а-ДНКазы) - Пульмозим. Ферментные препараты применяют ингаляционно. Для облегчения разжижения и отделения мокроты рекомендуется при применении отхаркивающих препаратов назначать обильное теплое питье. Могут вызвать аллергические реакции с развитием бронхоспазма.

2.Аминокислоты с SH–группой разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи. К этой группе относятся ацетилцистеин, карбоцистеин, месна. Ацетилцистеин - выпускаются препараты ацетилцистеина в виде шипучих таблеток и гранул для приготовления раствора для приема внутрь, для парентерального введения (вводят внутримышечно, внутривенно), применяют в виде ингаляций и внутритрахеально (в виде медленной инстилляции). Биодоступность при приеме внутрь составляет порядка 10%.

Побочные действия: возможна тошнота, рвота, шум в ушах, крапивница. Осторожность следует соблюдать при применении препарата у больных бронхиальной астмой (при внутривенном введении возможен бронхоспазм).

Противопоказания: при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, склонности к легочным кровотечениям, заболеваниях печени, почек, дисфункции надпочечников, при беременности, лактации.

Взаимодействия: Смешивание растворов ацетилцистеина с растворами антибиотиков и протеолитических ферментов нежелательно во избежание инактивации препарата, уменьшает всасывание пенициллинов, цефалоспоринов, тетрациклина, усиливает эффект нитроглицерина (интервал между приемами должен быть не менее 2 ч).

3. Мукорегуляторы представляют собой генерацию препаратов, производных визицина. Эти препараты оказывают муколитическое и отхаркивающее действие, что обусловлено деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты. Кроме того, они стимулируют регенерацию реснитчатых клеток мерцательного эпителия и повышают его активность. Мукорегуляторы стимулируют также синтез сурфактанта альвеолоцитов и блокируют его распад. Представителями этой группы являются бромгексин и амброксол. Легочный сурфактант обладает защитными свойствами в отношении альвеолярных клеток, а также регулирует реологические свойства бронхолегочного секрета и облегчает отделение мокроты. Нарушение биосинтеза сурфактанта наблюдается при различных бронхолегочных заболеваниях. Бромгексин назначают внутрь в таблетках или растворах, в тяжелых случаях внутривенно. Препарат обычно хорошо переносится. В отдельных случаях возможны аллергические реакции (кожная сыпь, ринит и др.). При длительном приеме возможны диспептические расстройства. Амброксол по химическому строению, фармакологическим свойствам и механизму действия существенно не отличается от бромгексина. Эти препараты хорошо всасываются в ЖКТ, бромгексин накапливается в жировой ткани, печени, почках, после биотрансформации он превращается в амброксол, из которого в печени образуется неактивный метаболит.

Классификация и клиническая фармакология противокашлевых средств: фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Кашель — это рефлекторный акт, возникающий в ответ на раздражение верхних дыхательных путей, бронхов. Кашель является защитным механизмом, который способствует удалению из дыхательных путей избыточного секрета бронхиальных желез, а также инородных тел. В некоторых случаях кашель бывает не продуктивным или не выполняет защитных функций, но изнуряет больного, нарушая его отдых и сон. В таких случаях используются противокашлевые средства, уменьшающие интенсивность и частоту кашля.

Противокашлевые средства подразделяются на две группы:

- средства центрального действия – наркотические (кодеин, этилморфин) и ненаркотические противокашлевые препараты ( глауцин).

- средства периферического действия (либексин).

К противокашлевым средствам центрального действия относят вещества из группы наркотических анальгетиков, которые выраженно угнетают активность нейронов кашлевого центра: кодеин и этилморфина гидрохлорид. Не отмечено прямой корреляции между способностью препаратов угнетать дыхание и кашлевой центр. Вместе с тем, препараты этой группы вызывают развитие эйфории и лекарственной зависимости, в связи с чем их отпуск регламентирован.

Кодеин — алкалоид опия, по структуре является метилморфином, обладает выраженным противокашлевым действием, обусловленным прямым угнетением нейронов кашлевого центра. Слабое анальгетическое действие кодеина связывают с его превращением в организме в морфин.

Кодеин выпускается в виде основания и в виде кодеина фосфата. Кодеин применяется также в составе комбинированных препаратов: входит в состав микстуры Бехтерева (настой травы горицвета, натрия бромид и кодеин), таблеток «Кодтерпин» (кодеин и отхаркивающие средства натрия гидрокарбонат и терпин-гидрат), «Кодтермопсис» и др. В терапевтических дозах кодеин практически не угнетает дыхательный центр, или это действие мало выражено. При систематическом применении препарат может вызвать констипацию. При длительном использовании кодеина развивается привыкание и лекарственная зависимость.

Этилморфина гидрохлорид (Дионин) получают полусинтетическим путем из морфина. Этилморфин действует подобно кодеину, оказывает выраженное угнетающее влияние на кашлевой центр. Препараты применяют внутрь для успокоения мучительного (непродуктивного) кашля при заболеваниях легких, бронхитах, трахеитах.

В настоящее время получены противокашлевые препараты центрального ненаркотического действия (не активирующие опиоидную систему и не вызывающие лекарственной зависимости): глауцина гидрохлорид (Глаувент) и окселадина цитрат (Тусупрекс).

Глауцин - препарат растительного происхождения, избирательно угнетает активность нейронов кашлевого центра. Не угнетает дыхательный центр. Не вызывает привыкание, лекарственную зависимость и констипацию, характерные для препаратов наркотического типа действия.

Окселадин (Тусупрекс) получен синтетическим путем. По свойствам близок к глауцину. Эти препараты применяются по тем же показаниям, что кодеин и этилморфин.

К противокашлевым средствам периферического действия относится преноксдиазин (Либексин), Противокашлевый эффект продолжается 3–4 ч. Не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, обладает местноанестезирующей и бронхолитической активностью. При хронических бронхитах проявляет противовоспалительную активность.

Противопоказания: Гиперчувствительность, обострение бронхообструктивных заболеваний (бронхиальная астма, хронический бронхит), сопровождающееся наличием вязкого трудноотделяемого секрета либо обильным выделением мокроты (в т.ч. в послеоперационный период после ингаляционного наркоза).

Побочные действия: онемение, сухость слизистой оболочки полости рта и горла, тошнота, диарея, аллергические реакции (кожная сыпь, ангионевротический отек).

Клиническая фармакология Н1-блокаторов гистаминовых рецепторов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Гистамин является биогенным амином (образуется в организме путем декар-боксилирования аминокислоты гистидина). Содержится гистамин в тучных клетках, базофилах, лейкоцитах. Н1-рецепторы локализованы в бронхах и кишечнике (при их возбуждении происходит сокращение гладких мышц этих органов), в кровеносных сосудах (происходит расширение сосудов). В обычных условиях гистамин находится в организме в неактивном (связанном) состоянии, но при различных патологических состояниях (аллергические реакции, ожоги, обморожения) количество свободного гистамина резко увеличивается. При этом гистамин вызывает спазм гладких мышц (включая мышцы бронхов), расширение кровеносных сосудов и снижение артериального давления, увеличение проницаемости капилляров и, вследствие этого, отек тканей. При внутри-кожном и подкожном введении гистамина через несколько секунд на месте инъекции развиваются покраснение, местный отек, появляется чувство боли и зуда. В основе этих симптомов лежат местное расширение капилляров, увеличение сосудистой проницаемости и раздражение чувствительных нервных окончаний. Эти эффекты связаны в основном с возбуждением гистаминовых Н1-рецепторов. Антигистаминные средства, блокирующие Н,-рецепторы, применяются при аллергических реакциях немедленного типа: крапивнице, кожном зуде, аллергическом конъюнктивите, ангионевротическом отеке (отеке Квинке), аллергическом рините и др.

Классификация антигистаминных средств.

1) 1-е поколение - действуют на периферические и центральные H1-гистаминорецепторы, вызывают седативный эффект, не обладают дополнительным антиаллергическим действием. бамипин, диметинден, дифенгидрамин. клемастин, оксатомид, прометазин; с антисеротониновым действием: димебон (Dimebone), ципрогептадин (Peritol).

2) 2-е поколение - действуют на гистаминовые рецепторы и стабилизируют мембрану тучных клеток, кардиотоксичны: Кетотифен, лоратадин (не кардиотоксичен), эбастин, акривастин.

3)3-е поколение - действуют только на периферические H1-гистаминорецепторы, не вызывают седативного и кардиотоксического эффекта, являются активными метаболитами: фексофенадин, дезлоратадин.

Фармакокинетика:

1 поколение: хорошо всасываются из ЖКТ, действуют ч/з 30 мин., длительность - 4-12 час, проиникает ч/з ГЭБ, плацентарный барьер, метаболизирует в печени, Т1/2 24 часа.

2 поколение: не проникают ч/з ГЭБ, не вызывают седативного эффекта, максимальное действие наступает примерно ч/з 6 часов.

3поколение: действует ч/з 30-60мин, длительность – 24-48 час., в значительной степени связываются с белками крови, кумулируются и медленно выводятся из организма.

Фармакодинамика:

1 поколение – в больших дозах могут привести к выбросу гистамина, оказывает анксиолитическое действие (при укачивании и рвоте), атропиноподобное действие (сухость во рту, запоры, задержка мочи, нарушение зрения), антисеротониновый эффект (при мигрене), местноанастезирующий эффект (дифенин и прометазин), вызывают привыкание, назначаются для профилактики и лечения аллергического ринита, зуда и крапивницы, дерматитов, анафилактического шока, применяют в сочетании с адреностимуляторами при аллергическом рините, применяются так же местно. Возможна гиперчувсвительность и фотосенсибилизирующее действие.

2 и 3 поколение – высокая специфичность и сродство к Н1 –гистаминовым рецепторам при отсуствии влияния на серотониновые и М-холинорецепторы, отсуствует седативный эффект, толерантность не развивается. « поколение вызывает блокаду калиевых клеток проводящей ситстемы клеток сердца, нарушает ритм сердца. Риск увеличивается при сочетании с противогрибковыми препаратами, макролидами, антидепрессантами и др.

Лекарственное взаимодействие: потенцируют эффект наркотических анальгетиков, этанола, снотворных, транквилизаторов, при длительном применении могут снизить действие ЛС, метаболизируемых печенью. Ингибиторы МАО усиливают эффект антигистаминных ЛС. Ингибиторы цитохрома увеличивают риск развития аритмий.

Побочные действия: 1 поколение – седативное, судороги, нарушение зрения и мочеиспускния, сухость слизичстых, тошнота, рвота, запор, диарея.

2 поколение - блокада калиевых каналов клеток сердца – аритмии.

Гастриты. Определение. Этиология. Классификация. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

Выделяет две основные формы гастрита: острый гастрит (первичное проявление гастрита, характеризуется бурным протеканием); хронический гастрит (характеризуется рецидивами заболевания).

Острый гастрит - полиэтиологическое заболевание, обусловленное химическими, механическими, термическими и бактериальными причинами. Патогенез сводится к дистрофически-некробиотическому повреждению поверхностного эпителия и железистого аппарата слизистой оболочки желудка и развитию в ней воспалительных изменений. Различают простой (банальный, катаральный), коррозийный и флегмонозный гастрит.

Гастрит коррозивный развивается вследствие попадания в желудок крепких кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, концентрированного этилового спирта.

Гастрит флегмонозный (флегмона желудка) характеризуется флегмонозным воспалением стенки желудка с диффузным или ограниченным распространением гноя преимущественно в подслизистом слое, вызывается стрептококками нередко в сочетании с кишечной палочкой, реже стафилококком, пневмококком, протеем и др.

Симптомы острого гастрита проявляются обычно через 4-8 ч после воздействия этиологического фактора. Характерны чувство тяжести и полноты в подложечной области, тошнота, слабость, головокружение, рвота, понос. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, язык обложен серовато-белым налетом, слюнотечение или, наоборот, сильная сухость во рту.

Лечение острого гастрита начинают с очищения желудка и кишечника, а при инфекционной этиологии гастрита - назначения антибактериальных препаратов и абсорбирующих веществ (активированный уголь, каолин и др.). При остром аллергическом гастрите показаны антигистаминные средства. При выраженном болевом синдроме - холинолитические препараты, спазмопитики.

Гастрит хронический проявляется хроническим воспалением слизистой оболочки (в ряде случаев и более глубоких слоев) стенки желудка.

Этиология: Хронический гастрит является результатом дальнейшего развития острого гастрита, чаще развивается под влиянием различных экзогенных факторов: неправильное питание, употребление алкоголя, курение, длительный бесконтрольный прием медикаментов, производственные вредности (соединения свинца, угольная, металлическая пыль и др.), заболевания, обусловливающие гипоксию тканей (хроническая недостаточность кровообращения, пневмосклероз, анемия), эндогенные интоксикации при заболеваниях почек, подагре (при которых слизистой оболочкой желудка выделяются мочевина, мочевая кислота, индол, скатол и др.), действие токсинов при инфекционных заболеваниях и местных хронических очагах инфекции, стрессы, наследственная предрасположенность.

Патогенез: Под влиянием длительного воздействия эндогенных и экзогенных этиологических факторов сначала развиваются функциональные секреторные и моторные нарушения деятельности желудка, а в дальнейшем - дистрофические и воспалительные изменения и нарушения процессов регенерации. Эти структурные изменения развиваются прежде всего в эпителии поверхностных слоев слизистой оболочки, а в дальнейшем в патологический процесс вовлекаются железы желудка, которые постепенно атрофируются или перестраиваются по типу крипт.

Классификация хронического гастрита:

Хронический гастрит типа А, обусловленный иммунными (аутоиммунными) нарушениями, характеризуется первичными атрофическими изменениями слизистой оболочки фундального отдела желудка, наиболее характерен для В12 -дефицитной анемии, увеличивается количество П-клеток, продуцирующих гастрин. Повышение содержания гастрина в желудочном содержимом и в крови обусловлено тем, что слизистая оболочка желудка атрофирована, соляной кислоты в желудочном содержимом нет и по принципу обратной связи возрастает продукция гастрина.

Хронический гастрит типа В, первоначально представляет собой хронический гастрит антрального отдела желудка с последующим постепенным распространением ("антрокардиальная экспансия") на фундальный отдел, связан прежде всего с инфицированием пилорическими кампилобактериями (хеликобактер пилори).

Хронического гастрита тип С, представляющей собой поверхностный гастрит фундального отдела желудка у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. По другим данным, гастритом С обозначается хронический гастрит, развивающийся в пилорическом отделе желудка в результате дуаденогастрального рефлюкса желчи (такая форма гастрита встречается, в частности, у больных, перенесших операцию резекции желудка).

Симптомы: ощущение давления и распирания в эпигастральной области после еды, изжога, тошнота, иногда тупая боль, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, при пальпации - нередко легкая болезненность в эпигастрии. Вначале заболевание может протекать с различным секреторным фоном, хотя чаще всего имеется тенденция к снижению секреции и кислотности желудочного сока.

Лечение: При повышенной секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка назначают холинолитические, спазмолитические и ганглиоблокирующие средства в комбинации с антацидами (обволакивающими) и препаратами, стимулирующими регенераторные процессы. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью при боли назначают ганглиоблокирующие препараты, которые, вызывая выраженный спазмолитический эффект, сравнительно мало влияют на секреторную функцию желудка, а также препараты, вызывающие некоторое повышение секреции, усиливающие двигательную функцию желудка и обладающие противовоспалительным и спазмолитическим действием. Показаны вяжущие и обволакивающие средства.

Язвенная болезнь желудка и 12‑перстной кишки. Определение. Этиология. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Классификация средств для лечения язвенной болезни.

ЯБЖ и ДПК - самостоятельное (первичное) хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной области, характеризующееся образованием язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Этиология:

Инфицирование Helicobacter pylori
Острые и хронические психоэмоциональные стрессовые ситуации
Алиментарный фактор
Злоупотребление алкоголем и кофе, курение
Влияние ЛС (НПВС, глюкокортикоидные препараты, резерпин)
Хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких; заболевания сердечнососудистой системы; цирроз печени

Предрасполагающие факторы: ↑ количество обкладочных клеток, ↑ высвобождение гастрина в ответ на прием пищи, 0(I) группа крови, нарушение продукции секреторного IgA

Клинические проявления:

1.Болевой синдром

стойкий суточный ритм
локализуются на ограниченном участке
цикличность каждого болевого приступа
Иррадиация болей появляется только при возникновении осложнений
купирующие болевой приступ: антациды, прием пищи
Сезонность обострений и болей

2.Диспепсический синдром: изжога, отрыжка, тошнота, рвота, приносящая облегчение, запоры, метеоризм

3.Астеноневротический синдром.

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

I. Язвы, ассоциированные с Helicobacter pylori (HP).

Периоды лечения:

1) эрадикация НР (1 – 2 недели)

2) антисекреторная терапия (3 – 4 недели, при необходимости, - до 8 недель).

Эрадикационная терапия: омепразол +кларитромицин + метронидазол, омепразол +Де-нол+метронидазол+ амоксициллин.

Классификация ЛС для лечения ЯБЖ:

1) Ингибиторы протонной помпы – блокирует выделение соляной кислоты, путем блокирования переноса протонов при помощи насоса Н+К+АТФазы. ЛП: Омепразол (лосек, омез, гастрозол, ультоп), эзомепразол (нексиум), ласопразол (ланзап), пантопразол, рабепразол (париет).

2) Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - блокируют действие гистамина, опосредованное Н2-гистаминовыми рецепторами париетальной клетки, в результате уменьшается содержание внутриклеточного цАМФ, и образование соляной кислоты. ЛП:Циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин.

3)Антациды - вызывают абсорбцию пепсина, повышение рН желудочного сока, ↓ протеолитической активности желудочного сока. ЛП: натрия гидрокарбонат, кальция гидрокарбонат, магния гидроксид, алюминия гидрксид, алюминия фосфат.

4) Обволакивающие средства:

а)препараты висмута: висмута субнитрат, вибсалицилат, висмута субцитрат коллоидный

б) препараты алюминия: сукральфат

в)натрия альгинат

5) м-Холиноблокаторы (атропин, скополамин).

Клиническая фармакология ингибиторов Н+-К+-АТФ-азы. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

ЛП: Омепразол (лосек, омез, гастрозол, ультоп), эзомепразол (нексиум), ласопразол (ланзап), пантопразол, рабепразол (париет).

Механизм действия: Секреция соляной кислоты париетальными клетками обусловлена трансмембранным переносом протонов при помощи насоса Н+К+АТФазы. ИПП необратимо блокируют этот механизм.

Фармакокинетика: слабые основания, накапливаются во внутриклеточных канальцах парентеральных клеток желудка. Превращается в ингибитор только в кислой среде. Быстро всасываются, характерен эффект первого прохождения. В значительной степени связываются с белками плазмы. Выводятся с почками и печенью. После приема внутрь антисекреторный эффект развивается в течении часа.

При ежедневном приеме в течении 7 дней омепразол угнетает секрецию соляной кислоты на 95%, восстановление секреции происходит ч/з 4-5 дней после отмены препарата. Пантопразол, в отличие от омепразола и лансапрозола в меньшей степени взаимодействует с системой цитохрома Р450.

Побочные действия: обратимая гипергастринемия. Развиваются редко: кожа: токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивен-Джонса, многоформная эритема, ангионевротический отек, крапивница. ЖКТ: синдром избыточного роста бактерий, повышения уровня аминотрансфераз, лекарственный гепатит. Кровь: анемя, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, лейкоцитоз, нейтропения, тромбоцитепения. ЦНС: депрессия. Мочеполовая система: гематурия, протеинурия

Противопоказания: беременность, кормление грудью, гиперчувствительность, возраст до 14 лет.

Взаимодействие с другими препаратами: замедляют всасывание ЛС, относящихся к слабым кислотам, ускоряют всасывание оснований. Сулькрат снижает биодоступность омепразола на 30%. Антациды замедляют и уменьшают всасывание.

Клиническая фармакология антацидных препаратов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Антацидные средства - ЛС, снижающие кислотность желудочного сока путем нейтрализации соляной кислоты.

Классификация:

1)Всасывающиеся (натрия гидрокарбонат, натрия цитрат) – быстро вступают в реакцию нейтрализации сол. к-ты, ч о приводит к уменьшению активности пепсина и устранению прямого раздражающего действия на слизистую. Хорошо растворимы, быстро всасываются, при частом применении могут привести к метаболическому алкалозу. В связи с системным действием применяются только в экстренных случаях купирования изжоги.

2)Невсасывающиеся (кальция гидрокарбонат, магния гидроксид, алюминия гидрксид, алюминия фосфат) – нерастворимы в воде, незначительно всасываются в ЖКТ, эффекты развиваются медленнее, чем у всасывающихся, но длятся дольше (от 40 мин до 3-4ч), назначают 6 раз в сутки, после еды

Показания: лечение и профилактика ЯБЖ, пептических язв, гастритов.

Побочные эффекты: Реакция «рикошетного» повышения кислотной продукции (синдром «отдачи»).Системный метаболический алкалоз (с головной болью, тошнотой, рвотой), ↑ АД, усиление отеков, признаков сердечной недостаточности (натрия гидрокарбонат),Отрыжка, метеоризм (антациды, содержащие гидрокарбонатную группу: гидрокорбонат натрия, карбонат кальция и магния), Гиперкальциемия, «молочно-щелочной синдром» - тошнота, рвота, полиурия, транзиторная азотемия, Влияние на моторику: алюминий предрасполагает к запорам, магний – послабляющий эффект.

Противопоказаны при заболеваниях почек, гиперчувствительности.

Лекарственное взаимодействие: улучшают всасывание слабых оснований (пропроналол, хлорпромазин), и ухудшают - слабых кислот (барбитураты), замедляют всасывание НПВС, ЛП железа, тетрациклина.

Клиническая фармакология гастропротекторов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Гастропротекторы – ЛС, повышающие резистентность слизистой оболочки ЖКТ к воздействиею агрессивных факторов. Данное действие может быть осуществлено путем активации естественных механизмов защиты слизистой оболочки, или образования дополнительного защитного барьера в области эрозии или язв, например, стимуляция секреции клетками слизистой бикарбонатов, механическая защита дефектов слизистой оболочки.

Классификация:

1) пленкообразующие - препараты коллоидного висмута, сукральфат.

2) адсорбирующие и обволакивающие – сималдрат.

3)стимуляторы регенерации – метилурацил, пентоксил, биогенные стимуляторы, масло облепихи, шиповника и др.

4) стимуляторы образования слизи – препараты корня солодки, сок капусты и др.

Показания: для профилактики и лечения эрозий и ЯБЖ, гастрита.

Противопоказания: при беременности, нарушениях функций почек, мизопростол так же противопоказан при беременности, лактации, заболеваниях печени, повышенной чувствительности к ПГ Е.

Препараты коллоидного висмута – в кислой среде желудка образуют защитный барьер в виде гликопротеин-висмутового комплекса. При этом повышается образование простогландина Е2 и угнетается размножение хеликобактерий. Биодоступность низкая, накапливается в почках и выводится с мочой, Т1/2 4-5 суток. Побочное д-вие: головная боль, головокружение, диарея. Ухудшают всасывание тетрациклинов, железа, кальция.

Мизопростол – синтетический аналог простогландина Е1, к-рый тормозит секрецию соляной кислоты, уменьшает сосудистую проницаемость, нормалтизуют микроциркуляцию, увеличивают секрецию слизистой и бикарбонатов. Эффект препарата развивается ч/з 30 мин., продолжается около 3 ч, на 90% связывается с белками, Т1/2 20-40 мин., выводится почками. Побочные эффекты – диарея, боли в животе, нарушение менструаций.

Клиническая фармакология блокаторов Н2‑гистаминорецепторов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

ЛП: Циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин

Механизм действия: блокируют действие гистамина, опосредованное Н2-гистаминовыми рецепторами париетальной клетки, в результате уменьшается содержание внутриклеточного цАМФ, и образование соляной кислоты. Эффект дозазависим, не оказывают существенного влияния на моторику желудка, курсовое лечение может вызвать повышение содержания ПГ Е2, уменьшить синтез пепсина. Циметидин действует 6-8 ч, тормозит микросомальное окисление цитохрома Р450. Ранитидин и фамотидин боле избирательны к гитаминовым рецепторам, не угнетают микросомальные ферменты, оказывают цитопротективное действие, улучшают защитные свойства слизи.

ФК:

Биодоступность: низатидин > циметидин > ранитидин > фамотидин. Мало связываются с белками плазмы, проникают через ГЭБ, в грудное молоко, на 10-35% метаболизируются в печени, выводятся почками

Подавляют ночную секрецию соляной кислоты

Относительная активность: фамотидин > ранитидин, низатидин > циметидин.

Показания: хронический гастрит, ЯБЖ, стероидные язвы.

Побочные эффекты: Редкие – у 3%, незначительные: понос, головная боль, сонливость, утомляемость, запор. На фоне в/в введения возникают более тяжелые осложнения со стороны ЦНС (оглушенность, галлюцинации, сильная головная боль).

Противопоказания: беременность, кормление грудью, гиперчувствительность, нарушение функций почек и печени.

Взаимодействия: характерны для циметидина (ингибирует цитохромР450) с варфарином, фенитоином, хинилин, кофеин, трициклические антидепрессанты, теофиллин, карбамазепин, метронидазол, антагонисты кальция. Курение снижает активность ранитидина.

Хронический энтероколит. Этиология. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

Хронический энтероколит - хронический воспалительный процесс кишечника. При воспалительном процессе в тощей кишке развивается энтерит; при воспалительном процессе в толстой кишке - колит, а при одновременном поражении тощего и толстого отделов кишечника - энтероколит.

Этиология и патогенез: к развитию хронических небактериальных заболеваний кишечника могут привести перенесенные кишечные инфекции (дизентерия и др.), паразитарные заболевания (лямблиоз, амебиаз, гельминтозы), погрешности в пищевом режиме (систематическое нерегулярное, недостаточное или избыточное питание), аллергические реакции, прежде всего пищевые. Хронические бактериальные заболевания могут обусловить различного происхождения кишечный дисбактериоз и витаминная недостаточность, врожденные энзимопатии, врожденные дефекты иммунитета, заболевания желудка, печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Ведущее значение в патогенезе имеют изменения трех основных функций кишечника: двигательной, секреторной (нарушение полостного и пристеночного пищеварения) и кишечного всасывания. В последнем случае развивается синдром мальабсорбции — полный или селективный дефицит всасывания различных питательных веществ: белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов и воды.

Симптомы: Клиника заболевания зависит от периода болезни (обострение, ремиссии), возраста, длительности и локализации патологического процесса в кишечнике. При преимущественном поражении тонкой кишки характерны боли вокруг пупка или разлитые по всему животу, снижение аппетита, чувство тяжести в животе, вздутие его, урчание, часто тошнота или рвота. Отмечаются потеря массы тела, снижение тургора тканей, признаки интоксикации и полигиповитаминоза. Наблюдаются также метеоризм, урчание, шум плеска (чаще в области слепой кишки), увеличение размеров печени, частый, жидкий, плохо переваренный стул. При преимущественном поражении толстого кишечника боли бывают чаще в нижней половине живота, меньше выражена потеря массы тела. Дефекации могут сопровождаться болезненными ощущениями, в фекалиях обнаруживается слизь.

Лечение:

Лечение хронического энтероколита начинают с устранения факторов, которые могут быть причиной заболевания. В связи с этим рекомендуется:

1) нормализация режима питания, его качества, соотношения различных пищевых ингредиентов;

2) прекращение злоупотреблений медикаментами (особенно слабительными средствами и антибиотиками);

3) адекватная терапия кишечных инфекций и паразитарных заболеваний;

4) лечение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, гастрит, дискинезия желчных путей, хронический панкреатит и др.).

Иногда назначаются антибактериальные препараты, которые воздействуют на условно-патогенную кишечную флору. Дополнительно назначаются поливитамины и биологические препараты. С целью улучшения переваривающей способности применяются ферменты. Для снятия боли используются спазмолитические препараты.

Классификация и клиническая фармакология слабительных препаратов и средств, применяемых при диарее.

Диарея – частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. Диарея является лишь симптомом, который может быть вызван различными причинами. Тактика применения ЛС при диарее зависит от выраженности основоного заболевания. При лечении применяют следующие основные группы ЛС:

1) Антибактериальные средства (интетерикс, нифуроксид), при бактериальной этиологии.

2) Бактериальные препараты – бакстисубил, хилак форте, энтерол.

3)Адсорбирующие средства – Смекта ( стабилизирует слизисто-бикарбонантный барьер, защищает слизистую оболочку желудка и кишечника от ионов водорода, желчных солей, микроорганизмов и их токсинов и других раздражителей).

4) Регуляторы двигательной активности ЖКТ – лоперамид и октреотид.

Лоперамид связывается с опиоидными рецепторами в кишечнике, тормозит выделение ацетилхолинаи простогландинов, тем самым снижая тонус и моторику мышечной оболочки кишечника. В ссасывается в кишечнике около 40%, связывается с белками плазмы крови на 95%. не проникает ч/з ГЭБ, метаболизирует в печени, максимальное действие ч/з 5 час., Противопоказан при кишечной непроходимости, беременность. может вызывать головную боль, запоры, усталость.

Октреотид - синтетический аналог соматостатина, в частности способен уменьшению секреции и двигательной активности кишечника, быстро всасывается при п/к введении, связывается с белками плазмы крови на 65%, выводлится почками, действует 12 час.

Слабительные средства

Запор - нарушение эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Обычно, запором считается отсутствие стула в течение нескольких суток. Однако, необходимо учитывать физиологические особенности организма, структуру питания, возраст и сопутствующие заболевания.

По механизму действия слабительные ЛС на три группы:

а) вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника (антрагликозиды — корень ревеня, кора крушины, плоды жостера, листья сенны, сабура); касторовое масло; фенолфталеин, изафенин и др.;

б) механически (за счет растяжения) раздражающие рецепторы слизистой оболочки кишечника (солевые слабительные — натрия сульфат, магния сульфат, соль карловарская и др.); морская капуста, льняное семя, агар-агар, лактулоза и др.;

в) способствующие размягчению каловых масс, облегчающие их продвижение по кишечнику (вазелиновое, миндальное, оливковое и другие растительные масла, спазмолитики — при спастических запорах и др.).

Большинство слабительных средств задерживает абсорбцию воды и электролитов в тонкой и толстой кишке. В механизме их действия определенную роль играет влияние на транспорт ионов кальция в стенке кишечника, а также стимулирующее действие на биосинтез простагландинов (ПГЕ1).

Различают препараты, усиливающие преимущественно моторику толстой кишки — антрагликозиды, фенолфталеин, оксифенизатин, бисакодил и другие синтетические препараты; тонкой кишки — касторовое, оливковое, миндальное, вазелиновое и другие масла, а также всех отделов — солевые слабительные.

Противопоказаны они при кишечной непроходимости, синдроме острого живота, аппендиците и других воспалительных процессах в брюшной полости, острых лихорадочных состояниях, не рекомендуются — при запорах неврогенного и эндокринного генеза, не следует назначать длительно — во избежание серьезных нарушений функций кишечника (развитие диареи с метаболическими расстройствами, дегидратация, снижение продукции кишечных ферментов, атония толстого кишечника и др.). При спастических запорах требуются спазмолитики.

Лактулоза - стимулирующее перистальтику кишечника, слабительное, гипоазотемическое. Стимулирует размножение молочнокислых бактерий и перистальтику кишечника (действует только в толстой кишке). Микрофлора толстой кишки гидролизует лактулозу до молочной (в основном) и частично — до муравьиной и уксусной кислот. При этом увеличивается осмотическое давление и подкисляется содержимое кишки, что приводит к удержанию ионов аммония, миграции аммиака из крови в кишку и его ионизации. Угнетает образование и абсорбцию азотсодержащих токсинов в проксимальном отделе толстой кишки. Действие наступает через 24–48 ч после введения. Его отсроченность обусловлена прохождением препарата через ЖКТ. Компоненты лактулозы слабо абсорбируются в кровь и их суточное выведение с мочой составляет около 3%.

Сенозиды - слабительное средство растительного происхождения (сумма антрагликозидов из листьев сенны (касии) остролистной и узколистной.

Раздражает рецепторы слизистой оболочки толстого кишечника, особенно ободочной кишки, рефлекторно усиливает перистальтику. Помимо этого, увеличивает объем кишечного содержимого и повышает моторику толстой кишки. После приема внутрь эффект развивается через 6–12 ч. Стул нормализуется после нескольких дней регулярного приема. Выводится из организма с мочой и фекалиями. Следует иметь в виду, что во время лечения кислая моча может приобретать желтовато-коричневый цвет, щелочная — красноватый цвет.

Бисакодил - расщепляется в щелочном содержимом кишечника и раздражает рецепторы слизистой оболочки, повышает продукцию слизи в толстом кишечнике, ускоряет и усиливает его перистальтику. При приеме внутрь слабительное действие наступает обычно через 6–10 ч, при приеме перед сном — через 8–12 ч, при ректальном введении — через 15–60 мин. Практически не всасывается из ЖКТ.Применение : Хронические запоры различной этиологии, обусловленные гипотонией и вялой перистальтикой толстой кишки, в т.ч. у людей пожилого возраста, у лежачих больных, в послеоперационном периоде, после родов; регулирование стула при геморрое, проктите, анальных трещинах; очищение кишечника при предоперационной подготовке, подготовка толстой кишки к инструментальным и рентгенологическим исследованиям.

Хронический панкреатит. Этиология. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

Хронический панкреатит - хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушения проходимости протоков, склероз паренхимы и значительное нарушение экзо- и эндокринной функции ( по лекции).

Этиология:

· Злоупотребление алкоголем,

· Заболевания желчевыводящих путей и печени,

· Алиментарный фактор (фактор питания),

· Влияние ЛС (цитостатики, эстрогены, глюкокортикоиды, НПВС, тиазидные диуретики),

· Гиперлипопротеинемия,

· гиперпаратиреоз (избыточная продукция гормона околощитовидных желез – паратгормон),

· Генетическая предрасположенность. ( по лекции)

Клинические проявления:

Ø Болевой синдром

Нередко имеется несомненный провоцирующий фактор — алиментарная нагрузка (употребление большого количества жирной, жареной, копченой пищи), алкогольный эксцесс, травма поджелудочной железы, обострение заболевания желчевыводящих путей.

Ø Диспепсический синдром (нарушение кишечного пищеварения (ощущение тяжести, боли, метиоризм))

Ø Синдром внешнесекреторной недостаточности (поносы, похудение)

Ø Синдром внутрисекреторной недостаточности

Ø Полигиповитаминоз ( по лекции).

Лечение:

Лечение хронического панкреатита требует индивидуального подхода к больному. Выделяют 2 вида панкреатитов:

o гиперсекреторные (нормальный или повышенный объём секрета, дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов),

o гипоферментные (снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объёме ферментов)

При гиперферментном панкреатите первые 2—4 дня назначается голод, а затем переходят на определённую диету, которая назначается врачом.

Панкреатит с секреторной недостаточностью требует заместительной терапии в виде ферментных препаратов.

Принципы лечения панкреатической боли

1. Диета и исключение алкоголя!

2. Анальгетики.

Для быстрого купирования боли назначается поэтапная аналгезирующая терапия включающая спазмоанальгетики. При отсутствии эффекта в течение 3–4 часов назначаются нейролептик (дроперидол 2,5–5 мг + фентанил 0,05–0,1 мг в/в). При выраженном болевом синдроме, не поддающемся лечению, назначаются наркотические средства (промедол).

3. Панкреатические ферменты.

Для купирования панкреатической боли необходимо высокое содержание липазы и трипсина. Важным является исключение желчных кислот в ферментном препарате.

Таким требованиям удовлетворяет ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ 20000. Препарат выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой. Входящие в его состав панкреатические ферменты (липаза, α–амилаза, трипсин, химотрипсин) способствуют расщеплению белков до аминокислот, жиров – до глицерина и жирных кислот, крахмала – до декстринов и моносахаридов, снижая таким образом стимулирующее влияние пищи на секрецию ПЖ. Трипсин также подавляет стимулированную секрецию поджелудочной железы, оказывая анальгезирующее действие. Панкреатические ферменты высвобождаются из лекарственной формы в щелочной среде тонкого кишечника, т.к. защищены от действия желудочного сока оболочкой, что также повышает эффективность данного препарата. Максимальная ферментативная активность препарата отмечается через 30–45 мин. после приема.

Очень важен правильный режим приема препарата. Так, для купирования болевого синдрома ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ необходимо назначать в период голодания по 1 таблетке каждые 3 часа или по 2 таблетки каждые 6 часов (1–3 дня), а после возобновления приема пищи – по 1 таб. за 20–30 мин. до еды.

А для заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ назначается по 1–2 таблетке вместе с едой.

4. Соматостатин и октреотид назначаются в основном при тяжелых обострениях ХП и при ОП.

5. Антисекреторные препараты. С целью снижения секреции ПЖ назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол), или Н2–блокаторы (ранитидин), алюминий содержащие антациды, связывающие желчные кислоты.

Клиническая фармакология ферментных препаратов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Ферментные препараты – это группа фармакологических средств, способствующих улучшению процесса пищеварения.

Нарушения пищеварения и всасывания пищи (диспептический синдром, синдром мальабсорбции) характеризуются нарушением функций желудка, тонкой кишки, печени или поджелудочной железы. Основные клинические проявления диспепсии — ощущение боли и тяжести в животе, отрыжка, вздутие и урчание в животе, а синдрома мальабсорбции — диарея, преимущественно осмотическая, снижение массы тела, белковая и витаминная недостаточность, обезвоживание, дефицит ионов.

Ферментные препараты применяют, как правило, с заместительной целью в достаточной дозе (в низких дозах они малоэффективны) и длительно. Лечение ферментными препаратам не исключает назначения ЛС других групп.

Классификация ферментных препаратов

Различают следующие группы ферментных препаратов.

· Препараты, содержащие панкреатин (панкреатин, пензитал, мезим форте, панзинорм форте - Н, креон, панцитрат).

· Препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу и другие компоненты (фестал, дигестал, энзистал, панзинорм форте).

· Препараты растительного происхождения, содержащие папаин, экстракт рисового грибка и другие компоненты (пепфиз, ораза).

· Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим, флогензим).

Все ферментные ЛС различаются по активности ферментов, их составу и существуют в разных лекарственных формах. В одних случаях это однослойные таблетки, растворимые только в кишечнике, в других — двухслойные, например панзинорм. Наружный слой его растворяется в желудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка и аминокислоты, а вторая кислотоустойчивая оболочка растворяется в кишечнике, содержит панкреатин и экстракт жёлчи крупного рогатого скота.

Наряду с ферментами поджелудочной железы и желудка в комбинированный ферментный препарат (например, фестал) часто включают и гемицеллюлазу, способствующую расщеплению растительных оболочек, что снижает выраженность процессов брожения, уменьшает газообразование в кишечнике.

Побочные эффекты:

Побочные эффекты при применении ферментных препаратов встречаются крайне редко (менее 1%) и носят чаще всего дозазависимый характер. В моче больных, применяющих высокие дозы панкреатических ферментов, может наблюдаться повышенное содержание мочевой кислоты.

С осторожностью ферментные препараты применяют у больных подагрой.

В некоторых случаях, больных принимающих ферменты может беспокоить диарея, запор, ощущения дискомфорта в области желудка, тошнота, раздражение перианальной области.

Противопоказания к назначению ферментных препаратов, содержащих компоненты желчи:

o острый панкреатит;

o хронический панкреатит;

o острый и хронический гепатит;

o диарея;

o язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

o воспалительные заболевания кишечника.

Таким образом, терапию ферментными препаратами следует проводить дифференцированно с учетом механизма развития заболевания, лежащего в основе нарушения пищеварения.

Хронический гепатит. Этиология. Определение. Классификация. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

Хронические гепатиты — воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические агенты, аутоиммунные процессы и др.) продолжительностью более 6 мес. По клинико-морфологическим особенностям выделяют 3 основных вида хронических гепатитов:

· хронический персистирующий гепатит (ХПГ) - хроническое воспалительное заболевание печени с преимущественным поражением портальных трактов, протекающее, как правило, без выраженной тенденции к спонтанному прогрессированию без развития большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

· хронический лобулярный гепатит (ХЛГ) - хроническое воспалительное заболевание печени с преимущественным поражением собственно дольки печени, частично и портальных трактов. Большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии не наблюдается. В патогенетическом плане представляет собой как бы «застывший» острый гепатит.

· хронический активный гепатит (ХАГ) - сравнительно редкое системное воспалительное заболевание, протекающее с преимущественным поражением печени (как печеночной дольки и портальных трактов, так и перипортальных пространств), характеризующееся выраженными иммунными нарушениями и часто спонтанно не затихающей активностью патологического процесса в печени. Нередко эволюцинирует в цирроз и может заканчиваться смертью в результате развития большой печеночной недостаточности или проявлений портальной гипертензии. Принято выделять два основных варианта заболевания: высокоактивный (прогрессирующий) и малоактивный (медленно прогрессирующий).

Воспаление печени (гепатит) может быть вызвано различными факторами (гепатотропными факторами), способными повреждать паренхиму печени. Этиотропная классификация гепатитов включает

1.Инфекционный (вирусный) гепатит:

· Гепатит A (болезнь Боткина) - Заболевание передаётся алиментарным путём. Вирус попадает в организм человека с загрязнёнными продуктами питания, водой, предметами обихода. Основным источником инфекции служат больные с безжелтушными формами болезни (протекают безжелтухи). При попадании в желудочно-кишечный тракт, вирус проникает через слизистую оболочку кишечника и с током крови заносится в печень, где внедряется в клетки печени и начинает активно размножаться. Поражение печени связано с прямым разрушительным действием вируса на гепатоциты (клетки печени).

Основными симптомами являются:

- общее недомогание,

- лихорадка,

- боли в мышцах,

- рвота,

- диарея,

- тупые боли в правом подреберье,

- тёмная окраска мочи.

· Гепатит B - Источниками инфекции служат больные с острыми и хроническими формами гепатита, а также вирусоносители. Передача вируса осуществляется парентерально естественными и искусственными путями. Из естественных путей наиболее распространён половой путь передачи инфекции. Также возможна передача инфекции во время родов от больной матери ребёнку или трансплацентарное заражение плода во время беременности. Искусственный путь передачи инфекции осуществляется при переливании заражённой крови или её компонентов, при использовании нестерилизованных хирургических или стоматологических инструментов, шприцов.

Чаще всего развивается желтушная форма. Больные жалуются на расстройство пищеварения, боли в суставах, слабость. В некоторых случаях на коже появляются зудящие высыпания.

· Гепатит C - передаётся при контакте с заражённой кровью. Гепатит С может приводить к развитию хронического гепатита, завершающегося циррозом печени и раком печени.

В клинической картине хронического гепатита С наиболее характерен астенический синдром:

- слабость,

- быстрая утомляемость,

- прогрессирующее снижение трудоспособности,

- нарушение сна.

· Гепатит D - дельта-вирус способен размножаться в клетках печени только в присутствии вируса гепатита В, так как для выхода из клетки частицы дельта-вируса используют белки вируса гепатита В.

Источником вируса служит больной человек или вирусоноситель. Заражение вирусом D происходит при попадании вируса непосредственно в кровь. Пути передачи схожи с таковыми при гепатитах В или С. Клиническая картина напоминает клинику вирусного гепатита В, однако течение заболевания как правило более тяжёлое.

· Гепатит E - Он может передаваться через заражённую вирусом воду, пищу, а кроме того — через кровь.

· Гепатит F

· Гепатит G

· Бактериальные гепатиты: при лептоспирозе, сифилисе.

2. Токсический гепатит:

· Алкогольный гепатит

· Лекарственный гепатит

· Гепатиты при отравлении различными химическими веществами

3.Лучевой гепатит(компонентлучевой болезни)

4. Гепатиты как следствиеаутоиммунных заболеваний

Лечение:

Больные хроническим гепатитом, агрессирующим и персистирующим, должны придерживаться особой диеты. Она подразумевает собой отказ от жареной пищи, пряных и острых блюд.

При каких-либо обострениях гепатита возможна госпитализация, постельный режим, а также соблюдение строгой диеты, при которой больной будет получать необходимое количество витаминов и белков. Врач может назначить витаминотерапию (аскорбиновая, фолиевая и никотиновая кислота, витамины B12, B6, B2, B1).

Вирусные гепатиты:

-Интерферонотерапия (ферон, роферон – А (3-6 месяцев - в зависимости от дозы)

- Базисная терапия на 7 – 10 дней ( Гемодез, внутрь лактулоза)

Аутоиммунный гепатит:

1. Преднизолон (глюкокортикоид) 30 мг в сутки в течение месяца, далее поддерживающая доза (10 мг в сутки) на несколько лет.

2. Азатиоприн(иммунодепрессант) - первоначально 50 мг в сутки, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) 25 мг в сутки.

3. Полиферментные препараты - креон или панцитрат в течение 2 недель ежеквартально.

Клиническая фармакология гепатопротекторов Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

В эту группу включены ЛС, повышающие устойчивость гепатоцитов к неблагоприятному воздействию различных факторов.

К ним относят:

o ингибиторы перикисного окисления липидов,

o эссенциальные фосфолипиды,

o препараты растительного происхождения.

1) Ингибитор перекисного окисления липидов (ПОЛ) — тиоктовая кислота, являющаяся коферментом окислительного декарбоксилирования пировиноградной кислоты и альфа-кетокислот, нормализует энергетический, углеводный и липидный обмены, регулирует метаболизм ХС. При курсовом лечении препарат улучшает:

- функции печени,

-снижает повреждающее действие токсических экзогенных и эндогенных веществ.

Фармакокинетика:

Тиоктовая кислота быстро всасывается из кишечника. Биодоступность приблизительно равна 30%, в печени препарат подвергается окислению и конъюгации, выводится преимущественно почками в виде неактивных метаболитов (80—90%). Т_1/2 равен 20— 50 мин.

Побочное действие:

- При приёме препарата могут развиться гипогликемия,

- аллергические реакции,

Взаимодействия с другими ЛС:

Несовместим с растворами Рингера и глюкозы.

2) Эссенциальные фосфолипиды содержатся в эссенциале форте Н. Фосфолипиды (линолевая, линоленовая и другие ненасыщенные жирные кислоты) при курсовом лечении нормализуют метаболизм и процессы микроциркуляции в печени, улучшают её детоксицирующую функцию, а также оказывают нормализующее влияние на липидный состав крови.

3) К гепатопротекторам растительного происхождения относят:

— Гепатофальк планта содержит сухой экстракт плодов расторопши пятнистой, травы чистотела большого и куркумы яванской.

Препарат стабилизирует мембраны гепатоцитов, обладает антиоксидантной активностью, препятствует проникновению в клетку ряда гепатотоксических веществ. Помимо этого, он повышает синтез белка в печени, обладает противовоспалительной и антибактериальной активностью.

Показания к применению:

- Токсические поражения печени (в том числе алкогольные и лекарственные),

- острый и хронический гепатит различной этиологии и цирроз печени (в качестве поддерживающей терапии),

- болевой синдром (спастического характера) при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей (хронический холецистит, холангит, дискинезии желчного пузыря и желчных путей) и других заболеваниях ЖКТ,

- Дилатация желчных протоков и варикозное расширение вен органов ЖКТ,

- Диспепсия.

Противопоказания:

- Повышенная чувствительность к компонентам препарата,

- закупорка желчных путей,

- Обтурационная желтуха.

Побочное действие:

- Аллергические реакции,

- При длительном применении – диспептические расстройства.

— Силибинин взаимодействует в печени со свободными радикалами, прерывает процесс ПОЛ, препятствует разрушению клеточных структур.

В гепатоцитах он стимулирует синтез структурных и функциональных белков, стабилизирует клеточные мембраны, ускоряет регенерацию клеток.

Фармакокинетика:

Плохо всасывается в ЖКТ, подвергается кишечно-печёночной циркуляции, метаболи-зируется в печени путём конъюгации, выводится преимущественно с жёлчью в виде глюкуронидов и сульфатов. Период полувыведения препарата равен 6 ч.

Показания к применению:

- Состояние после перенесенного гепатита вирусной и токсической этиологии, травм печени;

- хронические гепатиты, цирроз печени;

- токсические поражения печени (в т.ч. обусловленные применением аминогликозидов, тетрациклина, иммунодепрессантов, НПВС, противотуберкулезных препаратов, барбитуратов, транквилизаторов);

- профилактика атеросклероза.

Противопоказан при гиперчувствительности к его компонентам.

Побочное действие:

-При приёме препарата возможно развитие диареи.

Хронический холецистит. Этиология. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

Хронический холецистит- хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями (дискинезиями) желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи длительностью болезни более 6 месяцев ( по лекции).

Этиология:

o Бактериальная инфекция (стафилококки, стрептококки)

o Паразитарная инвазия (лямблии)

o Дуодено-билиарный рефлюкс

o Аллергия

o Хронические воспалительные заболевания ЖКТ

o Острый холецистит

Предрасполагающие факторы: дискинезии желчевыводящих путей, дисбактериоз кишечника, нарушения обмена веществ (ожирение, сахарный диабет), наследственная отягощенность ( по лекции).

Клинические проявления:

· Болевой синдром

- С дискинезией желчевыводящих путей по гипокинетическому типу - боли имеют тупой, ноющий, давящий характер, практически постоянны

- С дискинезией по гиперкинетическому типу характеризуется схваткообразными, колющими, режущими, сверлящими болями, появляющимися в виде периодических приступов

- С правосторонней иррадиацией

Провоцируется появление болей употреблением: жирных, жареных, острых блюд, яиц, холодных и газированных напитков, алкоголя

· Диспепсический синдром

· Синдром вегетативной дистонии.

Принципы лечения:

Консервативное лечение холецистита и других воспалительных заболеваний желчных путей направлено главным образом на подавление инфекции (для этого применяются антибиотики и другие противомикробные препараты), а также на усиление оттока желчи (специальная диета, желчегонные (алохол, холагол, холосас) и спазмолитические (Но-шпа, папаверин) средства).

При сочетании холецистита с панкреатитом врач может назначить препараты фестал, креон, панзинорм, мезим.

Значительную роль при консервативном лечении холецистита играет диета с исключением механически и химически раздражающей пищи.

Клиническая фармакология желчегонных препаратов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Желчегонные средства — лекарственные средства, усиливающие желчеобразование или способствующие выделению желчи в двенадцатиперстную кишку.

I. Препараты, стимулирующие желчеобразование — холеретики

A. Увеличивающие секрецию желчи и образование желчных кислот (истинные холеретики):

1) препараты, содержащие желчные кислоты:

o Аллохол (таблетки покрытые оболочкой) (содержит кроме желчных кислот экстракт крапивы и чеснока, а также активированный уголь).

o Холензим (таблетки покрытые оболочкой) (препарат из желчи и ферментов поджелудочной железы и кишечника скота).

o Лиобил (таблетки покрытые кишечнорастворимой оболочкой).

Желчные кислоты, всасываясь в кровь, стимулируют желчеобразовательную функцию гепатоцитов, невсосавшаяся часть выполняет заместительную функцию. В этой группе препараты, являющиеся желчными кислотами, в большей мере увеличивают объем желчи, а препараты, содержащие желчь животных, в большей мере повышают содержание хелатов (солей желчных кислот).

2) синтетические препараты:

· Гидроксиметилникотинамид (Никодин)

· Осалмид (Оксафенамид)

· Цикловалон (Циквалон)

Лекарственные взаимодействия: усиливает эффекты непрямых антикоагулянтов. Эффект снижается на фоне одновременного назначения морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди. Двухсторонний антагонизм при сочетании с метоклопрамидом.

Эти препараты обладают выраженным холеретическим действием, однако не изменяют существенным образом экскрецию в желчь фосфолипидов. После поступления из крови в гепатоциты эти ЛС секретируются в желчь и диссоциируют, образуя органические анионы. Высокая концентрация анионов создает осмотический градиент между желчью и кровью и обусловливает осмотическую фильтрацию воды и электролитов в желчные капилляры. Кроме желчегонного, синтетические холеретики имеют ряд других эффектов:

- спазмолитическое действие (оксафенамид, гимекромон),

- гиполипидемическое (оксафенамид),

- антибактериальное (гидроксиметилникотинамид),

- противовоспалительное (цикловалон).

3) препараты растительного происхождения:

o цветки бессмертника песчаного,

o кукурузные рыльца,

o пижма обыкновенная (Танацехол),

o плоды шиповника (Холосас),

o Берберина бисульфат

o почки березы и др.

Эффект препаратов растительного происхождения связан с влиянием комплекса компонентов, входящих в их состав, в т.ч. таких, как эфирные масла, смолы, флавоны, фитостерины, фитонциды, некоторые витамины и другие вещества. Препараты этой группы:

- повышают функциональную способность печени,

- увеличивают секрецию желчи,

- уменьшают вязкость желчи.

Наряду с усилением секреции желчи, большинство фитопрепаратов этой группы повышают тонус желчного пузыря с одновременным расслаблением гладкой мускулатуры желчных путей и сфинктеров Одди и Люткенса.

Желчегонные фитопрепараты обладают также существенным влиянием на другие функции организма:

- нормализуют и стимулируют секрецию желез желудка, поджелудочной железы,

- повышают ферментативную активность желудочного сока,

- усиливают перистальтику кишечника при его атонии.

Обычно принимают фитопрепараты за 30 мин до еды, 3 раза в сутки.

Б. Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики):

· минеральные воды («Ессентуки» №17 (сильно минерализованная) и №4 (слабо минерализованная), «Смирновская», «Славяновская»).

Минеральные воды обычно употребляют в теплом виде за 20–30 мин до еды.

· салицилат натрия,

· препараты валерианы.

Минеральные воды увеличивают количество секретируемой желчи, делают ее менее вязкой. Механизм действия желчегонных средств этой группы обусловлен тем, что, всасываясь в ЖКТ, они выделяются гепатоцитами в первичную желчь, создавая повышенное осмотическое давление в желчных капиллярах и способствуя увеличению водной фазы. Кроме того, понижается обратное всасывание воды и электролитов в желчном пузыре и желчевыводящих путях, что значительно снижает вязкость желчи.

Показания к применению:

§ хронические воспалительные заболевания печени и желчевыводящих путей,

§ применяют их при дискинезии желчевыводящих путей,

§ при лечении запоров.

При необходимости холеретики комбинируют с антибиотиками, анальгетиками и спазмолитиками, со слабительными средствами.

Побочные эффекты:

- аллергические реакции,

- диарея (вследствие стимуляции моторики кишечника).

Противопоказания:

- Острые гепатиты,

- обтурационная желтуха,

- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,

- острый панкреатит.

Лекарственные взаимодействия: сведения о неблагоприятных взаимодействиях с другими лекарственными средствами отсутствуют.

II. Препараты, стимулирующие желчевыделение

А. Холекинетики — повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей:

o Холецистокинин (Панкреозимин),

o Магния сульфат,

o Питуитрин

o препараты барбариса,

o Сорбитол,

o Маннитол.

Холекинетическое действие связано с раздражением рецепторов слизистой оболочки кишечника. Это приводит к рефлекторному повышению выделения эндогенного холецистокинина. Холецистокинин — полипептид, вырабатывающийся клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Основные физиологические функции холецистокинина — стимулирование сокращения желчного пузыря и секреции пищеварительных ферментов поджелудочной железой. Холецистокинин попадает в кровь, захватывается печеночными клетками и секретируется в желчные капилляры, оказывая при этом непосредственное активирующее влияние на гладкую мускулатуру желчного пузыря и расслабляя сфинктер Одди. В результате происходит поступление желчи в двенадцатиперстную кишку и устраняется ее застой.

Желчегонное действие оказывает магния сульфат при пероральном приеме. Раствор магния сульфата (20–25%) назначают внутрь натощак, а также вводят через зонд (при дуоденальном зондировании).

Многоатомные спирты (сорбитол, маннитол, ксилит) оказывают как холекинетическое, так и холеретическое действие. Они благоприятно влияют на функцию печени, способствуют нормализации углеводного, липидного и других видов обмена, стимулируют выделение желчи, вызывают высвобождение холецистокинина, расслабляют сфинктер Одди.

Б. Холеспазмолитики — вызывают расслабление желчных путей:

· Атропин,

· Платифиллин,

· Папаверина гидрохлорид (Папаверин),

· Дротаверин (Но-шпа),

· Аминофиллин (Эуфиллин).

Показания к применению:

§ атония желчного пузыря с застоем желчи при дискинезии,

§ хронический холецистит,

§ хронический гепатит,

§ желчекаменная болезнь,

§ при анацидных и сильных гипоацидных состояниях.

§ их используют также при проведении дуоденального зондирования.

Побочные эффекты:

- Тошнота, рвота,

- обострение воспалительных заболеваний кишечника.

Противопоказания:

- нарушение функции почек,

- острые гастроэнтериты,

- беременность,

- менструация.

Лекарственные взаимодействия: при сочетании с тетрациклинами или фенотиазином всасывание снижается.

Холелитолитические средства – средства препятствующие образованию и способствующие растворению холестериновых камней в желчном пузыре

Для лечения данного заболевания, применяют:

o хенодезоксихолевая кислота;

o урсодезоксихолевая кислота.

Хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты угнетают 3-гидрокси-З-метилглутарил-КоА-редуктазу, что приводит к уменьшению синтеза холестерина и снижению его содержания в желчи, что предупреждает выпадение его в осадок, а также может привести к растворению небольших холестериновых камней.

Клиническая фармакология противорвотных препаратов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Противорвотные препараты — лекарственные средства из разных фармакологических групп, действующие на рвотный центр, тригерную зону, а также оказывающие центральное и периферическое действие.

Их можно разделить на следующие группы.

• Препараты, блокирующие серотониновые рецепторы (гранисетрон, трописетрон).

• Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы (домперидон, метоклопрамид, сульпирид).

• Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы и холинорецепторы (тиэтилперазин).

Препараты, блокирующие серотониновые рецепторы

• Ондансетрон. При приёме внутрь биодоступность препарата достигает 60%, максимальную концентрацию в крови регистрируют через 1,5 ч; с белками плазмы крови связывается до 70—76% дозы. Т1/2 при парентеральном введении равен 3 ч. Метаболиты выделяются почками.

Противопоказания:

- при повышенной к нему чувствительности

- в I триместре беременности.

• Трописетрон, как и ондансетрон применяют в основном при тошноте и рвоте, вызванной химиотерапевтическими противоопухолевыми препаратами. Трописетрон в течение 20 мин практически полностью (95%) всасывается при приёме внутрь (С mах в крови отмечают через 3 ч), связывается с белками плазмы крови (70%), подвергается в печени гидроксилированию с последующей конъюгацией с глутатионом, выводится преимущественно почками в виде неактивных метаболитов. Препарат оказывает длительное (до 24 ч) действие. При применении может вызвать головную боль, боли в животе, головокружение. Противопоказан при гиперчувствительности.

Противопоказания:

- Гиперчувствительность

Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы

Метоклопрамид, домперидон и сульпирид иногда устраняют тошноту и рвоту, вызванную апоморфином, морфином, но неэффективны при рвоте, обусловленной приёмом цитостатиков. Они тормозят выработку гастрина в ответ на приём мясной пищи, оказывают сосудорасширяющее действие, улучшают кровоток в органах брюшной полости, усиливают репаративные процессы.

Метоклопрамид усиливает действие этанола на ЦНС, седативный эффект снотворных средств, повышает эффективность терапии блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов. В связи с быстрой эвакуацией содержимого желудка он улучшает всасывание ацетилсалициловой кислоты, парацетамола, диазепама, этанола, леводопы, тетрациклина, ампициллина. Препарат замедляет всасывание дигоксина и циметидина вследствие стимуляции перистальтики кишечника.

Побочные эффекты домперидона:

- сухость во рту,

- приступ кишечной колики,

- запор.

Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы и холинорецепторы

Тиэтилперазин блокирует также адрено- и м-холинорецепторы.

Противопоказания:

- повышенная чувствительностью к препарату,

- нарушение функций почек,

- при глаукоме,

- гипертензии,

- угнетении ЦНС,

- паркинсонизме,

- I триместр беременности.

Побочные эффекты:

- головная боль,

- головокружение,

- судорожные подёргивания,

- тахикардия.

Хронический гломерулонефрит. Определение. Этиология. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

Хронический гломерулонефрит - группа заболеваний, включающих заболевание клубочков почек с общим, чаще иммунным механизмом поражения и постепенным ухудшением почечных функций с развитием почечной недостаточности. ( по лекции).

Этиологические факторы хронического гломерулонефрита:

· Инфекционные (бактериальные, вирусные) и некоторые неинфекционные агенты

· Алкоголь,

· Нарушения обмена веществ, прежде всего мочевой кислоты - гиперурикемия и гиперурикозурия, также могут быть причиной развития хронического гломерулонефрита, особенностью которого являются скрытое течение и наличие выраженных изменений канальцев, интерстициальной ткани и сосудов почек.

· Хронический гломерулонефрит вызывают различные лекарственные вещества, в том числе антибиотики (прежде всего аминогликозиды, пенициллин), D-пеницилламин, а также химические соединения, применяемые в качестве растворителей низкомолекулярных и полимерных веществ.

· Хронический гломерулонефрит может развиться при опухолях различной локализации, в том числе бронхогенном раке и раке почки, а также после облучения.

· Хронический гломерулонефрит развивается при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах. (из инета)

Патогенез:

o Иммунные (образование циркулирующих иммунных комплексов, к базальной мембране клубочков),

o гемодинамические,

o метаболические механизмы (лекция)

Клинические проявления ХГН

Жалобы неспецифичны:

· боли в поясничной области

· утомляемость, головная боль, головокружение

· дизурия (учащенное и болезненное мочеиспускание)

· боли в области сердца, сердцебиение, одышка

· тошнота, рвота, снижение аппетита, боли в животе, нарушение зрения, боли в суставах

При осмотре:

· отеки – локализация на лице, нижних конечностях или по всему телу

· артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка

При исследовании общего анализа мочи:

· протеинурия (содержание белка более 3г/сут – при нефротическом синдроме

мочевой синдром: протеинурия менее 3г/сут (лекция)

Классификация ХГН по клиническим симптомам

o Латентная форма (выявляются только изменения в моче)

o Гематурическая (рецидивирующая гематурия, отеки и артериальная гипертензия)

o Гипертоническая форма (изменения в моче, артериальная гипертензия)

o Нефротическая форма (нефротический синдром – массивная протеинурия, гиперлипидемия; артериальной гипертензии нет)

o Смешанная форма (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией и/или гематурией) (по лекции)

Принципы лечения ХГН:

Цель лечения: замедление темпов прогрессирования в хронической почечной недостаточности, достижение ремиссии, предотвращение и устранение осложнений:

n Иммуносупрессивная терапия:

o Глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон) показаны:

- обострение ХГН, в том числе при азотемии (это повышенное содержание в крови азотистых продуктов обмена, выводимых почками).

- при наличии нефротического синдрома и других признаках иммунной активности нефрита

Пульс-терапия (назначение высоких доз, на короткий срок) преднизолоном назначают при высокой активности гломерулонефрита.

В первые дни лечения доза составляет 1000мг в/в капельно 1р/сут 3 дня подряд; после снижения активности гломерулонефрита возможно ежемесячное проведение пульс-терапии до ремиссии.

o Цитостатики: циклофосфамид, хлорамбуцил, циклоспорин, азатиоприн

o Антикоагулянты: гепарин

n Симптоматическое лечение –

o при отеках - фуросемид

o гипотензивная терапия (рационально ИАПФ, БКК)

n Экстракорпоральное лечение ( по лекции)

Хронический пиелонефрит. Определение. Этиология. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

Пиелонефрит - неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы.

По течении пиелонефрит подразделяется на::

o Острый пиелонефрит (впервые возникший с исходом в выздоровление)

o Хронический пиелонефрит (обострение, ремиссия)

o Рецидив пиелонефрита (развитие острого пиелонефрита в течение 3 месяцев после перенесенного пиелонефрита. При пиелонефрите, развившемся после 3 месяцев, более вероятен новый возбудитель и пиелонефрит считается новым) (лекция)

Этиология:

Наиболее частыми возбудителями, вызывающими воспалительный процесс в почке, являются:

- кишечная палочка (Escherichia coli),

- протей (Prote-s),

- энтерококки(Enterococc-s),

- синегнойная палочка (Pse-domonas aer-ginosa),

- стафилококки (Staphylococc-s).

Проникновение возбудителя в почку при остром пиелонефрите чаще происходит гематогенным путём из любого очага инфекции в организме вследствие развития бактериемии. Реже инфекция в почку проникает уриногенным путём из нижних мочевыводящих путей (уретра, мочевой пузырь) по стенке мочеточника (в этом случае заболевание начинается с развития уретрита или цистита с последующим развитием восходящего пиелонефрита) (инет)

Клиническая картина:

· При активном процессе - жалобы на дизурию (учащение, болезненность мочеиспускания).

· Повышение температуры, могут появляться ознобы

· Боли в поясничной области, обычно двусторонние

· Общая слабость, разбитость, снижение работоспособности

· снижение аппетита,

· Полиурия, характерна никтурия (преимущественное выделение мочи ночью)

· Отеки отсутствуют, возможно появление пастозности лица утром (это побеление и потеря эластичности кожи лица на фоне слабо выраженного отека).

· Появляется гипертензия, гипертрофии левого желудочка сердца (лекция)

Принципы лечения:

o Выздоровление с элиминацией возбудителя (исчезновение бактериурии, отрицательные результаты бактериологического посева мочи), отсутствие рецидивов

o При невозможности (осложненный хронический пиелонефрит) - нормализация клинико-лабораторных показателей.

Консервативное лечение включает:

· антибактериальную (пенициллин+аминогликозиды; фторхинолоны+цефалоспорины);

· инфузионно-дезинтоксикационную,

· противовоспалительную терапию,

· физиотерапию,

· целесообразно применение дезагрегантов и антикоагулянтов.

До получения результата бактериологического исследования мочи антибактериальная терапия назначается эмпирически (чаще лечение начинают с фторхинолонов), а после получения результатов посева мочи лечение может быть скорректировано. Для увеличения эффективности антибактериальной терапии может быть применён метод внутриаортального введения антибиотиков.

К методам консервативного лечения относится также катетеризация мочеточника на стороне поражения с целью восстановления оттока мочи из поражённой почки.

Фармакокинетика фторхинолонов:

- Высокая абсорбция и биодоступность, не зависит от прима пищи

- Степень метаболизма варьирует

- Создают высокие концентрации во всех органах и тканях, проникают через ГЭБ. Действуют на внутриклеточных возбудителей

Побочное действие:

o удлинение интервала QТ

o ЖКТ расстройства

o Аллергические реакции

o Нефротоксичность

o Нейротоксичность

Хроническая почечная недостаточность. Определение. Этиология. Основные клинические симптомы. Особенности применения лекарственных средств при хронической почечной недостаточности.

Почечная недостаточность — синдром нарушения всех функций почек, приводящего к расстройству водного, электролитного, азотистого и др. видов обмена.

Различают острую и хроническую почечную недостаточность.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) может быть следствием (этиология):

- заболеваний почек (хронический диффузный гломерулонефрит, хронический пиелонефрит),

- динамических или механических нарушений проходимости мочевых путей (почечнокаменная болезнь, сужение уретры),

- сердечно-сосудистых и коллагеновых болезней,

- эндокринных нарушений (например, сахарный диабет).

Клинические симптомы, сопровождающие ХПН:

o общая слабость,

o нарушение сна,

o зуд,

o изменения в системе крови (анемия),

o высокая и стойкая гипертония,

o электролитное нарушение;

o в более поздней стадии — полиурия (которая сменяется олигурией).

Принципы лечения:

Прежде всего нужно лечить основное заболевание, ставшее причиной хронической почечной недостаточности. Без этого остальное лечение будет малоэффективным. Важно избегать нефротоксичных лекарственных средств(например, антибиотиков аминогликозидов).

В диете ограничивают количество белка, что позволяет уменьшить образование азотистых продуктов обмена.

В начальных стадиях хронической почечной недостаточности используют антикоагулянты(гепарин) и антиагреганты (курантил, трентал), которые улучшают кровообращение в почках. В терминальной стадии эти препараты противопоказаны, т.к. усиливают кровоточивость.

Обязательно снижают повышенное артериальное давление, хотя это сложно сделать - приходится назначать антигипертензивные препараты из разных групп. Применяется фуросемид (лазикс) в высоких дозах, а тиазидовые мочегонные (гидрохлортиазид) при ХПН малоэффективны.

Дисбаланс калия и натрия устраняют диетой, назначением панангина а также приемом поваренной соли. Для борьбы с анемией наиболее эффективно использование препаратов эритропоэтина.

Для уменьшения азотемии применяются растительные препараты леспенефрил (диуретик в комбинации) и хофитол, которые усиливают почечный кровоток.

Могут назначаться анаболические стероиды, которые усиливают синтез белков и снижают образование мочевины.

Существует методика выведения продуктов азотистого обмена через кишечник с помощью регулируемой диареи. Для этих целей применяют на выбор сульфат магния, сорбит (ксилит) или специальный раствор (NaCl, КCl, CaCl₂, Na₂CO₃, маннитол). Однако здесь существует опасность обезвоживания и нарушения электролитного (ионного) баланса, поэтому безопаснее применять гемодиализ (метод внепочечного очищения крови при острой ихронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов).

При терминальной стадии хронической почечной недостаточности назначается так называемаяз аместительная почечная терапия (ЗПТ), к которой относят программный гемодиализ, постоянный перитонеальный диализ и трансплантацию почки.

Ревматизм. Определение. Этиология. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Профилактика.

Ревматизм - токсико-иммунологическое заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенной к нему лиц в связи с острой инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.

Этиология

возникновение и рецидивы ревматизма связаны β-гемолитическим стрептококком группы А.

Предрасполагающие факторы

· Наследственность (наличие ревматизма или диффузных болезней соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников первой степени родства)

· Женский пол

· Молодой возраст

Клинические проявления:

Заболевание возникает спустя 2-3 недели после перенесенной стрептококковой носоглоточной инфекцией

Ревмокардит:

o Миокардит (боли или неприятные ощущение в области сердца, одышка, сердцебиения, расширение границ сердца)

o Эндокардит (формирование порока сердца: ослабление тонов сердца, шум на верхушке сердца)

o перикардит

o Поражение крупных суставов: боль, припухлость, ограничение движений

o Поражение ЦНС: малая хорея, проявляющаяся гиперкинезами, мышечной гипотонией, психопатологическими проявлениями

o Поражение кожи:

кольцевидная эритема – бледно-розовые кольцевидные высыпания с локализацией на туловище и проксимальных отделах;

ревматические узелки – мелкие образования, расположены в переартикулярных тканях у мест креплений сухожилий.

Исчезают через 2-4 недели от начала заболевания

Принципы лечения:

НПВС:

Общие свойства:

n Неспецифичность протиовоспалительного эффекта

n Сочетание:

противовоспалительного

жаропонижающего

болеутоляющего эффекта

n Сравнительно хорошая переносимость (быстро выводятся из организма)

n Конкурентная связь с белками сыворотки (max у аспирина)

Механизм противовосполительно действия:

o ↓ проницаемость капилляров

o Стабилизация лизосом

o Торможение выработки АТФ

o Торможение синтеза медиатора воспаления или его инактивация

Побочные эффекты:

· ЖКТ: диспепсия, эрозии и язвы (чаще желудка), поражение кишечника (возможная причина анемии), поражение печени (обычно повышение печеночных ферментов), поражение пищевода

· Почечные (чаще индометацин): нарушение клубочковой фильтрации, повышение АД, сосочковый некроз,

· Неврологические: головные боли (чаще индометацин), асептичекий менингит (ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен, напроксен)

· Кожные: зуд, кожная сыпь

· Гиперчуствительность (чаще ацетилсалициловая кислота): бронхиальная астма, крапивница

· Ототоксичность (чаще ацетисалициловая кислота), бесплодие у женщин, стоматит, кардит, васкулит, панкреатит (чаще фенилбутазон), сульфонамидная аллергия (целекоксиб), бронхоспазм (чаще неселективные НПВС)

Противопоказания:

- Гиперчуствительность,

- обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокартизон, метилпреднизолон):

Основные клеточные эффекты

o Эндотелиальные клетки: ↓ провоспалительных цитокинов, клеточных молекул адгезии, стабилизация сосудистой проницаемости

o Моноциты, макрофаги, нейтрофилы: ↓ образования супероксидных радикалов О2, хемотаксиса, адгезии, ↓ фагоцитоза, метаболизма арахидоновой кислоты, миграции в зону воспаления, ↓ синтеза цитокинов

o Эозинофилы: ↓ миграции в зону воспаления

o Лимфоциты: лимфопения, ↓ синтеза иммноглобулинов

o Фибробласты: ↓ пролиферации и синтеза белка

o Кость: ↓ формирования костной ткани, синовиальная оболочка: ↓ экспрессии коллагеназы

Фармакокинетика:

n При введении внутрь ГК быстро и почти полностью всасываются. Абсорбция 30-90%

Биодоступность не зависит от приема пищи

n В высокой степени связываются с белками плазмы, которая снижается при гипоальбуминемии

n Метаболизируется в печени путем гидроксилирования и конъюгации

n Выводятся почками в форме неактивных метаболитов. ( весь вопрос по лекции)

Ревматоидный артрит. Определение. Этиология. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Профилактика

РЕВМАТИЗМ - токсико-иммунологическое заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенной к нему лиц в связи с острой инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, преимущественно в возрасте 7-15 лет.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (РА) - хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита и системным воспалительным поражением органов.

Этиология

Возможные этиологические факторы:

Экзогенные: инфекционные агенты - вирус Эпштейна-Барра, вирусы краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазма, кишечные бактерии, токсины, в т.ч. компоненты табака

Эндогенные: коллаген типа II

Предрасполагающие факторы: женский пол, возраст до 50 лет, наследственная предрасположенность, наличие антигенов гистосовместимости HLA DQ, ФНО-α, ИЛ-1

Патогенез

Ø генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновение которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов.

Ø При воздействии этиологического фактора вызывает развитие ответной иммунной реакции, происходит повреждение сустава, которое начинается с синовиальной оболочки, затем приобретает пролиферативный характер с повреждением хряща и костей

Классификация РА

1. РА: полиартрит, олигоартрит, моноартрит

2. РА с системными проявлениями: поражение серозных оболочек, легких, сосудов, глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов, синдром Фелти

3. РА в сочетании с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом

4. ювенильный РА

Степени РА:

I степень – небольшие боли в суставах, скованность по утрам

II степень – боли не только в движении, но и в покое

III степень – сильные боли в покое, скованность в течение всего дня

Клинические проявления:

1) Суставной синдром

- двустороннее поражение мелких суставов: кисти, стопы, шейный отдел позвоночника, коленные суставы

- Начало заболевания нередко связано с неблагоприятными метеоусловиями (весна, осень), периодами перестройки организма (пубертатный, послеродовый, климактерический период)

- обратимые (ранние) синовит

- необратимые (более поздние) – эрозии, анкилоз

- Наиболее типичный признак воспаления при РА – утренняя скованность (не менее 1часа)

2) Системные (внесуставные) проявления

- слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка

- ССС: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца

- Легкие: плеврит, облитерирующий бронхиолит

- Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи, валкулит

- Нервная система: компрессионная нейропатия, мононеврит, миелит

- Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит

- Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит

- Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения

Принципы лечения

1. НПВС (см. вопрос 106)

2. Глюкокортикоиды (см.вопрос 107)

3. Базисные п/воспалительные препараты (см. вопрос 108)

а) Противовоспалительные ЛС медленного действия с неспецифическими иммуномодулирующимиэффектами:

n Препараты золота: ауротиопрол, ауронафин

n Пеницилламин

n Производные хинолина: хлорохин, гидроксихлорохин

б) Иммунотропные ЛС, опосредованно купирующие воспалительные изменения соединительной ткани:

n Иммунодепрессанты:

алкилирующие: циклофосфамид

пуриновые аналоги: азатиоприн

антагонисты фолиевой кислоты: метотрексат

n Сульфаниламидные препараты: сульфасалазин, месалазин

Системная красная волчанка. Определение. Этиология. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, патогенетически связанное с такими нарушениями иммунорегуляции, которые являются причиной гиперпродукции широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплеков, вызывающих иммуновоспалмтельное повреждение тканей и нарушений функций внутренних органов

n Триггерные факторы: вирусная и/или бактериальная инфекция, наследственная предрасположенность, нарушение гормональной регуляции: гиперпродукция пролактина, эстрогена, гипопродукция андрогенов

· Клинические проявления:

1. Поражение суставов: артралгии, волчаночный артрит (симметричный неэрозивный полиартрит с преимущественным вовлечением мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов), стойкие деформации и контрактуры, сопровождаются вовлечением сухожилий

2. Поражение мышц: миалгия, проксимальная мышечная слабость, синдром миастении (очень редко)

3. Конституциональные симптомы: слабость, похудание, лихорадка, анорексия

4. Поражение кожи: дискоидные очаги с телеангиоэктазиями (чаще при хроническом течении СКВ), эритематозный дерматит на шее, груди («зона декольте»), в области крупных суставов, «бабочка» на носу и щеках, фотосенсибилизация, алопеция, пурпура, крапивница (кожный васкулит)

5. Поражение слизистых оболочек: хейлит, безболезненные эрозии на слизистой оболочке рта

6. Поражение легких: плеврит, волчаночный пневмонит,

7. Поражение сердца: перикардит: миокардит, васкулит коронарных артерий

8. Поражение нервной системы: головная боль, инсульты, острый психоз, судорожные припадки

9. Поражение почек: нефрит

10. Лабораторные исследования: повышение СОЭ, лимфопения, анемия, тромбоцитопения, антинуклеарный фактор

Терапия наверно как и у ревматоидного артрита. именно по волчанке я не нашла ничего путного

Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

· Общие свойства:

- Неспецифичность противоспалительного эффекта

- Сочетание: противовоспалительного, жаропонижающего, болеутоляющего эффекта

- Сравнительно хорошая переносимость (быстро выводятся из организма

- Конкурентная связь с белками сыворотки (max у аспирина)

Механизм действия:

Ключевой элемент механизма – угнетение синтеза простагландинов, обусловленное торможением активности ЦОГ, основного фермента, участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота, образующаяся при участии фосфолипазы А2, является источником как медиаторов воспаления, так и ряда БАВ, участвующих в физиологических процессах организма

В организме обнаружены 2 изофермента – ЦОГ-1 и ЦОГ-2:

- ЦОГ-1 экспрессируется в нормальных условиях и ответственна за синтез простациклина, тромбоксана, участвующих в регуляции физиологических функций организма

- ЦОГ-2 – индуцированная изоформа ЦОГ, участвующая в синтезе провоспалительных простогландинов. Экспрессию гена ЦОГ-2 стимулируют цитокины (медиаторы воспаления)

Анальгетический, жаропонижающий и противовоспалительный эффекты обусловлены ингибиторами ЦОГ-2. тогда как побочные действия – ингибированием ЦОГ-1.

Классификация НПВС:

1. Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы:

- Производные салициловой кислоты (салицилаты): ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия, дифлунизал, сульфасалазин, олсалазин

- Производные парааминофена: парацетамол

- Производные индолуксусной кислоты: индометацин, сулиндак

- Производные арилуксусных кислот: диклофкнак, толметин, кеторолак

2. Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы:

- Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен, флурбипрофен, кетопрофен, фенопрофен, оксапрозин

- Производные антраниловой кислоты (фенаматы): мефенамовая кислота, меклофенамовая кислота

- Производные енолов (оксикамы): пироксикам, мелоксикам

- Нафтилалкалоны: набуметон

3. Ингибиторы циклооксигеназы-2:

- Производные дифенилфуранона: рофекоксиб

- Производные дифенилпиразола: целекоксиб

- Производные индолуксусной кислоты: этодолак

- Сульфонанилиды: нимесулид

Фармакокинетика:

- Высокая абсорбция в ЖКТ

- Высокая связь с альбуминами плазмы (при гипоальбуминемии повышение концентрации)

- Способны накапливаться в очаге поражения

- Метаболизм в печени (мелоксикам, флюрбипрофен, целекоксиб с участием изофермента CYP2C9)

- Выводятся преимущественно почками

- Т1/2<6ч:

n ацетилсалициловая кислота (4-5 раз в сутки)

n ибупрофен, индиметацин, этодолак (3-4 раза в сут)

n диклофенак, кетопрофен, флюрбипрофен, нимесулид (2 раза в сут)

- Т1/2>6ч:

n ацеклофенак, дифлунисал, лорноксикам, напроксен, целекоксиб (2 раза в сутки)

n набуметон (1-2 раза в сутки)

n мелоксикам, пироксикам (1 раз в сутки)

Побочные эффекты:

- ЖКТ: диспепсия, эрозии и язвы (чаще желудка), поражение кишечника (возможная причина анемии), поражение печени (обычно повышение печеночных ферментов), поражение пищевода

- Почечные (чаще индометацин): нарушение клубочковой фильтрации, повышение АД, сосочковый некроз, интерстициальный нефрит

- Неврологические: головные боли (чаще индометацин), асептичекий менингит (ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен, напроксен)

- Кожные: зуд, кожная сыпь

- Гиперчуствительность (чаще ацетилсалициловая кислота): бронхиальная астма, крапивница

- Ототоксичность (чаще ацетисалициловая кислота), бесплодие у женщин, стоматит, кардит, васкулит, панкреатит (чаще фенилбутазон), сульфонамидная аллергия (целекоксиб), бронхоспазм (чаще неселективные НПВС)

Показания к применению:

- Острый артрит (подагра), обострение хронических заболеваний суставов (РА, остеоартроз, спондилоартриты, неревматические заболевания), хронические артриты.

- Травмы суставов и мягких тканей

- Мигрень

- Дисменорея

- Предоперационные и послеоперационные боли

- Почечная колика

- Лихорадка при различных ревматических и неревматичеких заболеваниях

Противопоказания: Гиперчуствительность, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Препараты:

Диклофенак (diclofenac) (ортофен, вольтарен, наклофен) табл. покр. обол., 25мг; табл. покр. обол. для детей 15 мг; супп., 0,05г; р-р для в/в введ. (амп.), 25 мг/мл, 3мл; мазь д/нар. прим. 2% (банки, тубы), 30г.

Ибупрофен (ib-profen) (бруфен ретард) табл., покр. обол.., 0,2г, табл. ретард покр. обол., 800мг

Флурбипрофен (fl-rbiprofen) (стерпфен) табл. для рассасывания, 8,75мг

Кетопрофен (ketoprofen) (кетонал) капс., 50мг; табл. форте, покр. обол., 100мг; табл. ретард, 150мг;супп., 100мг; р-р д/ин. (амп.) 100мг, 2мл; крем (тубы) 5%, 30 и 50г

Напроксен (naproxen) табл., 0,25г

Индометацин (indometacin) (метиндол) табл., покр.обол., 100мг; 25мг,;капс., 25мг,; супп. Ректальные, 50 и 100мг; мазь д/нар. прим. 10%: банки, 50г; тубы, 40г. табл. ретард, 75мг

Пироксикам (piroxicam)(пироксифер, эразон) капс., 10 и 20мг

Мелоксикам (meloxicam) (лем, мовалис) табл. 7,5 и 15мг; табл. 7,5 и 15мг; супп. 7,5 и 15мг; р-р для в/м введ. (амп.), 15мг, 7,5мг.

Нимесулид (nimes-lide) (нимесил) гран. д/приг. сусп. для приема п/о (пакетики), 100мг, 2г

Целекоксиб (celecoxib) (целебрекс) капс., 100 и 200мг

Клиническая фармакология глюкокортикостероидов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

· Основные клеточные эффекты

- Эндотелиальные клетки: ↓ провоспалительных цитокинов, клеточных молекул адгезии, стабилизация сосудистой проницаемости

- Моноциты, макрофаги, нейтрофилы: ↓ образования супероксидных радикалов О2, хемотаксиса, адгезии, ↓ фагоцитоза, метаболизма арахидоновой кислоты, миграции в зону воспаления, ↓ синтеза цитокинов

- Эозинофилы: ↓ миграции в зону воспаления

- Лимфоциты: лимфопения, ↓ синтеза иммноглобулинов

- Фибробласты: ↓ пролиферации и синтеза белка

- Кость: ↓ формирования костной ткани, синовиальная оболочка: ↓ экспрессии коллагеназы

· Фармакокинетика

1. При введении внутрь ГК быстро и почти полностью всасываются. Абсорбция 30-90%

2. Биодоступность не зависит от приема пищи

3. В высокой степени связываются с белками плазмы, которая снижается при гипоальбуминемии

4. Метаболизируется в печени путем гидроксилирования и конъюгации

5. Выводятся почками в форме неактивных метаболитов

· Побочные эффекты

1. Гормональные и метаболические: гиперкортицизм, сахарный диабет, гирсутизм, вторичная аменорея, импотенция, остеопороз,

2. ЖКТ: усилкние аппетита, тошнота, рвота, пептическая язва, панкреатит, артериальная гипертензия, дислипидемия, атеросклероз, отеки, увеличение экскреции калия

3. Кожные: истончение кожи, стрии, пурпура,

4. Психические расстройства, повышение внутричерепеного давления

5. Катаракта, глаукома

6. Миопатии, повышение восприимчивости к инфекции

· Показания к применению

- Острые аллергические реакции: ангионевротический отек, аллергическй шок (адреналин + гидрокортизон в/в 100-300мг)

- Бронхиальная астма

- Острая ревматическая лихорадка, хронический активный гепатит, саркоидоз, могут применяться при гемолитической анемии, нефротическом синдроме, тромбоцитопенической пурпуре

- Улучшают прогноз при СКВ, височном артериите (назначение в больших дозах 40-60мг/сут преднизолона)

Противопоказания: ГЧ, иммунизация живыми вакцинами, ветряная оспа

· Препараты

Преднизолон (prednisolone) табл., 1 и 5мг; лиофилизат д/приг. р-ра д/ин. (амп.), 0,025г; р-р д/ин. (амп.), 30мг/мл, 2мл; мазь д/нар. прим. (тубы) 0,5%, 10 и 15г, кап. Глазные (флак.-кап.) 0,5%, 10мл

Метлпреднизолон (methylprednisolone) Депо-медрол; сусп. дляв/м введ. (флак.), 40мг/мл

Солу-медрол; лиофилизат д/приг. р-ра для в/в и в/м вед. (флак.), 40, 125, 500 и 1000мг

Бетаметазон (betamethasone) Акридерм; крем д/нар. прим. (тубы) 0,064%, 15 и 30г

Бетазон; капли глазные, ушные 0,1% (флак.), 5мл Дипроспан; сусп. д/ин. (амп.), 1мл

Целестон; табл., 0,5мг; р-р д/ин. (амп.), 4мг, 1мл

Гидрокортизон (hydrocortisone) мазь д/нар.прим. (тубы) 1%, 10г, Локоид; мазь д/нар.прим. 0,1% (тубы), 30г Гидрокортизона ацетата сусп. д/ин. 2,5%; сусп. для в/м, внутрисуставного и периартикулярного введ. (амп.), 25мг/мл, 1 и 2мл

Гидрокортизона гемисукцинат лиофилиз. д/ин. 0,025г; лиоф. пор. д/приг. р-ра для в/в вед. (амп.), 25мг и 100мг, Кортеф, атикортеф, солу кортеф

Кортизон (cortisone) табл., 25 и 50мг

Клиническая фармакология цитостатиков. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами

· Циклофосфамид - образование активных молекул происходит в печени,

- Цикллофосфамид вызывает абсолютную Т и В-лимфопению, подавление бласттрансформации лимфоцитов в ответ на антигенные, но не митогенные стимулы, развитие гипогаммаглобулинемии.

- Хорошо абсорбируется, незначительно связывается с белками плазмы. Т1/2-7ч. Выводится почками.

- ПД: миелосупрессия, печеночный фиброз, легочные инфильтраты или фиброз

- ПД: миелосупрессия, миелопролиферация, другие злокачественные новообразования, геморрагический цистит

Показания: РА с системными проявлениями, системная красная волчанка (тяжелые органные проявления, быстрое прогрессирующее течение)

· Хлорамбуцил активен без биотрансформации в печени, имеет низкую стабильность

· Азатиоприн (azatioprine)

- хорошо всасывается из ЖКТ, в печени превращается в активный метаболит 6-меркаптопурин, Т1/2 24ч, через ГЭБ не проникает. Выводится почками.

- ПД: миелосупрессия, гепатотоксичность, лимфопролиферация

- Показания: РА, системная красная волчанка (резистентность к ГК, поддерживающая терапия при ремиссии волчаночного нефрита), антифосфолипидный синдром

Азатиоприн; табл., 50мг, Имуран; табл., покр. обл. 50мг

· Метотрексат (mathotrexate)

- Всасывается 60-70%. Прием пищи замедляет всасывание. Частично метаболизируется кишечной микрофлорой. Биодоступность 28-94%. Связь с белками 50-90%, практически не проникает через ГЭБ. Выводится в основном почками. Накапливается в печени и почках.

- ПД: миелосупрессия, печеночный фиброз, легочные инфильтраты или фиброз

- Показания: РА, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром

Метотрексат; табл. покр. обол., 2,5мг; лиоф. пор. д/приг. р-ра д/ин (амп., флак.), 5, 50, 100мг

Гиперфункция щитовидной железы. Этиология. Основные клинические проявления. Принципы лечения.

ТИРЕОТОКСИКОЗ - синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в крови

· Классификация:

Тиреотоксикоз с высоким захватом 131I:

Диффузный токсический зоб, многоузловой токсический зоб, токсическая аденома, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз типа I

Тиреотоксикоз с низким захватом 131I:

Подострый тиреоидит, хронический аутоиммунный тиреоидит в тиреотоксической фазе, ятрогенный тиреотоксикоз на фоне терапии α-интерфероном, ИЛ-2 и препаратами лития, продуцирующие тиреоидные гормоны метастазы рака щитовидной железы, амиодарон-индуцированный тиреоидит типа II (деструктивный)

По степени тяжести:

- субклинический (клинические проявления отсутствуют, Т4 и Т3 – нормальные, ТТГ менее 0,2мЕД/л)

- манифестный (имеется клиническая симптоматика, Т4 и Т3 повышены, ТТГ снижен при первичном или повышен при ТТГ-обусловленном тиреотоксикозе)

- осложненный

· Клинические проявления:

Жалобы: нервозность, эмоциональная лабильность, потливость, сердцебиение, повышенная утомляемость, слабость, потеря массы тела на фоне нормального или повышенного аппетита, тахикардия, одышка, припухлость голени и стоп – претибиальная микседема, дискомфорт со стороны глаз – неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век, диарея, нарушение менструального цикла

При осмотре:

- Экзофтальм встречается только при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите (редко). Парез экстраокулярных мышц, редкое мигание, отставание верхнего века при взгляде вниз

- Диффузной увеличение щитовидной (60%)

- Сахарный диабет I типа

- Изменения кожи (кожа горячая, влажная), тремор рук и всего тела

- Фибрилляция предсердий, кардиалгии

- Гинекомастия, ониходистрофия, преждевременное истощение яичников

- При подостром тиреоидите наблюдают: боль в области шеи

Антитиреоидные средства

Тиамазол, пропилтиоурацил

- Тиамазол всасывается в кишечнике в течение 20-30мин. Т1/2 – 6ч, метаболизируется в печени, есть активный метаболит – карбимазол, 70% выводится с мочой через 48ч.

- Пропилтиоурацил плохо проходит через плаценту

Противопоказания: Тиамазол – при беременности, кормлении грудью, относительное противопоказание – узловой зоб

Побочные эффекты: Лейкопения, гранулоцитопения, токсикоаллергические реакции

Принципы терапии:

Цели терапии: Достижение стойкого эутиреоза или гипотиреоза

Лекарственная терапия:

1. консервативная (тиреостатическая)

- тиамазол 10-40мг/сут, однократно у большинства пациентов

- пропилтиоурацил 100-150мг/сут в 3 приема в следующих случаях: при развитии аллергической реакции на тиамазол (кроме агранулоцитоза), у беременных и кормящих, при тяжелом течении тиреотоксикоза и тиреотоксическом кризе.

2. радикальная: терапия радиоактивным 131I, хирургическое лечение (тиреоидэктомия)

Гипофункция щитовидной железы. Этиология. Основные клинические проявления. Принципы лечения.

ГИПОТИРЕОЗ – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом в организме гормонов щитовидной железы

Классификация по этиологии:

1. первичный гипотиреоз:

– нарушение эмбрионального развития щитовидной железы (врожденный гипотиреоз)

– Разрушение или недостаток функционально активной ткани щитовидной железы: хронический аутоиммунный тиреоидит, оперативное удаление щитовидной железы, терапия радиоактивным йодом 131, преходящий гипотиреоз при подостром, послеродовом тиреоидите; инфекционные заболевания щитовидной железы

– Нарушение синтеза тиреоидных гормонов: врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов, тяжелый дефицит и избыток йода, медикаментозные и токсические воздействия (тиреостатики, литий, калия перхлорат и др.)

2. центральный (гипоталамо-гипофизарный, вторичный и третичный) гипотиреоз:

– разрушение или недостаток клеток, продуцирующих ТТГ и /или тиролиберин: опухоли гипоталамо-гипофизарной области, травматическое или лучевое повреждение (хирургические операции, протонотерапия); сосудистые нарушения (ишемические и геморрагические повреждения); инфекционные процессы (абсцесс, туберкулез); врожденные нарушения (гипоплазия гипофиза)

– генетические нарушения синтеза ТТГ и/или тиролиберина, медикаментозные токсические воздействия (дофамин, глюкокортикоиды, препараты тиреоидных гормонов).

– По степени тяжести:

– субклинический - ТТГ повышен, Т4 нормальный

– манифестный – ТТГ повышен, Т4 понижен, есть клинические проявления гипотиреоза:

– - компенсированный медикаментозно

– - декомпенсированный

– тяжелый осложненный гипотиреоз

Клинические проявления

- Зоб

- слабость, сонливость, утомляемость, непереносимость холода, уменьшение потоотделения

- парестезии, сухость кожи, холодная кожа, выпадение волос, ломкие волосы

- прибавка массы тела, периорбитальные отеки

- брадикардия, диастолическая гипертензия

- нарушения менструального цикла

- Запоры

- ухудшение слуха, замедленные движения, речь, снижение тембра голоса

Субклинический гипотиреоз может проявляться многочисленными неспецифическими симптомами. Гипотиреоз является фактором риска развития атеросклероза

Препараты:

Лиотиронин, левотироксин натрий

Фармакокинетика

Левотироксин натрий. Т1/2 – 7сут, показания длительная заместительная терапия гипотиреоза

Биодоступность лиотиронина 95%, НД 6-8ч, показан при неотложных состояниях

Противопоказания:

Абсолютные отсутствуют, с осторижностью в остром периоде ишфаркта миокарда, остром периоде инфаркта миокарда, с высокой стабильной артериальной гипертензией, хроническими формами ИБС, нарушениями функции печени, почек

Побочные эффекты: Аллергические реакции, тахикардия, повышение АД

Принципы терапии

Цели терапии: Достижение и поддержание у больного эутиреоидного состояния в течение всей жизни

Основным ЛС для заместительной терапии гипотиреоза является препарат Т4 (левотироксин натрия)

При явном гипотиреозе подбор дозы левотироксина натрия зависит от возраста и массы тела больного, а также наличия сопутствующих заболеваний

У больных до 60лет суточная доза левотироксина натрия для заместительной терапии составляет в среднем 1,6-1,8мкг/кг

У больных старше 60 лет средняя расчетная доза составляет 0,9мкг/кг. У этих больных лечение начинается с небольших стартовых доз (25мкг/сут) с последующим постепенным увеличением до необходимой дозы в течение 8недель.

У больных с сопутствующими заболеваниями ССС стартовая дозировка левотироксина натрия составляет 12,5мкг/сут с последующим увеличением на 12,5-25мкг каждые 6 нед до достижения необходимой дозировки

Субклинический гипотиреоз требует обязательного назначения заместительной терапии левотироксином натрия.

Клиническая фармакология антитиреоидных и препаратов щитовидной железы.

Антитиреоидные средства

Тиамазол, пропилтиоурацил – вызывают блокаду синтеза тиреоидных гормонов (в частности, препятствуют образованию Т3 и Т4 из йодтирозинов)

Ø Фармакокинетика:

При приеме внутрь тиамазол быстро (в теч. 20-30 мин) всасывается в кишечнике. Т1/2 – 6 ч. До 70% дозы экскретируется с мочой в метаболизированном виде в теч. 48 ч.. Один из метаболитов обладает фармакологической активностью.

Ø Показания и дозирование:

Применяют при лечении тиреотоксокозов (например, при диффузном токсическом зобе, тиреотоксической аденоме), подготовке пациентов к радикальному лечению.

До достижения ремиссии препарат принимают в больших дозах (40-60 мг/сут в 3-4 приема, иногда в 1 прием). В стадию ремиссии дозу препарата постепенно уменьшают до поддерживающей (2,5-10 мг/сут).

Пропилтиоурацил принимают в дозе 300-600 мг/сут в 3-6 приемов. Препарат плохо проходит через плаценту, в связи с чем его можно назначать при беременности, однако при кормлении грудью препарат противопоказан.

Ø Противопоказания:

При беременности, кормлении грудью, заболеваниях крови, протекающих с лейкопенией; относительное противопоказание – узловой зоб.

Ø Побочные эффекты:

Лейкопения, гранулоцитопения, токсикоаллергические реакции (кожные высыпания, тошнота, рвота), медикаментозный гипотиреоз.

Ø Лекарственные взаимодействия:

Противопоказан совместный прием с ЛС, угнетающими лейкопоэз (н-р, сульфаниламиды).

Комбинированная терапия с бета-адреноблокаторами ускоряет наступление ремиссии.

Препараты гормонов щитовидной железы

Левотироксин натрий, лиотиронин. а также их комбинация с калия йодидом;тиреоидин

Ø Фармакокинетика

Лиотиронин начинает действовать через 6-8 ч, из организма выводится быстро. Он в 4-8 раз активнее левотироксина натрия, лучше всасывается из ЖКТ (95%). Препарат не применяют при заместительной терапии, он показан при неотложных состояниях.

Левотироксин натрий – препарат выбора для заместительной терапии гипотиреоза. Т1/2 – 7 сут, что позволяет назначать его 1 раз в сутки. При назначении препарата повышается содержание в крови Т3 и Т4.

Ø Показания к применению и дозирование:

Первичный и вторичный гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото), диффузный токсический зоб в стадии медикаментозной ремиссии с целью предотвращения зобогенного эффекта мерказолила, узловой зоб с явлениями гипотиреоза. рак щитовидной железы, диффузный нетоксический зоб.

Дозу всегда подбирают индивидуально. Лучше начинать с малых доз левотироксина натрия, постепенно увеличивая дозу до эффективной. Если показано сочетание его с лиотиронином, можно назначить комбинированные препараты (тиреотом, тиреокомб).

Ø Противопоказания:

Абсолютные п/показания отсутствуют. Необходимо соблюдать осторожность у больных в остром периоде инфаркта миокарда, с высокой стабильной АГ, хроническими формами ИБС, нарушениями функций печени и почек.

Ø Побочные эффекты:

Тахикардия и повышение АД при неправильном подборе дозы препарата, иногда диспептические расстройства.

Сахарный диабет. Определение. Этиология. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Классификация гипогликемических средств.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – эндокринное заболевание, характеризующееся синдромом хронической гипергликемии, являющееся следствием недостаточности продукции или действия инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), а также других органов и систем.

· Классификация:

1.Клинические классы

сахарный диабет:

1.1 инсулинзависимый сахарный диабет (I типа)

1.2 инсулиннезависимый сахарный диабет (II типа)

- У лиц с нормальной массой тела

- У лиц с ожирением

1.3. сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания

1.4. другие типы сахарного диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами:

- Заболеваниями поджелудочной железы

- Заболеваниями гормональной природы

- Состояниями, вызванными лекарственными средствами или воздействием химических веществ

- Изменением инсулина или его рецепторов

- Определенными генетическими синдромами

- Смешенными состояниями

1.5. нарушенная толерантность к глюкозе:

У лиц с нормальной массой тела

У лиц с ожирением

Нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими состояниями и синдромами

1.6. сахарный диабет беременных

2. статистически достоверные классы риска

(лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета)

По состоянию компенсации:

компенсация, субкомпенсация, декомпенсация

Осложнения диабета:

Острые: кетоацидотическая кома, гиперосмолярная кома, лактоацидотическая кома, гипогличемическая кома

Поздние: микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия), макроангиопатия, нейропатия

· Инсулинзависимый СД (ИЗСД):

аутоиммунное заболевание, развивающееся при наследственной предрасположенности к нему под действием провоцирующих факторов внешней среды

- Факторы риска ИЗСД:

Отягощенная наследственность

Аутоиммунные заболевания, в первую очередь эндокринные (аутоиммунный тиреоидит, хроническая недостаточность коры надпочечников)

Вирусные инфекции, вызывающие воспаление островков Лангерганса и поражение β-клеток (инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, вирус гриппа, краснуха)

- Патогенез:

Деструкция β-клеток под действием вирусных агентов

и аутоиммунных механизмов ↓ выработки инсулина

· Инсулиннезависимый СД (ИНСД):

гетерогенное заболевание, характеризующееся нарушением секреции инсулина и чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентностью)

Факторы риска:

Наследственная предрасположенность

Ожирение

· Клинические проявления СД:

Жалобы на

жажду

сухость во рту

похудание у больных ИЗСД, ожирение у больных ИНСД

повышение аппетита

зуд кожи

общую и мышечную слабость

При осмотре:

раннее развитие атеросклероза и ишемической болезни сердца, частое возникновение артериальной гипертензии

сухость кожных покровов, гнойничковые поражение кожи

предрасположены к туберкулезу легких, возникновению пневмоний

инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей

диабетическая нефропатия (снижение клубочковой фильтрации, умеренная протеинурия, отеки нефротического типа, артериальная гипертензия)

диабетическая ретинопатия (изменение и появление новых сосудов, экссудатов и кровоизлияний в сетчатку глаза, возможна отслойка сетчатки)

диабетическая нейропатия

· Классификация гипогликемических средств:

1. Препараты инсулина

препараты I поколения (животного происхождения) – из поджелудочных желез свиней и крупного рогатого скота, содержат примеси проинсулина, глюкагона, соматостатина, полипептиды до 20%

препараты II поколения (монопиковые) – содержание примесей до 0,5%

препараты III поколения (монокомпонентные) – полностью очищенные

препараты IV поколения (геноинженерные) – инсулин человека, полученный геноинженерным способом

короткого действия:

- инсулин растворимый (свиной монокомпонентный, человеческий геноинженерный, человеческий полусинтетический), инсулин аспартат, инсулин лизпро (человеческий геноинженерный)

инсулин средней продолжительности действия:

- инсулина-цинк свиного монокомпонентного, комбинированного суспензия, инсулина-цинк человеческого геноинженерного, человеческого полусинтетического комбинированного суспензия (инсулин NPH), инсулина-цинк свиного монокомпонентного, кристаллического суспензия, инсулина-цинк человеческого геноинженерного, кристаллического суспензия (инсулин ленте), инсулин-изофан свиной монокомпонентный, человеческий геноинженерный, человеческий полусинтетический, инсулин-аминохинурид свиной монокомпонентный

инсулин длительного действия:

инсулин гларгин, инсулина-цинк кристаллического суспензия (человеческого геноинженерного) - инсулин ультраленте

комбинированные:

инсулин двухфазный (человеческий геноинженерный, человеческий полусинтетический), инсулин лизпро двухфазный

2. Пероральные гипогликемические средства:

препараты сульфонилмочевины

1. Препараты первого поколения: толбутамид, хлорпропамид

2. Препараты второго поколения: глибенкламид, глипизид, гликлазид, глимепирид, гликвидон

бигуаниды

1. Диметилбигуаниды: метформин

2. Бутилбигуаниды: буформин

гликомодуляторы

Ингибиторы α-гликозидаз и сахаразы-изомальтазы – акарбоза, миглитол

глиниды

репаглинид, натеглинид

глитазоны

Пиоглитазон, розиглитазон, троглитазон

Клиническая фармакология гипогликемических лекарственных средств. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА

препараты II поколения (монопиковые) – содержание примесей до 0,5%

препараты III поколения (монокомпонентные) – полностью очищенные

препараты IV поколения (геноинженерные) – инсулин человека, полученный геноинженерным способом

короткого действия:

инсулин средней продолжительности действия:

инсулин длительного действия:

- инсулин гларгин, инсулина-цинк кристаллического суспензия (человеческого геноинженерного) - инсулин ультраленте

комбинированные:

- инсулин двухфазный (человеческий геноинженерный, человеческий полусинтетический), инсулин лизпро двухфазный

· ФК инсулинов:

Препарат

Начало

действия

Максимум

действия

Длитель-ность

Инсулины короткого действия

Инсулин короткого действия

Лизпро-инсулин

0,5

0,25

1,5-4

0,5-1,5

5-8

2-5

Инсулины средней продолжительности действия

Инсулин NPH

Инсулин ленте

1-2

6-12

18-24

Инсулины длительного действия

Инсулин ультраленте

Гларгин-инсулин

4-6

16-18

5-24

20-36

18-24

· Показания к применению инсулинов:

- ИЗСД, прекоматозные и коматозные состояния, ювенильный сахарный диабет

- ИНСД при резистентности к пероральным сахароснижающим средствам, при наличии противопоказаний к ним

- Беременность и кормление грудью

- Сопутствующие тяжелые состояния, оперативные вмешательства

· Побочные эффекты

- Аллергические реакции

- Гипогликемия

- Липодистрофия

· Лекарственные взаимодействия

Препараты, вызывающие гипогликемию:

β-адреноблокаторы, салицилаты, индометацин, напроксен, этанол, клофибрат, ингибиторы АПФ, литий, теофиллин, препараты кальция, бромокриптин, сульфаниламиды, ампициллин/сульбактам, тетрациклин, пиридоксин

Препараты, вызывающие гипергликемию:

адреналин, глюкокортикоиды, диуретики, β2-адреномиметики, антагонисты кальция, фенитоин, клонидин, Н2-блокаторы, морфин, гепарин, налидиксовая кислота, никотин

· ПРЕПАРАТЫ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ

1. Препараты первого поколения: толбутамид, хлорпропамид

2. Препараты второго поколения: глибенкламид, глипизид, гликлазид, глимепирид, гликвидон

· Механизм действия:

Воздействуют на АТФ-зависимую субъединицу калиевого канала β-клетки, стимулируют секрецию инсулина, тормозят липолиз в жировой ткани

· Фармакокинетика:

Биодоступность высокая

Связь с белками 99%

Т1/2: хлорпропамид - 24-72ч, глибенкламид, глипизид 16-24, гликвидон 8-18. Метаболизируются в печени

Выводятся почками, кроме гликвидона - ЖКТ

· Показания:

ИНЗС, если диета не приводит к компенсации диабета

· Противопоказания:

ИЗСД

Прекоматозные и коматозные состояния

Детский возраст, беременность

Тяжелая почечная и печеночная недостаточность

· Побочные эффекты:

Гипогликемические состояния (у пожилых больных с почечной или печеночной недостаточностью)

Тошнота, рвота, холестатическая желтуха

Агранулоцитоз, апластическая и гемолитическая анемия

Гипонатриемия

· Лекарственные взаимодействия

Гипогликемическое действие усиливают:

салицилаты, бутадион, противотуберкулезные препараты, хлорамфеникол, тетрациклины, производные кумарина, циклофосфамид, ингибиторы МАО

Гипогликемическое действие ослабляют:

пероральные контрацептивы, хлорпромазин, адреномиметики, глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы, препараты, содержащие никотиновую кислоту

Под действием препаратов сульфонилмочевины увеличивается свободная фракция непрямых антикоагулянтов крови

· БИГУАНИДЫ

Диметилбигуаниды: метформин

Бутилбигуаниды: буформин

· Механизм действия:

- уменьшает продукцию глюкозы печенью, уменьшая ингибирование пируват-дегидрогеназы и облегчая окисление глюкозы, что уменьшает доступность глюкозы, необходимой для эстерификации СЖК

- усиливает пострецепторный метаболизм глюкозы окислительными и неокислительными путями и улучшает действие инсулина на периферические ткани

- уменьшает всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте

- снижение уровня триглицеридов плазмы

· ФК

Биодоступность около 50%

Связь с белками плазмы низкая

Т1/2 метформин 1-2ч, буформин 4-6ч, длительность действия метформина 3-6ч, буформина 6-8ч

Не метаболизируется в печени

Выводится почками

Показания:

- монотерапия при легкой степени тяжести ИНСД

- комбинированная терапия с препаратами сульфонилмочевины при ИНСД средней степени тяжести, с препаратами инсулина при ИЗСД у лиц с избыточной массой тела или для предупреждения ее увеличения

Противопоказания: ГЧ

- почечная недостаточность

- кетоацидоз, лактоацидоз, гипоксия тканей

- сердечная недостаточность

- беременность, лактация

Побочные эффекты:

- молочно-кислый ацидоз

- диспепсические явления

- аллергические реакции (фотосенсибилизация)

- нарушения функции печени, развитие холестаза

- лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура

ГЛИКОМОДУЛЯТОРЫ

Ингибиторы α-гликозидаз и сахаразы-изомальтазы – акарбоза, миглитол

Замедляют переваривание и всасывание углеводов

практически не всасываются

Показания:

монотерапия у пожилых больных, больных страдающих постпрандиальной гипергликемией

Побочные эффекты:

метеоризм, понос, вздутие живота

ГЛИНИДЫ

репаглинид, натеглинид

Механизм действия:

действует АТФ-зависимые калиевые каналы β-клеток, происходит стимуляция выработки инсулина

Фармакокинетика:

Репаглинид – быстро всасывается из ЖКТ, Т1/2 – 1 ч, принимают перед каждым приемом пищи, метаболизируется в печени, выводится почками

Показания: ИНСД
Противопоказания: ГЧ, ИЗСД, выраженная почечная и печеночная недостаточность, беременность, кормление грудью

ГЛИТАЗОНЫ

Пиоглитазон, розиглитазон, троглитазон

Механизм действия:

уменьшение инсулинорезистентности периферических тканей, снижают уровень триглтцеридов, повышают ХС ЛПВП, ХС ЛПНП

Фармакокинетика:

Всасываются в течение 2ч, макс эффект через 6-12нед. Принимают 1 раз/сут. Метаболизируются в печени с участим цитохрома розиглитазон - 2С8, пиоглитазон – 2С8, 3А4

Показания: ИНСД
Противопоказания: печеночная недостаточность, сердечная недостаточность

Анемии. Виды анемий. Железодефицитная анемия. Этиология. Основные клинические симптомы. Принципы лечения

Классификация анемий:

· ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитная анемия (ЖДА) — гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией и сидеропенией. Основными причинами ЖДА являются кровопотери и недостаток богатой гемом пищи.

Этиология:

Причиной дефицита железа является нарушение его баланса в сторону преобладания расходования железа над поступлением, наблюдаемое при различных физиологических состояниях или заболеваниях:

· кровопотери различного генеза;

· повышенная потребность в железе;

· нарушение усвоения железа;

· врожденный дефицит железа.

· нарушение транспорта железа вследствие дефицита трансферрина.

Повышенное расходование железа, вызывающее развитие гипосидеропении, чаще всего связано с кровопотерей или с усиленным его использованием при некоторых физиологических состояниях (беременность, период быстрого роста). У взрослых дефицит железа развивается, как правило, вследствие кровопотери.

Второе место по частоте среди факторов, вызывающих развитие постгеморрагической железодефицитной анемии, занимают кровопотери из пищеварительного канала, которые часто имеют скрытый характер и трудно диагностируются. У мужчин это вообще основная причина возникновения сидеропении. Такие кровопотери могут быть обусловлены заболеваниями органов пищеварения и болезнями других органов.

В некоторых случаях кровопотери различной локализации, являющиеся причиной железодефицитной анемии, связаны с гематологическими заболеваниями (коагулопатиями,тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями), а также с поражением сосудов при васкулитах, коллагенозах, гематомах.

Дефицит железа алиментарного происхождения может развиться у детей и взрослых при недостаточном его содержании в пищевом рационе, что наблюдается при хроническом недоедании и голодании, при ограничении питания с лечебной целью, при однообразной пище с преимущественным содержанием жиров и сахаров. У детей может наблюдаться недостаточное поступление железа из организма матери как следствие железодефицитной анемии во время беременности, преждевременных родов, при многоплодности и недоношенности, преждевременной перевязке пуповины до прекращения пульсации.

К нарушению всасывания железа могут приводить воспалительные, рубцовые или атрофические процессы в тонкой кишке, резекция тонкой кишки. Существует ряд физиологических состояний, при которых потребность в железе резко увеличивается. К ним относятся беременность и лактация, а также периоды усиленного роста у детей. Во время беременности расходование железа резко повышается на потребности плода и плаценты, кровопотерю при родах и лактацию. Баланс железа в этот период находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию железодефицитной анемии.

Железодефицитная анемия иногда, особенно в грудном и пожилом возрасте, развивается при инфекционных и воспалительных заболеваниях, ожогах, опухолях, вследствие нарушения обмена железа при сохраненном его общем количестве.

Патогенез:

Железодефицитная анемия связана с физиологической ролью железа в организме и его участием в процессах тканевого дыхания. Оно входит в состав гема — соединения, способного обратимо связывать кислород. Гем представляет собой простетическую часть молекулы гемоглобина и миоглобина, который связыв онировании железа в организме основное значение имеет ферритин и гемосидерин. Транспорт железа в организме осуществляет белок трансферрин (сидерофилин).

Организм только в незначительной степени может регулировать поступление железа из пищи и не контролирует его расходование. При отрицательном балансе обмена железа вначале расходуется железо из депо (латентный дефицит железа), затем возникает тканевый дефицит железа, проявляющийся нарушением ферментативной активности и дыхательной функции в тканях, и только позже развивается железодефицитная анемия.

Клинические проявления и стадии:

ЖДА является последней стадией дефицита железа в организме. Клинических признаков дефицита железа на начальных стадиях нет, и диагностика предклинических стадий железодефицитного состояния стала возможной лишь благодаря развитию методов лабораторной диагностики. В зависимости от выраженности дефицита железа в организме различают три стадии:

· прелатентный дефицит железа в организме;

· латентный дефицит железа в организме;

· железодефицитная анемия.

Прелатентный дефицит железа в организме

На этой стадии в организме происходит истощение депо. Основной формой депонирования железа является ферритин — водорастворимый гликопротеиновый комплекс, который содержится в макрофагах печени, селезенки, костного мозга, в эритроцитах и сыворотке крови. Лабораторным признаком истощения запасов железа в организме является снижение уровня ферритина в сыворотке крови. При этом уровень сывороточного железа сохраняется в пределах нормальных значений. Клинические признаки на этой стадии отсутствуют, диагноз может быть установлен лишь на основании определения уровня сывороточного ферритина.

Латентный дефицит железа в организме

На стадии латентного дефицита железа в организме более выражены изменения в лабораторных показателях. Регистрируются не только истощение запасов железа в депо — снижение концентрации ферритина сыворотки, но и снижение содержания железа в сыворотке и белках-переносчиках.

Железодефицитная анемия

Железодефицитное состояние зависит от степени дефицита железа и скорости его развития и включает признаки анемии и тканевого дефицита железа (сидеропении). Явления тканевого дефицита железа отсутствуют лишь при некоторых железодефицитных анемиях, обусловленных нарушением утилизации железа, когда депо переполнены железом. Таким образом, железодефицитная анемия в своем течении проходит два периода: период скрытого дефицита железа и период явной анемии, вызванной дефицитом железа. В период скрытого дефицита железа появляются многие субъективные жалобы и клинические признаки, характерные для железодефицитных анемий, только менее выраженные. Больные отмечают общую слабость, недомогание, снижение работоспособности. Уже в этот период могут наблюдаться извращение вкуса, сухость и пощипывание языка, нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле (синдром Пламмера — Винсона), сердцебиение, одышка.

При объективном обследовании больных обнаруживаются «малые симптомы дефицита железа»: атрофия сосочков языка, хейлит («заеды»), сухость кожи и волос, ломкость ногтей, жжение и зуд вульвы. Все эти признаки нарушения трофики эпителиальных тканей связаны с тканевой сидеропенией и гипоксией.

Скрытый дефицит железа может быть единственным признаком недостаточности железа. К таким случаям относятся нерезко выраженные сидеропении, развивающиеся на протяжении длительного времени у женщин зрелого возраста вследствие повторных беременностей, родов и абортов, у женщин — доноров, у лиц обоего пола в период усиленного роста. У большинства больных при продолжающемся дефиците железа после исчерпания его тканевых резервов развивается железодефицитная анемия, являющаяся признаком тяжелой недостаточности железа в организме. Изменения функции различных органов и систем при железодефицитной анемии являются не столько следствием малокровия, сколько тканевого дефицита железа. Доказательством этого служит несоответствие тяжести клинических проявлений болезни и степени анемии и появление их уже в стадии скрытого дефицита железа.

Больные железодефицитной анемией отмечают общую слабость, быструю утомляемость, затруднение в сосредоточении внимания, иногда сонливость. Появляются головная боль после переутомления, головокружение. При тяжелой анемии возможны обмороки. Эти жалобы, как правило, зависят не от степени малокровия, а от продолжительности заболевания и возраста больных.

Железодефицитная анемия характеризуется изменениями кожи, ногтей и волос. Кожа обычно бледная, иногда с легким зеленоватым оттенком (хлороз) и с легко возникающим румянцем щек, она становится сухой, дряблой, шелушится, легко образуются трещины. Волосы теряют блеск, сереют, истончаются, легко ломаются, редеют и рано седеют. Специфичны изменения ногтей: они становятся тонкими, матовыми, уплощаются, легко расслаиваются и ломаются, появляется исчерченность. При выраженных изменениях ногти приобретают вогнутую, ложкообразную форму (койлонихия).

Терапия:

Лечение проводится только длительным приёмом препаратов двухвалентного железа внутрь в умеренных дозах, причём существенный прирост гемоглобина, в отличие от улучшения самочувствия, будет не скорым — через 4—6 недель.

Так, эта практика хорошо оправдала себя при лечении тардифероном женщин с хронической постгеморрагической железодефицитной анемией вследствие многолетней гиперполименорреи — одна таблетка утром и вечером 6 месяцев без перерыва, затем одна таблетка в день ещё 6 месяцев, затем несколько лет каждый день в течение недели в дни месячных. Это обеспечивает нагрузку железом при появлении затянутых обильных месячных в период климакса. Бессмысленным анахронизмом является определение уровня гемоглобина до и после месячных.

При агастральной (гастрэктомия по поводу опухоли) анемии хороший эффект даёт приём минимальной дозы препарата постоянно много лет и введение витамина В₆ по 200 микрограмм в день внутримышечно или подкожно четыре недели подряд каждый год пожизненно.

Беременным с дефицитом железа и малокровием (небольшое снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов физиологично вследствие умеренной гидремии и не требует лечения) назначается средняя доза сульфата железа внутрь до родов и в период кормления грудью, если у ребёнка не возникнет диарея, что обычно случается редко.

Препараты железа:

1. Монокомпонентные препараты:

- содержащие 3х-валентное железо: железа (III) гидроксид полимальтозат (мальтофер)

- содержащие 2х-валентное железо: железа глюконат (ферронал), железа сульфат (актиферрин, ферроградумет), железа фумарат (хеферол), железа хлорид (гемофер)

2. Содержащие железа сульфат и аскорбиновую кислоту:

- сорбифер дурулес, ферроплекс, тардиферон. Аскорбиновая кислота переводит 3х-валентное железо в 2х-валентное, что улучшает его всасывание.

3. Содержащие железо и фолиевую кислоту:

- железа (III) гидроксид полимальтозат + фолиевая кислота (мальтофер фол)

- железа сульфат + фолиевая кислота (гино-тардиферон)

- железа фумарат + фолиевая кислота (ферретаб комп)

В детском возрасте ( особенно до 6 лет) предпочтительнее применение препаратов железа в виде сиропа (актиферрин), капель для приема внутрь (гемофер)

Клиническая фармакология препаратов железа, цианокобаламина, фолиевой кислоты.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Железо - незаменимый компонент гемоглобина, миоглобина, цитохромов, пероксидаз и каталаз. Комплекс железа и трансферрина связывается со специфическими рецепторами на мембранах пролиферирующих эритроидных клеток, и железо поступает внутрь клетки. При дефиците железа в организме образуются эритроциты с недостаточным содержанием гемоглобина, поэтому основное проявление недостатка железа – гипохромная (железодефицитная) анемия.

Фармакокинетика препаратов железа для приема внутрь

Всасывание железа в ЖКТ регулируется двумя механизмами:

· Физиологический механизм - быстро насыщаемый ферритиновый активный транспорт, обеспечивающий поступление небольшого количества железа, содержащегося в пище (до 3-4 мг/сут). Двухвалентный ион железа всасывается значительно лучше трёхвалентного. Физиологическое всасывание железа происходит главным образом в двенадцатиперстной кишке и проксимальной части тощей кишки. Содержащийся в слизистой оболочке ЖКТ белок апоферритин связывает часть абсорбированного железа с образованием с ним комплеса - ферритина. После прохождения кишечного барьера железо в сыворотке крови связывается с трансферрином и поступает к различным тканям, где вновь высвобождается. В тканевых депо железо также находится в связанном состоянии (в виде ферритина или гемосидерина).

· Пассивная абсорбция за счёт простой диффузии по градиенту концентрации наблюдается при приёме железа в дозах, существенно превышающих его содержание в обычной пище. Она происходит на протяжении всего кишечника, однако интенсивность всасывания уменьшается по направлению к толстой кишке. Соляная кислота увеличивает всасывание молекулярного железа (переводит в ионизированную форму), существенно не влияет на абсорбцию лекарственного Fe²⁺. Трёхвалентное железо под влиянием восстановителей (аминокислот, пептидов, фруктозы, аскорбиновой, янтарной кислот и др.) переходит в двухвалентное. α-Аминокислота серин способствует более эффективному всасыванию железа и его поступлению в системный кровоток.

Абсорбция Fe²⁺ зависит от дозы: по мере увеличения разовой дозы от 40 до 400 мг степень его всасывания снижается с 30-35% до 5-7%. Таким образом, приём Fe²⁺ в разовой дозе, превышающей 130-150 мг, и суточной более 400-450 мг не приводит к увеличению его поступления в организм. Максимальное количество Fe²⁺, способное поступить в организм за сутки, составляет около 100 мг. Всасывание железа зависит также от степени его дефицита в организме: при гипохромной анемии всасывается 25-30% принятой внутрь дозы, при дефиците железа без анемии - 15-17%, при отсутствии дефицита железа - 3-7%. Препараты железа лучше всасываются при приёме натощак.

Железа сульфат	Актиферрин капсулы, сироп
Фенюльс капсулы
Ферроплекс драже
Железа глюконат	Ферронал капсулы
Железа фумарат	Ви-фер капсулы
Железа хлорид	Гемофер сироп

Фармакокинетика препаратов железа для парентерального применения

Фербитол	Железо-сорбитоловый комплекс; после внутримышечного введения в течение 12 ч всасывается до 85% дозы железа, 20-30% выводится почками в неизменённом виде. Полностью препарат выводится из организма в течение 20 дней
Феррум Лек	Для внутривенного введения применяют сахарат железа; препарат не выделяется почками и кишечником; для внутримышечного введения используют низкомолекулярный декстран железа; абсорбируется исключительно (как и другие декстраны) лимфатической системой
Ферковен	Препарат для внутривенного введения используется в виде сахарата железа; усваивается организмом на 90%. Около 10% введённого препарата выводится из организма почками

После парентерального введения препаратов железа уже через 12- 24 ч первые порции введённого Fe²⁺ обнаруживают в эритроцитах. Однако более значительная часть железа для синтеза гемоглобина поступает из ферритина, находящегося в депо в макрофагах печени, селёзенки и костного мозга.

Показания и режим дозирования

Показания - лечение и профилактика железодефицитных анемий (в том числе при кровопотерях, повышенной потребности в железе, например, в период беременности, лактации, на определённых стадиях лечения В₁₂-дефицитных анемий). Относительные показания для парентерального введения препаратов железа - непереносимость препаратов железа для перорального приёма (например, тяжёлое течение энтерита, язвенного колита, обострение язвенной болезни), нарушения всасывания препаратов железа для приёма внутрь (например, при длительной частой диарее, синдроме мальабсорбции), тяжёлые хронические кровотечения, истощение запасов железа в организме; анемия в III триместре беременности.

Минимальная суточная доза железа (20-30 мг внутрь, 100 мг парентерально) должна обеспечивать оптимальный суточный рост гемоглобина, учитывая неполное всасывание железа.

В зависимости от массы тела, пола, конституции больного обычно в организм должно поступать не менее 20-30 мг Fe²⁺ в сутки, что может быть обеспечено суточной дозой Fe²⁺ 100 мг. При хорошей переносимости суточную дозу железа постепенно увеличивают, что особенно благоприятно при скорости эритропоэза выше средней (например, 3-3,5 г/л в сутки). В этом случае необходимо поступление в организм 75-100 мг Fe²⁺ в сутки (т.е. больному необходимо принимать 300-400 мг Fe²⁺ при условии его хорошей переносимости). Если не всё всосавшееся Fe²⁺ идёт на эритропоэз, оставшаяся часть уже на начальных этапах откладывается в депо, что приводит к общему уменьшению длительности лечения. Увеличение дозы Fe²⁺ более 300-400 мг в сутки не имеет смысла, поскольку не приводит к дальнейшему увеличению абсорбции. Следовательно, минимально эффективная суточная доза Fe²⁺для взрослого 100 мг Fe²⁺(реже 60- 80 мг), а максимальная 300-400 мг Fe²⁺. Препараты железа назначают за 1 ч до еды или не ранее чем через 2 ч после еды.

Общая продолжительность лечения препаратами железами для приёма внутрь составляет не менее 2-3 мес, а нередко и до 4-6 мес. После достижения содержания гемоглобина 120 г/л приём препаратов железа продолжают ещё не менее 1,5-2 мес. После нормализации содержания гемоглобина, особенно при плохой переносимости препаратов железа, дозу можно снизить до профилактической (30-60 мг Fe²⁺ в сутки). При продолжающихся потерях железа (например, обильные менструации) профилактический приём проводят в течение 6 мес и более после нормализации содержания гемоглобина.

Детям в возрасте до 6 лет предпочтительно назначать препарат в виде сиропа или капель для приёма внутрь.

Побочные эффекты

Побочные эффекты препаратов железа для приемов внутрь

Наиболее часто возникают гиперемия кожи, тошнота, снижение аппетита вплоть до анорексии, запор (связывание Fe²⁺ с сероводородом - физиологическим стимулятором моторики кишечника), реже диарея, боли в эпигастральной области, кишечные колики, отрыжка.

При появлении побочных эффектов тактику врача определяет их выраженность. При невыраженных побочных эффектах (диспептические расстройства) целесообразно снижение дозы или назначение препарата во время или сразу после еды; возможна также замена его на препарат, содержащий другую соль железа, или препарат пролонгированного действия. При побочных эффектах средней выраженности решают вопрос о целесообразности назначения препаратов железа парентерально. При выраженных побочных эффектах (когда присоединяются симптомы резорбтивного действия) лечение препаратами железа прекращают.

Побочные эффекты препаратов железа для парентерального введения

Различают общие (резорбтивные) и местные побочные эффекты. Побочные действия по тяжести подразделяют на лёгкие (умеренная слабость, прилив крови к лицу, невыраженное головокружение, недомогание, лёгкая головная боль, умеренная тахикардия), среднетяжёлые (неприятные ощущения в мышцах, сильная боль в пояснице, тошнота, рвота, диарея, сильные слабость и головная боль, головокружение, озноб, лихорадка, слезотечение, повышенное потоотделение, крапивница, ангинозные боли) и тяжёлые (одышка, кашель, выраженные сжимающие боли в грудной клетке, тахикардия и потливость, анафилактический шок, острая сосудистая недостаточность; возможна энцефалопатия с судорожным синдромом).

Различают часто (у 5% и выше) и редко встречающиеся побочные действия. Частые: прилив крови к лицу, тошнота, головокружение, незначительная головная боль, вялость, разбитость, неинтенсивные сдавливающие боли за грудиной, болезненность и инфильтраты в месте инъекции. Вероятность развития побочных эффектов существенно повышается при внутривенном введении препарата, особенно методом «тотальной дозы» (т.е. при введении всей лечебной дозы одной инфузией).

По времени возникновения различают ранние (в первые 10-30 мин после инъекции) и поздние (через 1-24 ч) побочные эффекты. К поздним побочным эффектам относят лихорадку, сыпь, болевые синдромы, артралгию, генерализованные лимфаденопатии, лейкоцитоз (вплоть до лейкемоидной реакции), гемолиз. Анафилактический шок и летальный исход встречают 1 раз на 4 млн инъекций.

Симптомы передозировки препаратов железа

Ранние симптомы - боли в животе, диарея, рвота (в том числе с кровью), головокружение, слабость, затем развитие цианоза, нарушения сознания, симптомов гипервентиляции.

При незначительной передозировке препаратов железа необходимо сразу назначить диету, обогащённую молочными продуктами.

Специфическая терапия при тяжёлых отравлениях заключается в применении дефероксамина. При остром отравлении для связывания невсосавшегося железа в ЖКТ дефероксамин назначают перорально по 5-10 г (10-20 ампул), предварительно растворённых в воде. Для связывания всосавшегося железа дефероксамин вводят по 1-2 г каждые 3-12 ч в/м. При развитии шока препарат вводят в дозе 1 г в виде внутривенной инфузии. Дополнительно проводят симптоматическую терапию.

Противопоказания

Противопоказания - гипохромная анемия при нормальном или избыточном содержании железа в организме, нарушение утилизации уже находящегося в организме железа при нормальной или повышенной концентрации его в плазме крови. Парентеральное применение препаратов железа, кроме того, противопоказано при тяжёлой коронарной недостаточности, артериальной гипертензии, аллергических заболеваниях кожи, лёгких, а также при выраженной предрасположенности к ним; остром гломерулонефрите, активном пиелонефрите и гепатите; выраженных нарушениях функций печени и почек.

Лекарственное взаимодействие

После приёма ферментов поджелудочной железы всасывание железа угнетается в течение 1-2 ч, а после приёма антацидов, содержащих кальций, магний, алюминий, - в течение 3 ч. Железо образует с тетрациклинами плохо всасывающиеся хелатные соединения. При необходимости одновременного назначения препарат железа принимают после антибиотика тетрациклинового ряда (или ципрофлоксα- цина, ломефлоксацина) через интервал времени, необходимый для достижения С_max антибиотика в плазме крови. Так же поступают при употреблении продуктов питания с высоким содержанием ионов кальция.

Хлорамфеникол ослабляет терапевтическое действие препаратов железа. Препараты железа для приёма внутрь не рекомендуют запивать чаем в связи с взаимодействием с танином и образованием плохо всасывающегося соединения. Хлеб, сырые зёрна злаковых растений, молоко и молочные продукты, мороженое, яйца, овощи, богатые оксалатами, снижают всасывание препаратов железа.

Сравнительная характеристика и выбор препаратов железа для приема внутрь

Препараты железа можно разделить на монокомпонентные (содержат только соль железа) и комбинированные (в их состав входят соль железа и аскорбиновая или фолиевая кислота) препараты железа.

1. Монокомпонентные препараты железа.

· Содержащие Fe³⁺: Fe³⁺ (III) гидроксид полимальтозат (мальтофер).

· Содержащие Fe²⁺: железа глюконат (ферронал), железа сульфат (гемофер пролангатум, актиферрин, ферро-градумет), железа фумарат (хеферол), железа хлорид (гемофер).

2. Препараты железа, содержащие железа сульфат и аскорбиновую кислоту: сорбифер дурулес, ферроплекс, тардиферон. Аскорбиновая кислота переводит трёхвалентное железо в двухвалентное, что способствует улучшению его всасывания.

Препараты железа, содержащие железо и фолиевую кислоту: железа (III) гидроксид полимальтозат + фолиевая кислота (мальтофер фол), железа сульфат + фолиевая кислота (гино-тардиферон), железа фумарат + фолиевая кислота (ферретаб комп).

В детском возрасте (особенно до 6 лет) предпочтительнее применение препаратов железа в виде сиропа (актиферрин), капель для приёма внутрь (гемофер).

Препараты цианокобаламина, фолиевой кислоты

Имеются два препарата витамина В₁₂ - цианокобаламин и оксикобаламин.

Цианокобаламин. Применение цианокобаламина противопоказано при гиперчувствительности к препарату, гиперкоагуляции (в том числе при тромбозах), при эритроцитозах, эритемии. С осторожностью и в меньших дозах применяют при стенокардии. Аллергические реакции встречаются редко. Цианокобаламин нельзя вводить в одном шприце с растворами витаминов В₁, В₆, так как ион кобальта способствует их разрушению. Курсовое лечение витамином В₁₂ нередко приходится проводить пожизненно, если не удается скорректировать патофизиологические механизмы, приведшие к его дефициту.

Оксикобаламин лучше связывается с белками плазмы и меньше выделяется с мочой. В связи с этим возможно применение меньших доз препарата с большими интервалами.

Фолиевая кислота применяется для лечения мегалобластных анемий, обусловленных ее дефицитом. Применение фолиевой кислоты необходимо при фолиеводефицитной анемии алиментарного происхождения, вследствие возросшей потребности в фолатах при беременности, хронических инфекционных заболеваниях, гемолитических анемиях, при снижении всасывания фолиевой кислоты, при алкоголизме.

Совместное использование с анальгетиками, противосудорожными препаратами, антацидами, сульфаниламидами, антибиотиками, цитостатиками снижает эффект лечения.

Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) при применении фолиевой кислоты очень редки.

Сифилис. Определение. Этиология. Основные клинические проявления. Принципы лечения. Профилактика.

Сифилис - хроническая венерическая болезнь, вызываемая бледной трепонемой. Очаги специфического воспаления при С. могут образовываться во всех органах и тканях. С. свойственно многолетнее течение с периодическими ремиссиями (латентная стадия) и обострениями, постепенным возрастанием тяжести поражения. Выделяют приобретенный и врожденный.

Этиология:передается главным образом половым путем; группами риска являются лица, имеющие беспорядочные половые связи, наркоманы и через предметы, загрязненные выделениями больного (например, слюной, гноем), содержащими возбудителей заболевания. При заболевании С. беременных в результате трансплацентарного проникновения бледных трепонем инфицируется плод, что ведет к его гибели или к рождению ребенка с врожденным сифилисом.

Патогенез и клинические проявления

Инкубационный период первичной стадии сифилиса составляет в среднем 3 недели. По окончании инкуб. п. в месте проникновения микроба обычно развивается первичный аффект в виде «твердого шанкра» - глубокой, обычно безболезненной или почти безболезненной, не кровоточащей сифилитической язвочки с ровными боковыми поверхностями, ровным дном и ровными краями, имеющими правильную округлую форму.

Через несколько дней или недель первичный аффект исчезает. Вскоре после этого развивается вторичная, бактериемическая стадия сифилиса. Для неё характерны генерализованные поражения кожи и слизистых оболочек, часто в виде очень характерной бледно-пятнистой сыпи («ожерелье Венеры») или в виде множественных мелких кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки. На этой стадии у больного может быть лёгкое недомогание, субфебрильная температура (около 37 °C или чуть выше), слабость и явления катара верхних дыхательных путей (кашель, насморк) либо явления конъюнктивита.

Вторичная стадия, длится несколько дней, редко затягиваясь более 1-2 недель. Затем наступает бессимптомная, латентная хроническая стадия сифилиса, которая может длиться много месяцев или лет, а порой даже 10-20 лет.

Принципы лечения

Лечение сифилиса проводят пенициллином или другими антибиотиками, если есть аллергия к пенициллину. Некоторые случаи позднего сифилиса заходят так далеко, что не поддаются лечению.

Лицо, инфицированное сифилисом или иным венерическим заболеванием, обязано воздерживаться от половой жизни, пока все анализы не подтвердят полного излечения. Как и при других венерических заболеваниях, каждый половой партнер больного должен быть об следован и при необходимости подвергнут лечению.

Превентивное лечение

Этот метод эффективен в отношении лиц, имевших половой или тесный бытовой контакт с больными в ранних стадиях сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев. Лечение проводят амбулаторно бициллином-1, бициллином-3 или бициллином-5 в разовых дозах соответственно 1,2 млн. ЕД, 1,8 млн. ЕД или 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю; на курс - 4 инъекции. Можно использовать импортный бензатил-бензилпенициллин (экстенциллин, ретерпен или др.). Достаточно одной инъекции в дозе 2,4 млн. ЕД.

В условиях стационара для превентивного лечения можно применять натриевую или калиевую соль пенициллина по 400 тыс. ЕД на инъекцию 8 раз в сутки (через 3 ч) на протяжении 14 дней. Возможно также применение новокаиновой соли пенициллина по 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки также в течение 14 дней.

Новые методы лечения раннего сифилиса (длительность не более 2 лет)

При первичном серонегативном сифилисе достаточно одной инъекции экстенциллина (Бензатин бензилпенициллин) в дозе 2,4 млн. ЕД при первичном серопозитивном и вторичном сифилисе - 2 инъекции по 2,4 млн. ЕД с интервалом в 7 дней.

Эффективность терапии препаратами бензатинпенициллина объясняется не только длительным сохранением трепонемоцидной концентрации в крови, но и сохранением резервных возможностей нейтрофилов.

При непереносимости пенициллина, а также при сочетании сифилиса и урогенитального хламидиоза хороший терапевтический эффект при ранних формах сифилиса достигается назначением внутрь сумамеда (азитромицин) в течение 10 дней по 0,5 г в день за 1 ч до или через 2 ч после еды.

При наличии у больного смешанной хламидийно-сифилитической инфекции первый прием сумамеда составляет 1 г, суммарная доза - 5,5 г препарата. Следует учитывать, что к сумамеду, как и к другим антибиотикам, кроме пенициллина, бледная трепонема может быть устойчива (в 1-1,5 % случаев).

Роцефин (цефтриаксон) показал высокую терапевтическую эффективность при лечении больных свежими формами сифилиса, которая заключается в разрешении клинических проявлений, быстрой и стойкой негативации серологических реакций, отсутствии серологических и клинических рецидивов. Оптимальной методикой лечения свежих форм сифилиса является дозировка в 0,5 г, вводимая внутримышечно через день в течение 10 дней (5 инъекций). Для превентивного лечения эритромицин, эрициклин, тетрациклин или олететрин применяют по 0,5 г 4 раза в сутки, а метациклин - по 0,3 г, доксициклин - по 0,1 г 3 раза в день в течение 14 дней.

Кроме того, необходимо учитывать химико-фармакологические особенности этих препаратов при приеме их внутрь. Эритромицин следует принимать за полчаса до или через час-полтора после приема пищи, так как он разрушается в кислой среде желудочного сока.

Препараты тетрациклиновой группы, особенно доксициклин, рекомендуется принимать во время или после еды, ибо они могут раздражать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Тетрациклин, олететрин не следует запивать молоком или принимать одновременно с лекарственными средствами, понижающими кислотность желудочного сока, поскольку при этом образуются нерастворимые комплексы с солями кальция и магния.

Доксициклин, в отличие от других антибиотиков тетрациклинового ряда, лишен этого недостатка.Он более удобен еще и потому, что пролонгированный эффект его действия позволяет увеличить ночной перерыв в приеме препарата. При лечении всеми антибиотиками тетрациклинового ряда рекомендуется избегать длительного облучения прямыми солнечными лучами ввиду возможного проявления фотосенсибилизирующего побочного действия.

Основное место в лечении сифилиса занимают препараты бензилпенициллина. Для этой цели используют как короткодействующие (бензилпенициллина натриевую или калиевую соль), так и длительно действующие (новокаиновую соль бензилпенициллина, бициллины) препараты. Бензилпенициллин оказывает быстрое и выраженное трепонемоцидное действие. Развития к нему устойчивости бледной трепонемы не отмечено. Препараты бензилпенициллина эффективны при сифилисе на всех его стадиях. Назначают их курсами, длительность которых определяется формой и стадией заболевания.

При непереносимости бензилпенициллина (например, в связи с аллергическими реакциями) для лечения сифилиса можно использовать другие антибиотики:

• Цефалоспорины

Цефалоридин (Цепорин), цефтриаксон (Лонгацеф)

• Макролиды и азалиды – Эритромицин, азитромицин (Сумамед).

Однако по эффективности они уступают препаратам бензилпенициллина.

Помимо антибиотиков, применяют препараты висмута.

К ним относятся:

Бийохинол

Бисмоверол

В отличие от антибиотиков спектр действия препаратов висмута ограничивается возбудителем сифилиса. Менее активны, чем бензилпенициллин.

Механизм действия: Трепонемостатическое действие их связывают с угнетением ферментов, содержащих сульфгидрильные группы и à нарушение нормальных обменных процессов в клетке возбудителя.

Эффект препаратов висмута развивается значительно медленнее, чем бензилпенициллина. Из желудочно-кишечного тракта препараты висмута не всасываются, в связи с чем их вводят внутримышечно.

Выделяются они преимущественно почками, а также в небольших количествах кишечником и потовыми железами. Применяют препараты висмута при всех формах сифилиса.

Побочные эффекты (редко): Типично для действия этих препаратов появление темной каймы по краю десен (так называемая висмутовая кайма). Возможно развитие гингивита, стоматита, колита, диареи, дерматита. Редко наблюдаются поражения почек и печени.

В поздних стадиях для ускорения рассасывания гумм (мягкой опухоли, узла) назначают Калия Йодид.

Профилактика

Сифилис можно предотвратить, избегая полового контакта с больным. Однако, поскольку это не всегда возможно, важно помнить, что шансы заболеть этим или иным венерическим заболеванием увеличиваются с числом половых партнеров, поэтому в какой-то мере помогает воздержание от половых связей. Ограничивает распространение сифилиса и применение презервативов. Соблюдение правил личной гигиены.

Шизофрения. Определение. Основные клинические проявления. Принципы лечения.

Шизофрения - хроническое психическое заболевание с непрерывным или приступообразным течением, начинающееся в молодом возрасте, сопровождающееся характерными изменениями личности и нарушениями психической деятельности (аутизация, эмоциональное оскудение, мыслительные расстройства, различные позитивные психотические симптомы).

Классификация производится в зависимости от преобладающего в клинике синдрома и типа течения болезни.

Формы шизофрении:

· Простая форма. Снижается продуктивность в учебе и работе вплоть до полного их прекращения. Позитивная симптоматика (галлюцинации, бред, аффективные нарушения, кататонические расстройства и т.п.) при простой форме отсутствует или нестойка и редуцирована.

· Параноидная форма – наиболее распространена. В клинической картине преобладают бредовые и галлюцинаторные расстройства.

· Гибефреническая форма. Главное появление – гиберфренный синдром. Непродуктивная целенаправленная активность больных, суетливостью с оттенком дурашливости и манерности. Характерна неустойчивость настроения.

· Кататоническая форма характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания кататонического ступора или кататонического возбуждения.

Недифференцированная форма. Диагноз недифференцированной шизофрении ставиться, если наблюдаемый клинический случай не удается отнести ни к одной из вышеописанных форм.

Типы течения шизофрении

Непрерывный тип характеризуется отсутствием четких ремиссий и неуклонным прогрессированием негативных симптомов. Спонтанные (без лечения) ремиссии практически не встречаются. С течением болезни выраженность продуктивных симптомов, как правило, уменьшается, тогда как негативные симптомы становятся все более выраженными.

Приступообразно-прогредиентный тип течения характеризуется отсутствием разного качества ремиссиями между приступами заболевания. Этот тип шизофрении наиболее распространен в зрелом возрасте (по данным авторов, 54-72%). Приступы по остроте, клинической картине и продолжительности бывают различными. Появлению бреда и галлюцинаций нередко предшествует период с выраженными аффективными расстройствами, депрессивными или маниакальнфыми, нередко сменяющими друг друга.

Периодический тип течения – наиболее благоприятный вариант течения, при котором психотические приступы сменяются светлыми промежутками без продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности. Приступы возникают остро, симптоматика всегда аффективно насыщена. Даже при длительном течении болезни шизофренический дефект не формируется или выражен слабо.

Принципы лечения

Классификация антипсихотических веществ (нейролептиков)

Фенотиазины и другие трициклические производные:

Алифатические (промазин, хлорпромазин)
Пиперидиновые (перфеназин, пипотиазин, тиоридазин)
Пиперазиновые (перфеназин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин)

Тиоксантены (зуклопентиксол, флупентиксол, хлорпротиксен)
Бутирофеноны (галоперидол, дроперидол)
Замещенные бензамиды (сульпирид, метоклопрамид, сультоприд, тиаприд)
Производные дибензодиазепины (клозапин, оланзапин, кветиапин)
Производные бензизоксазола (рисперидон)
Производные бензизотиазолилпиперазина (зипрасидон)
Производные индола (дикарбин)
Производные фенилиндола (сертиндол)

В спектре клинической активности антипсихотиков выделяют несколько определяющих параметров:

· Глобальное антипсихотическое (инцизивное) действие – (D2-рецепторы нигростриатной области) способность ЛС равномерно редуцировать различные проявления психоза и препятствовать прогредиентности заболевания

· Первичное седативное (затормаживающее) действие – необходимое для быстрого купирования галлюцинаторно-бредового или маниакального возбуждения; сопровождается глобальным депримирующим действием влиянием на ЦНС, в т.ч. явлениями брадипсихизма, нарушениями концентрациями внимания, снижением уровня бодрствования и гипнотическим действием

· Избирательное (селективное) антипсихотическое действие связано с преимущественным воздействием на отдельные симптомы-мишени состояния, например на бред, галлюцинации, расторможенность влечений, нарушения мышления или поведения; обычно вслед за глобальным антипсихотическим эффектом

· Активирующее (растормаживающее, дезингибирующее и антиаутистическое) антипсихотическое действие (D3, D4-рецепторы и мезокортикальной области) обнаруживается прежде всего у больных шизофренией с негативной симптоматикой

· Когнитивное влияние проявляется у атипичных АПС в способности улучшать высшие корковые функции (память, внимание, исполнительную деятельность, коммуникативные функции и другие познавательные процессы – С2-рецепторы

· Неврологическое действие – связано с дофаминоблокирующим влиянием (D2-рецепторы) на экстрапирамидную систему мозга. Проявляется неврологическими нарушениями от острых (пароксизмальных) до хронических (практически необратимых). Зависит от способности блокировать М-холинорецепторы, оказывают противоположное влияние на дофаминовые рецепторы. Максимально выражено у галоперидола и пиперазиновых производных. ЭР минимальны у атипичных АПС

· Соматотропное действие связано в основном с выраженностью адреноблокирующих и антихолинергических свойств АПС; проявляется в нейровегетативных и эндокринных побочных эффектах, в т.ч. гипотензивных реакциях и гиперпролактинемии (холино- и адренорецепторы)

· Депрессогенное действие – способность некоторых (преимущественно седативных) АПС при длительном применении вызывать специфические (заторможенные) депрессии

Наиболее важное значение имеет соотношение глобальное антипсихотическое и первично седативный эффект на основании которых выделяют следующие группы препаратов:

· С преимущественно седативным действием – хлорпромазин, левопромазин, перициазин, хлорпротиксен, промазин

· С мощным антипсихотическим (иницизивным) действием – тиопроперазин, зуклопентиксол, дроперидол, пипотаазин, галоперидол, трифлуоперазин

· С преимущественно стимулирующим (дезингибирующим) действием – сульпирид, карбидин

· Атипичные нейролептики – клозапин, оланзапин, кветиапин, рисперидон

Фармакокинетика

Биодоступность высокая, 60-80%, не всегда предсказуемая. Связь с белками плазмы 85-99%. Проникают через ГЭБ, плаценту, могут поступать в молоко. Т1/2 у большинства АПС составляет 20-40 ч. Выводятся почками, некоторые пипотиазин, хлорпротиксен, дроперидол, тиоридазин – с желчью.

Показания:

Острые и хронические психозы (шизофрения, органические и интоксикационные психозы)
Психомоторное возбуждение (маниакальные, тревожные, психопатические)
Шизофрения (профилактика и купирование обоcтрений, сдерживания темпа прогредиентности
Гиперкинетические двигательные расстройства
Нарушения поведенческой сферы при психопатиях
Тяжелая бессонница
Затяжная икота, некупирующаяся рвота
Предоперационная премедикация, нейролептанальгезия (дроперидол)

Побочные эффекты:

1.Неврологические

Экстрапирамидные расстройства (пиперазиновые фенотиазины и бутирофеноны) – тремор, мышечная ригидность, двигательная заторможенность, шаркающая походка, гипомимия

Острая дистония – спазмы мышц языка, лица, шеи, спины, может напоминать эпилептический припадок, необходимо отличать от истерической реакции
Акатизия – двигательное беспокойство
Злокачественный нейролептический синдром – кататония, нарушение сознания, лихорадка, нестабильное АД, миоглобинемия, возможен смертельный исход
Поздние нейролептические гиперкинезы, периоральный тремор (синдром кролика) – при отмене симптоматика ухудшается

2.Желтуха – связана с аллергической реакцией – при необходимости дальнейшего лечения - уменьшение дозы

3. Метаболические нарушения: прибавка массы тела (чаще клозапин, оланзапин)

4. Кожные реакции: крапивница, дерматит (чаще фенитиазины)

5. Офтальмологические эффекты: поверхностная кератопатия (хлорпромазин)

Противопоказания:

· ГЧ, токсический агранулоцитоз в анамнезе

· Закрытоугольная глаукома

· Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (МХБ свойства)

· Порфирия, паркинсонизм , феохромоцитома (бензамиды)

· Тяжелые заболевания печени и/или почек, декомпенсация заболеваний ССС

· Острая лихорадка, интоксикация веществами, угнетающими ЦНС, кома

· Беременность, кормление грудью

Лекарственные взаимодействия

Потенцируют действие всех веществ, угнетающих ЦНС (алкоголя, барбитуратов, бензодиазепинов), гипотензивных средств (метилдопы, резерпина, фентоламина), антигистаминных, холиноблокирующих препаратов. С бензодиазепинами, барбитуратами – угнетение дыхательного центра. МОА, соли лития – артериальная гипертензия, нейротоксический эффект. Амфетамины, дофаминостимулирующие – ослабляют эффект.

В результате метаболизма системой цитохрома Р450 при одновременном назначении трициклических антидепрессантов возможно увеличение риска развития аритмий, ортостатической, судорожного синдрома, холиноблокирующего действия.

Неврозы, депрессии. Определение. Основные клинические проявления. Принципы лечения.

Неврозы –группа заболеваний, обусловленных психотравмирующими воздействиями; характеризуются функциональными, как правило, обратимыми, нервно-психическими расстройствами, при которых больной сохраняет критическое отношение к болезни и способность управлять своим поведением.

Депрессия – состояние мультифокальной этиологии, включающее генетические, биохимические, гормональные, психологические, и социальные компоненты и проявляющееся в подавлении психических процессов

Депрессивная триада:

Снижение настроения (тоска, подавленность, печаль)
Замедление течения мыслей (идеаторная заторможенность) – медленная односложная речь, затруднения в осмыслении происходящего, отсутствие спонтанной речи
Двигательная заторможенность (скованность, медлительность, нежелание двигаться вплоть до ступора)

Подавление влечений:

Потеря аппетита и утрата вкуса пищи (анорексия)
Снижение либидо и потеря чувства сексуального удовлетворения
Снижение инстинкта самосохранения
Нарушение сна (уменьшение продолжительности сна, ранние пробуждения, нарушения засыпания (при тревоге), отсутствие чувства сна

Другие психические симптомы:

Пониженная самооценка, идеи самообвинения, самоуничижения
Пессимистическая оценка прошлого, настоящего и будущего
Потеря интереса к жизни, чувства радости, удовольствия
Избегание контактов с окружающими
Суточные колебания настроения

Соматические симптомы:

Потеря веса, отсутствие слез, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, запоры, тахикардия, повышение АД, расширение зрачков (мидриаз)

Варианты депрессивных состояний:

Тоскливая депрессия
Апатическая депрессия
Адинамическая депрессия
Анэстетическая депрессия
Тревожная депрессия
Ипохондрическая депрессия
Маскированная депрессия

Антидепрессанты (тимоаналептики) – ЛС с преимущественным влиянием на патологически сниженное настроение или депрессивный аффект .

Серотонин – тимоаналептическое действие, контролирует импульсивные влечения, половое поведение, снижает агрессивность, уменьшает аппетит, облегчает засыпание, регулирует циклы сна, уменьшает чувствительность к боли.

Норадренлин – общее активирующее, в том числе психомоторную деятельность, уровень бодрствования

Также у антидепрессантов выявляются эффекты блокады обратного захвата дофамина, блокада гистаминовых, м-холино-, α1- адрено- и α2-адренорецепторов, блокада D2, C2, C3 рецепторов, ингибирование МАО.

Классификация

· Трициклические антидепрассанты: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, миансерин, пипофезин, тразодон

· Ингибиторы моноаминооксидазы: моклобемид, пирлиндол

· Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флувоксамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам

· Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадренолина: милнаципрамин, венлафаксин, дулоксетин

· Другие антидепрессанты: адеметионин, миртазапин, тианептин

С преимущественно седативным действием – амитриптилин, пипофезин, миансерин
Сбалансированного действия – мапротилин, пирлиндол (пиразидол), кломипрамин, сертралин, пароксетин
С преимущественно стимулирующим действием – ингибиторы МАО, флуоксетин, имипрамин

Фармакокинетика:

Биодоступность – относительно хорошо всасываются при приеме внутрь. Амитриптилин и кломипрамин могут вводиться в/м. При назначении антидепрессантов не рекомендуется превышать разовую дозу, соответствующую 150мг имипрамина. Терапевтический диапазон 100-250 нг/мл, отравление при концентрациях более 500 нг/мл, а уровни свыше 1мкг/мл – смертельны. Зависимость между их содержанием препаратов в крови и клинической эффективностью выявляется у имипрамина, у многих других – зависимость не наблюдается. Метаболизируются изоферментом Р450 2D6.

Показания:

Депрессивные состояния различного происхождения (при циклитимии, дистимии, шизофрении, органическом заболевании мозга и др.)
Нервная анорексия, булимия
Социальная фобия
Соматоформные расстройства

Побочные эффекты:

Трициклические антидепрессанты:

большинство эффектов связано с влиянием на вегетативную нервную систему: ортостатическая гипотензия; холиноблокирующая активность: сухость слизистых оболочки полости рта, потливость, тахикардия, затрудненное мочеиспускание, нечеткость зрения, ахалазия пищевода, запоры, делириозная симптоматика (спутанность во времени, месте и собственной личности, усиление тревоги, элементы галлюцинаторно-бредового синдрома)
мелкоразмашистым быстрый тремор, может приобретать генерализованный характер, могут появляться миоклонические подергивания, другие неврологические симптомы
нарушения сердечной проводимости (накапливаются в сердечной мышце) – маскимально у амитриптилина
анемия, лейкопения, эозинофилия (миансерин)
судорожные припадки (мапротилин)

ингибиторы МАО:

«сырные» реакции – при употреблении продуктов, содержащих трирамин – копчености, сыр, кофе, шоколад, дрожи, бобовые, красное вино, пиво, при приеме резерпина, изадрина: возможет гипертонический криз, острое повышение артериального давления, сердечных аритмий, стенокардии. Купируются приемом нифедипина, в тяжелых случаях фентоламином 5мг в/м, в/в или других адреноблокаторов
Ортостатическая гипотензия, увеличение массы тела, бессонница, миоклонические подергивания
Часто при пероральном введении –заторможенность, сонливость, слабость, вялость, чувство усталости, разбитости в течение дня

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина:

ЖКТ-расстройства
Легкая экстрапирамидная симптоматика (тремор), минимально выражена у сертралина
Серотониновый синдром

Холиноблокирующее побочное действие чаще отмечают у классических антидепрессантов, режепароксетин, мапротилин, миансерин, минимально у сертралина, флуоксетина, флувоксамина, циталопрама.

Сердечно-сосудистые побочные эффекты:

Проводимость: амитриптилин > кломипрамин > мапротилин > серотонинергические (флуоксетин, циталопрам, флувоксамин) > миансерин, моклобемид

Гипотензивные эффекты: миансерин, пиразидол, флуоксетин, сертралин, пароксетин

Судорожная активность: мапротилин > имипрамин > кломипрамин > флувоксамин > миансерин > ингибиторы МАО > серотонинергические антидепрессанты

Противопоказания:

ГЧ
психомоторное возбуждение, судорожные припадки, острые случаи спутанности сознания
Заболевания печени, почек в стадии декомпенсации
Стойкая артериальная гипотензия, нарушение кровообращения
беременность

Клиническая фармакология нейролептиков. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

К нейролептикам относят ЛС, способные редуцировать психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение. Под общим антипсихотическим действием понимают глобальное, недифференцированное, инцизивное («режущее», «проникающее»), общее редуцирующее влияние на психоз, сравнимое с терапевтическим действием шоковых методов.

Основной механизм действия нейролептиков - способность блокировать постсинаптические дофаминовые рецепторы с компенсаторным усилением синтеза и метаболизма дофамина, что подтверждается повышенным содержанием в биологических жидкостях его основного метаболита - гомованилиновой кислоты.

Классификация антипсихотических веществ (нейролептиков)

1. Фенотиазины и другие трициклические производные:

Алифатические (промазин, хлорпромазин)
Пиперидиновые (перфеназин, пипотиазин, тиоридазин)
Пиперазиновые (перфеназин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин)

Тиоксантены (зуклопентиксол, флупентиксол, хлорпротиксен)
Бутирофеноны (галоперидол, дроперидол)
Замещенные бензамиды (сульпирид, метоклопрамид, сультоприд, тиаприд)
Производные дибензодиазепины (клозапин, оланзапин, кветиапин)
Производные бензизоксазола (рисперидон)
Производные бензизотиазолилпиперазина (зипрасидон)
Производные индола (дикарбин)
Производные фенилиндола (сертиндол)

Фармакодинамика нейролептиков имеет несколько важнейших параметров:

· антипсихотическое действие - способность уменьшать или полностью устранять проявления психоза;

· седативное (затормаживающее) действие;

· депрессогенное действие - способность при длительном применении вызывать специфические (так называемые заторможенные) депрессии;

· экстрапирамидное действие (см. НЛP).

В зависимости от этих параметров выделяют 4 группы нейролептиков:

· седативные нейролептики, т.е. препараты, которые независимо от дозы дают выраженный затормаживающий эффект (хлорпромазин, перициазин);

· препараты с мощным антипсихотическим действием - инцизивные ан- типсихотики (галоперидол, тиопроперазин). При применении этих ЛС в низких дозах преобладает активирующий эффект, а в более высоких дозах они купируют психотическую и маниакальную симптоматику;

· дезингибирующие антипсихотики - препараты, у которых в широком диапазоне доз сохраняется активирующее действие (тиоридазин);

· атипичные антипсихотики (см. ниже).

Действие антипсихотических ЛС основано на блокаде дофаминовых рецепторов ЦНС. При передаче нервных импульсов в ЦНС благодаря D₂ подтипу дофаминовых рецепторов осуществляется пре- и постсинаптическое торможение. Выраженность антипсихотического действия нейролептиков прямо пропорциональна их сродству к D₂ - дофаминовым рецепторам (при психозах активация этого подвида рецепторов бывает патологически повышенной; прием амфетамина также увеличивает высвобождение дофамина, что проявляется кратковременным возникновением симптомов психоза даже у психически здоровых людей). Дофаминовые рецепторы (подтипы D₂, D₃ и D₄) локализованы в основном в лимбической системе головного мозга.

D₁ - дофаминовые рецепторы участвуют в процессах постсинаптического торможения передачи сигнала в ЦНС. Большинство нейролептиков блокируют эти рецепторы, но антипсихотическое действие препарата не зависит от степени блокады рецепторов этого подтипа.

Многим препаратам этой группы свойственны седативное (успокаивающее) действие, обусловленное блокадой адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга, и противорвотное действие вследствие блокады D₂-дофаминовых рецепторов рвотного центра.

Механизм антипсихотического действия нейролептиков изучен недостаточно. Так как все антипсихотические средства являются антагонистами дофамина, считают, что развитие психозов связано с патологической активацией дофаминергической системы, но неоспоримые доказательства этого положения до сих пор не представлены.

Показания. Острые и хронические психозы, синдром психомоторного возбуждения, маниакальные состояния.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость, агранулоцитоз в анамнезе, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы (для ЛС с холиноблокирующими эффектами), паркинсонизм, беременность и кормление грудью.

HЛP. За пределами лимбической системы D₂-дофаминовые рецепторы располагаются в гипофизе и проводящих путях экстрапирамидной системы, вследствие чего нейролептики способны вызывать эндокринные нарушения и двигательные расстройства. Блокада D₂-рецепторов гипофиза приводит к увеличению синтеза пролактина, что проявляется гинекомастией (увеличение молочных желез у мужчин), галактореей (патологическое истечение молока из молочных желез вне связи с кормлением ребенка), нарушениями менструального цикла, импотенцией и увеличением массы тела. HЛР, связанные с воздействием нейролептиков на экстрапирамидную систему, проявляются паркинсонизмом и дискинезией. Многие нейролептики оказывают также м-холиноблокирующее (атропиноподобное) действие и могут вызывать сухость во рту, нарушения зрения, затруднение мочеиспускания, запоры. α-Адреноблокирующее действие некоторых нейролептиков может проявляться ортостатической гипотензией. Выраженность НЛР нейролептиков варьирует в зависимости от их химического строения.

Препараты с преимущественным седативным действием

Хлорпромазин (аминазин)

Фармакодинамика. Оказывает антипсихотическое, седативное, вазодилатирующее (α-адреноблокада) и противорвотное действие, снижает температуру тела, успокаивает икоту. Препарат снижает АД, повышает ЧСС, оказывает слабое антигистаминное действие.

Седативный эффект наступает после внутримышечного введения через 15 мин, а после приема внутрь через 2 ч , еще позднее после ректального введения. Через 1 нед может возникнуть толерантность к седативному и гипотензивному эффектам.

Антипсихотический эффект развивается на 4-7-й день после приема внутрь, когда создается стабильная концентрация препарата в плазме. Максимальный терапевтический эффект продолжается от 6 нед до 6 мес.

Фармакокинетика. Хорошо и быстро всасывается после внутримышечного введения и при приеме внутрь. Биодоступность после приема внутрь 50%. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1-2 ч после внутримышечного введения и через 2-4 ч после приема внутрь. Связь с белками плазмы 90-99%. Неравномерно накапливается в различных органах. Легко проникает через гематоэнцефалический барьер, при этом его концентрация в мозге превышает концентрацию в плазме. Прямая корреляция между концентрацией в плазме крови и терапевтическим эффектом отсутствует.

Обладает свойством первого прохождения через печень, где интенсивно метаболизируется в результате окисления (30%), гидроксилирования (30%) и деметилирования (20%). Фармакологически активны окисленные и гидроксилированные метаболиты. Их инактивация происходит путем связывания с глюкуроновой кислотой либо путем дальнейшего окисления с образованием неактивных сульфоксидов.

Выводится почками и с желчью. Т_1/2 составляет в среднем 15-30 ч. За сутки выводится около 20% принятой дозы, 1-6% дозы выделяется с мочой в неизмененном виде. Следы метаболитов можно обнаружить в моче через 12 мес и более после прекращения лечения. Вследствие высокого связывания с белками практически не подвергаются диализу.

Взаимодействие с другими ЛС. Совместим с другими антипсихотическими средствами, анксиолитиками и антидепрессантами. При одновременном применении с другими препаратами, угнетающими ЦНС (средства для наркоза, наркотические анальгетики, этанол и содержащие его препараты, барбитураты, транквилизаторы и др.), возможно угнетение дыхания. Снижает эффективность противосудорожных препаратов. Усиливает антихолинергические эффекты других препаратов, при этом собственное антипсихотическое действие может уменьшаться.

Дроперидол

Фармакодинамика. Оказывает антипсихотическое, седативное, противорвотное, гипотензивное и антиаритмическое действие.

Расширяет периферические сосуды и снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, снижает давление в легочной артерии (особенно если оно значительно повышено) и уменьшает прессорный эффект адреналина. Уменьшает частоту возникновения аритмий, вызванных адреналином, но не предотвращает сердечные аритмии другой этиологии.

При внутримышечном или внутривенном введении действие наступает через 15 мин, максимальный эффект достигается через 30 мин, седативный эффект продолжается 2-4 ч, общая продолжительность действия на ЦНС 12 ч.

Дроперидол применяют только в условиях стационара. Ввиду возможности развития выраженной артериальной гипотензии следует иметь под рукой средства для ее своевременной коррекции.

Фармакокинетика. Максимальная концентрация достигается через 15 мин. Связь с белками плазмы 85-90%. Т_]/2 120-130 мин. Метаболизм происходит в печени. 75% выделяется с мочой в виде метаболитов, 1% - с мочой в неизмененном виде, 11% - с калом.

Взаимодействие с другими ЛС. Усиливает действие барбитуратов, бензодиазепинов, наркотических анальгетиков, снотворных и наркозных средств, миорелаксантов и гипотензивных препаратов.

Ослабляет эффект агонистов дофаминовых рецепторов. Адреналин на фоне действия дроперидола может значительно снизить АД.

Левомепромазин

Левомепромазин (тизерцин) - антипсихотическое средство (нейролептик) фенотиазинового ряда.

Фармакодинамика. Оказывает седативное, снотворное, гипотензивное, анальгетическое, умеренное противорвотное, гипотермическое, миорелаксирующее, умеренное антигистаминное и умеренное м-холиноблокирующее действие. Уменьшает продуктивную симптоматику психозов - бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение.

Фармакокинетика. Быстро и полно всасывается при введении любым путем. Максимальная концентрация достигается при приеме внутрь через 1-3 ч, при внутримышечном введении - через 0,5-1,5 ч.

Проходит через гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический барьер, распределяется в органах и тканях

Метаболизируется в печени путем деметилирования с образованием активного метаболита (в дальнейшем превращается в моносульфоксид).

Т_1/2 15-78 ч. Выводится из организма (в том числе метаболиты) с мочой и с желчью.

Взаимодействие с другими ЛС. Несовместим с ингибиторами МАО (усиление возбуждения ЦНС), гипотензивными препаратами (ортостатическая гипотензия). Усиливает седативное и м-холиноблокирующее действие бензоди- азепинов, снотворных, анальгетиков, общих анестетиков и трициклических антидепрессантов. Снижает эффективность леводопы.

Инцизивные антипсихотики

Галопервдол

Фармакодинамика. Оказывает выраженное антипсихотическое действие, которое сочетается с умеренным седативным и выраженным противорвотным эффектом. Вызывает экстрапирамидные расстройства, практически не оказывает холиноблокирующего действия.

Фармакокинетика. Абсорбция 70%, имеется эффект первого прохождения через печень. Максимальная концентрация при приеме внутрь достигается через 3 ч, после внутримышечного введения - через 1 ч.

Объем распределения 20 л/кг, связь с белками плазмы 90%. Легко проходит через гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический барьер. Активных метаболитов нет. Т_1/2 12-40 ч.

Выводится с желчью, каловыми массами и мочой. Проникает в грудное молоко.

После внутримышечного введения пролонгированной лекарственной формы (галоперидола деканоат) абсорбция медленная и постоянная (путем высвобождения из депо). Концентрация в плазме постепенно нарастает, достигая пика через 6 дней после инъекции, и затем медленно снижается. Т_1/2 3 нед. Равновесная плазменная концентрация достигается после 3-4 инъекций.

Взаимодействие с другими ЛС. Усиливает угнетающее влияние на ЦНС этанола, трициклических антидепрессантов, опиоидных анальгетиков, барбитуратов. Несовместим с непрямыми антикоагулянтами, периферическими холиноблокаторами, гипотензивными средствами, эпинефрином. Тормозит метаболизм трициклических антидепрессантов и увеличивает их токсичность. При длительном назначении карбамазепина снижается уровень галоперидола в плазме. В сочетании с литием возможно развитие синдрома, подобного энцефалопатии.

и препятствует действию бромокриптина. Повышает (взаимно) концентрацию в плазме (3₂- адреноблокаторов.

Дезингибирующие антипсихотики

Тиоридазин (сонапакс)

Фармакодинамика. Оказывает антипсихотическое, транквилизирующее, антидепрессивяое, противозудное и противорвотное, а также симпатолитическое, м-холиноблокирующее действие. В малых дозах обладает анксиолитическим эффектом; снижает напряженность и тревогу, в более высоких дозах проявляет антипсихотические (нейролептические) свойства. В средних терапевтических дозах не вызывает экстрапирамидных нарушений и сонливости.

Фармакокинетика. Абсорбция высокая, время достижения максимальной концентрации 1-4 ч после приема внутрь. Метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов (мезоридазин и сульфоридазин).

Т_1/2 6-40 ч. Выводится с мочой, желчью. Мезоридазин фармакологически более активен, чем исходное вещество, имеет больший Т_1/2, меньше связан с белками, свободная концентрация выше, чем тиоридазина.

Взаимодействие с другими ЛС. Синергизм с общими анестетиками, опиатами, барбитуратами, этанолом, атропином.

Хинидин усиливает кардиодепрессивное действие тиоридазина, а эфедрин при одновременном назначении вызывает парадоксальное снижение АД. Симпатомиметики усиливают аритмогенное действие тиоридазина. Тиоридазин ослабляет эффекты леводопы и амфетамина. Амитриптилин и антигистаминные препараты повышают антихолинергическую активность тиоридазина.

Атипичные антипсихотические средства

Атипичные антипсихотические средства получили такое название из-за того, что они редко вызывают двигательные нарушения. Основной представитель этой группы - клозапин (азалептин), при его применении практически не возникают экстрапирамидные расстройства, кроме того, он эффективен у больных, резистентных к другим нейролептикам. Последнее обстоятельство в основном и определяет область применения этого препарата. Атипичное действие клозапина объясняется тем, что в терапевтических дозах он блокирует почти исключительно D₄-рецепторы лимбической системы и практически не влияет на рецепторы D₂-подтипа. Вместе с тем клозапин оказывает выраженное м-холиноблокирующее действие, что также снижает риск развития паркинсонизма. Другие ЛС этой группы все же способны вызывать двигательные расстройства, но в меньшей степени, чем классические нейролептики.

Клозапин

Фармакокинетика. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность 27-60%. Максимальная концентрация в крови определяется через 2,5 ч (1-6 ч), стабильные равновесные концентрации - через 8-10 дней и составляют в среднем 319 нг/мл (102-771 нг/мл). Связь с белками плазмы 95%. Клозапин быстро распределяется в организме и накапливается в паренхиматозных органах (легкие, печень, почки).

Метаболизируется в печени, метаболиты имеют слабую активность либо неактивны, выводятся из организма с мочой (50%) и с желчью (35%). Т_1/2 сильно различается, после приема однократной дозы 75 мг составляет 8 ч (4- 12 ч), при приеме 100 мг 2 раза в сутки -12 ч (4-66 ч).

Взаимодействие с другими ЛС. Усиливает эффект седативных и снотворных средств, препаратов для наркоза, наркотических анальгетиков, ингибиторов МАО и гипотензивных препаратов.

В комбинации с бензодиазепинами возможны чрезмерное снижение АД, нарушение сознания, угнетение или остановка дыхания.

Одновременный прием препаратов лития увеличивает нейротоксичность (бред, судороги, экстрапирамидные расстройства). Ослабляет эффект леводопы и других дофаминомиметиков. Пентетразол повышает опасность появления судорог.

Нельзя применять совместно с трициклическими антидепрессантами, антипсихотическими средствами, средствами, повреждающими клетки крови (пиразолонсодержащие нестероидные противовоспалительные препараты), антидепрессантами, карбамазепином, препаратами золота, тиреостатиками и противомалярийными средствами.

Кветиапин (сероквель)

Рисперидон

Клиническая фармакология транквилизаторов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Анксиолитики (транквилизаторы) – лекарственные препараты, способные уменьшать выраженность тревоги, страха и эмоциональной напряженности.

К группе транквилизаторов относятся препараты различных фармакологических групп: агонисты бензодиазепиновых рецепторов (диазепам, феназепам), препараты небензодиазепиновой структуры (гидроксизин), кроме того, анксиолитическое действие оказывают некоторые антидепрессанты (амитриптилин).

Классификация:

1. бензодиазепины (алпразолам, бромазепам, диазепам (Реланиум), оксозепам, клобазам, лоразепам, медазепам, празепам, темазепам, тофизопам, хлордиазепоксид (элениум), эстазолам, фенозепам)

2. производные карбамата (мепробамат)

3. препараты разных групп (бензоклидин (оксилидин), мебикар, фенибут, гидроксизин, лонетил, триметозин)

4. комбинированные препараты (хлордиазепоксид+амитриптилин, хлордиазепоксид+клинидина хлорид (бромид))

По клинической эффективности:

1. С тимоаналептическим действием (алпрозалам, бензодиазепины)

2. Дневные препараты (медазепам (Рудотель), триметозин, тофизопам (грандоксин))

3. Препараты с антидепрессивным действием (опикрамол)

Фармакодинамика и механизм действия.

Препаратам этой группы свойственны:

· анксиолитическое действие (уменьшают эмоциональное напряжение, тревогу, страх и беспокойство);

· седативное и у ряда препаратов снотворное действие;

· миорелаксирующее действие (ощущение вялости, слабость, усталость);

· противосудорожное действие.

Кроме того, некоторые препараты оказывают психостимулирующее действие (медазепам, оксазепам).

Механизм действия бензодиазепинов связан с усилением ГАМК-ергического торможения в ЦНС, которое обусловлено взаимодествием нейромедиатора ГАМКсо специфическими ГАМК-рецепторами. ГАМК является основным тормозным медиатором ЦНС, который выделяется примерно в трети всех синапсов ЦНС. Активация ГАМК-рецепторов увеличивает проницаемость клеточных мембран для ионов хлора, тем самым стабилизируя потенциал покоя клеточных мембран. Комплекс ГАМК_Д- рецептор/хлорный канал содержит также модулирующий бензодиазепиновый участок (на поверхности α-субъединицы рецептора). Бензодиазепины, присоединяясь к ГАМК-рецептору, изменяют его конформацию, благодаря чему увеличиваются аффинность связи ГАМК с рецептором и проницаемость хлорных каналов.

При лечении транквилизаторами следует избегать употребления алкоголя, воздерживаться от деятельности, требующей повышенного внимания и быстрых физических и психических реакций. Риск формирования лекарственной зависимости возрастает при использовании больших доз транквилизаторов, значительной длительности лечения и у пациентов, ранее злоупотреблявших алкоголем или ЛС. У пациентов с зависимостью резкое прекращение приема препарата сопровождается синдромом отмены.

Показания. Невротические и тревожные расстройства, нарушения сна, терапия алкогольной абстиненции.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость, тяжелые нарушения функции печени и почек, беременность, грудное вскармливание, злоупотребление алкоголем, тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность.

НЛР. Лихорадка, сонливость, утомляемость, слабость, нарушение памяти, депрессия, нарушения сна (при длительном приеме), нарушения функции печени, недержание или задержка мочи, расстройства пищеварения.

Диазепам (валиум, реланиум, седуксен)

Фармакодинамика. Обладая умеренной симпатолитической активностью, может вызывать снижение АД и расширение коронарных сосудов. Дает выраженный противосудорожный эффект.

Оказывает дозозависимое действие на ЦНС: в малых дозах (2-15 мг/сут) - стимулирующее, в больших (15 мг/сут и выше) седативное. Устойчивый эффект препарата наблюдается к 2-7-му дню лечения.

На симптоматику психозов практически не влияет, но при абстинентном синдроме в случаях хронического алкоголизма ослабляет острое состояние ажитации, тремор, негативизм, а также острый алкогольный делирий и галлюцинации.

Фармакокинетика. Абсорбция высокая. После приема внутрь всасывается около 75%, при внутримышечном введении всасывание может быть медленным и непостоянным (зависит от места введения); при введении в дельтовидную мышцу адсорбция быстрая и полная. При ректальном введении всасывание быстрое. Биодоступность 90%.

Время достижения максимальной концентрации 60-90 мин; равновесная концентрация достигается при постоянном приеме через 1-2 нед.

Связь с белками плазмы 98%. Метаболизируется в печени 98-99% до фармакологически очень активных (десметилдиазепам) и менее активных (темазепам и оксазепам) производных.

Диазепам и его метаболиты проникают через гематоэнцефалический барьер и плацентарный барьеры, обнаруживаются в грудном молоке в концентрациях, соответствующих 0,1 концентрации в плазме крови.

Выводится почками 70% (в виде глюкуронидов), в неизмененном виде 1-2% с калом менее 10%. Выведение двухфазное: за первоначальной фазой быстрого и обширного распределения (Т_1/2 3 ч) следует продолжительная фаза (Т_1/2 48 ч).

Т_1/2может увеличиваться у новорожденных (до 30 ч), пациентов пожилого и старческого возраста (до 100 ч) и у больных с печеночно-почечной недостаточностью (до 4 сут).

При повторном применении накопление диазепама и его активных метаболитов значительное.

Взаимодействие с другими ЛС. Ингибиторы микросомального окисления (в том числе циметидин, оральные контрацептивы, дисульфирам, флуоксетин, изониазид, кетоконазол, метопролол, пропранолол, пропоксифен, вальпроевая кислота) увеличивают Т_1/2 и усиливают действие диазепама.

Усиливает угнетающее действие на ЦНС этанола, седативных и антипсихотических средств, антидепрессантов, анальгетиков, анестезирующих средств, миорелаксантов.

Антацидные средства замедляют всасывание диазепама из желудочно-кишечного тракта. Снижает эффективность леводопы у больных паркинсонизмом.

Препараты, блокирующие канальцевую секрецию, могут препятствовать конъюгации диазепама в печени, что приводит к увеличению длительности действия.

Ингибиторы МАО, аналептики, психостимуляторы снижают активность диазепама. Теофиллин (в низких дозах) может уменьшать или даже извращать седативное действие.

Медазепам (мезапам, рудотель)

Оксазепам (нозепам, тазепам)

Анксиолитики небензодиазепиновой структуры

Гидроксизин (атаракс)

Фармакодинамика. Обладает умеренной анксиолитической активностью; оказывает также седативное, противорвотное, антигистаминное и м-холиноблокирующее действие. Блокирует центральные м-холино- и Н₁-гистаминовые рецепторы. Не вызывает психической зависимости и привыкания. Клинический эффект наступает через 15-30 мин после приема внутрь. Положительно влияет на когнитивные способности, улучшает память и внимание. Расслабляет скелетную и гладкую мускулатуру, обладает бронходилатирующим и аналгезирующим эффектами, оказывает умеренное ингибирующее влияние на желудочную секрецию.

Фармакокинетика. Абсорбция высокая. Время достижения максимальной концентрации после приема внутрь 2 ч; Т_1/2 у взрослых 12-20 ч, у детей 7 ч. Метаболиты обнаруживаются в грудном молоке.

Взаимодействие с другими ЛС. Потенцирует действие опиоидных и неопиоидных анальгетиков, барбитуратов, анксиолитиков, непрямых антикоагулянтов, этанола. Усиливает антихолинергическое действие антигистаминных и антипсихотических средств (нейролептиков), антидепрессантов. Препятствует развитию прессорного эффекта адреналина, изменяет противосудорожное действие фенитоина.

Бензоклидин (оксилидин)

Клиническая фармакология антидепрессантов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Норадренлин – общее активирующее, в том числе психомоторную деятельность, уровень бодрствования

Классификация

· Ингибиторы моноаминооксидазы: моклобемид, пирлиндол

· Другие антидепрессанты: адеметионин, миртазапин, тианептин

С преимущественно седативным действием – амитриптилин, пипофезин, миансерин
Сбалансированного действия – мапротилин, пирлиндол (пиразидол), кломипрамин, сертралин, пароксетин
С преимущественно стимулирующим действием – ингибиторы МАО, флуоксетин, имипрамин

Фармакодинамика и НЛР. Большинство антидепрессантов угнетают обратный нейрональный захват норадреналина и/или серотонина. К антидепрессантам первого поколения относятся трициклические антидепрессанты (типичный представитель - амитриптилин). Наряду с высокой активностью, связанной с блокадой обратного захвата норадреналина и/или серотонина в синапсах ЦНС, эти ЛС оказывают выраженное седативное действие и способны влиять на многие вегетативные процессы.

Последнее свойство трициклических антидепрессантов связано с блокадой м-холинорецепторов (атропиноподобные НЛР) и α-адренорецепторов (ортостатическая гипотензия, тахикардия).

Антидепрессанты второго поколения - избирательные ингибиторы нейронального захвата серотонина (флуоксетин) во многом лишены НЛР, связанных с блокадой периферических холино- и адренорецепторов.

Наряду с этим выделяют ингибиторы МАО, которые сравнительно редко используются в клинической практике из-за высокого риска НЛР (ортостатическая гипотензия, атропиноподобные эффекты, поражение печени) и нежелательных взаимодействий с другими ЛС. Выраженность НЛР меньше, а переносимость лучше у ингибиторов МАО обратимого и избирательного (ингибируется только МАО-А) действия (моклобемид).

Кроме вышеперечисленных, к антидепрессантам относят ряд ЛС, не влияющих на обратный захват норадреналина/серотонина и не являющихся ингибиторами МАО это так называемые атипичные антидепрессанты (тразодон, миансерин).

Показания. Депрессивные состояния различного происхождения.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость, психомоторное возбуждение, судрожные припадки, заболевания печени и почек, стойкая артериальная гипотензия, беременность.

Трициклические антидепрессанты

Фармакодинамика. Наиболее эффективны при лечении умеренной и тяжелой депрессии. Быстро редуцируют расстройства сна у больных депрессией. Эффект этих ЛС развивается не ранее 2-3 нед от начала лечения.

НЛР. Нарушения сердечного ритма и проводимости (особенно при применении амитриптилина), судорожные припадки, нарушение функции печени и почек, избыточное седативное действие. М-холиноблокирующее действие этих препаратов обусловливает сухость во рту, расстройства аккомодации, запоры, задержку мочеиспускания, потливость.

При внезапном прекращении длительного лечения возможно развитие синдрома отмены.

Взаимодействие с другими ЛС. Препараты этой группы несовместимы с ингибиторами МАО (возможны гиперпиретические кризы, судороги, смерть), их следует назначать не ранее чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО.

Амитриптилин

Абсорбция высокая. Биодоступность амитриптилина при введении различными путями 30-60%, его метаболита нортриптилина 46-70%. Связь с белками плазмы 96%. Максимальная концентрация 0,04-0,16 мкг/мл. Время достижения максимальной концентрации после приема внутрь 2,0-7,7 ч. При равных дозах максимальная концентрация при приеме капсул ниже, что обусловливает меньший кардиотоксический эффект. Терапевтические концентрации в крови для амитриптилина 50-250 нг/мл, для нортриптилина 50-150 нг/мл. Легко проходит (в том числе нортриптилин) через гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, проникает в грудное молоко.

Метаболизируется в печени (путем деметилирования, гидроксилирования. N-окисления) с образованием активных (нортриптилин, 10-гидроксиамитриптилин) и неактивных метаболитов. Выводится с мочой (главным образом в виде метаболитов) и частично с калом. Т_1/2 амитриптилина 10-26 ч, нортриптилина 18-44 ч.

Тианептин (коаксил)

Тианептин - атипичный трициклический антидепрессант.

После приема внутрь быстро и полностью абсорбируется из желудочно- кишечного тракта, равномерно распределяется в организме. Связь с белками плазмы около 94%. Легко проникает через гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический.

Метаболизируется в печени путем (3-окисления и N-деметилирования.

Выводится почками (8% в неизмененном виде). Т_1/2 2,5 ч. При почечной недостаточности, а также у пациентов старше 70 лет Т_1/2 увеличивается на 1 ч. При печеночной недостаточности фармакокинетика существенно не меняется (даже при циррозе печени у больных хроническим алкоголизмом).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Фармакодинамика. Эффективны при лечении депрессий, эффект наступает через 1-2 нед лечения. В отличие от трициклических антидепрессантов не вызывают ортостатической гипотензии, не дают седативного эффекта, некардиотоксичны.

НЛР. Избыточная седация и м-холиноблокирующее действие у ингибиторов обратного захвата серотонина выражены меньше, чем у трициклических антидепрессантов. Препараты этой группы часто вызывают тошноту, рвоту, диспепсию (дозозависимые НЛР).

Могут вызывать головокружение, головную боль, сонливость или бессонницу. При лечении больных с дефицитом массы тела следует учитывать анорексигенные эффекты (возможно прогрессирующее похудание).

Взаимодействие с другими ЛС. Препараты этой группы несовместимы с ингибиторами МАО, их следует назначать не ранее чем через 2 (для пароксетина) - 5 (для флуоксетина) нед после отмены ингибиторов МАО.

Препараты, угнетающие ЦНС, повышают риск развития побочных эффектов и усиления угнетающего действия на ЦНС.

Флуоксетин (прозак)

Абсорбция высокая, время достижения максимальной концентрации после приема внутрь 40 мг 6-8 ч, значение максимальной концентрации 15-55 нг/мл. Капсулы и водный раствор препарата биоэквивалентны, прием пищи не влияет на биодоступность.

Связь с белками плазмы 94,5% (включая альбумин и α₁-гликопротеин). Объем распределения высокий, легко проникает через гематоэнцефалический барьер.

Обе энантиомерные формы эквиэффективны, но S-флуоксетин выводится медленнее и преобладает над R-формой при равновесной концентрации. В печени энантиомеры метаболизируются до активного метаболита - норфлуоксетина. Метаболиты выводятся с мочой (80%) и калом (15%), преимущественно в виде глюкуронидов. Т_1/2 флуоксетина 1-4 сут при однократном приеме и 4-6 сут после достижения равновесной концентрации.

Т_1/2 норфлуоксетина 4-16 сут в обоих случаях, что вызывает значительную кумуляцию активных форм, медленное достижение их равновесного уровня в плазме и длительное присутствие в организме после отмены. У больных циррозом печени Т_1/2 увеличивается в 3-4 раза.

При одновременном применении с препаратами с высоким связыванием с белками, особенно с антикоагулянтами и дигитоксином, возможны повышение концентрации в плазме свободных (несвязанных) фракций этих препаратов и увеличение риска развития неблагоприятных эффектов.

Пароксетин (паксил)

Ингибиторы моноаминооксидазы

Применение ингибиторов МАО в настоящее время ограничено из-за высокой частоты НЛР и нежелательных взаимодействий с другими ЛС.

Моклобемид (аурорикс) - антидепрессант, избирательный (МАО-А) и обратимый ингибитор МАО.

Фармакодинамика. Моклобемид избирательно и обратимо ингибирует МАО- А, тормозит метаболизм серотонина (преимущественно), норадреналина и дофамина, повышает их содержание в ЦНС.

Оказывая антидепрессивное действие, повышает настроение и способность к концентрации внимания, устраняет усталость, дисфорию, нервное истощение, психомоторную заторможенность, улучшает сон.

Оптимальный антидепрессивный эффект развивается при угнетении МАО на 60-80%. Действие проявляется к концу 1-й недели лечения. Не оказывает отрицательного влияния на скорость реакции.

Фармакокинетика. Абсорбция из желудочно-кишечного тракта быстрая и полная. Максимальная концентрация достигается через 1 ч после однократного приема. Равновесная концентрация создается к концу 1-й недели лечения. Биодоступность (в зависимости от величины принимаемой дозы) 40-80%. Объем распределения 1,2 л/кг. Связь с белками плазмы (альбуминами) 80%. Легко проходит через тканевые барьеры, кажущийся объем распределения около 1,2 л/кг.

Метаболизируется в печени в ходе окислительных реакций изоферментами CYP2C9 и CYP2D6. В виде метаболитов (в неизмененном виде 1%) быстро выводится из организма почками, общий клиренс 20-50 л/ч. Т_1/2 1-4 ч.

Противопоказания. Гиперчувствительность, острые состояния со спутанностью сознания, возбуждение, ажитация, феохромоцитома, беременность, период лактации, детский возраст.

НЛР. Головокружение, головная боль, тревожность, возбуждение, ажитация, бессонница, страх, нечеткость зрительного восприятия, парестезии.

Взаимодействие с другими ЛС. Усиливает и удлиняет действие симпатомиметиков, опиатов и ибупрофена. Усиливает сосудосуживающий эффект тирамина, содержащегося в пищевых продуктах, что требует его исключения (по возможности) из рациона. Не рекомендуется сочетать с кломипрамином (увеличивается вероятность тяжелых реакций ЦНС). Лечение трициклическими и другими антидепрессантами можно начать сразу после отмены моклобемида. Циметидин и другие ингибиторы микросомального окисления замедляют метаболизм. Не меняет фармакодинамику и фармакокинетику непрямых антикоагулянтов, дигоксина и этанола. Декстрометорфан повышает риск развития тяжелых побочных реакций ЦНС.

Клиническая фармакология снотворных. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Исходя из различий в химической структуре выделяют следующие основные группы снотворных средств:

Снотворные средства с ненаркотическим типом действия

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов

а) Производные бензодиазепина

Нитразепам (Радедорм, Эуноктин), флунитразепам (Рогипнол), триазолам (Хальцион), мидазолам (Дормикум);

б) Препараты другой химической структуры (небензодиазепины)

Зопиклон (Имован, Пиклодорм), золпидем (Ивадал, Санвал).

Блокаторы Н_}-гистаминовых рецепторов Доксиламин (Донормил).

Снотворные средства с наркотическим типом действия

а) Производные барбитуровой кислоты (барбитураты) – Фенобарбитал (Люминал);

б) Алифатические соединения : Хлоралгидрат.

К группе гипнотиков (снотворных ЛС) относятся препараты различных фармакологических групп - барбитураты (фенобарбитал), агонисты бензодиазепиновых рецепторов(нитразепам, триазолам и др.) и ЛС других фармакологических групп (зопиклон).

Снотворные ЛС нельзя принимать долго из-за высокого риска лекарственной зависимости. Лица, принимающие снотворные средства, должны находиться под наблюдением врача. Если препарат не вызывает дневной сонливости, его можно назначать лицам, профессия которых требует быстрой психической и двигательной реакции, но пациентов предупреждают о возможности замедления реакции.

Барбитураты

Фенобарбитал

Фармакодинамика. Барбитураты вызывают обратимое снижение способности к возбуждению всех тканей, и особенно чувствительной к этому действию оказывается ЦНС. Угнетение функции ЦНС может быть от легкого седативного и снотворного эффектов до состояния наркоза. Барбитураты угнетают адренергические структуры мозга, нарушая проницаемость мембран нейронов для ионов натрия и подавляя дыхание митохондрий нервной ткани, замедляют восстановление синаптической передачи, снижают поступление в кору тонизирующих центростремительных импульсов и, таким образом, тормозят стимулирующие механизмы ретикулярной формации стволовой части мозга. Барбитураты сочетают в себе снотворное, противосудорожное и транквилизирующее действие. В зависимости от дозы фенобарбитал вызывает глубокий и устойчивый сон в течение 6-8 ч. В снотворных дозах фенобарбитал облегчает засыпание, но меняет фазовую структуру сна. Все барбитураты вызывают дозозависимое угнетение дыхания.

Фармакокинетика. Фенобарбитал быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, частично связывается с белками плазмы. Липофильность фенобарбитала несколько меньше, чем других барбитуратов, хорошо проникает через гистогематические барьеры, в том числе через гематоэнцефалический барьер. Метаболизируется в печени, главным образом при участии микросомальных ферментов. При регулярном приеме признаки кумуляции появляются на 4-5- й день, при длительном приеме возможно развитие толерантности.

НЛР. Слабость, сонливость, утомляемость, атаксия, депрессия.

Противопоказания. Тяжелые заболевания печени или почек, острая перемежающаяся или смешанная порфирия, повышенная чувствительность к препарату.

Взаимодействие с другими ЛС. При одновременном применении с другими средствами, угнетающими ЦНС, возможно усиление угнетающего влияния. При одновременном применении с метилфенидатом, ингибиторами МАО возможно увеличение концентрации фенобарбитала в сыворотке, с гризеофульвином - снижение его всасывания из кишечника.

Барбитураты являются мощными индукторами цитохрома Р450, индукцию микросомальных ферментов отмечают уже через 10 ч после введения препарата.

Вследствие усиления метаболизма, вызванного индукцией ферментов микросомального окисления, возможно уменьшение интенсивности и длительности действия препаратов, подвергающихся печеночному метаболизму, - глюкокортикостероидов, сердечных гликозидов, метронидазола, хинидина, карбамазепина, эстрогенсодержащих оральных контрацептивов, антикоагулянтов (производные кумарина и индандиона), трициклических антидепрессантов, ксантинов и др.

Нитразепам (радедорм, эуноктин) - снотворное средство из группы бензодиазепинов.

Фармакодинамика. Оказывает снотворное, центральное миорелаксирующее, анксиолитическое и противосудорожное действие.

Основной механизм снотворного действия заключается в угнетении клеток ретикулярной формации ствола головного мозга. Под влиянием препарата увеличиваются глубина и продолжительность сна. Сон и пробуждение физиологические. Действие начинается через 30 мин после приема внутрь и продолжается 8 ч.

Фармакокинетика. Биодоступность 80%. Время достижения максимальной концентрации 1-4 ч, при приеме внутрь 10 мг максимальная концентрация 0,08-0,1 мкг/мл. Связь с белками плазмы около 85-90%. Объем распределения 1,3-2,6 л/кг. Т_1/2 20-36 ч. Хорошо проникает через гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, обнаруживается в молоке. Метаболизируется в печени путем восстановления нитрогруппы и последующего ацетилирования с образованием неактивных ацетилпроизводных. Основные метаболиты выводятся с мочой (65-71%) и с калом (14-20%). Около 1% выводится в неизмененном виде с мочой.

Противопоказания см. анксиолитики.

НЛР см. анксиолитики.

Взаимодействие с другими ЛС. Взаимное усиление действия с психотропными средствами, препаратами лития, анальгетиками, этанолом, миорелаксантами, антигистаминными и седативными препаратами, клонидином, барбитуратами, транквилизаторами.

Эффект нитразепама усиливается и удлиняется циметидином, оральными эстрогенсодержащими контрацептивами.

Флунитразепам (рогипнол) - снотворное средство бензодиазепинового ряда.

Фармакодинамика. Оказывает также анксиолитическое, седативное, противосудорожное и центральное миорелаксирующее действие.

Анксиолитическое действие проявляется в уменьшении эмоционального напряжения, ослаблении тревоги, страха, беспокойства. Снотворное действие наступает через 20-45 мин после приема и продолжается 6-8 ч.

Фармакокинетика. После приема внутрь максимальная концентрация достигается через 2 ч. Метаболизируется в печени. Т_1/2 24-36 ч. Выводится почками.

Противопоказания см. анксиолитики.

НЛР см. анксиолитики.

Взаимодействие с другими ЛС. Этанол, ингибиторы микросомального окисления усиливают эффекты флунитразепама.

Усиливает угнетающее действие антипсихотических средств, снотворных, анксиолитиков, антидепрессантов, наркотических анальгетиков, противосу- дорожных средств, анестетиков, антигистаминных средств.

Зопиклон (имован) - снотворное средство.

Фармакодинамика. Снотворное средство из группы циклопирролонов. структурно отличающихся от бензодиазепинов и барбитуратов. Оказывает седативное, снотворное действие, которое обусловлено взаимодействием с бензодиазепиновыми рецепторами. Быстро вызывает сон, не уменьшая фазы быстрого сна в его структуре, и затем поддерживает сон с сохранением его нормального фазового состава. Не вызывает постсомнических нарушений: ощущения разбитости и сонливости на утро следующего дня нет.

Сон наступает в течение 30 мин и продолжается 6-8 ч. Уменьшает головные боли.

Фармакокинетика. Быстро и полно всасывается в желудочно-кишечном тракте. Время достижения максимальной концентрации 1-3 ч. Легко проходит через гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический барьер, и распространяется по органам и тканям, в том числе головного мозга. Т_1/2 5,5-6 ч; не кумулирует.

Противопоказания. Гиперчувствительность, дыхательная недостаточность, детский возраст (до 15 лет), беременность, период лактации.

НЛР. Металлический привкус во рту, тошнота, рвота, психические нарушения (раздражительность, спутанность сознания, подавленное настроение), аллергические реакции (крапивница, сыпь), сонливость, головокружение, нарушение координации.

Взаимодействие с другими ЛС. Снижает концентрацию тримипрамина в плазме и снижает его эффект, потенцирует действие этанола. Усиливает влияние препаратов, угнетающих ЦНС.

Клиническая фармакология ноотропов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Основные представители ноотропов:

· Пирацетам (ноотропил)

· ГАМК (аминалон)

· ГОМК (натрия оксибутират)

· Пиритинол (энцефабол)

· Кальция пантотенат (пантогам)

Дифференциация новых ноотропов по активностям:

1. С психостимулирующей

· фенотропил

· ацефен

· бифемелан

2. Тимолептической

· S-аденозилметионин

· меклофеноксат

3. Адаптогенной

· интетические тиролиберины

4. Транквилизирующей

· фенибут

· мексидол

· дипептиды пирролидинкарбоновых кислот

Ноотропные препараты с доминирующим мнестическим эффектом (Congnitive enhancers)

Пирролидоновые ноотропные препараты (рацетамы), преимущественно метаболитного действия (пирацетам, оксирацетам, анирацетам, прамирацетам, этирацетам, дипрацетам, ролзирацетам, небрацетам, изацетам, нефирацетам, детирацетам и др.).
Холинергические вещества:
усиление синтеза ацетилхолина и его выброса (холин хлорид, фосфотидилхолин, лецитин, ацетил-L-карнитин, ДЮП-986, производные аминопиридина, ZК9346-бетакарболин и др.);
агонисты холинергических рецепторов (оксотреморин, бетанехол, спиропиперидины, хинуклеотиды, -M-796, RS-86, C1-976 и др.);
ингибиторы ацетилхолинэстеразы (физостигмин, такрин, амиридин, галантамин, метрифонат, велнакрин и др.);
вещества со смешанным механизмом (демано-ацеглюмат, фактор роста нерва, салбутамин, бифемопан и др.).
Нейропептиды и их аналоги (АКТГ 1-10 и ею фрагменты, эбиратид, семакс, соматостатин, вазопрессин и его аналоги, тиролиберин и его аналоги, нейропептид Y, субстанция Р, ангиотензин-П, холецистокинин, пептидные аналоги пирацетама (ГВС-111), ингибиторы пролилэндопептидазы.
Вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот (гаутаминовая кислота, мемантин, милацемид, глицин, Д-циклосерин, нооглютил).

Из числа препаратов ноотропного действия в нашей стране наиболее широко применяется пирацетам.

Пирацетам (ноотропил) - ноотропное средство. Первоначально предлагался для терапии сосудистых заболеваний головного мозга (атеросклероз, нарушение памяти, внимания, речи, головокружение, головная боль) и нарушений мозгового кровообращения.

Фармакодинамика. Препарат стимулирует умственную деятельность (мышление, обучение, память), оказывает антигипоксическое действие, повышая устойчивость ткани головного мозга к гипоксии, и умеренное противосудорожное действие. Однако в ряде клинических исследований не удалось подтвердить эффективность этого ЛС при заболеваниях сосудов головного мозга, поэтому в настоящее время показания для применения пирацетама ограничиваются миоклонусом (быстрое подергивание мышц).

Эффект развивается постепенно.

Фармакокинетика. После приема внутрь хорошо всасывается и проникает в различные органы и ткани. Биодоступность независимо от лекарственной формы около 95%. Время достижения максимальной концентрации 0,5-1 ч. Проникает через гематоэнцефалический барьер, накапливается в мозговой ткани через 1-4 ч после приема внутрь. Из спинномозговой жидкости удаляется значительно медленнее, чем из других тканей.

Практически не метаболизируется. Т_1/2 4,5 ч (7,7 ч из головного мозга).

Выводится почками, ²/₃ в неизмененном виде в течение 30 ч.

Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 20 мл/мин), депрессия с тревожностью (ажитированные депрессии), хорея Гентингтона, детский возраст (до 1 года), беременность и период лактации.

НЛР. Нервозность, возбуждение, раздражительность, тревожность, нарушения сна, гастралгия, тошнота, рвота, диарея, запор, анорексия, головокружение, головная боль, экстрапирамидные нарушения, судороги, тремор, повышение полового влечения, ухудшение течения стенокардии.

НЛР наиболее часто отмечаются при дозе выше 5 г/сут.

Взаимодействие с другими ЛС. Повышает эффективность гормонов щитовидной железы, антипсихотических средств (нейролептиков), непрямых антикоагулянтов, психостимуляторов. Снижает эффективность противосудорожных препаратов (снижает судорожный порог).

Клиническая фармакология наркотических анальгетиков. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Препараты опия - одни из первых ЛС с выраженным анальгетическим действием, которые стали применять в медицинской практике более 2 столетий назад.

В зависимости от характера взаимодействия с опиатными рецепторами все опиаты делят на агонисты (морфин, кодеин, промедол, фентанил, просидол, дипидолор), частичные агонисты (бупренорфин) и агонисты-антагонисты (буторфанол, пентазоцин, налорфин). Существуют опиоидные анальгетики со смешанным механизмом действия (трамадол). При этом часть препаратов получают из опия, другие - синтетическим способом.

Классификация:

По действию на опиатные рецепторы:

· чистые агонисты (морфин, кодеин, фентаил, трамадол)

· агонисты-частичные антагонисты (бупренорфин)

· агонисты-антагонисты (морадол-стадол, нубаин-налбуфин)

· антагонисты (налоксон, налтриксон)

Фармакодинамика наркотических анальгетиков

Механизм действия наркотических анальгетиков связан с их способностью взаимодействовать с опиатными рецепторами. Выделяют несколько типов таких рецепторов: µ, δ, χ, σ, υ, причем каждый из них может иметь подтипы. Эти рецепторы обнаружены в различных отделах ЦНС, имеющих непосредственное отношение к передаче и анализу болевых сигналов. Высокая плотность опиатных рецепторов выявлена в боковых отделах спинного мозга и головном мозге. Были выделены эндогенные соединения - пептиды с опиатоподобными свойствами, способные воздействовать на специфические рецепторы, они получили название «эндорфины» - эндогенные, морфины. Наиболее близок к морфину по фармакологическим характеристикам β-эндорфин. Выделены также короткие пептиды: метэнкефалин и лейэнкефалин. Содержание этих соединений в различных отделах мозга увеличивается при болевом стрессе. Эндорфины и ЛС из группы наркотических анальгетиков способны оказывать антиноцицептивное действие - заметно повышать порог восприятия боли путем влияния на µ -, β- и χ-рецепторы. Действие этих соединений на нейроны головного и продолговатого мозга выражается в торможении путей передачи болевых сигналов.

Влияние наркотических анальгетиков на эмоциональную сферу связано с воздействием на опиатные рецепторы в лимбических структурах головного мозга.

Ведущий фармакологический эффект наркотических анальгетиков - противоболевое действие. При этом длительно существующая, хроническая боль ослабляется лучше, чем острое болевое ощущение. Не только понижается восприятие болевых ощущений, но и изменяется эмоциональная реакция на боль. Болевые ощущения могут не устраняться полностью, но оцениваются больными как малоактуальные.

Эйфория развивается при использовании морфина и других наркотических анальгетиков. Это чувство эмоциональной удовлетворенности, устранение страха, тревоги. Впрочем, у некоторых пациентов после введения морфина возможно развитие дисфории в виде страха, возбуждения, дискомфорта.

Седативное действие довольно типично для наркотических анальгетиков, в частности для морфина. Оно проявляется сонливостью, снижением двигательной активности, ослаблением концентрации внимания, безразличием. Выполнение мыслительных задач затрудняется. При увеличении дозы наступает глубокий сон.

Влияние на дыхание у наркотических анальгетиков проявляется его угнетением. Это действие препаратов связано как с прямым тормозящим воздействием на дыхательный центр, так и со снижением чувствительности его нейронов к повышению концентрации углекислого газа в крови. Высокое содержание двуокиси углерода поддерживает компенсаторное обеспечение функции дыхания, что особенно важно, например, при введении высоких доз морфина. Оксигенотерапия в этой ситуации устраняет стимулирующее действие двуокиси углерода, что даже может вызвать апноэ.

Умеренное снижение функции дыхания при введении терапевтических доз наркотических анальгетиков вполне компенсируется у большинства пациентов. Однако у больных с патологией органов дыхания, хронической сердечной недостаточностью, повышенным внутричерепным давлением возможно развитие тяжелой дыхательной недостаточности.

Влияние на кашлевой центр - хорошо известное свойство наркотических анальгетиков. Морфин, кодеин и некоторые другие препараты этой группы угнетают кашлевой рефлекс. Однако подавление кашля может способствовать накоплению бронхиального секрета и приводить к развитию или усугублению бронхиальной обструкции.

Влияние на рвотный центр связано с воздействием наркотических анальгетиков на хеморецепторную триггерную зону дна IV желудочка головного мозга. В связи с этим при введении морфина и его аналогов возможны тошнота и рвота. Впрочем, при наращивании дозы эти препараты, наоборот, могут угнетать рвотный центр.

Влияние на глаз в виде сужения зрачка (миоз) свойственно всем агонистам опиатных рецепторов. Миоз связан с влиянием наркотических анальгетиков на ядра III пары черепных нервов. Толерантность к миозу практически не развивается. При интоксикации морфином зрачки резко сужаются, становятся точечными и не реагируют на свет.

Морфин оказывает стимулирующее влияние на ядра блуждающего нерва. В связи с этим может развиваться брадикардия.

Ряд наркотических анальгетиков повышают рефлекторную возбудимость моторных нейронов спинного мозга, а это приводит к повышению тонуса скелетной мускулатуры. Ригидность дыхательных мышц может ухудшить дыхательную функцию. Влияние на скелетную мускулатуру наиболее выражено у фентанила.

Морфин повышает тонус гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. Развивается спазм гладкомышечных сфинктеров, замедляется и ослабляется перистальтика. В итоге замедляется продвижение содержимого кишечника, повышается реабсорбция воды, нарастает плотность каловых масс, поэтому при применении наркотических анальгетиков запоры - весьма частое явление. Спазм сфинктера Одди вызывает резкое повышение давления в желчном пузыре. Нарушение оттока желчи и панкреатического секрета приводит к повышению уровня амилазы и липазы в плазме крови.

Аналогичным образом повышается тонус мочевых путей. Это может привести к острой задержке мочи у больных с гиперплазией предстательной железы. Ухудшается состояние пациентов с мочекаменной болезнью. Кроме того, в связи с усилением образования антидиуретического гормона и уменьшением почечного кровотока наркотические анальгетики могут снижать диурез.

Хорошо известна способность наркотических анальгетиков увеличивать продолжительность родов. Полагают, что это связано как с центральным действием, так и с влиянием препаратов на гладкую мускулатуру матки.

Большинство наркотических анальгетиков в терапевтических дозах существенно не влияют на сердечный ритм и АД. Однако при введении морфина возможна умеренная брадикардия. В связи с повышением высвобождения гистамина могут расширяться сосуды. Способность морфина понижать АД следует учитывать у больных с гиповолемией.

Расширение сосудов кожи проявляется ее покраснением. Возможно появление зуда (из-за действия гистамина), потливости.

Толерантность к наркотическим анальгетикам развивается при повторном введении препаратов в терапевтических дозах. Эффективность постепенно снижается, и для достижения прежнего результата приходится вводить все более высокие дозы. Сравнительно быстро формируется толерантность к анальгетическому, эйфоризирующему, противокашлевому действию препаратов, а также к их угнетающему влиянию на дыхание.

Фармакокинетика наркотических анальгетиков. Наркотические анальгетики - алкалоиды опия (морфин и кодеин) сравнительно хорошо всасываются. При первом прохождении через печень препараты подвергаются метаболизму с образованием глюкуронидов. В связи с этим биологическая доступность при приеме внутрь может быть сравнительно низкой. Пресистемный метаболизм менее всего выражен у кодеина благодаря метильной группе в его структуре. Биодоступность морфина при приеме внутрь составляет 20%. Естественно, что при заболеваниях печени, в частности при циррозе, пресистемный метаболизм морфина нарушается.

Опиаты довольно слабо связываются с белками плазмы крови: морфин на 35%, кодеин всего на 7%. Морфин и кодеин сравнительно быстро распределяются из системного кровотока и поступают в ткани, имеющие хорошее кровоснабжение. Наибольшие концентрации отмечаются в легких, печени, почках. Значительное количество этих веществ может накапливаться в скелетной мускулатуре. Они хорошо проходят через плацентарный барьер и выделяются с материнским молоком.

Морфин - агонист опиатных рецепторов с преимущественным воздействием на µ-рецепторы. Препарат обладает выраженным антиноцицептивным и противошоковым действием, возбуждает центр блуждающего нерва, повышает тонус гладкой мускулатуры внутренних органов (в том числе сфинктеров желчевыводящих путей, бронхов, мочевого пузыря). Препарат ослабляет перистальтику ЖКТ, угнетает дыхательный центр. Эффект при подкожном введении препарата развивается через 10-15 мин и продолжается 3-5 ч. Пролонгированная форма морфина (морфилонг) при внутримышечном введении может оказывать противоболевое действие до 22-24 ч.

Омнопон - смесь хлористоводородных солей алкалоидов опия. Содержит до 50% морфина. Кроме того, в состав входят кодеин, наркотин, папаверина гидрохлорид. Препарат обладает анальгезирующим и спазмолитическим действием.

Промедол - синтетический препарат, по анальгетическому действию в 2- 4 раза слабее морфина. Расслабляет гладкую мускулатуру внутренних органов, однако повышает тонус и усиливает сокращения матки. Слабее, чем морфин, угнетает дыхательный центр, не вызывает рвоты.

Просидол - наркотический анальгетик, по свойствам близкий к промедолу. Длительность анальгетического действия при приеме внутрь 4-6 ч, при парентеральном введении - 1,5-6 ч.

Фентанил по анальгетической активности в 100 раз превосходит морфин. Обладает коротким действием. Эффект развивается через 2-3 мин после внутривенного введения и продолжается 20-30 мин. Угнетает дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, на АД не влияет. Вызывает мышечную ригидность. Применяется в сочетании с дроперидолом для нейролептанальгезии.

Бупренорфин (сангезик) относится к частичным агонистам опиатных рецепторов. Эффективно влияет на µ,- и κ-рецепторы. Превосходит по выраженности противоболевого действия морфин. Обладает более продолжительным эффектом. Вместе с тем слабее угнетает дыхание. Менее опасен, чем морфин, в плане развития лекарственной зависимости. Сублингвальные таблетки бупренорфина могут применяться в экстремальной медицине при оказании неотложной помощи большому количеству пораженных. При внутривенном введении эффект формируется через 15 мин, а после внутримышечного или сублингвального введения - через 30 мин. Препарат оказывает длительное обезболивающее действие 6-8 ч.

Буторфанол (морадол) относится к агонистам-антагонистам опиатных рецепторов (стимулирует κ- и блокирует µ-рецепторы). По анальгетической активности превосходит морфин, по сравнению с которым в меньшей степени угнетает дыхание и реже вызывает лекарственную зависимость. Не оказывает влияния на моторику ЖКТ и тонус сфинктеров. Повышает системное АД и давление в легочной артерии. Эффект развивается через 10-15 мин после внутримышечного введения. Продолжительность действия 3-4 ч.

Трамадол - наркотический анальгетик со смешанным механизмом действия. Активирует опиатные µ-, κ- и β-рецепторы, обладает анальгетическим эффектом. В терапевтических дозах не влияет на моторику кишечника и дыхание. Анальгетическое действие развивается через 15-30 мин после введения и продолжается 3-5 ч.

Морфин подвергается метаболизму в печени с образованием парных соединений с глюкуроновой кислотой. Уже через 20 мин после введения морфина в крови обнаруживаются его глюкурониды. Конъюгированные метаболиты морфина включают в себя фармакологически активную форму морфин-6-глюкуронид. Только 5% введенной дозы инактивируется N-деметилированием в норморфин. Глюкурониды активно выводятся почками - 75% введенной дозы за 24 ч. Около 10% препарата выводится с мочой после клубочковой фильтрации в неизмененном виде. Следы морфина в моче можно обнаружить в течение 48 ч, хотя 90% дозы экскретируется в 1-е сутки.

При нарушении выделительной функции почек активные метаболиты морфина могут накапливаться в организме, что усиливает и пролонгирует его действие. Часть препарата вовлекается в гепатокишечную рециркуляцию.

Кодеин частично (10% введенной дозы) превращается в морфин в ходе метаболизма в печени. Кроме того, образуются и неактивные метаболиты, которые выводятся почками.

Промедол отличается сравнительно хорошей биодоступностью, поэтому его анальгетический эффект при приеме внутрь всего в 1,5-2 раза ниже, чем при парентеральном введении. До 40% препарата связывается с белками плазмы. Незначительное количество препарата выводится почками в неизмененном виде. Большая часть подвергается метаболизму в печени путем гидролиза с последующей конъюгацией.

Фентанил имеет сравнительно малый Т_1/2 - 2-4 ч. Препарат быстро перераспределяется из крови и мозга в мышечную и жировую ткани, поэтому его эффект весьма кратковремен. С белками плазмы связывается до 79% препарата. Биотрансформация происходит в печени путем N-дезалкилирования и гидроксилирования. Несмотря на кратковременность действия, фентанил довольно медленно выводится из организма. За 3-4 сут с мочой выводится около 67% введенного препарата.

Основные показания и клинико-фармакологические подходы к выбору наркотических анальгетиков.

Наркотические анальгетики, в частности морфин, находят широкое применение для устранения интенсивной и постоянной боли при инфаркте миокарда, переломах костей, ожогах.

Наркотические анальгетики используют для премедикации и потенцирования эффекта средств для наркоза. Морфин можно применять для эпидуральной анестезии. При введении наркотического анальгетика в эпидуральное пространство обезболивание сегментарное, системные НЛР сравнительно редки. Для эпидуральной анестезии можно также использовать фентанил. В отличие от морфина и ряда других препаратов этой группы фентанил хорошо растворяется в липидах и имеет низкую гидрофильность. Он активно проникает через тканевые барьеры, воздействует на желатинозную субстанцию спинного мозга, нарушая проведение болевых импульсов. В связи с низкой гидрофильностью фентанил не накапливается в спинномозговой жидкости и поэтому меньше угнетает центр дыхания.

Наркотические анальгетики применяют для уменьшения болей и в послеоперационном периоде. Для этих целей чаще используют промедол, поскольку морфин в этой ситуации может угнетать дыхание, вызывать задержку мочи и запоры.

Некоторые препараты, в частности промедол, находят применение для обезболивания родов. Морфин для этого непригоден из-за опасности угнетения дыхания у новорожденного.

При печеночной и почечной коликах морфин обычно не назначают, так как он усиливает спазм гладкой мускулатуры. Не показан морфин и в послеоперационном периоде при операциях на желчных путях, поскольку из-за спазма сфинктера Одди пассаж желчи может нарушаться, повышается вероятность развития панкреатита. Впрочем, для купирования печеночной и почечной колик можно применить промедол или омнопон. Последний содержит в своем составе папаверин, который способствует расслаблению гладких мышц желчных и мочевых путей.

Большое значение имеет применение наркотических анальгетиков для предупреждения болевого шока при травмах. Однако при подозрении на повреждение органов брюшной полости введение этих препаратов противопоказано из-за затруднения диагностики в дальнейшем.

Морфин находит применение в неотложной терапии острой левожелудочковой сердечной недостаточности (отека легких). Его терапевтическое действие объясняется снижением возбуждения и подавлением патологической одышки (гипервентиляции).

Используют и противокашлевое действие наркотических анальгетиков. Обычно для этих целей применяют кодеин. Однако при обильной вязкой мокроте эти препараты, подавляя кашлевой рефлекс, могут нарушать бронхиальную проходимость и усиливать бронхообструкцию.

Опиоидные анальгетики могут купировать диарею любого происхождения, хотя сегодня для этих целей используют иные препараты, например лоперамид.

Наркотические анальгетики необходимы для паллиативной (симптоматической) терапии у неоперабельных больных со злокачественными опухолями. В этой ситуации пренебрегают проблемами толерантности и зависимости, стремясь к максимальному облегчению страданий обреченного больного.

В России успешно применяется схема терапии хронического болевого синдрома, предложенная МНИОИ им. П.А. Герцена (1993):

· при слабой боли рекомендуется ненаркотический анальгетик в сочетании со вспомогательными средствами;

· при умеренной боли назначают трамадол и по показаниям адъювантные препараты;

· при сильной боли применяют бупренорфин внутримышечно или внутривенно в сочетании со вспомогательными средствами. Удобны для использования сублингвальные таблетки по 0,2-0,4 мг, которые дают каждые 6-8 ч.

Неинвазивное введение наркотических анальгетиков. В последние годы в связи с появлением новых лекарственных форм морфина и других наркотических анальгетиков отдают предпочтение неинвазивным методам введения препаратов, пролонгированным формам кодеина и морфина. При умеренной боли рекомендуется DHC континус (дигидрокодеина тартрат - таблетки с системой контролируемого высвобождения активного вещества).

При сильной боли можно использовать МСТ континус (морфина сульфат - таблетки с системой контролируемого высвобождения активного вещества).

Хороший обезболивающий эффект дает трансдермальная терапевтическая система Дюрогезик, которая представляет собой пластырь, содержащий фентанил. После его аппликации достигается аналгезия длительностью до 72 ч. У больных, которые раньше не принимали наркотические анальгетики, терапию начинают с наименьшей дозы - 25 мкг/ч. При переходе от других наркотических анальгетиков к Дюрогезику необходимо подсчитать предшествовавшую суточную потребность в анальгетике.

HJIPнаркотических анальгетиков. Основные НЛР наркотических анальгетиков связаны с их фармакологическими свойствами. Следует иметь в виду способность препаратов угнетать дыхание. При введении морфина в терапевтических дозах некоторое урежение дыхания компенсируется его углублением, поэтому объем легочной вентиляции обычно не снижается. Однако при увеличении дозы этот эффект представляет опасность для пациентов в связи с возможным развитием апноэ. Особенно это касается пожилых больных и детей первых лет жизни. К действию опиатов повышено чувствительны больные гипотиреозом и болезнью Аддисона.

У пациентов с ХОБЛ, эмфиземой легких, деформациями грудной клетки также легко развивается дыхательная недостаточность. Угнетение дыхания, подавление кашлевого рефлекса, а иногда и развитие бронхоспазма представляют особенную опасность при применении наркотических анальгетиков у больных бронхиальной астмой.

При использовании наркотических анальгетиков для обезболивания родов возможно угнетение дыхания новорожденного. В этих случаях отдают предпочтение промедолу. Обычно этот препарат не влияет на новорожденного, хотя при патологии беременности, недоношенности, асфиксии в родах в сочетании с некоторыми другими ЛC также возможно угнетение дыхания у младенца.

Прием наркотических анальгетиков, особенно морфина, приводит к развитию запора, что особенно нежелательно в послеоперационном периоде, а также у онкологических больных, получающих паллиативную терапию. Запоры - стабильно сохраняющееся побочное действие морфина и кодеина независимо от длительности их применения. У ряда пациентов бывает рвота, требующая применения противорвотных средств, например метоклопрамида. Противорвотные препараты можно отменить через 2 нед, поскольку наступает резистентность к рвотному действию морфина.

Наркотические анальгетики способны повышать внутричерепное давление, в связи с чем возникает выраженная головная боль.

Повторные введения наркотических анальгетиков приводят к развитию толерантности. Клиническую значимость она приобретает обычно через 2-3 нед ежедневного применения терапевтических доз. Толерантность быстрее формируется при частом применении больших доз и имеет перекрестный характер. При ослаблении действия, например, промедола будет снижена эффективность и морфина, и других препаратов. Впрочем, при использовании препаратов из группы агонистов-антагонистов толерантность меньше. Кроме того, не отмечается перекрестной толерантности к агонистам и агонистам-антагонистам опиатных рецепторов.

Лекарственная зависимость. Повторное использование наркотических анальгетиков приводит к развитию лекарственной зависимости. Скорость ее формирования и выраженность неодинаковы при применении различных препаратов. На первых этапах зависимость психическая. Причиной ее формирования являются эйфория и седативный эффект. Постепенно развивается физическая зависимость с возникновением синдрома отмены (абстинентного синдрома) при прекращении введения наркотических анальгетиков. Интенсивность абстиненции зависит от того, какой препарат использовали. Наиболее выражен синдром отмены при использовании морфина (или героина у наркоманов). В первые 6- 10 ч после лишения препарата постепенно нарастают тревога, беспокойство, агрессивность. Затем появляются зевота, обильное потоотделение, слезотечение и насморк. Все эти проявления усиливаются в первые 24 ч. Затем у больного расширяются зрачки, появляется «гусиная кожа», возникают болезненные судороги икроножных мышц и мышц живота, развиваются понос, рвота. Повышаются АД и температура тела, достигая максимума на 3-4-й день. Субъективные ощущения крайне тяжелые и достигают пика через 2-3 дня после лишения наркотического анальгетика, постепенно ослабевая к 5-10-му дню.

Синдром отмены при использовании агонистов-антагонистов менее выражен. У больных отмечают тревожность, беспокойство, потерю аппетита, тахикардию, повышение температуры тела, озноб, спазмы гладкой мускулатуры органов брюшной полости.

Острый синдром отмены можно наблюдать на фоне регулярного приема опиоидных агонистов при введении антагониста (налоксон) либо агониста-антагониста.

Абстинентный синдром бывает у младенцев, рожденных женщинами-наркоманками. В первые часы после рождения у новорожденного развиваются обильная потливость, учащение дыхания с возможным возникновением гипервентиляционного синдрома, нарушение сна, неэмоциональный крик с высокочастотными компонентами, тремор, гипервозбудимость, судороги, рвота, диарея, заложенность носа, чиханье, субфебрильная и фебрильная температура тела. Выраженная абстиненция может вести к нарушению адаптации новорожденного, возможны нарушения дыхания и даже внезапная смерть.

При тяжелом абстинентном синдроме у новорожденного его приходится корректировать с помощью медикаментов. Обычно рекомендуется использовать фенобарбитал в суточной дозе 6-9 мг/кг, разделенной на 3 приема, в течение 2 нед с уменьшением дозы после устранения признаков гипервозбудимости. При судорогах необходима гораздо большая доза фенобарбитала.

Острое отравление наркотическими анальгетиками возможно при случайном приеме этих препаратов или их структурных аналогов. В последние годы особенно часто приходится сталкиваться с отравлением опиатами у наркоманов. Особенно высока вероятность тяжелого отравления при использовании наркоманами синтетических фентанилов.

Основные проявления интоксикации наркотическими анальгетиками - угнетение функции большинства отделов ЦНС. Наибольшую значимость имеет угнетение дыхания, которое определяет тяжесть интоксикации и развитие других симптомов. Наблюдается выраженное снижение числа дыханий с появлением периодов апноэ (дыхание Чейна-Стокса). Дыхание становится поверхностным. Развиваются гипоксемия, гипоксия и ацидоз. Повышение содержания углекислоты в крови ведет к расширению сосудов мозга, что в свою очередь способствует повышению внутричерепного давления. В тяжелых случаях развивается отек мозга. При длительной гипоксии к дыхательному ацидозу присоединяется метаболический, нарушается водно-электролитный баланс. Возможно развитие отека легких - это достаточно частое осложнение тяжелых отравлений опиатами.

Мочеиспускание и дефекация задержаны. В связи с высвобождением гистамина могут наблюдаться гиперемия лица, кожный зуд. Важный диагностический признак интоксикации морфином и его аналогами - выраженный миоз и отсутствие реакции зрачков на свет. При прогрессировании гипоксии мозга зрачки расширяются. Температура тела сначала повышается, а затем наблюдается гипотермия.

Наряду с выраженным угнетением ЦНС в виде сопора и комы могут развиваться признаки энцефалопатии с гиперкинезами и судорогами. Последние обычно предшествуют коматозному состоянию.

В диагностике отравления наркотическими анальгетиками значительную помощь можег оказать определение этих соединений в биологических жидкостях. Однако наиболее важным дифференциально-диагностическим признаком является реакция больного на налоксон. Введение этого препарата выполняет и лечебную функцию.

Налоксон - конкурентный антагонист опиатных рецепторов. Внутривенное введение препарата быстро устраняет угнетение дыхания, восстанавливает сознание. Поскольку налоксон - конкурентный антагонист, при отравлении большими дозами опиатов требуются и большие количества налоксона, обычно 0,4-2 мг. Следует помнить, что налоксон достаточно быстро выводится из организма. Т_1/2 30-80 мин, поэтому при отравлении наркотическими анальгетиками длительного действия его нужно вводить повторно.

Для борьбы с передозировкой наркотических анальгетиков можно применить антагонист опиатов налтрексон.

Налорфин - агонист-антагонист наркотических анальгетиков в настоящее время не используют.

Морфин поступает из крови в желудочно-кишечный тракт, поэтому при лечении таких отравлений необходимы повторное введение сорбентов и промывание желудка.

Взаимодействие с другими ЛС. Наркотические анальгетики комбинируют с другими ЛС для усиления обезболивающего действия, наиболее часто с нейролептическими средствами. Сочетание фентанила и дроперидола носит название «таламонал» (1 мл таламонала содержит 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила) и применяется для нейролептаналгезии. Для премедикации применяют сочетание промедола и дроперидола.

Анальгетический эффект наркотических анальгетиков могут усиливать бензодиазепиновые транквилизаторы. Комбинированное введение транквилизаторов и анальгетиков получило название атаралгезии. Из транквилизаторов обычно используют диазепам, а из анальгетиков - фентанил. Для премедикации и обезболивания в послеоперационном периоде находит применение сочетание промедола и диазепама.

В последние годы обнаружено потенцирующее действие трициклических антидепрессантов в отношении противоболевого эффекта анальгетиков. Сочетание промедола с амитриптилином или имипрамином обеспечивает устранение боли в послеоперационном периоде на 9- 12 ч. Показана хорошая эффективность комбинации фентанила с трициклическими антидепрессантами у больных с длительным болевым синдромом при инфаркте миокарда. Важно, что гемодинамические расстройства при антидепраналгезии наблюдаются у таких пациентов реже, чем при нейролептаналгезии.

Эффективность опиоидов можно блокировать введением антагонистов (налоксон). Антагонисты ослабляют все эффекты наркотических анальгетиков, в том числе угнетающее влияние на дыхательный центр и противоболевое действие.

Клиническая фармакология средств для наркоза и местных анастетиков. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

ЛС для ингаляционного наркоза

Наркозом называют искусственно вызванные наркотическими средствами угнетение сознания и стойкую утрату болевой чувствительности. Средства для наркоза, или общие анестетики, подразделяют на:

1. средства для ингаляционного наркоза:

· летучие жидкости - этиловый эфир, фторотан, энфлуран, изофлуран, метоксифлуран;

· газы - закись азота, ксенон;

2. средства для неингаляционного наркоза:

· препараты короткого действия - пропанидид, пропофол;

· препараты средней продолжительности действия - кетамин, мидазолам, гексенал, тиопентал-натрий;

· препараты длительного действия - натрия оксибутират.

Фармакодинамика. Ингаляционные анестетики влияют на физико-химические свойства липидов мембран нейронов и изменяют проницаемость ионных каналов. Уменьшается приток ионов натрия при сохранении выхода ионов калия и повышении проницаемости для ионов хлора. Развивается гиперполяризация клеточных мембран. При этом нарушается функция не только постсинаптических структур, но и пресинаптических образований с угнетением высвобождения медиаторов. В связи с этим развивается основной нейрофизиологический эффект - повышение порога возбуждения нервных клеток.

Наиболее чувствительны к действию ингаляционных анестетиков богатые синаптическими связями кора головного мозга, таламус, ретикулярная формация, спинной мозг. Дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга устойчивы к влиянию средств для ингаляционного наркоза, но высокие дозы анестетиков подавляют их активность, что ведет к остановке дыхания и нарушению сердечной деятельности.

Последовательное вовлечение структур ЦНС в действие ингаляционных анестетиков определяет стадийность развития ингаляционного наркоза. Эфирный наркоз имеет 4 стадии: стадию аналгезии, возбуждения, хирургическую стадию (глубокий наркотический сон с потерей всех видов чувствительности, расслаблением мышц, угнетением рефлексов, урежением и углублением дыхания) и стадию пробуждения.

Фармакокинетика. Скорость развития и глубина наркоза зависят от поступления ингаляционных анестетиков в мозг из крови. В свою очередь насыщение крови анестетиками обусловлено их содержанием в дыхательной смеси, поступающей в легкие. Повышение концентрации ингаляционного анестетика в дыхательной смеси ускоряет наступление анестезии. Парциальное давление анестетика последовательно увеличивается в альвеолах, крови и тканях до выравнивания во всех средах организма. Большое значение для распределения средств ингаляционного наркоза имеет их растворимость в крови и тканевой жидкости.

Закись азота имеет сравнительно низкую растворимость, а фторотан, изофлуран, энфлуран растворяются лучше. Еще выше растворимость у трихлорэтилена, метоксифлурана и этилового эфира. Чем ниже растворимость анестетика, тем быстрее достигается равновесие парциального давления в дыхательной смеси, в крови и ткани мозга. При применении закиси азота быстро достигаются равновесные концентрации в крови и мозговой ткани, соответственно сравнительно быстро развивается анестезия, а после прекращения введения анестетика она быстро завершается.

Хорошо растворимые препараты обусловливают медленное развитие анестезии и медленное пробуждение после прекращения подачи. Это объясняется тем, что значительная часть препарата растворяется в крови и медленнее проникает в мозг в начале наркоза. Однако анестетик, растворенный в крови, поддерживает свою концентрацию в ткани мозга после окончания введения. Так, при использовании метоксифлурана наркоз необходимой глубины достигается через 15-20 мин, а пробуждение наступает только через 40-60 мин после прекращения введения препарата.

Важным показателем растворимости общих анестетиков является коэффициент распределения кровь/газ.

Перенос ингаляционных анестетиков в кровь зависит также от состояния легочного кровотока. Увеличение сердечного выброса и повышение кровотока в легких замедляют увеличение концентрации анестетиков в артериальной крови. Напротив, при малом сердечном выбросе, но сохраненном мозговом кровообращении даже при вдыхании невысоких концентраций средств ингаляционного наркоза анестезия наступает быстрее и выражена больше.

Ингаляционные анестетики выводятся из организма в основном с выдыхаемым воздухом. Впрочем, некоторые препараты подвергаются частичному метаболизму ферментами печени и других тканей. В ходе операционной анестезии около 15-20% фторотана подвергается метаболизму. Окисляясь, он превращается в трифторуксусную кислоту с высвобождением ионов брома и хлора. При гипоксии может образовываться свободный радикал хлортрифторэтила, который взаимодействует с клеточными мембранами гепатоцитов. Закись азота практически не подвергается биотрансформации. Очень слабо метаболизируются энфлуран и изофлуран. Метоксифлуран подвергается активной биотрансформации в печени с образованием нефротоксичного иона фтора.

НЛР. При передозировке ингаляционных анестетиков возможно угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. Уже на IV уровне хирургической стадии наркоза появляются признаки нарушения основных витальных функций. Сохраняется только диафрагмальное дыхание, оно становится поверхностным и аритмичным. Пульс нитевидный, АД на предельно низких цифрах.

Некоторые ингаляционные анестетики обладают специфическими токсическими свойствами. Например, хорошо известно угнетающее влияние фторотана на сократительную способность сердечной мышцы. Уменьшается сердечный выброс, что ведет к снижению АД. Фторотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, поэтому может провоцировать нарушения сердечного ритма.

Сравнительно редко наблюдается злокачественная гипертермия (стремительное повышение температуры тела до 42 °С и выше) в связи с применением фторотана, метоксифлурана, эфира, циклопропана, а также при введении миорелаксанта дитилина. Злокачественная гипертермия развивается у генетически предрасположенных пациентов (наследственная миопатия, биохимическим показателем которой является повышение активности сывороточной кретининкиназы). Развивается ригидность скелетной мускулатуры, наблюдаются тахикардия и аритмия, одышка. Возникает выраженная гипоксия. Начало может быть более острым при использовании дитилина. Синдром крайне тяжелый, смертельный исход примерно в ²/₃ случаев.

Средства ингаляционного наркоза отрицательно воздействуют на медицинский персонал, работающий в операционных. Беременные сотрудницы операционных блоков не должны находиться в операционных, воздух которых загрязнен анестетиками, поскольку имеется риск тератогенного влияния. Повышается опасность выкидыша.

Взаимодействие с другими ЛС. В настоящее время ингаляционный наркоз с применением только одного препарата не используется. Широко применяют потенцированный наркоз с предварительным введением средств, усиливающих действие общего анестетика. Используют также смешанный наркоз с применением нескольких общих анестетиков и комбинированный наркоз, когда начинают с введения одного общего анестетика, а продолжают другим.

Для устранения ряда нежелательных эффектов ингаляционных анестетиков и усиления их основных свойств широко используют средства премедикации (холиноблокаторы, бензодиазепиновые транквилизаторы, наркотические анальгетики и др.). Поскольку не все общие анестетики обеспечивают расслабление поперечнополосатой мускулатуры, применяются миорелаксанты.

Эфир для наркоза (эфир диэтиловый) - летучая жидкость с температурой кипения 34-35 °С. Эфир обладает высокой наркотической активностью и значительной широтой терапевтического действия. Аналгезия развивается при концентрации 0,2-0,4 г/л, а передозировка наблюдается при 1,8-2,0 г/л, поэтому эфирный наркоз хорошо управляем. Важные достоинства эфира - хорошая анальгетическая активность и выраженное миорелаксирующее влияние. Активность симпатического отдела вегетативной нервной системы усиливается, что при использовании умеренных количеств препарата обеспечивает увеличение сердечного выброса и повышение АД, повышение уровня сахара в крови. Впрочем, при значительном повышении дозы сердечный выброс уменьшается, а АД начинает снижаться. Эфир может повышать капиллярную кровоточивость.

Существенным клиническим недостатком эфира является раздражение слизистых оболочек, приводящее к усилению слюнотечения, повышению бронхиальной секреции и развитию бронхоспазма.

Фторотан (галотан) - средство для ингаляционного наркоза, по активности в 4-5 раз сильнее эфира. Обеспечивает быстрое введение в наркоз практически без стадии возбуждения. Не раздражает дыхательные пути, более того, оказывает умеренное бронхорасширяющее действие. Снижает симпатический тонус, расширяет сосуды, особенно кожи, и понижает АД. У больных с кровотечением фторотан может вызвать резкую гипотензию. К этому предрасполагает также и способность препарата оказывать прямое отрицательное инотропное действие. Повышение тонуса блуждающего нерва приводит к брадикардии.

Фторотан умеренно понижает тонус скелетной мускулатуры, поэтому обычно требуется дополнительное введение миорелаксантов. Фторотан ослабляет сократительную способность матки.

Используется для ингаляционного наркоза при хирургических вмешательствах, применяется как общий анестетик у больных с хроническими заболеваниями легких и бронхов и сахарным диабетом.

Фторотан выделяется из организма через легкие - до 80%, а 20% подвергается метаболизму с образованием неактивных метаболитов (трихлоруксусная кислота и бромистый водород) и выводится почками.

Энфлуран (этран) благодаря низкому коэффициенту распределения кровь/газ (1,9) обеспечивает быструю индукцию анестезии. Пробуждение тоже происходит быстро. Энфлуран не вызывает нарушений сердечного ритма, не угнетает дыхание, оказывает выраженное миорелаксирующее действие. При введении больших доз возможны падение АД и угнетение дыхания, которые, однако, быстро устраняются при снижении глубины анестезии.

Изофлуран (форан) - препарат для ингаляционного наркоза. Существенно не влияет на сократительную способность миокарда, не вызывает аритмии. Плохо растворяется в крови, поэтому быстро проникает в головной мозг. Соответственно состояние наркоза развивается достаточно скоро. Выход из наркоза также непродолжительный. При глубоком наркозе может усиливаться мозговой кровоток и как следствие повышаться давление спинномозговой жидкости.

Закись азота - наименее токсичный общий анестетик. Обеспечивает быструю индукцию анестезии и быстрое пробуждение, не оказывает раздражающего действия на слизистые оболочки дыхательных путей. Вместе с тем даже при использовании высоких концентраций закиси азота (до 95%) расслабления скелетной мускулатуры не достигается, полного подавления рефлексов не происходит. В связи с этим закись азота обычно комбинируют с другими ингаляционными и неингаляционными общими анестетиками.

После наркоза с использованием закиси азота не наблюдается выраженного последействия, но возможна гипоксия, поэтому после окончания наркоза целесообразна ингаляция кислорода в течение 4-5 мин.

Ксенон - инертный газ без запаха. При вдыхании оставляет во рту металлический привкус. Оказывает более выраженное наркотическое действие, чем закись азота. Наркоз проходит 4 стадии: через 1-2 мин снижается болевая чувствительность; на 2-3-й минуте развивается возбуждение с эйфорией, повышается мышечный тонус, учащается сердечный ритм; через 4-5 мин наступает выраженная аналгезия; наконец, через 5-7 мин развивается хирургическая стадия.

Пробуждение наступает быстро, через 2-3 мин после прекращения ингаляции восстанавливается сознание, а через 4-5 мин больной ориентирован во времени и пространстве.

Ксенон рекомендуют для проведения наркоза в детской хирургии, нейрохирургии, для обезболивания родов, для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда, почечной и печеночной коликах, для проведения перевязок и болезненных манипуляций.

ЛС для неингаляционного наркоза

Неингаляционные анестетики вводят внутривенно, внутримышечно, ректально, чаще всего используется внутривенное введение. Средства для неингаляционного наркоза выгодно отличают простота и удобство использования, быстрое действие и отсутствие ряда осложнений, типичных для ингаляционного наркоза.

Внутривенные анестетики короткого действия

Пропанидид и пропофол - препараты короткого действия, используются для кратковременной анестезии при вправлении вывихов, репозиции отломков костей при переломах, для проведения болезненных манипуляций (биопсия, установка катетера, бронхоскопия), для вводного наркоза.

Пропанидид

Фармакодинамика и фармакокинетика. Внутривенный анестетик короткого действия с быстрым наступлением эффекта без стадии возбуждения. Через 15-20 с после введения наступает сон. При этом развивается ряд вегетативных реакций в виде учащения дыхания и повышения ЧСС. Спустя несколько секунд анестезия стабилизируется и продолжается всего 3-6 мин, поэтому пропанидид считают анестетиком ультракороткого действия. Спустя 25 мин после введения препарат уже не определяется в крови. По окончании наркоза быстро восстанавливаются все функции ЦНС. В связи с этим пропанидид считают уникальным препаратом для поликлинической хирургии.

HJIP. Возможен судорожный синдром, особенно у больных эпилепсией. Не исключены тромбофлебит, бронхоспазм, тошнота и икота; возможна перекрестная аллергия с новокаином.

Пропофол (диприван)

Фармакодинамика. Средство для внутривенного наркоза быстрого и короткого действия. Наркотический сон наступает через 30 с после введения. После прекращения введения быстро восстанавливается сознание. Скорость наступления эффекта и кратковременность действия обусловлены фармакокинетическими особенностями препарата.

Пропофол показан для вводной анестезии, поддержания анестезии, обеспечения седативного эффекта у больных, находящихся на ИВЛ. Его используют для получения седативного эффекта с сохранением сознания при проведении диагностических процедур.

Препарат способен оказывать противорвотное действие, что особенно важно в послеоперационном периоде. Пропофол уменьшает мозговой кровоток, снижает внутричерепное давление. В период индукции анестезии возможно существенное снижение АД из-за уменьшения периферического сосудистого тонуса.

Вводная анестезия, как правило, не сопровождается возбуждением. Могут наблюдаться гипотензия и кратковременное апноэ (при введении больших доз препарата). При пробуждении достаточно редко наблюдаются тремор, галлюцинации, повышение внутричерепного давления, лихорадка. Возможны аллергические реакции с бронхоспазмом, ангионевротическим отеком, кожными высыпаниями. Пропофол проникает через плацентарный барьер, поэтому его не рекомендуют применять в акушерстве. Жировая эмульсия является хорошей питательной средой для микроорганизмов, поэтому необходимо тщательно соблюдать стерильность.

Фармакокинетика препарата характеризуется 3 фазами: быстрое распределение (Т_1/2 2-4 мин), быстрое выведение из организма (Т_]/2 30-60 мин) и медленная конечная фаза с перераспределением препарата из тканей, плохо снабжаемых кровью. Пропофол подвергается метаболизму в печени и выводится в виде неактивных метаболитов с мочой.

Внутривенные анестетики средней продолжительности действия

К препаратам средней продолжительности действия относятся препараты барбитурового ряда, а также кетамин и мидазолам.

Барбитураты

Фармакодинамика. Барбитураты способны угнетать активность ретикулярной формации среднего мозга и в результате изменять функцию коры больших полушарий. Реакция на внешние раздражители подавляется. Общая анестезия достигается вторично в связи с развитием глубокой общей наркотической депрессии. Нейротропное действие барбитуратов объясняют их способностью изменять функцию ГАМК-ергических синапсов. Барбитураты повышают чувствительность ГАМК_д-рецепторов к ГАМ К и могут сами выступать в качестве ГАМК-миметиков. Вместе с тем барбитураты подавляют эффекты возбуждающих аминокислот. В результате происходят повышение тока ионов хлора через хлорные каналы мембран нервных клеток и, следовательно, гиперполяризация клеточных мембран. Это в свою очередь ведет к снижению активности нейронов в различных отделах головного мозга.

Среди многочисленных соединений барбитурового ряда по-прежнему наиболее приемлемыми анестетиками остаются тиопентал-натрий (пентотал) и гексенал (натрия эвипан). После внутривенного введения препаратов наркоз развивается быстро и продолжается 20-25 мин. Стадия возбуждения практически отсутствует, особенно при медленном внутривенном введении. Выключение сознания совпадает с усилением роговичного и зрачкового, глоточного и гортанного рефлексов, повышением реактивности на болевое раздражение. В это время любое вмешательство опасно для больного: возможны повышение АД, нарушение сердечного ритма, ларинго- и бронхоспазм.

Барбитураты не оказывают самостоятельного анальгетического действия и не обеспечивают достаточного расслабления поперечнополосатой мускулатуры.

Фармакокинетика. Быстрое действие тиопентал-натрия и гексенала обусловлено их высокой растворимостью в липидах и хорошим проникновением в головной мозг. Сравнительно небольшая длительность наркоза связана с быстрым снижением концентрации анестетиков в крови в результате либо интенсивного метаболизма в печени (гексенал), либо перераспределения в жировую ткань (тиопентал-натрий). Оба препарата связываются на 65-75% с альбуминами плазмы крови, поэтому при гипопротеинемии наркотическое действие барбитуратов усиливается. При ацидозе связывание с белками плазмы крови снижается, что ведет к увеличению свободной фракции препаратов и усилению их эффекта. При алкалозе, который развивается из-за гипервентиляции, напротив, связывание с белками плазмы усиливается и эффекты гексенала и тиопентал-натрия ослабляются.

Гексенал быстро окисляется в печени с образованием неактивных метаболитов. Тиопентал-натрий первоначально распределяется во внеклеточной жидкости, а затем поступает в жировую ткань. Депонирование препарата в жировой ткани существенно замедляет его выведение из организма, что определяет посленаркозную сонливость.

НЛР этих ЛС в значительной мере связаны с их основными свойствами и проявляются угнетением дыхания. Степень нарушения вентиляции прямо зависит от дозы и скорости внутривенного введения препаратов. Барбитураты угнетают сердечную деятельность, вызывая компенсаторную тахикардию.

В связи с этим гексенал и тиопентал-натрий противопоказаны при хронической сердечной недостаточности, почечной и печеночной недостаточности, при бронхиальной астме, кишечной непроходимости, шоке, болезни Аддисона.

Барбитураты угнетают дыхательный центр, из-за возбуждения блуждающего нерва вызывают повышение тонуса бронхов, увеличивают продукцию бронхиального секрета. Препараты понижают сократительную способность миокарда, уменьшают ударный объем сердца, приводят к умеренному расширению сосудов и снижению АД.

Гексенал (гексобарбитал) оказывает угнетающее влияние на двигательные и сенсорные зоны коры головного мозга, тормозит стволовые образования. Слабее действует на спинной мозг, в связи с чем миорелаксация при его использовании сравнительно мало выражена. Наркоз развивается через 1-1,5 мин и длится 20-30 мин. Выделяют 5 стадий гексеналового наркоза: атараксию; сонливость; возбуждение (кратковременное); сон и устранение сознания (в эту стадию происходит повышение глоточного и гортанного рефлексов, возможно развитие апноэ и ларингоспазма, кашля и икоты); хирургический наркоз. При введении высоких доз может развиваться глубокий наркоз с угнетением дыхания и сердечно-сосудистой недостаточностью.

Препарат применяют для вводного и базисного наркоза, а также для кратковременного однокомпонентного наркоза при малых хирургических вмешательствах. Используется для купирования судорог при столбняке, эклампсии, анафилаксии.

Тиопентал-натрий (пентотал) сходен по характеристикам с гексеналом, но несколько активнее. Кроме того, он сильнее стимулирует парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, чаще вызывает ларинго- и бронхоспазм.

Применяется для вводного наркоза, для кратковременного однокомпонентного наркоза при малых хирургических вмешательствах, для купирования судорог при столбняке, эклампсии, анафилаксии.

Кетамин и мидазолам - небарбитуровые анестетики средней продолжительности действия. Сегодня кетамин занимает одно из ведущих мест в анестезиологии. Наркоз, вызываемый кетамином, имеет ряд особенностей, и его рассматривают как диссоциированную анестезию. При кетаминовом наркозе подавляется боль, но сохраняются сознание и рефлексы и повышается мышечный тонус.

Кетамин (калипсол)

Фармакодинамика и механизм действия. Кетамин является неконкурентным антагонистом возбуждающего медиатора ЦНС - глутамата. Чувствительные к глутамату NMDA-рецепторы регулируют функцию натриевых, калиевых и кальциевых каналов, поэтому при блокаде рецепторов кетамином нарушается деполяризация мембран нервных клеток. Вместе с тем кетамин активирует обмен эндорфинов, приводит к стимуляции серотонинергической и норадреналинергической передачи.

При внутривенном введении кетамина наркоз развивается в течение 30 с-1 мин и длится до 5-10 мин. При внутримышечном введении наркотический эффект наступает в течение 3-5 мин, наркоз длится до 30 мин. Кетамин оказывает выраженное анальгетическое действие. Мышечный тонус не снижается, напротив, может развиваться каталептический мышечный гипертонус. Обезболивающее действие сохраняется несколько часов после завершения кетаминовой анестезии, что очень важно в послеоперационном периоде.

Кетамин практически не угнетает дыхание. Рефлексы с дыхательных путей не подавляются, что снижает вероятность аспирации при самостоятельном дыхании, но без применения миорелаксантов интубация невозможна. Секреция слюны и бронхиальных желез повышена, что требует сочетания кетамина с атропином.

В целом кетамину свойственны большая широта терапевтического действия и минимальная токсичность. Этот анестетик незаменим при малых хирургических вмешательствах, гинекологических операциях, перевязках у ожоговых больных, эндоскопических процедурах, при транпортировке больных с травматическим шоком и кровопотерей. Препарат показан для наркоза у пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом, применяется для вводного и комбинированного наркоза.

HЛP. При выходе из наркотического сна возможны галлюцинации и бред, что наблюдается при нарушении технологии использования анестетика.

Избыточное возбуждение лимбических структур, вызываемое кетамином, требует коррекции с помощью бензодиазепинов. Сочетание кетамина с диазепамом обеспечивает оптимальное течение наркоза с минимальным риском осложнений.

Кетамин повышает АД, вызывает тахикардию в связи с мобилизацией центральных адренергических механизмов. Стимулирующее влияние кетамина на сердечно-сосудистую систему отличает его от всех других общих анестетиков и позволяет использовать у больных в состоянии шока. Препарат усиливает мозговой кровоток, повышает внутричерепное давление. Гемодинамические эффекты кетамина также сглаживаются при сочетании с диазепамом.

Натрия оксибутират (ГОМК)

Фармакодинамика. Средство неигаляционного наркоза длительного действия. Наркоз развивается через 10-15 мин после внутривенного введения и длится до 1,5-2 ч. Механизм действия натрия оксибутирата связан с его превращением в мозговой ткани в тормозной медиатор ЦНС - ГАМК. Препарат малотоксичен и обладает свойствами антигипоксанта (повышает устойчивость мозга, миокарда, печени, сетчатки глаз к гипоксии).

Накопление ГАМК в спинном мозге определяет расслабление скелетной мускулатуры. Препарат существенно не угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры. Натрия оксибутират повышает АД, при этом интраоперационная гипертензия трудно поддается коррекции.

Из-за недостаточной глубины анестезии, слабого анальгетического действия натрия оксибутират для общего обезболивания обычно применяют в комбинации с другими препаратами. Его используют для вводного и базисного наркоза, для анестезии у больных с печеночной и почечной недостаточностью, с тяжелыми интоксикациями и гипоксией.

Местные анестетики

Местные анестетики обратимо снижают возбудимость чувствительных нервных окончаний и блокируют проведение импульсов в нервных проводниках в зоне непосредственного применения и используются для устранения боли.

Клиническая классификация местных анестетиков, в основу которой положена возможность применения для определенного вида анестезии:

средства, применяемые для поверхностной анестезии: кокаин, тетракаин, анестезин, бумекаин;
средства, применяемые преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии: новокаин, тримекаин, артикаин;
средства, применяемые для спинномозговой анестезии: бупивакаин;
средства, применяемые для всех видов анестезии: лидокаин.

Фармакодинамика. Все местноанестизирующие средства состоят из гидрофильной аминогруппы и липофильной ароматической группы. Они представляют собой основания, которые с кислотами образуют растворимые соли. При введении в ткани со слабощелочной средой (pH 7,4) освобождается основание, которое и влияет на нервные окончания и проводники. В кислой среде (при воспалении) обезболивающее действие местных анестетиков ослабляется.

Местные анестетики изменяют функцию клеточных мембран, блокируя натриевые каналы. Растворяясь в липидах мембран нервных клеток, препараты проникают к внутренней поверхности мембраны. Особенно подвержены действию местных анестетиков чувствительные нервные окончания афферентных нервов и безмиелиновые волокна.

Чувствительнее к препаратам тонкие нервные проводники. Поскольку последние отвечают за проведение болевых и температурных сигналов, в первую очередь нарушаются восприятие боли и температурная чувствительность. Несколько позднее блокируются тактильная чувствительность и функция двигательных нервов. Восстановление функций происходит в обратном порядке.

Следует помнить о резорбтивных эффектах местноанестезирующих средств, которые развиваются при их проникновении в системный кровоток и распределении в органах и тканях. Препараты стимулируют ЦНС, вызывая беспокойство, тремор. Возможно развитие судорог. Вслед за фазой возбуждения следует фаза торможения с сонливостью, угнетением сознания и депрессией дыхательного центра. В больших дозах может сразу проявляться угнетающее действие препаратов на ЦНС с параличом дыхания.

Влияя на мембраны клеток миокарда, местные анестетики повышают порог возбудимости и увеличивают рефрактерный период. Это свойство определяет применение некоторых препаратов в качестве антиаритмических средств (лидокаин, тримекаин, пиромекаин). В больших дозах местные анестетики оказывают кардиодепрессивное действие, снижают внутрисердечную проводимость. Возможна блокада нервно-мышечной передачи.

Местные анестетики понижают сосудистый тонус, может развиваться системная гипотензия. Впрочем, кокаин оказывает сосудосуживающее действие. Местные анестетики снижают тонус гладкой мускулатуры бронхов и кишечника.

Фармакокинетика. Всасывание местных анестетиков зависит от васкуляризации области, в которую их вводят. В хорошо кровоснабжаемых регионах проникновение препаратов в системный кровоток велико и можно ожидать резорбтивных эффектов. Более того, сосудорасширяющее действие самих местных анестетиков еще более усиливает их всасывание. Для уменьшения всасывания из места инъекций к растворам местных анестетиков добавляют раствор адреналина гидрохлорида.

Местные анестетики - производные амидов подвергаются биотрансформации в печени. Эфиры в основном гидролизуются эстеразами крови и тканей. Метаболиты выводятся почками.

Местные анестетики проникают через плацентарный барьер и могут оказывать токсическое влияние на плод.

Применение местных анестетиков. В зависимости от места и способа введения анестетиков выделяют несколько видов местной анестезии:

терминальная (поверхностная) анестезия достигается нанесением препаратов на слизистые оболочки и на раны. В этом случае блокируются чувствительные нервные окончания. Для этого вида анестезии используют бупивакаин, бумекаин, тетракаин, анестезин, лидокаин, тримекаин;

инфильтрационная анестезия выполняется путем пропитывания тканей местным анестетиком. Этот вид обезболивания используется в хирургической практике для выполнения небольших хирургических операций. Для продления эффекта анестетиков к ним добавляют сосудосуживающие средства (адреналин, мезатон);

проводниковая анестезия достигается введением местного анестетика в околоневральное пространство, чтобы блокировать проведение импульсов по нерву. Варианты проводниковой анестезии - эпидуральная анестезия (применяют лидокаин, тримекаин, артикаин) и спинальная анестезия (применяют лидокаин, тримекаин, артикаин, бупивакаин).

Эпидуральная и проводниковая анестезия проводятся при оперативных вмешательствах на органах малого таза, промежности, нижних конечностях.

HЛP. Осложнения при использовании местных анестетиков обусловлены в основном их влиянием на ЦНС и сердечно-сосудистую систему при резорбции. Достаточно часто наблюдаются аллергические реакции, в основном при использовании эфиров. Следует помнить о возможности перекрестной аллергии к представителям одной химической группы.

Клиническая фармакология периферических миорелаксантов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Для выполнения хирургического вмешательства необходимо хорошее мышечное расслабление при анестезиологическом пособии. Не все общие анестетики обеспечивают снижение мышечного тонуса, для усиления их действия широко используют миорелаксанты. Особенно необходимы эти препараты для эндотрахеального обезболивания.

Классификация миорелаксантов периферического действия:

1. недеполяризующие средства (конкурентного действия):

· бензилизохинолины - тубокурарин-хлорид, атракурия безилат, цисат- ракурия безилат, мивакурия хлорид;

· аминостероиды - пипекурония бромид, панкурония бромид, векурония бромид;

деполяризующие миорелаксанты - суксаметоний.

Фармакодинамика. С клинической точки зрения недеполяризующие миорелаксанты целесообразно разделить на препараты короткого действия (15-30 мин), препараты средней продолжительности действия (30-40 мин) и длительного действия (60-120 мин). Короткодействующие представляет мивакурий, средней продолжительности действия - атракурий, цисатракурий, векуроний, длительного действия - панкуроний и пипекуроний.

Анестезиологи выделяют также миорелаксанты однофазного и двухфазного типов действия. Такое разделение обусловлено клиническими различиями в развитии миорелаксации.

Препараты двухфазного действия вызывают мышечные подергивания сразу после внутривенного введения. Их эффект усиливается при использовании антихолинэстеразных средств, гипотермии, респираторном алкалозе. Действие ослабевает внезапно по мере снижения концентрации в области нервно-мышечного синапса.

Миорелаксанты однофазного действия не вызывают мышечных фасцикуляций, антихолинэстеразные средства снижают их эффект. Выраженность блокады нервно-мышечной передачи усиливается при повторном введении, анестезии эфиром, фторотаном, гипотермии.

Недеполяризующие миорелаксанты (конкурентного типа действия) угнетают нервно-мышечную передачу, взаимодействуя с н-холинорецепторами концевых пластинок постсинаптических мембран. Они конкурируют за места связывания с ацетилхолином и препятствуют деполяризации клеточных мембран. Если повысить содержание ацетилхолина в области н-холинорецепторов концевой пластинки, то действие миорелаксантов будет ослабляться.

Деполяризующие средства возбуждают н-холинорецепторы концевой пластинки нервно-мышечного синапса так же, как и ацетилхолин. Они вызывают стойкую деполяризацию мембран, поскольку не подвергаются гидролизу ацетилхолинэстеразой. В действии деполяризующих средств выделяют две фазы. Первая фаза проявляется мышечными сокращениями, вторая - расслаблением поперечнополосатой мускулатуры. Антихолинэстеразные средства усиливают влияние деполяризующих миорелаксантов на нервно-мышечную передачу, так как накопление ацетилхолина в синаптической щели еще больше увеличивает деполяризацию клеточных мембран.

При использовании недеполяризующих миорелаксантов (курареподобных средств) мускулатура расслабляется в определенной последовательности. Сначала расслабляются мышцы глаз и век, затем - мимическая и жевательная мускулатура, релаксируются мышцы гортани, глотки, рук, ног, живота. Последними расслабляются мышцы диафрагмы. Препараты не вызывают утраты сознания, не оказывают седативного и обезболивающего действия. Восстановление функции поперечнополосатой мускулатуры происходит в обратном порядке.

Фармакокинетика. Скорость развития эффекта миорелаксантов зависит от их поступления из крови (эти препараты вводят внутривенно) в область нервно-мышечных синапсов. Длительность действия определяется скоростью элиминации. Изменение содержания недеполяризующих миорелаксантов в крови разделяют на две фазы: быструю, когда их плазменная концентрация быстро уменьшается, и медленную. Первая связана с поступлением препаратов в ткани, вторая характеризует экскрецию из организма.

Тубокурарин метаболизируется слабо, и около 50-60% примененной дозы выводится почками за 24 ч.

Атракурия безилат метаболизируется в печени с образованием неактивных соединений. Основной метаболит - лаудоназин. Ранее считали, что лаудоназин, проникая через гематоэнцефалический барьер в ЦНС, может спровоцировать судороги. Однако клинические испытания не выявили связи между концентрацией лаудоназина в крови и развитием судорожного синдрома. Около 15% введенной дозы выводится почками. Прекращение нервно-мышечной блокады, вызванной препаратом, не зависит от его метаболизма в печени и выведения с мочой, поэтому на длительность миорелаксирующего эффекта атракурия безилата изменения функции печени и почек не влияют.

Панкурония бромид выделяется преимущественно почками, но около 15- 25% введенной дозы метаболизируется в печени. Его основной метаболит 3- гидроксипанкуроний малоактивен. Пипекурония бромид также выводится в неизмененном виде почками. Векурония бромид выводится преимущественно с желчью. За 24 ч этим путем элиминируется 40-80% активного вещества. Около 30% выводится почками.

Суксаметоний после внутривенного введения распределяется в крови и внеклеточной жидкости. Более 90% введенной дозы подвергается гидролизу бутирилхолинэстеразой крови, поэтому длительность действия препарата в первую очередь обусловлена активностью этого фермента.

Показания. Миорелаксанты используются для общей анестезии, чтобы выполнить интубацию трахеи, расслабить поперечнополосатую мускулатуру при ортопедических операциях, при вмешательствах на органах брюшной полости, для проведения ИВЛ. При кратковременных вмешательствах средством выбора может быть суксаметоний.

НЛР. Недеполяризующие миорелаксанты могут вызывать высвобождение гистамина, что ведет к гиперемии кожи, снижению АД, тахикардии, бронхоспазму.

Возможны некоторые вегетативные эффекты: снижение АД (тубокурарин) или его повышение (панкурония бромид).

Деполяризующий миорелаксант суксаметоний обусловливает послеоперационные мышечные боли. Возможны также миоглобинемия, повышение или понижение АД, тахикардия, повышение внутриглазного и внутричерепного давления, гиперкалиемия, гипертермия.

Взаимодействие с другими ЛС. Действие недеполяризующих миорелаксантов усиливают общие анестетики, фентанил, аминогликозидные антибиотики (гентамицин, амикацин и др.), полипептидные антибиотики (полимиксин), клиндамицин, линкомицин, тетрациклины, метронидазол в высоких дозах, диуретики, p-адреноблокаторы, тиамин, хинидин, лидокаин, новокаинамид, препараты солей лития, α-адреноблокаторы, препараты магния.

Эффективность недеполяризующих миорелаксантов снижается при длительном предшествующем приеме глюкокортикостероидов, при использовании дифенина, карбамазепина, азатиоприна, теофиллина, норадреналина, кальция хлорида. Антагонистами недеполяризующих миорелаксантов являются антихолинэстеразные средства.

Растворы недеполяризующих миорелаксантов разрушаются в щелочной среде, например при смешивании в одном шприце с тиопенталом.

Деполяризующий миорелаксант суксаметоний при введении с антихолинэстеразными средствами действует гораздо дольше, так как последние, блокируя бутирилхолинэстеразу крови, подавляют разрушение миорелаксанта. Действие суксаметония усиливают аминазин, циклофосфамид, кетамин, морфин. Длительность нервно-мышечной блокады, вызванной суксаметонием, увеличивают соли магния и лития, аминогликозиды, полимиксин и клиндамицин, хинидин, новокаинамид, верапамил, β-адреноблокаторы.

Клиническая фармакология. Часть 1

2016-01-23T14:38:44Z

Предмет и задачи клинической фармакологии.

Клиническая фармакология (КФ) – наука, изучающая принципы и методы эффективной и безопасной фармакотерапии, способы определения клинической ценности и оптимального применения лекарственных средств (ЛС).

Клиническая фармакология может быть определена как наука, изучающая:
1. взаимодействие лекарственного средства с организмом здорового и больного человека.
2. принципы и методы эффективной и безопасной фармакотерапии
3. способы определения клинической ценности и оптимального применения лекарственных средств (ЛС).

Предметом клинической фармакологии является лекарство в условиях клинической практики.

Задачи КФ:

- Организация и проведение клинических испытаний новых и старых ЛС.

- Разработка методов эффективной и безопасной ФТ.

- Организация информационно-консультативной работы в лечебно-профилактических учреждениях, аптеках и среди населения; обучение студентов, врачей и провизоров.

Основные разделы клинической фармакологии.

КФ состоит из двух основных частей: фармакологии и терапевтической оценки (определение клинической ценности ЛС и способа его оптимального применения).

• Фармакология:

ФД – исследование изолированного и сочетанного (с другими препаратами) действия ЛС на организм молодого, пожилого, здорового и больного человека;

ФК – исследование всасывания, распределения, метаболизма и экскреции ЛС (т.е. влияние здорового или больного организма на ЛС).

• Терапевтическая оценка ЛС:

- официальные (формальные) контролируемые терапевтические исследования;

- наблюдения за эффективностью и нежелательными эффектами ЛС.

Виды фармакотерапии

Фармакотерапия (ФТ) – это раздел клинической медицины, базирующийся на принципах, закономерностях и достижениях КФ и решающий практические вопросы лечения конкретного заболевания у конкретного больного.

Виды фармакотерапии

- этиотропная – устраняет причину болезни; — идеальный вид фармакотерапии. Этот вид ФТ направлен на устранение причины болезни. Примерами этиотропной ФТ могут быть лечение противомикробными средствами инфекционных больных (бензилпенициллин при стрептококковой пневмонии), применение антидотов при лечении больных с отравлениями токсическими веществами.

- патогенетическая – подавляет механизм развития болезни; — направлена на устранение или подавление механизмов развития болезни. Большинство применяемых в настоящее время лекарств относится именно к группе препаратов патогенетической ФТ. Антигипертензивные средства, сердечные гликозиды, антиаритмические, противовоспалительные, психотропные и многие другие лекарственные препараты оказывают терапевтическое действие путем подавления соответствующих механизмов развития заболевания.

- симптоматическая – устраняет отдельные проявления болезни; — направлена на устранение или ограничение отдельных проявлений болезни. К симптоматическим лекарственным средствам можно отнести обезболивающие препараты, не влияющие на причину или механизм развития болезни. Противокашлевые средства — также хороший пример симптоматических средств.

- заместительная – восполняет недостаток эндогенных биологически активных веществ; — используется при дефиците естественных биогенных веществ. К средствам заместительной терапии относятся ферментные препараты (панкреатин, панзинорм и т. д.), гормональные лекарственные средства (инсулин при сахарном диабете, тиреоидин при микседеме), препараты витаминов (витамин Д, например, при рахите).

Препараты заместительной терапии, не устраняя причины заболевания, могут обеспечивать нормальное существование организма в течение многих лет. Не случайно такая тяжелая патология как сахарный диабет — считается особым стилем жизни у американцев.

- профилактическая – используется для предупреждения заболевания; — проводится с целью предупреждения заболеваний. К профилактическим относятся некоторые противовирусные средства (например, при эпидемии гриппа — ремантадин), дезинфицирующие препараты и ряд других. Применение противотуберкулезных препаратов типа изониазида также можно считать профилактической ФТ. Хорошим примером проведения профилактической терапии является использование вакцин.

Определение, задачи фармакодинамики, фармакокинетики. Связь фармакодинамики и фармакокинетики.

Фармакодинамика – спектр фармакологических эффектов лекарственного средства («вторичная фармакологическая реакция») и механизмы действия, через которые эти эффекты опосредуются («первичная фармакологическая реакция»), то есть изменения в определенных функциях организма, возникающие под влиянием фармакологически активного вещества.

Основная задача фармакодинамики - выяснить, где и как действуют лекарственные вещества, вызывая те или иные эффекты, то есть установить мишени, с которыми взаимодействуют лекарства. В качестве мишеней лекарственных средств выступают рецепторы, ионные каналы, ферменты, транспортные системы, гены.

Рецепторами называют активные группировки макромолекул субстратов, с которыми взаимодействует вещество. Рецепторы, обеспечивающие проявление действия вещества, называют специфическими.

Выделяют 4 типа рецепторов: 1.рецепторы, осуществляющие прямой контроль за функцией ионных каналов (Н-холинорецепторы, ГАМКА-рецепторы); 2.рецепторы, сопряженные с эффектором через систему "G-белки-вторичные передатчики" или "G-белки-ионные каналы". Такие рецепторы имеются для многих гормонов и медиаторов (М-холинорецепторы, адренорецепторы); 3.рецепторы, осуществляющие прямой контроль функции эффекторного фермента. Они непосредственно связаны с тирозинкиназой и регулируют фосфорилирование белков (рецепторы инсулина); 4.рецепторы, осуществляющие транскрипцию ДНК. Это внутриклеточные рецепторы. С ними взаимодействуют стероидные и тиреоидные гормоны.Сродство вещества к рецептору, приводящее к образованию с ним комплекса "вещество-рецептор", обозначается термином "аффинитет". Способность вещества при взаимодействии со специфическим рецептором стимулировать его и вызывать тот или иной эффект называется внутренней активностью.

Фармакокинетика – изменения концентрации лекарственных веществ в средах организма здорового и больного человека, а также механизмы, посредством которых осуществляются эти изменения.

Фармакокинетика — всасывание, распределение, депонирование, превращения

и выведение лекарственных веществ.

Лекарственные препараты могут преодолевать тканевые барьеры с помощью следующих механизмов:

1. Пассивная диффузия через "водные поры" по градиенту концентрации между эндотелиальными клетками капилляров только для солюбилизированных молекул, имеющих массу не более 30 000 дальтон. Между клетками эпидермиса, эпителия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и т.п. промежутки меньше, и через них могут фильтроваться молекулы с массой не более 150 дальтон (например, ионы).

2. Пассивная диффузия через мембраны клеток по градиенту концентрации для липидорастворимых веществ. Это – наиболее важный механизм, так как для большинства лекарств характерна значительно большая растворимость в липидах, чем в воде.

3. Облегченная диффузия через мембраны клеток с помощью специальных носителей: белков-ферментов или транспортных белков. Так осуществляется перенос глюкозы в ткани или транспортом аминокислот через гематоэнцефалический барьер и плаценту.

4. Активный транспорт через клеточные мембраны против градиента концентрации с участием транспортных систем и с затратой энергии. У детей и людей пожилого возраста такой путь проникновения лекарств плохо развит. Работа данного активного механизма зависит от состояния сердечно-сосудистой системы, гемодинамики в конкретном органе или ткани.

5. Пиноцитоз - поглощение внеклеточного материала мембранами с образованием везикул. Этот процесс особенно важен для лекарственных средств полипептидной структуры с молекулярной массой более 1000 килодальтон.

Биотрансформация лекарств может происходить в печени, стенке кишечника, почках и других органах.

Различают два этапа биотрансформации, каждый из которых может иметь и самостоятельное значение.

I этап - несинтетический (преобладает катаболическое направление реакций), идет перестройка молекул субстрата. Из лекарственных веществ путем окисления или, реже, восстановления образуются более полярные (а, значит, более гидрофильные) и менее активные метаболиты. Происходит это под влиянием монооксигеназной системы, основными компонентами которой являются цитохромы Р-450 и Р-В5, а также НАДФ (никотинамидадениндинуклеотид фосфорилированный).

2 этап - синтетический (анаболическая направленность реакций), образование конъюгатов с остатками различных кислот или других соединений

Экскреция - удаление ксенобиотика из организма может быть осуществлено печенью, почками, кишечником, легкими, железа ми внешней секреции. Главное значение имеют печень и почки.

Печень экскретирует с желчью как неизмененные соединения, так и образовавшиеся в ней метаболиты. При этом большинство веществ обратно не всасываются и выводятся кишечником.

Однако глюкурониды и некоторые другие парные соединения, выделяющиеся с желчью, могут гидролизоваться кишечными или бактериальными ферментами; при этом образуются липидорастворимые вещества, которые вновь реабсорбируются и попадают в кровь, поддерживая в ней и тканях свою концентрацию, а затем вновь экскретируются с желчью. Так осуществляется энтерогепатическая циркуляция.

При печеночной недостаточности корректировка режима дозирования препаратов крайне сложна, поэтому на практике она производится эмпирически, основываясь на клинических эффектах. При невозможности модификации дозировки от препарата надо отказываться и искать ему замену.

Выведение лекарств почками складывается из их фильтрации, секреции и реабсорбции.

Таким образом, незнание фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств может повлечь за собой серьезные отклонения и отягощающие состояние больного человека.

Определение величины фармакологического эффекта. Терапевтический эффект, терапевтический диапазон и терапевтическая широта лекарственного средства. Поддерживающая доза.

Фармакологический эффект — это изменения метаболизма и функции клеток, органов или систем организма, возникающие под влиянием лекарственного средства, результат последовательных изменений в функциях органов и систем организма.

Терапевтический диапазон - разница между терапевтической и токсической сывороточными концентрациями лекарственных средств.

Терапевтическая широта данного вещества — интервал между минимально действующей и максимально допустимой его дозами. Этот интервал можно рассматривать и как диапазон приемлемых уровней вещества в плазме, в котором наблюдается терапевтический эффект. Минимальный уровень вещества в плазме, обеспечивающий необходимый эффект, является нижней границей терапевтического диапазона, а максимальная его граница — тот уровень, при котором возникают токсические эффекты.

После достижения терапевтического уровня концентрации, оптимальная доза вещества, которую следует вводить с учетом его клиренса в единицу времени, соответствует его клиренсу за это время. Поддерживающие дозы рассчитывают, исходя из периода «полужизни» вещества и скорости его клиренса с условием сохранения постоянного терапевтического уровня.

• Минимальная терапевтическая концентрация ЛС — величина концентрации ЛС в крови, вызывающая эффект, равный 50% максимального (ED50).

• Терапевтический диапазон (коридор безопасности, терапевтическое окно) — интервал концентраций от минимальной терапевтической до вызывающей появление первых признаков побочного действия.

• Терапевтическая широта ЛС — отношение верхней границы терапевтического диапазона к его нижней границе, промежуточное значение терапевтического диапазона — средняя терапевтическая концентрация. Чем больше эти величины, тем реже развиваются побочные эффекты и больше возможностей подобрать оптимальную дозу ЛС (например, фуросемида, бензилпенициллина).

• Терапевтический индекс — показатель, отражающий отношение средней летальной дозы к средней терапевтической (LD5O/ED50). Чем он выше, тем безопаснее ЛС.

После однократного приёма концентрация ЛС в крови нарастает, достигает максимума, затем снижается. Когда концентрация ЛС в крови достигает терапевтического диапазона, развивается выраженный терапевтический эффект, сохраняющийся до уменьшения её ниже минимальной терапевтической. Таким образом, чем дольше концентрация поддерживается в пределах терапевтического диапазона, тем фармакологический эффект продолжительнее. Простейший способ продления эффекта ЛС — увеличение дозы, однако возможности этого способа ограничены, так как если концентрация ЛС превысит верхнюю границу терапевтического диапазона, могут развиться побочные эффекты.

Выраженность первичного эффекта ЛС определяется также состоянием чувствительных к нему рецепторов. Иногда индивидуальные различия в чувствительности рецепторов к ЛС (например, (β-адреноблокаторам) настолько велики, что средние значения границ терапевтического диапазона не имеют большого значения для индивидуального подбора доз.

Терминология в клинической фармакологии и фармакотерапии. Понятия: фармакологическое средство, лекарственное средство, лекарственный препарат, лекарственная форма, действующее вещество.

Фармакологическое средство - это вещество или смесь веществ с установленной фармакологической активностью, являющееся объектом клинических испытаний.

Лекарственное средство (ЛС)- это ЛВ (basis) или несколько лекарственных веществ (adj- vans) в определенной дозе, и с определенными вспомогательными компонентами (сorrigens, constit- ens) (Например: Аспирин).

Лекарственный препарат – это ЛС в определенной ЛФ от определенного производителя (Таблетки Аспирина по 500 мг фирмы Байер).

Лекарственная форма - это агрегатное состояние ЛС, при котором достигается необходимый лечебный эффект.

Действующее вещество — химическое вещество или уникальная биологическая субстанция в составе лекарственного средства, с физиологическим действием которой на организм связывают лечебные свойства данного препарата.

Действующих (активных) веществ в составе одного лекарственного средства может быть несколько, в этом случае такой препарат называется комбинированным.

Лекарственное вещество - ФС (индивидуальное, химическое соединение или БАВ), которое может быть использовано для профилактики, диагностики или лечения заболеваний, для предупреждения беременности или ведения родов (ацетилсалициловая кислота).

Понятия: терапевтическая доза, минимальная терапевтическая доза, токсическая доза, летальная доза.

Терапевтическая доза - доза ЛС, вызывающая определен-ный терапевтический эффект. Терапевтическую дозу в свою очередь подразделяют на пороговую, среднюю и максима-льную дозы.

Пороговая терапевтическая доза - наименьшая доза, вызывающая определенный терапевтический эффект.

Средняя терапевтическая доза - доза ЛС, оказывающая желательный терапевтический эффект у большинства больных. Максимальная терапевтическая доза - доза ЛС, не достигающая минимальной токсической дозы, и условно принимается за наибольшую допустимую дозу, разрешенную к применению в медицинской практике. Для регламентации дозировки ЛС в клинической практике терапевтические дозы подразделяют:

Разовая доза - количество ЛС, назначаемое на один прием. Высшая разовая доза - разовая доза ЛС, принятая за наибольшую допустимую.

Суточная доза - количество ЛС, назначаемое на прием в течение суток.

Высшая суточная доза - суточная доза ЛС, принятая за наибольшую допустимую.

Курсовая доза - количество ЛС, назначаемое на весь курс лечения. Курсовая доза определяется не для всех лекарств. Высшая курсовая доза - курсовая доза ЛС, принятая за наибольшую допустимую.

Поддерживающая доза - количество ЛС, необходимое для поддержания какого-либо терапев-тического эффекта. Профилактическая доза - количество ЛС, необходимое для профилактики какого-либо забо-левания.

Ударная доза - как правило, высшая разовая или близкая к ней доза, которую назначают больному для того, чтобы создать максимальную концентрацию препарата в плазме крови в целях получения максимального действия.

Токсическая доза - доза ЛС, вызывающая в организме патологические изменения, не приводящие к летальному исходу, которая подразделяется на минимальную, среднюю и максимальную, смертельная доза - доза ЛС, вызываю-щая смертельный исход. Она также подразделяется на минимальную, среднюю и абсолютную

Смертельная доза (греч. — d. letalis — летальная доза) — доза ЛС, вызывающая смертельный исход.

Понятия: кажущийся объем распределения, время полувыведения, равновесная концентрация, клиренс.

Кажущийся объем распределения — это объем того пространства в организме, в котором может находиться данное вещество. Теоретически, распределение вещества в этом пространстве должно быть равномерным. Объем распределения определяется отношением общего количества вещества в организме к его концентрации в плазме крови.

Период полувыведения (T1/2) — время, в течение которого концентрация препарата в организме снижается на 50 %.

Равновесная концентрация (Css) – концентрация препарата, которая установится в плазме (сыворотке) крови при поступлении препарата в организм с постоянной скоростью. При прерывистом введении (приеме) препарата через одинаковые промежутки времени в одинаковых дозах выделяют максимальную (Css max) и минимальную (Css min) равновесные коцентрации.

Клиренс отражает скорость очищения плазмы от лекарственного вещества.
Клиренс =Скорость элиминации вещества/ Концентрация вещества в плазме

Понятия: высвобождение, абсорбция, механизмы абсорбции. Скорость высвобождения из лекарственных форм.

Высвобождения лекарственного вещества из лекарственной формы может колебаться в значительной степени, что обусловлено различными ингредиентами, из которых состоит лекарственная форма. В зависимости от лекарственной формы препараты имеют разную биодоступность.

После высвобождения из лекарственной формы лекарственное вещество в действующей (активной) форме поступает в биофазу. Предварительно происходит ее растворение в биологической жидкости: это желудочный или кишечный сок при энтеральном пути введения, плазма крови при парентеральном введении, липиды (пот) при нанесении на кожу.

Растворенные действующее вещество диффундирует к мембран эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка, ротовой полости, альвеолоцитив, эпителия носа, глотки, конъюнктивы и т. д., где происходит абсорбция лекарственного вещества.

После высвобождения лекарственного вещества с лекарственной формы образуются анионов и катионы слабых кислот и щелочей, которые существенно влияют на фармакокинетику этого вещества.

Всасывание (абсорбция) – процесс поступления ЛС из места их введения в системный кровоток.

МЕХАНИЗМЫ АБСОРБЦИИ (ВСАСЫВАНИЯ)

• пассивная диффузия – прохождение низкомолекулярных соединений через биологические мембраны по градиенту концентрации

• фильтрация (конвекционный транспорт) – прохождение молекул лекарственного вещества через поры мембран

• активный транспорт – прохождение молекул лекарственного вещества через биологические мембраны с участием транспортных систем и потреблением энергии, может протекать против градиента концентрации (характерны избирательность, конкуренция за носитель и «насыщаемость»)

• облегченный транспорт – подобен активному транспорту, но не сопровождается потреблением энергии

• пиноцитоз – сходен с фагоцитозом.

Скорость высвобождения из лекарственных форм.

В зависимости от степени управления процессом высвобождения различают:
I - лекарственные формы с контролируемым высвобождением;
II - лекарственные формы пролонгированные.

Обе эти группы в зависимости от кинетики процесса могут подразделяться на лекарственные формы:
• с периодическим высвобождением;
• с непрерывным высвобождением;
• с отсроченным высвобождением.

Большинство современных лекарственных форм имеет разновидности с модифицированным высвобождением.

К формам с модифицированным временем наступления эффекта относятся лекарственные формы:
1 - рапид;
2 - максирапид;
3 - регуляр;
4 - формы с замедленным (отсроченным) действием.

К формам с модифицированной продолжительностью действия относятся лекарственные формы:
1 - с продленным действием;
2 - с повторным действием;
3 - с поддерживающим действием.

К формам с модифицированной выраженностью действия относятся лекарственные формы:
1 - форте;
2 - семи;
3 - мите.

Энтеральный путь введения ЛС: сублингвальный, пероральный, ректальный.

Лекарственные средства чаще всего вводят в желудочный тракт (через рот или прямую кишку). Достоинством этого пути является удобство применения (не требуется помощь медицинского персонала), а также сравнительная безопасность и отсутствие осложнений, характерных для парентерального введения. Лекарственные препараты, вводимые энтерально, могут оказывать как местное (некоторые противомикробные и противоглистные средства), так и системное действие.

Прием внутрь через рот (peros). При лечении заболеваний внутренних органов перорально следует назначать лекарственные средства, которые хорошо всасываются слизистой оболочкой желудка или кишечника. Если необходимо создать высокую концентрацию препарата в желудочно-кишечном тракте, наоборот, используют лекарственные средства, которые плохо всасываются, что позволяет получить хороший эффект при отсутствии системных побочных реакций. При тяжелом течении некоторых заболеваний, например, дизентерии, желательно, чтобы концентрация лекарственных средств была высокой как в просвете кишечника, так и в крови.

Недостатками перорального пути применения лекарственных средств при необходимости получения системного эффекта являются следующие: относительно медленное развитие терапевтического действия; возможность больших индивидуальных различий в скорости и полноте всасывания; влияние пищи и других лекарственных средств на всасывание; невозможность применения лекарственных веществ, плохо абсорбирующихся слизистой оболочкой желудка и кишечника (например, стрептомицина) и разрушающихся в просвете желудка и кишечника (инсулин, окситоцин и т.д.) или при прохождении через печень (гормоны), а также веществ, оказывающих сильное раздражающее действие. Введение лекарственных средств через рот невозможно или очень неудобно при рвоте и бессознательном состоянии больного.

Внутрь лекарственные вещества вводят в форме растворов, порошков, таблеток, капсул, пилюль. Чтобы предотвратить раздражающее действие некоторых лекарственных веществ на слизистую оболочку желудка, используют таблетки, покрытые пленками, устойчивыми к действию желудочного сока, но распадающимися в щелочной среде кишечника. Имеются лекарственные формы (таблетки с многослойными оболочками и т.п.), обеспечивающие постепенное, длительное высвобождение действующего начала, что позволяет пролонгировать терапевтическое действие препарата.

Следует помнить о том, что некоторые таблетки и капсулы в случае их приема больными в положении лежа могут задерживаться в пищеводе и вызывать его изъязвление, особенно у пожилых людей, у которых нарушена перистальтика. Для профилактики этого осложнения таблетки и капсулы следует запивать большим количеством воды.

Применение под язык (сублингвально). Слизистая оболочка ротовой полости имеет обильное кровоснабжение, поэтому всасывающиеся через нее вещества быстро попадают в системный кровоток и начинают действовать через короткое время. Сублингвально особенно часто применяют нитроглицерин для купирования приступов стенокардии, а такженифедипин и клофелин при гипертонических кризах. При сублингвальном применении лекарственное средство не подвергается действию желудочного сока и попадает в системный кровоток по венам пищевода, минуя печень, что позволяет избежать его биотрансформации.

Препарат следует держать под языком до полного рассасывания. Проглатывание его части со слюной снижает преимущества этого пути введения лекарственных средств.

При частом сублингвальном применении лекарственных средств может возникнуть раздражение слизистой оболочки ротовой полости.

Введение в прямую кишку (ректальное). Прямая кишка имеет густую сеть кровеносных и лимфатических сосудов, поэтому многие лекарственные вещества (особенно неионизированные жирорастворимые соединения) хорошо всасываются с поверхности ее слизистой оболочки. Вещества, абсорбирующиеся в нижней части прямой кишки, через нижние геморроидальные вены попадают в системный кровоток, минуя печень.

Ректальное введение препаратов позволяет избежать раздражения желудка. Кроме того, таким образом можно применять лекарственные средства в тех случаях, когда затруднено или неосуществимо их введение per os (тошнота, рвота, спазм или непроходимость пищевода).

К недостаткам этого пути относят выраженные индивидуальные колебания в скорости и полноте всасывания препаратов, психологические затруднения и неудобства применения (на работе, в путешествии и т.п.).

Ректально вводят свечи (суппозитории) и жидкости с помощью клизм. Этот путь введения используют как для получения местного (например, при язвенном колите), так и системного эффекта.

Парэнтеральный путь введения: внутривенное, внутриартериальное, внутримышечное, подкожное введение.

Способы применения лекарственных средств, при которых они не вводятся в желудочно-кишечный тракт, называются парентеральными. К парентеральным способам относятся различные виды инъекций, ингаляции, электрофорез и поверхностное нанесение препаратов на кожу и слизистые оболочки.

Внутривенное введение. Введение лекарственных веществ в вену обеспечивает быстрое наступление и точное дозирование эффекта; быстрое прекращение поступления препарата в кровяное русло при возникновении побочных реакций; возможность введения веществ, которые не всасываются из желудочно-кишечного тракта или раздражают его слизистую оболочку.

При внутривенном введении лекарственных средств следует соблюдать предосторожность. Прежде чем вводить препарат, необходимо убедиться в том, что игла находится в вене. Попадание лекарственного вещества в околовенозное пространство может сопровождаться сильным раздражением, вплоть до некроза тканей. Некоторые препараты, например сердечные гликозиды, вводят очень медленно, так как быстрое повышение их концентрации в крови может быть опасным.

Внутриартериальное введение. Для лечения заболеваний некоторых органов (печень, конечности) лекарственные вещества, которые быстро метаболизируются или связываются тканями, вводят в артерию. При этом высокая концентрация препарата создается только в соответствующем органе, а системного действия удается избежать. Следует помнить, что возможный тромбоз артерии является значительно более серьезным осложнением, чем тромбоз вены.

Внутримышечное введение. При внутримышечном введении препарата обеспечивается относительно быстрое наступление эффекта (растворимые лекарственные вещества всасываются в течение 10-30 мин). Таким образом можно применять лекарственные средства, оказывающие умеренное раздражающее действие, а также депо-препараты. Объем вводимого вещества не должен превышать 10 мл. После введения препаратов внутримышечно могут появиться местная болезненность и даже абсцессы. Не следует делать инъекции вблизи нервных стволов, так как раздражающие вещества могут повреждать нервные волокна, в результате чего появляются сильные боли, а иногда парез мышц. Опасным может оказаться случайное попадание иглы в кровеносный сосуд.

Подкожное введение. При подкожном введении всасывание лекарственных веществ, а следовательно, и проявление терапевтического действия происходит медленнее, чем при внутримышечном и внутривенном введении. Однако эффект сохраняется более длительно. Следует помнить, что подкожно введенные вещества плохо всасываются при недостаточности периферического кровообращения (например, при шоке).

Парэнтеральный путь введения: ингаляционный, интратекальный, местное применение, электрофорез.

Ингаляция. Путем ингаляций лекарственные вещества вводят в виде аэрозолей (b-адреномиметики), газов (летучие анестетики) и порошков (хромогликат натрия). При ингаляционном введении лекарственные вещества быстро всасываются и оказывают местное и системное действие. При использовании газообразных веществ прекращение ингаляции ведет к быстрому прекращению их действия (эфир для наркоза, фторотан). При вдыхании аэрозоля достигается высокая концентрация лекарственного средства в бронхах (беклометазон, сальбутамол) при минимальном системном эффекте.

Ингаляционным путем невозможно применение раздражающих лекарственных веществ. Следует помнить о возможном действии ингалируемых лекарственных препаратов, например, средств для наркоза, на окружающих людей. Кроме того, при ингаляциях лекарственные вещества поступают сразу в левые отделы сердца через легочные вены и могут оказать кардиотоксическое действие.

Интратекальное введение. Для непосредственного действия на ЦНС лекарственные вещества вводят в субарахноидальное пространство. Так применяют местные анестезирующие средства для спинномозговой анестезии. Этот путь используется также в тех случаях, когда необходимо создать высокую концентрацию вещества (например, антибиотика или глюкокортикоида) в субарахноидальном пространстве.

Местное применение. Нанесение лекарственных средств на поверхность кожи или слизистых оболочек используется для получения локального эффекта. Однако некоторые вещества при нанесении их на слизистые оболочки носа, глаз и даже кожу могут всасываться и оказывать системное действие. Например, длительное нанесение на кожу глюкокортикоидов приводит к возникновению у больного побочных реакций, подобных таковым при пероральном применении этих препаратов.

В последнее время разработаны особые лекарственные формы, которые фиксируются клейким веществом на коже и обеспечивают медленное и длительное всасывание лекарственного средства, за счет чего увеличивается продолжительность его действия. Таким путем вводятся, например, нитроглицерин и скополамин.

Электрофорез. Метод основан на использовании гальванического тока для переноса лекарственных веществ с поверхности кожи в глубоко расположенные ткани.

Распределение лекарственных средств. Моделирование фармакокинетических процессов, однокамерная фармакокинетическая модель. Фармакокинетическая кривая, площадь под фармакинетической кривой.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ - процесс поступления ЛС из кровеносного русла в органы и ткани, характер которого зависит от того, какой фармакокикетической модели соответствует распределение данного ЛС в организме.

Выделяют следующие фармакокинетические модели распределения ЛС:

1) Однокамерная модель - при этом подразумевается фармакокинетическая однородность тканей и распределение ЛС в организме является равномерным.

2) Двухкамерная модель - приэтом ЛС, попав в центральную камеру (под которой обьгчно подразумевают кровь, интенсивно кровоснабжаемые органы и межтканевую жидкость) затем переходит в периферическую камеру (которая включает умеренно и слабо кровоенабжаемые органы и ткани).

3) Трехкамерная модель - при этом наблюдается кумуляция ЛС в каком-либо органе или ткани.

Фармакокинетическая кривая отображает изменение концентрации лв. в организме с течением времени.

Площадь под кривой “концентрация — время” (A- C) — площадь фигуры, ограниченной фармакокинетической кривой и осями координат (A- C = C0/Kel – константа элиминации). Величина (A- C) связана с другими фармакокинетическими параметрами — объемом распределения, общим клиренсом. При линейности кинетики препарата в организме величина A- C пропорциональна общему количеству (дозе) препарата, попавшего в системный кровоток. Часто определяют площадь под частью кривой (от нуля до некоторого времени t); этот параметр обозначают A- Ct, например, площадь под кривой от 0 до 8 ч — A- C8.

Понятиe эффекта первичного прохождения через печень. Метаболизм лекарственных средств: несинтетические и синтетические реакции.

Эффект первого прохождения через печень или ''пресистемная элиминация''

ЭЛИМИНАЦИЯ-1БИОТРАНСФОРМАЦИЯ

-2 ВЫВЕДЕНИЕ В НЕИЗМЕННОМ ВИДЕ

БИОТРАНСФОРМАЦИЯ- совокупность физико-химических и биохимических процессов, способствующих превращению ЛС в метаболиты, пригодные к удалению из организма.

Выделяют два основных типа биотрансформации:

1) микросомальный (катализируемый ферментами, находящимися на мембранах эндоплазматическо-го ретикулума печени и других тканей, способные преобразовываться в везикулы-микросомы);

2) немикросомальный (осуществляемый ферментами другой локализации).

В реакциях биотрансформации можно выделить два этапа(ФАЗЫ) :

Реакции I фазы (несинтетические)

• окисление – гидроксилирование, дезалкилирование, дезаминирование и др.

• восстановление – азогруппы, нитрогруппы, дегидрогенизация и др.

• гидролиз – эфирный, амидный

Реакции II фазы (синтетические)

• остатками неорганических и органических кислот, включая аминокислоты – серной, уксусной (ацетилирование), глюкуроновой, глутаминовой, глицином, глутатионом

• метильными группами (метилирование)

• молекулами воды

Выведение лекарственных средств. Понятие клиренса: общий, почечный, печеночный.

Экскреция - процесс выделения лс. из организма.

Основные пути выведения лекарственных веществ и их метаболитов из организма: почки, потовые железы, лёгкие, кишечник.

• Под клиренсом (Cl_общ.) понимают объем крови (плазмы, сыворотки), полностью освобождаемый от определенного вещества за единицу времени.

• Этот показатель важен для расчета поддерживающей дозы (D_{поддерж}_.) трудно управляемых лекарств:

D_{поддерж}_. = C_SS´Cl_общ

где C_SS – равновесная концентрация

Клиренс выражают в мл/мин или л\ч.Всвязи с тем, что общие пути выведении – почечный и печеночный, общ клиренс складывается из них:почечный отражает выведение ЛП с мочой, печеночный-метаболич.инактивацией ЛС в печени и выведение препарата с желчью (желечный клиренс). Основн физиол.ф-ры, определ-е общий клирес – функцион сост. физиолг.сис-м организма, объем притекающей крови, скорость кровотока в органе. Печеночный клиренс зависит от скорости кровотока в печени и функц сост. метаболизирующих систем.с помощью общего клиренса можно рассчитать поддерж дозу, она= СL/Css (равновесн конц). О выведении ЛСиз организма можно судить по периоду полувыведения или периоду полуэ-лиминации, который определяют как время снижения концентрации препарата в крови на 50% от введенного количества препарата или выведения 50% биодоступного количества препарата.

Термин "ПЕРИОД ПОЛУЭЛИМИНАЦИИ" более удачен, чем "ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ", так как лекарства не только выводятся, но и биотрансформируются. Период полуэлиминации можно определить по графику "концентрация-время", измерив интервал времени, за который любая концентрация вещества на кривой уменьшилась наполовину.

За один период полувыведения из организма выводится 50% ЛС, за два периода - 75%, за три периода - 90%, за четыре - 94%.

Биологическая доступность, Биоэквивалентность. Пик концентрации лекарственных средств в крови. Время достижения максимальной концентрации.

БИОДОСТУПНОСТЬотражает ту часть дозы, которая достигла системного кровотока, измеряется в процентах и зависит от:

• состояния пациента (шок)

• наличия портальной гипертензии

• дозы препарата

• характеристик лекарственного вещества

• формы лекарственного вещества (раствор, суспензия, таблетка, таблетка в оболочке и т.д.)

• взаимодействия с пищей

Определение биодоступности осуществляется с помощью сопоставления A- C, определяемой при введении одной и той же дозы внутривенно и другим путем. При этом биодоступность при внутривенном введении принимается за 100%.

Абсолют. Биодоступ-ть - это доля поглощенного препарата при внесосудистом введении по отношению к его количеству после в/в введения. Относительная биод-ть определяет относительную степень всасывания ЛС из испытуемого препарата и из препаратов сравнения. ( относительная биод-ть определяется для различных серий препаратов, для лекарственных средств при изменении технологии производства, для препаратов, выпущенных различными производителями, для различных ЛФ).

Концентрация

A- Cвнутрь

Время

СИСТЕМНАЯ БИОДОСТУПНОСТЬ = 100(A- CВнутрь/A- CВ/В)%

Биоэквивалентность-(относительная биодоступность) соотношение между количеством принятого и поступившего в кровоток лс.

Терапевтическая эквивалентность- показатель эффективности дженерического препарата.

Фармакологическая эквивалентность- показатель эффективности любого л.с.

Время достижения максимальной концентрации ЛВ в крови.- отражает скорость его всасывания и скорость наступления терапевтического эффекта. Пример: С_max стандартного препарата достигается через 1 ч, а тестируемого— через 4 ч. Такое различие во времени достижения максимальной концентрации препарата в крови может обусловить изменение клинических показаний к применению данного препарата.

Медицина, основанная на доказательствах. Уровни доказательности. Формулярная система: цель и ее компоненты.

Медицина, основанная на доказательствах Evidence-basedmedicine –

это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного.

Уровни доказательности(степень надежности)

Уровень А

доказательства получены на основе мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований или на основе данных одного рандомизированного контролируемого исследования

Уровень В

доказательства получены на основе данных контролируемого нерандомизированного исследования или на основе данных исследования с высоким уровнем дизайна

Уровень С

доказательства получены на основе описательных исследований: исследования «случай-контроль», сравнительные исследования, корреляционные исследования, одномоментные исследования

Уровень D

доказательства получены на основе исследований отдельных случаев, серий случаев, консенсусов специалистов, заключений экспертных комиссий

ФОРМУЛЯРНАЯ СИСТЕМА – это комплекс структур и управленческих мероприятий в здравоохранении, обеспечивающий применение рациональных, то есть организационно и экономически эффективных методов снабжения и использования лекарственных средств с целью обеспечения максимально высокого с учетом конкретных условий, качества медицинской помощи и оптимального использования имеющихся ресурсов.

Цель: Достижение максимального терапевтического эффекта наиболее безопасным и экономичным путем. Рациональный отбор, использование лекарственных средств, экономически выгодные конкурентные закупки препаратов и их клиническая оценка.

КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ:

I. Стандарты (протоколы) лечения заболеваний и синдро-мов.

II. Формулярные списки лекарственных средств на основе достоверной информации.

III. Справочные пособия по формулярной системе.

IV. Формулярно-терапевтические комитеты (ЛПУ, района, города, области).

Побочная реакция, нежелательное явление, нежелательная побочная лекарственная реакция, непредвиденная нежелательная побочная реакция.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ (ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВ)

• Считается, что побочные реакции развиваются у 4-29% лиц, принимающих лекарства,

• служат причиной 2-3% обращений к врачу,

• и до 5% госпитализаций,

• а в 3% случаев требуют проведения интенсивной терапии.

• До 12% случаев побочного действия у госпитальных больных служат причиной увеличения срока госпитализации,

• до 0,27% – причиной смерти (до 1,5% при внутривенном введении, преимущественно, у тяжелых больных).

К развитию побочных эффектов предрасполагают:

• возраст старше 60 лет или до одного месяца,

• пол – чаще страдают женщины,

• наличие побочных реакций в анамнезе,

• заболевания печени, заболевания почек.

Нежелательное явление (НЯ) - любые неблагоприятные с медицинской точки зрения проявления в клиническом состоянии пациента или субъекта клинического исследования, которые возникают во время лечения препаратом, но которые не обязательно имеют причинно-следственную связь с этим лечением.

Нежелательная реакция/побочная реакция (НР) - все негативные реакции, связанные с применением ЛС в обычных дозах, использующихся для профилактики, диагностики или лечения заболеваний, а также для изменения физиологических функций.

Серьезная нежелательная реакция (СНР) - Любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие в состоянии пациента или субъекта клинического исследования, связанное с применением ЛС и которое вне зависимости от дозы ЛС привело к нежелательному исходу, а именно: привело к смерти; представляет угрозу для жизни (в том числе случаи неэффективности ЛС, повлекшие угрозу для жизни пациента); требует госпитализации или ее продления; привело к стойкой или значительной нетрудоспособности или инвалидности; представляет собой врожденную аномалию или родовой дефект;

Любое другое важное с медицинской точки зрения событие, которое непосредственно не привело к смерти, угрозе жизни или госпитализации пациента или субъекта клинического исследования, но может представлять существенный риск или потребовать вмешательства для предотвращения одного из нежелательных исходов, также должно рассматриваться как серьезное.

Непредвиденная нежелательная реакция (ННР) - Нежелательная реакция, сущность которой не согласуются с имеющейся информацией о ЛС (например, с брошюрой исследователя для незарегистрированного исследуемого ЛС или с листком-вкладышем/сводной характеристикой ЛС, в случае применения зарегистрированного препарата).

Серьезная непредвиденная нежелательная реакция (СННР) - реакция, одновременно отвечающая требованиям, предъявляемым к СНР и ННР.

Классификация побочных эффектов по частоте, серьезные нежелательные побочные реакции. Типы побочных реакций.

Нежелательные реакции ЛС (побочное действие) -это любая реакция на прием ЛС, не отвечающая цели его применения

При выявлении опасных для жизни побочных эффектов, не указанных в аннотации на препарат, повлёкших временную потерю трудоспособности или госпитализацию пациента, а также любых побочных эффектов, связанных с приёмом нового ЛС (при его клинических испытаниях), провизор обязан оказать неотложную доврачебную помощь, заполнить «Карту-извещение регистрации побочных реакций» установленной формы и известить руководство аптечного учреждения и лечащего врача; в иных случаях достаточно рекомендовать обратиться к врачу.

Побочные действия подразделяют на ряд категорий:

· Определенные побочные эффекты – возникающие на фоне применения препарата, купирующиеся после его отмены и вновь возникающие при возобновлении приема.

· Возможные побочные эффекты – возникающие на фоне применения препарата, купирующиеся после его отмены, но в связи с невозможностью повторного назначения не подтвержденные

· Сомнительные побочные эффекты – возникающие на фоне применения препарата, но купирующиеся, несмотря на продолжение терапии.

По течению различают:

• а) острые,

• б) хронические побочные эффекты.

По тяжести клинических проявлений выделяют:

• - фатальные или смертельные (агранулоцитоз при приеме хлорамфеникола [левомицетина], метамизола [анальгина, баралгина], сульфаниламидов);

• - тяжелые, при которых очень высока опасность для жизни (анафилактический шок, желудочковая пароксизмальная тахикардия при лечении антиаритмическими средствами);

• - средне-тяжелые, не несущие непосредственной угрозы жизни, но требующие не только отмены препарата, но и проведения специальной терапии;

• - легкие, купирующиеся при отмене препарата или даже только при снижении дозы (если они не имеют аллергической основы).

Нежелательные побочные явления: токсические второстепенные, вторичные побочные реакции, токсичность, связанная с лекарственными взаимодействиями.

Токсические эффекты при применении ЛС развиваются при использовании ЛС в дозах, превышающих терапевтические (основная причина – передозировка). Токсические эффекты также возможны при использовании ЛС в обычных дозах у тех пациентов, которым следует назначать ЛС в меньших дозах, в т.ч. при почечной и/или печеночной недостаточности, когда возможна кумуляция ЛС в токсических концентрациях в организме. Наиболее часты токсические эффекты у препаратов с узким терапевтическим индексом, т.е. интервалом между минимальной концентрацией ЛВ в крови, вызывающей терапевтический эффект и концентрацией, вызывающей токсический эффект.К ним относятся:

А/бактериальные препараты АминогликозидыХлорамфениколВанкомицин .Психотропные препараты Фенобарбитал Карбамазепин ,Вальпроевая кислота.Препараты лития Антиаритмические препараты Прокаинамид

ДизопирамидЛидокаин Сердечные гликозиды Дигоксин БронхолитикиТеофиллин ЦитостатикиМетотрексат Циклоспорин

2.Второстепенные НПР – неизбежные НРП биологически активных веществ, входящих в состав препарата, составляющие спектр их фармакологического действия. (в-адреноблокаторы, стимуляторы, седативный эффект антигистаминных).

3.Вторичные НПР – напрямую не связанные с ЛС, а обусловлены последствиями его действия, т.е. являются косвенно возникающим неблагоприятным влиянием (дисбактериоз при использовании антибиотиков, инфекционные заболевания при применении глюкокортикоидов).

4.Токсичность, связанная с лекарственными взаимодействиями (ПД теофиллина при взаимодействии с эритромицином). Связаны с изменением всасывания, метаболизма, элиминации и фармакодинамики ЛВ.

Нежелательные побочные реакции: непереносимость лекарственных средств, идиосинхразия, аллергические реакции: клинические проявления, медикаментозное купирование анафилактического шока.

Непереносимость – НПР ЛС, связанные с фармакологическими свойствами биологически активных веществ, входящих в состав препарата, и возникающих в субтерапевтических и терапевтических дозах. Может наблюдаться индивидуальная непереносимость любого препарата.

Идиосинкразия – нехарактерные реакции ЛВ, которые не могут быть объяснены фармакологической активностью. Это генетически обусловленная патологическая реакция на определенный лекарственный препарат. В основе идиосинкразии лежат реакции, обусловленные наследственными дефектами ферментных систем. Встречаются реже, чем аллергические реакции.Частным случаем идиосинкразии является фотосенсибилизация – повышенная чувствительность кожи к УФО-лучам, возникающая при применении доксициклина, ломефлоксацина, спарфлоксацина, препаратов зверобоя. Реакции гиперчувствительности или аллергические реакции – реакции связанные с вовлечением иммунологических механизмов и протекающие с повреждением тканей организма.

•Причиной аллергических реакций являются аллергены – антигены, вызывающие развитие аллергических реакций. Аллергены могут быть полноценными и неполноценными. Полноценные аллергены изначально обладают антигенными свойствами. Неполноценные аллергены или гаптены сами не обладают антигенными свойствами, но приобретают их после связывания с белками организма. При этом большинство ЛВ является гаптенами, а свойствами полноценных аллергенов обладают вакцины и сыворотки. наиболее часто вызывают развитие аллергических реакций. Возникают: 1. анафилактический шок. Симптомы развиваются практически моментально после введения ЛВ. Механизм развития связан с высвобождением большого количества гистамина, который вызывает снижение периферического сопротивления сосудов, приводящее к прогрессирующему снижению артериального давления. Признаки: Кожа-зуд ,гиперемия, крапивница, ангионевротический отек.Глаза-зуд ,избыточное отделение. Дыхательная система-ринит кашель, дисфония, отек гортани, бронхоспазм, густой слизистый секрет Сер.-сос. Система-сначала – тахикардия, затем – брадикардия,прогрессирующее снижение АД,аритмия,коллапс или шок,остановка сердцаЖКТ-ТошнотаДиареяРвотаВздутие животаСпазм

купирование анафилактического шока: •В/сердечное введение адреналина• В/венная инъекция глюкокорткоидов •Введение гистаминоблокаторов• Инъекция короткоживущих сердечных гликозидов• При развитии отека легких – введение аминофиллина, при необходимости – искусственная вентиляция легких

Нежелательные побочные реакции: лекарственная зависимость (психологическая, физическая), синдром отмены, толерантность (тахиорилаксия), мутогенные, тератогенные, канцерогенные эффекты.

Под лекарственной зависимостью понимают психическое и (иногда) физическое состояние, характеризующееся поведенческими и другими реакциями, которые всегда включают настоятельную потребность в постоянном или периодическом приёме определённых ЛС для того, чтобы испытать его действие на психику или избежать неприятных симптомов, возникающих без приёма этого ЛС. Лекарственная зависимость может развиться к одному или нескольким ЛС. Характерно одновременное развитие толерантности.

• Синдром психической зависимости — состояние организма, характеризующееся патогической потребностью в приёме какого-либо психотропного вещества с тем, чтобы избежать нарушений психики или дискомфорта, возникающих при прекращении применения. Этот синдром протекает без явлений абстиненции.

• Синдром физической зависимости — состояние, характеризующееся развитием абстиненции при прекращении приёма ЛС или после введения его антагонистов. Характерен, в первую очередь, для ЛС, обладающих наркотическим эффектом.

• Синдром отмены – сложный комплекс явлений, возникающих после резкого прекращения приема ЛС. Характерен для глюкокортикоидов, клонидина, в-адреноблокаторов, барбитуратов, бензодиазепины, непрямые антикоагулянты, Н2-гистаминоблокаторы.

• Толерантность (привыкание) – ослабление действия ЛС при его повторном применении. Очень быстро развивающуюся толерантность называют тахифилаксией.Мутагенные эффекты. Тератогенные эффекты. Канцерогенные эффекты наиболее часто вызывают анаболические стероиды, контрацептивы, метотрексат, изотопы йода.ЛСмогут обладать ТЕРАТОГЕННОСТЬЮ, то есть таким повреждающим влиянием на дифференцировку тканей и клеток, которое приводит к рождению детей с разными аномалиями. КАНЦЕРОГЕННОСТЬ - это способность веществ вызывать развитие злокачественных опухолей. Эстрагены способствуют развитию рака молочной железы у женщин в детородном возрасте.

Взаимодействие лекарственных средств, терапевтически целесообразное (суммация, потенцирование, аддитивное действие), терапевтически нецелесообразное.

При совместном применении нескольких лекарственных средств может наблюдаться их взаимодействие, т.е. наличие эффектов, отличных от тех, которые наблюдаются при назначении этих препаратов в качестве монотерапии. Взаимодействие ЛС возможно не только с другими ЛС, но и с пищей, растительными препаратами.Лекарственное взаимодействие может быть:

терапевтически нецелесообразным:•Ослабляющим или нивелирующим основной эффект•Увеличивающим вероятность побочных реакцийтерапевтически целесообразным:•предупреждающим или нивелирующим развитие побочных эффектов•усиливающим терапевтический эффект (синергизм):

1.суммация – наличие аддитивных эффектов при совместном применении ЛВ (в этом случае эффект от совместного применения А и В = сумме А+В)2.потенцирование – случай, когда эффект от совместного применения превосходит сумму эффектов каждого из них А и В > А+В3.аддитивное действие – случай, когда эффект от их совместного применения превосходит их действие в качестве монотерапии, но меньше суммы их эффектов А и В < А+В

Виды лекарственных взаимодействий. Фармацевтическое лекарственное взаимодействие.

1.фармацевтическое Связанное с физико-химическими взаимодействиями ЛВ вне организма, 2.Фармакокинетическое, связанное с изменением фармакокинетических характеристик ЛВ 3.Фармакодинамическое, связанное с изменением эффектов препаратовФармацевтическое лекарственное взаимодействие

Может наблюдаться еще до их введения в организм, или непосредственно в месте их введения. Оно обычно является результатом физико-химических реакций. При этом могут образовываться нерастворимые соединения, изменяться цвет, запах и фармацевтические свойства ЛВ.Кислые растворы не могут использоваться в качестве основы для ЛВ, являющихся слабыми кислотами (ампициллин, аспирин, варфарин, фуросемид, бензилпенициллины, гепарин, аминофиллин). В щелочной среде частично распадаются сердечные гликозиды. Несовместимость ЛС в инфузионных растворах:1.аминогликозиды + пенициллины;2.гепарин + антибиотики, симпатомиметики, глюкокортикоиды;3.аскорбиновая кислота + многие ЛС 4.новокаин + ампициллин, цефалоспорины III;5.глюкоза + аминофиллин (эуфиллин)

Предупреждения:•Не добавлять ЛС к крови, растворам аминокислот, жировым эмульсиям•Наиболее надежны растворы, содержащие одно ЛС•Взаимодействие может происходить без видимых изменений раствора•Наиболее индифферентные растворители для ЛС: вода для инъекций, изотонический раствор NaCl

Фармакодинамическое взаимодействие: понятие, механизмы.

•Конкуренция из-за рецепторов. У больного с глаукомой, получающего пилокарпин, назначение атропина в качестве спазмолитика может привести к резкому повышению внутриглазного давления

•Влияние на синаптическую передачу. Резерпин приводит к истощению запасов катехоламинов, разрушающихся моноаминооксидазой. Если одновременно с резерпином назначить ингибиторы моноаминооксидазы, то нарушиться метаболизм катехоламинов.

•Взаимодействие эффектов ЛС, если они вызывают противоположные эффекты

В ряде случаев фармакодинамические взаимодействия ЛВ могут приводить к развитию НПР: Миорелаксанты,Аминогликозиды -Усиление курареподобного эффектаОпиоиды, Нейролептики-Угнетение деятельности дыхательного центраТрициклические антидепрессанты,Адреномиметики-Гипертонический криз

Трициклические антидепрессанты,М-холиноблокаторы-Задержка мочиПетлевые диуретики,Аминогликозиды-Ототоксичностьβ-адреноблокаторы Галотан- Экстрасистолия

Фармакодинамическое взаимодействие ЛВ осуществляется на этапе взаимодействия ЛС с рецепторами в виде конкуренции за него или изменения кинетики ЛС на уровне рецепторов; за счет влияния на медиаторы; взаимодействие эффектов ЛС.

В зависимости от конечного результата выделяют следующие варианты:

1. Синергизм (сенситизация, аддитивное действие, суммация, потенцирование)

2. Антагонизм

3. Индиффиренция

ХАРАКТЕРИСТИКА ВИДОВ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВ ПО КОНЕЧНОМУ ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКОМУ ЭФФЕКТУ.

Синергизм ЛВ – потенцирование риска !!!

Глюкокортикоиды и бифосфонаты (алендрониевая кислота) – потенцируется риск гастродуоденопатии
Антипсихотические средства (производные фенотиазина - галоперидол) потенцируют угнетение ЦНС индометацином – сонливость, кома.

Антагонизм ЛВ (на примере НПВС)

1. С другими НПВС :

• конкурентное вытеснение из связи с ЦОГ

(«маленькие и быстрые» вытесняют «большие и медленные»)

2. С ингибиторами АПФ (каптоприл, эналоприл)

• антагонизм по влиянию на величину АД

• повышается риск ПН и гиперкалиемии (особенно опасен – кеторолак)

3. С b-адреноблокаторами и антагонистами Са²⁺ (неселективные - по гипотензивному эффекту)

СОЧЕТАНИЯ, ОПАСНЫЕ ДЛЯ ЖИЗНИ

Бета-адреноблокатор + БКК, СГ, ср-ва, угнетающие ЦНС.

Адреномиметики + И-МАО, ср-ва, угнетающие ЦНС (наркоз).

И-МАО + другие антидепрессанты.

Миорелаксанты + Аминогликозиды, СГ.

ТОКСИЧНЫЕ СОЧЕТАНИЯ

Аминогликозид + Цефалоспорин (нефротоксичность)

+ Фуросемид (ото…).

Рифампицин + Изониазид (гепато…)

Макролид + Метилксантин, Карбамазепин (нейро…)

Наркотик + Нейролептик (нейро….)

Аминазин + Атропин и др. М-ХБ, гликозиды (ТЭЛА).

ГКС + НПВС (гастро-дуодено-ульцеро…).

Возрастные аспекты клинической фармакологии: особенности фармакокинетики у детей.

В жизни ребенка выделяют несколько периодов( фармакокинетика и фармакодинамика ЛС существенно отличаются): антенатальный, интранатальный период родов, неонатальный (до 4 недель), до 1 года, от 1 года до 3 лет. после 5 лет.

Всасывание ЛВ в первые часы после рождения: рН желудочного сока обычно колеблется от 6 до 8, т.е. близка к нейтральному, но через несколько часов падает до 1,5-3,0. Снижение рН желудочного сока очень вариабельно и зависит как от гестационного возраста, так и массы тела ребенка при рождении. После 6 недель рН желудочного сока обычно не превышает 4,0.

Лекарственные вещества всасываются в основном в тонкой кишке, поэтому скорость опорожнения желудка в определенной мере влияет на этот процесс.

Опорожнение кишечника у новорожденных медленное и нерегулярное, чем у взрослых, однако в течение 1-8 мес она повышается. В кишечнике содержится низкое количество микроорганизмов.

Соответственно биодоступность одних ЛВ повышается, т.к. препараты не разрушаются, напр., пенициллина, а других уменьшается (барбитураты, налидиксовая кислота). В целом у детей в первые 6 мес жизни всасывание лекарственных веществ происходит медленнее, чем у взрослых.Парентерально лекарственные вещества целесообразно вводить при невозможности энтерального применения при резком нарушении кишечного всасывания. Внутривенное введение предпочтительнее внутримышечногоВодорастворимость лекарственных веществ может снижаться при физиологической рН за счет преципитации в месте инъекции. Липофильность лекарственного препарата способствует диффузии его в капилляры.

Связывание с белками и распределение лекарственных веществ Связывающая способность белков у новорожденных и детей первого года жизни снижена в результате перегруженности белков эндогенными продуктами метаболизма (билирубин, свободные жирные кислоты), уменьшения содержания альбуминов в крови, качественных изменений структуры белка, что повышает возможность развития токсических эффектов ЛВ.

Биотрансформация лекарственных веществ.у новорожденных скорость окислительных реакций с участием цитохрома Р450 и НАДФ-цитохром-C-редуктазы снижена вдвое, поэтому биотрансформация лекарственных веществ, в основе которой лежат эти реакции, замедляется. Из-за относительно невысокой скорости и биотрансформации лекарственных веществ увеличивается их выведение в неизмененном виде

Выведение лекарственных средствБольшинство ЛВ и/или их метаболитов выводятся почками. Функция почек у новорожденных снижена, поэтому выведение с мочой многих веществ происходит менее интенсивно, чем у взрослых.Почечный кровоток с возрастом нарастает в результате увеличения минутного объема сердца и уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления.

(шпора)

Детский возраст	ФК-этапы
Сниженная секреция соляной кислоты в желудке. Интенсивная перистальтика кишечника. Нестабильность кровотока (при внутримышечном введении ЛС). Интенсивное трансдермальное всасывание	Всасывание
Высокое относительное содержание воды в организме. Повышенная проницаемость гистогематических барьеров. Низкий уровень белков плазмы и слабая их связывающая способность	Распределение
Низкий уровень печеночного метаболизма ЛС. Нарушение процесса коньюгации	Метаболизм
Низкий уровень клубочковой фильтрации, канальцевой секреции	Выведение

Возрастные аспекты клинической фармакологии у детей: фармакодинамические особенности, расчет доз.

В жизни ребенка выделяют несколько периодов, во время которых фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств существенно отличаются: антенатальный, интранатальный период родов, неонатальный (до 4 недель), до 1 года, от 1 года до 3 лет. После 5 лет.В первые часы после рождения рН желудочного сока колеблется от 6 до 8, т.е. близка к нейтральному, но через несколько часов падает до 1,5-3,0. Снижение рН желудочного сока очень вариабельно и зависит как от гестационного возраста, так и массы тела ребенка при рождении. После 6 недель рН желудочного сока обычно не превышает 4,0. Гипохлоргидрия (рН больше 4,0) отмечается у 19% новорожденных недельного возраста, 16% — 2-недельного возраста и 8% — 3-недельного возраста, кислым содержимое желудка становится после 2-х лет.Механизм действия некоторых лекарственных веществ у новорожденных (в том числе у недоношенных) и детей первых лет жизни имеет определенные особенности. У детей старше 3-5 лет фармакодинамика большинства препаратов не отличается от таковой у взрослых. Различия в фармакодинамике связаны с медленным созреванием рецепторных систем у детей в ранний период жизни. Примером может служить выраженнаягиперкатехоламинемия, развивающаяся у новорожденных и не приводящая к неблагоприятным последствиям, что можно объяснить недоразвитием b-адренорецепторов, блокадой их аденозином или извращенной реакцией на простагландины. Известно, что некоторые антагонисты кальция, которые широко используются у взрослых для купирования пароксизмальной тахикардии, у новорожденных могут вызывать тяжелые побочные реакции (шок, артериальная гипотония, асистолия).

Расчет доз ЛВ у детей

Доза реб/сут = (доза взросл/70) х m ребенка (кг)

Доза реб/сут = (доза взросл/24) х число лет ребенка или 1/20 дозы взрослого х число лет ребенка

Доза реб/сут = 1,4 х поверхность тела, кв.м/1,8 кв.м х взрослая доза

Для сильнодействующих и ядовитых веществ используются дозы:

12-13 лет – как взрослому

6-7 лет – ? дозы взрослого

К особенностям фармакодинамики крайних возрастных групп можно отнести:

1) повышение чувствительности организма к большинству ЛС;

2) парадоксальное действие ряда ЛС;

3) изменение числа активных рецепторов и их чувствительности к ЛС.

Возрастные особенности фармакокинетики у пожилых.

У пожилых наблюдается функциональная перестройка ЖКТ, что приводит к нарушению или задержке абсорбции ЛВ. рН желудочного сока увеличивается, однако наиболее важное значение имеют замедление эвакуаторной способности желудка и ослабление моторики кишечника у лиц пожилого возраста. Это приводит к замедлению скорости всасывания и, соответственно, замедлению наступления терапевтического действия. Вместе с тем запоры могут способствовать увеличению полноты всасывания ЛВ. Объем распределения водорастворимых ЛВ уменьшается, что связано со снижением мышечной массы у пожилых. В тоже время объем распределения жирорастворимых ЛВ увеличивается из-за увеличения прпорции жировой тками в общей массе тела. У пожилых отмечено снижение концентрации альбумина на 10-20%.

В некоторых исследованиях показано, что происходят изменения в связывании белков с препаратами-кислотами. Биодоступность ЛВ с высоким пресистемным метаболизмом повышается: лидокаин, пропранолол, лабетолол Возрастные изменения печени (атрофия пареним, снижение активности микросомальных ферментов), почек (атрофия почек, уменьшение количества активных клубочков, структурные изменения клубочков и базальной мембраны канальцев), почечного и печеночного кровотока определяют снижение скорости выведение ЛВ. Происходит снижение почечного клиренса креатинина даже без заболеваний почек

(шпора)

ФК-этапы	Пожилой возраст
Всасывание	Атрофия слизистой и снижение кровотока в ЖКТ. Снижение секреции соляной кислоты в желудке. Снижение моторики ЖКТ. Низкий уровень кровотока в мышцах (при внутримышечном введении ЛС)
Распределение	Снижение уровня белков плазмы. Относительное увеличение жировой ткани в организме. Ухудшение кровотока в органах и тканях. Снижение относительного содержания воды и мышц в организме
Метаболизм	Снижение кровоснабжения печени, ее белоксинтезирующей и дезинтоксикационной функции, активности микросомальных ферментов
Выведение	Снижение почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции

Особенности фармакокинетики при беременности и лактации

При длительномвоздействии ЛС, находящиеся в молоке матери, особенно ЛС с узким терапевтическимдиапазоном, могут оказать на ребёнка побочное действие. Ряд ЛС (например, воздействующие на секрецию пролактина, интенсивность кровоснабжения молочной железы) может уменьшить или даже прекратить лактацию. Переход ЛС в молоко сопровождается связыванием с белками и жировыми каплями. Основные механизмы перехода ЛС из плазмы крови в молоко — диффузия, пиноцитоз и апикальная секреция.Неионизированные молекулы, особенно с небольшой молекулярной массой, легко переходят в молоко, а ионизированные и прочно связанные с белками плазмы — плохо. Слабые щёлочи большей степени, чем слабые кислоты, накапливаются в молоке, имеющем более низкий рН, чем плазма. Для уменьшения поступления ЛС в организм ребёнка с молоком матери рекомендовано делать большой перерыв между приёмом ЛС и кормлением грудью. ЛС с высокойжирорастворимостью легко проникают в молоко.

Поступающее в организм новорождённого вместе с молоком количество ЛС составляет бычно1-2% от дозы, принятой матерью. Поэтому большинство из них относительно безопасно для ребёнка (нельзя исключить возможности сенсибилизирующего действия ЛС), однако существуют ЛС, противопоказанные для назначения кормящим матерям, а при необходимостиих назначения кормление грудью следует прекратить. Лекарственные препараты, влияющие на секрецию молока

Угнет секрецию: эстрогены ,прогестерон, леводопа, этанол, эфедрин. Усиливающие секрецию: окситоцин и его производные, никотиновая, аскорбиновая, глутаминовая кислоты, тиамин, пиридоксин, пирроксан, церукал, теофиллин, токоферол, допегит.

Противопоказаны Соли золота, соли лития. индометацин, левомицетин, тетрациклин, большинство непрямых антикоагулянтов, йодиды, эстрогены в больших дозах, противоопухолевые препараты, атропин, эрготамин, витамины А и D в больших дозах.

Легко проходят через плаценту:

- гормональные препараты стероидной структуры (диэтилсильбестрол и др.)

- антибиотики (стрептомицины, тетрациклины)

- сульфаниламиды

- анальгетики (морфин и др)

- антикоагулянты

ЭМБРИОТОКСИЧНОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (США)

А- проведены полноценные клинические исследования, препарат безопасен;

В- в опытах на животных препарат безопасен, но клинические испытания не завершены;

С - в опытах на животных препарат токсичен, клинические испытания не завершены, но польза может преобладать над риском;

D — имеются доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.

Х — испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике; риск, связанный с применением лекарственного средства у беременных, превышает потенциальную пользу.

АБСОЛЮТНО ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ ЛС (ГРУППА Х)

1. Аминоптерин – множественные аномалии

2. Андрогены – вирилизация, аномалии

3. Стрептомицин – глухота

4. Экстрогены – врожденные дефекты, феминизация

5. Йод 131 – кретинизм, гипотиреоз

6. Метилтестостерон – мускулинизация

7. Прогестины – мускулинизация

8. Талидомид – дефекты развития

9. Ретиноиды (аналоги вит.А), вит. А в дозах > 10000 МЕ в сутки – аномалии, недоразвиия

Фармакоэпидемиология. Определение, задачи, основные методы исследования и понятия.

Фармакоэпидемиология – наука, изучающая использование и эффекты лекарств на большом числе людей. Для осуществления таких исследований фармакоэпидемиология использует ресурсы фармакологии и эпидемиологии и таким образом может трактоваться как наука, объединяющая эти дисциплины.

фармакоэпидемиология — составляющая часть фармакоэкономики, которая исследует безопасность и риск лекарственных средств, представленных на рынке, на группе больных, далее результаты экстраполируются на общую совокупность (популяцию).

Фармакоэпидемиология изучает применение ЛС и их эффекты на уровне популяции или больших групп людей для рационального применения наиболее эффективных и безопасных ЛС. Интерес к фармакоэпидемологическим методам исследования был связан с определенными ограничениями в технологии проведения рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности и безопасности ЛС.

Задачи фармакоэпидемиологических исследований:

1. Уточнение информации об эффективности ЛС, полученной в ходе рандомизированных клинических исследований;

2. Выявление новых, ранее неизвестных эффектов ЛС и определение взаимосвязи этих эффектов с приемом ЛС;

3. Оценка частоты и риска развития выявленных эффектов в популяции;

4. Изучение существующих моделей использования ЛС.

Фармакоэпидемические методы по дизайну, как правило, являются не экспериментальными. По источнику получаемой информации они могут быть описательными и аналитическими, по отношению ко времени- проспективными, ретроспективными и одномоментными.

Описательные исследования

Из всех эпидемиологических методов описание случая считается наименее достоверным, так как не позволяет установить причинно-следственную связь симптомов с приемом ЛС. Однако описание случая служит источником научных гипотез и предпосылкой для проведения дальнейших исследований. Исследование серии случаев- сообщение о группе сходных клинических случаев у пациентов, принимавших определенный препарат. Серия одинаковых случаев повышает вероятность взаимосвязи явления с приемом ЛС.

Аналитические исследования в отличии от описательных предусматривают контрольную группу, что позволяет выявить и количественно оценивать связь между применением ЛС и определенными социально значимыми параметрами (заболеваемость, смертность и т.д.). Исследование использования ЛС оценивают количественные и качественные аспекты применения ЛС с точки зрения социальных, медицинских и экономических последствий. К качественным исследованиям использования ЛС относят обзор использования ЛС и программу оценки использования ЛС.

Обзор использования ЛС - предназначен для анализа обоснованности и адекватности применения ЛС. Критериями оценки в обзоре использования ЛС являются показания к назначению, рациональность выбора и режима их применения, необходимость наличия эквивалентных по эффективности ЛС с лучшим профилем безопасности.

Программа использования ЛС - Долгосрочный проект, состоящий из нескольких этапов: сбор, анализ и интерпретация данных об использовании ЛС, разработка комплексной программы по рационализации использования ЛС, контроль эффективности проведенных мероприятий путем повторного анализа данных об использовании ЛС.

(это сборная инфа из интернета, т.к в шпорах очень мало)

Лекарственная токсикология. Основные клинические синдромы острых отравлений лекарствами. Основные клинические синдромы острых отравлений лекарствами. Специфические антидоты.

Лекарственная токсикология. - раздел фармакологии, который изучает токсические эффекты этих средств. Однако сейчас более правильно говорить о нежелательных реакциях организма человека на лекарства.

Все нежелательные эффекты или реакции можно подразделить на 2 типа:

1) нежелательные реакции, связанные:

а) с передозировкой лекарств

б) с отравлениями;

2) токсические реакции, связанные с фармакологическими свойствами лекарств.

Особенно часто передозировка возникает при приеме лекарственных средств, имеющих малую широту терапевтического действия. Антагонисты широко используют при острых отравлениях. Например, атропин при отравлениях антихолинэстеразными средствами, ФОС; налорфин - при отравлении морфином и т. д. Для специфического лечения больных с отравлениями химическими веществами эффективна антидотная терапия. Антидоты называют средства, применяемые для специфического связывания яда, нейтрализующие, инактивирующие яды либо посредством химического или физического взаимодействия.

Гипертоническая болезнь. Определение. Классификация. Этиология. Основные симптомы. Принципы лечения.

Гипертоническая болезнь - хронически протекающее заболевание неизвестной этиологии с наследственной предрасположенностью, возникающее вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды, характеризующееся стабильным повышением артериального давления при отсутствии органического поражения регулирующих органов и систем.

Классификация по уровню артериального давления:

Оптимальное < 120 < 80

Нормальное < 130 < 85

Высоко нормальное 130-139 85-89

Гипертензия

1 степень 140-159 90-99

2 степень 160-179 100-109

3 степень > 180 > 110

Изолированная систолическая > 140< 90

Этиология:

1) Генетические факторы

• Патология генов РААС

• патология амилорид-чувствительных эпителиальных натриевых каналов, ↓ количества нефронов и ↓ экскреции Na

• синдром кажущейся избыточности минералокортикоидной активности

• Гиперальдостеронизм

• Полиморфизм гена эндотелиальной NO-синтетазы

2) Факторы внешней среды

• Чрезмерное потребление соли

• Курение

• Злоупотребление алкоголем

• Ожирение, окружность талии:

– у мужчин - более 102 см,

– у женщин – более 88 см

• Повышение уровня глюкозы крови натощак более 5,6-6,9 ммоль/л, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет

• Психоэмоциональный стресс

• Гиподинамия

Клинические проявления гипертонической болезни:

1. Церебральный синдром:

• Головная боль

• Шум в ушах, мелькание «мушек», пелена перед глазами

• Головокружение

2. Кардиальный синдром:

• Боль в области сердца

• Сердцебиения, перебои

• Одышка

3. Астенический синдром

Принципы лечения:

Принципы немедикаментозной терапии

· Прекращение курения.

· Снижение избыточной массы тела.

· Уменьшение употребления поваренной соли.

· Уменьшение потребления алкоголя.

· Комплексная коррекция диеты. Следует увеличить количество овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.

· Увеличение физической активности. Рекомендуется быстрая ходьба, плавание в течение 30-45 минут 3-4 раза в неделю. Изометрические нагрузки (атлетизм)

Принципы медикаментозной терапии

· начало лечение с минимальных доз одного препарата;

· переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте терапии (после увеличения дозы первого препарата) или плохой переносимости. Интервал между ступенями не должен быть менее 4 недель, если только не требуется более быстрое снижение АД;

· использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме;

· использование оптимальных сочетаний препаратов (диуретик + бета-блокатор, диуретик + ингибитор АПФ, антагонист кальция (дигидропиридины) + бета-блокатор, антагонист кальция + ингибитор АПФ, альфа-блокатор + бета-блокатор);

· лечение должно быть постоянным. Курсовой прием препаратов недопустим;

· при эффективном контроле АД минимум в течение 1 года можно постепенно уменьшить дозы и количество препаратов.

Основные группы гипотензивных препаратов

1) Диуретики (гипоиазид, индапамид, ксипамид)

2) Бета адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, надолол)

3) Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин)

4) Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл)

5) Блокаторы АТ1 рецепторов (лазартан, валзартан, ирбесартан)

6) Другие группы препаратов

· Альфа адренобокаторы - центрального действия (клофелин, резерпин и др).

Клиническая фармакология бета-адреноблокаторов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

b-адреноблокаторы

Классификация

1. b-адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств:

а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.);

б) b1-селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).

2. b-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:

а) неселективные (буциндолол, пиндолол, лабетолол и др.);

б) b1-селективные (карведилол, небиволол, целипролол и др.).

Фармакокинетика БАБ

Липофильные

пропранолол

бетаксолол

карведилол

Жироводо-растворимые

пиндолол

ацебуталол

Гидрофильные

надолол

атенолол

бисопролол

↑ абсорбция

↑ связь с белками плазмы проникают через ГЭБ

↑ пресистемный метаболизм

Биотрансформация изоферментом 2D6

Частично метаболизируютя в печени (40-60%)

Частично выводятся почками

↓ абсорбция

↓ связь с белками плазмы

не проникают через ГЭБ

не подвергаются метаболизму

выводятся почками

Фармакодинамика БАБ

Кардиальные эффекты:

• Отрицательный хронотропный эффект

• Отрицательный дромотропный эффект

• ↓ коронарный кровоток

Некардиальные эффекты:

• Влияние на почечную гемодинамику

• ↓ периферического кровотока

• ↑ ХС ЛПОНП и ТГ, ↓ ХС ЛПВП

• маскируют симптомы гипогликемии

Побочные эффекты БАБ

Кардиальные

• брадикардия (<50)

• синдром слабости синусового узла

• Артериальная гипотония (<100)

• Усугубление проявлений сердечной недостаточности

• Синдром отмены

Некардиальные

• Бронхоспазм

• гипогликемия при сахарном диабете I типа

• Отрицательное действие на липидтранспортную систему: ↑ ХС ЛПОНП и ТГ, ↓ ХС ЛПВП

• Нарушение половой функции

• Усиление проявлений перемежающейся хромоты

• Желудочно-кишечные расстройства

Противопоказания

• брадикардия (<50)

• Артериальная гипотония (<100)

• Обострение ХСН (отек легких)

• PQ>0,24

• АВ-блокада 2-3 степени без функционирующего искусственного водителя ритма

• БА или сохраняющаяся бронхообструкция при ХОБЛ

• Феохромоцитома без одновременного приема α-адреноблокаторов

Клиническая фармакология блокаторов «медленных» кальциевых каналов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

КлассификацияБКК

первое поколение

• Дигидропиридины - нифедипин.

• Бензотиазепиновые - дилтиазем,

• Фенилалкиламиновые – верапамил, галлопамил

второе поколение

• Дигидропиридины – никардипин, исрадипин, фелодипин SR, нитрендипин

• Бензотиазепиновые - дилтиазем SR

• Фенилалкиламиновые – верапамил SR

третье поколение

Дигидропиридины – амлодипин, лацидипин, лерканидипин

Фармакокинетика БКК

• Липофильны

• высокий пресистемный метаболизм

• невысокая биодоступность:

>50% - амлодипин, нифедипин SR

30-50% - дилтиазем

<30% - остальные препараты

• Степень связи с белками – высокая

• биотрансформацию преимущественно в печени изоферментом цитохрома Р450 3А4

• Прием ингибиторов цитохрома Р450 3А4 (грейпфрутовый сок, азолы, ранитидин, эритромицин, фторхинолоны,) - ↑ АД

• Т1/2: амлодипин > лацидипин > нисолдипин > нитрендипин > ретардные формы препаратов первого поколения

• Выведение препаратов: почками и ЖКТ

Побочные эффекты БКК

Связанные с вазодилатацией (характерны для препаратов дигидропиридинового ряда):

• Головная боль

• Головокружение

• Покраснение лица

• Тахикардия

• Гипотония

• Тибиальные отеки

Кардиальные (для верапамила, дилтиазема):

Отрицательный инотропный эффект

Отрицательный хронотропный эффект

Отрицательный дромотропный эффект

Побочные эффекты со стороны ЖКТ:

Тошнота

Нарушения стула

Признаки гепатотоксичности, анорексия, сухость во рту

Противопоказания

• беременность (допустимо в поздние сроки), лактация

• выраженная артериальная гипотония

• острый инфаркт миокарда

• выраженная систолическая дисфункция

• выраженный стеноз аортального клапана (дигидропиридины)

• геморрагический инсульт (дигидропиридины)

• синдром слабости синусового узла (верапамил)

• атриовентрикулярная блокада 2-3 степени (верапамил)

Классификация средств, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Клиническая фармакология ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Препараты, влияющие на РААС

• Ингибиторы АПФ

• Блокаторы рецепторов 1 типа ангиотензина II

• Прямой ингибитор ренина – алискирен (Расилез)

Классификация ИАПФ

По химическому строению:

• С сульфгидрильной группой – каптоприл, зофеноприл

• С карбоксильной группой – эналаприл, рамиприл и др

• Фосфинильной группой – фозиноприл

• Гидроксаминовой группой – идраприл

По продолжительности эффекта:

• средней продолжительности действия – каптоприл

• пролонгированного действия – эналаприл и др.

По фармакокинетическим свойствам:

• Изначально представляющие метаболически активную форму, затем подвергаются метаболизму:

1. Липофильные: каптоприл, алацеприл

3. Гидрофильные: лизиноприл, церонаприл

• Пролекарства:

2. Почечный клиренс:

эналаприл, хинаприл, беназеприл, цилазаприл, периндоприл, рамиприл, зофеноприл,

2а Почечный и печеночный клиренс:

спираприл, фозиноприл, трандалоприл

Фармакокинетика ИАПФ

Препарат	Влияние пищи на абсорбцию	Нач эфф,ч	Т мах, ч	Мах эффект	Т1/2, ч	Прием/ сут
Беназеприл	Нет	1	1,5	2-4	22	1
Каптоприл	↓ до 40%	1,2-0,3	1	1	2	2-3
Эналаприл	Нет	1	4	4-6	6-35	1-2
Фозиноприл	↓скорости	1	3	3-6	12	1
Лизиноприл	Нет	1	7	6	13	1
Моэксиприл	Значительное увеличение	1	1,5	3-6	2-10	1
Хинаприл	↓ скорости	1	2	2-4	2	1-2
Рамиприл	↓ скорости	1-2	3	3-6	24-50	1-2
Трандалоприл	↓ скорости	2	4	6-8	16-24	1

Фармакодинамика ИАПФ

Гемодинамические эффекты

- ↓ ОПСС в связи с прямым вазодилатирующим эффектом

- ↓ давление наполнения левого желудочка

- минутный объем крови не меняется

- ЧСС не меняется

- почечный кровоток ↑

- церебральный кровоток не изменяется

- диастолическое давление нормализуется

Метаболические эффекты:

• липидный профиль не меняется, м.↑ уровень ЛПВП

• ↓ уровень мочевой кислоты

• концентрация калия не меняется (↑ только при ХПН)

↓ риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:

• защита сердца: снижение пред- и посленагрузки, уменьшение массы ЛЖ, улучшение ремоделирования миокарда, ↓ симпатической стимуляции

• защита сосудов: прямое антиатерогенное действие, антипролиферативное и антимиграционное действие, ↓ синтеза коллагена

Побочные эффекты ИАПФ

• Артериальная гипотензия

• Упорный сухой кашель

• Ангионевротический отек

• Нарушение функции почек, протеинурия

• Гиперкалиемия

• холестатическая желтуха

• Тромбоцитопении, лейкопения, нейтропения

Противопоказания

• САД 30 от исходного

• ХПН

• Двусторонний стеноз почечных артерий

• ГЧ к ЛС этой группы (включая ангионевротический отек)

• при беременности

– тяжелая обструкции выносящего тракта ЛЖ

Клиническая фармакология блокаторов рецепторов ангиотензина II. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

К этой группе препаратов относят лозартан, эпросартан, кандесартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Идентифицировано два основных подтипа рецепторов ангиотен-зина II — типа 1 и типа 2. Физиологические эффекты ангиотензина II, реализующиеся через стимуляцию рецепторов типа 1, — сужение сосудов и повышение АД, увеличение реабсорбции Na⁺ в почечных канальцах, секреции альдостерона, адреналина, ренина, ремодели-рование сосудистой стенки и миокарда, активация симпатической нервной системы и др. Избирательная блокада рецепторов типа 1 не только ослабляет тонус сосудов при артериальной гипертензии, но и способствует регрессу гипертрофии миокарда и улучшению диасто-лической функции сердца. Рецепторы типа 2 представлены в головном мозге, миокарде, мозговом слое надпочечников, почках, матке и яичниках, они участвуют, в частности, в сосудорасширяющем эффекте, ингибировании клеточного роста, регуляции апоптоза.

Классификация антагонистов рецепторов типа 1 ангиотезина II

В клинической практике применяют селективные блокаторы рецепторов типа 1 ангиотезина II. Это непептидные соединения, по химической структуре подразделяемые на следующие основные группы: бифениловые производные тетразола (лозартан, ирбесартан, кандесартан), небифениловые нететразоловые соединения (эпросартан), небифениловые тетразолы (телмисартан) и негетероциклические соединения (валсартан).

Фармакокинетика

Различают активные лекарственные препараты (эпросартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан) и пролекарства (кандесартан). Блокаторы рецепторов типа 1 и их активные метаболиты способны блокировать рецепторы конкурентно (лозартан, эпросартан) или неконкурентно (валсартан, кандесартан, ирбесартан, телмисартан и активный метаболит лозартана ЕХР-3174). Некоторые показатели фар-макокинетики препаратов этой группы представлены в табл. 12-31.

Показания и режим дозирования

Препараты этой группы назначают при артериальной гипертен-зии. Как и ингибиторы АПФ, они особенно показаны при сочетании артериальной гипертензии с диабетической нефропатией, сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда. Их также применяют для лечения хронической сердечной недостаточности, если ингибиторы АПФ вызывают кашель.

Побочное действие и противопоказания

Блокаторы рецепторов типа 1 очень редко вызывают побочные эффекты. Все нижеперечисленные побочные эффекты отмечают лишь в единичных случаях.

• Со стороны ССС — ортостатические реакции, сердцебиение.

• Со стороны ЖКТ — диарея, диспепсия, тошнота.

• Со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, астения, депрессии, судороги.

• Со стороны крови — нейтропения, снижение содержания гемоглобина.

• Со стороны органов дыхания — фарингит, бронхит.

• Аллергические реакции.

• Со стороны костно-мышечной системы — миалгии, боли в спине, артралгии.

• Гиперкалиемия, повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Препараты этой группы противопоказаны при беременности, ги-перкалиемии, индивидуальной непереносимости. Телмисартан также противопоказан больным с обструкцией желчевыводящих путей.

Лекарственное взаимодействие

Нежелательно сочетание препаратов этой группы с препаратами калия и калийсберегающими диуретиками.

Классификация гипотензивных средств. Клиническая фармакология средств центрального действия. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Классификация гипотензивных ЛС:

1. ЛС центрального действия

• Агонисты центральных α₂-адренорецепторов и агонисты центральных I_1-имидазолиновых рецепторов

2. ЛС влияющие на периферическую нервную систему

• Ганглиоблокаторы

• Симпатолитики

• α-адреноблокаторы (селективные, неселективные)

• β-адреноблокаторы (селективные, неселективные)

• α- и β-адреноблокаторы

3. ЛС миотропного действия (вазодиататоры)

• Блокаторы медленных кальциевых каналов (дигидропиридины, бензотиазепиновые фенилалкиламиновые)

• Вазодилататоры

4. ЛС снижающие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

• Ингибиторы АПФ

• Антагонисты рецепторов первого типа ангиотензина II

• Прямой ингибитор ренина – алискирен (Расилез)

5. Диуретики

Антигипертензивные препараты центрального действия можно разделить на две основные группы:

1) агонисты a2-адренорецепторов (a-метилдопа, клонидин, гуанабенз, гуанфацин и др.)

2) агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин и др.).

Основные фармакодинамические эффекты агонистов центральных а₂-адренорецепторов

Препараты этой группы вызывают следующие фармакологические эффекты.

• Снижение АД вследствие уменьшения ОПСС, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сердечного выброса; уменьшение содержания катехоламинов в крови.

• Поддержание почечного кровотока при сниженном системном АД.

• Уменьшение размеров левого желудочка у больных с артериальной гипертензией (при длительном применении).

• Задержка Na⁺ и воды в организме.

• Седативное действие, сонливость, сухость во рту.

• При закапывании в глаза клонидин снижает внутриглазное давление в результате снижения секреции и улучшения оттока внутриглазной жидкости, что связано с его местным адреномиметическим и (частично) резорбтивным действием.

Фармакокинетика

• Клонидин, моксонидин и гуанфацин обладают высокой биодоступностью. Вариабельность биодоступности метилдопы связана с индивидуальными различиями её всасывания.

• Все препараты подвергаются биотрансформации, причём клонидин, моксонидин и гуанфацин метаболизируются в печени, а метилдопа — дополнительно в стенке кишечника и ЦНС. Клонидин и гуанфацин не образуют активных метаболитов, некоторые метаболиты метилдопы оказывают гипотензивное действие.

Препараты этой группы выводятся преимущественно почками в неизменённом виде или в виде метаболитов. Наибольший Т_1/2 имеет гуанфацин (у пациентов молодого возраста 13—14 ч, пожилого до 30 ч).

Показания к применению

1)купирования гипертонических кризов

2)благоприятно влияют на обмен глюкозы и увеличивают липолиз

3)Клонидин применяют также при мигрени

4)в психиатрической практике для лечения абстиненции при отмене опиоидов, прекращении употребления алкоголя, курения, а также при шизофрении.

5)клонидин показан для снижения внутриглазного давления у больных с первичной открытоугольной глаукомой.

Противопоказания

Все агонисты а₂-адренорецепторов противопоказаны при депрессии, АВ-блокаде II—III степени, повышенной чувствительности к ним. Метилдопа и гуанфацин такж противопоказаны при активных заболеваниях печени, а гуанфацин — при тяжёлой почечной недостаточности и беременности.

Побочное действие

1)сухость во рту (особенно в первые недели приёма),

2)седативное действие, проявляющееся сонливостью, слабостью, нарушениями памяти, снижением умственной работоспособности, депрессией (чаще у пациентов пожилого возраста);

3)заложенность носа,

4)ортостатическая гипотензия,

5)задержка жидкости в организме,

6)сексуальные расстройства.

Клиническая фармакология периферических блокаторов альфа-адренорецепторов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Классификация блокаторов a-адренорецепторов

Блокаторы a-адренергических рецепторов разделяют на две основные группы:

1) неселективные (фентоламин, феноксибензамин) ослабляют эффекты катехоламинов как на a1-, так и на a2-адренергические рецепторы

2) a1-селективные. (празозин, доксазозин и др.) избирательно тормозят эффекты катехоламинов на a1-адренорецепторы сосудов и других органов и тканей

Фармакокинетика

• Фентоламин при пероральном приёме имеет низкую биодоступность. Биодоступность остальных препаратов высокая, поэтому их назначают внутрь.

• Способность препаратов в значительной степени связываться с белками плазмы крови следует учитывать при их назначении, например, пациентам с гипопротеинемией, циррозом печени.

• Большинство подвергается биотрансформации в печени и выводится почками и ЖКТ в основном в виде неактивных метаболитов, поэтому при нарушении функций почек их дозы можно не корригировать.

• Т_1/2 фентоламина и празозина короткий, действие непродолжительное, доксазозин, тамлузозин и альфузозин имеют более длительный Т1/2 , и их можно назначать 1—2 раза в сутки.

Показания к применению

1)для длительного лечения артериальной гипертензии.

2)для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы вне зависимости от показателей АД.

Побочное действие и противопоказания

• Ортостатическая гипотензия и реже коллапс (особенно при применении фентоламина, празозина).

• Эффект первой дозы (при приёме а,-адреноблокаторов), заключающийся в резком снижении АД после первого приёма препарата.

• Ослабление эффекта при курсовом назначении препарата (особенно неселективных а-адреноблокаторов и празозина). В этом случае необходимо увеличение дозы или присоединение диуретиков. Доксазозин не вызывает тахифилаксии.

• появление отёков (например, «напёрсточных»), головные боли, заложенность носа, рефлекторная активация симпатической нервной системы и развитие тахикардии, нарушений ритма, учащение приступов стенокардии.

• Слабость, утомляемость, сонливость, головокружение и артралгии.

Противопоказаны: при выраженном склерозе коронарных сосудов и артерий головного мозга, тахикардии (особенно неселективные), аортальном стенозе, пороках сердца со снижением диастолического наполнения левого желудочка (особенно празозин), систолической дисфункции левого желудочка, выраженной гипотензии (среднем АД ниже 80 мм рт.ст.), склонности к ортостатическим реакциям (характерна для больных пожилого возраста и при диабетической невропатии).

Клиническая фармакология ганглиоблокаторов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Различают ганглиоблокаторы короткого действия (гигроний, имехин) и средней продолжительности действия (гексаметония бензосульфонат, азаметония бромид).

Фа рма коки нетика

По химическому строению ганглиоблокаторы короткого действия и средней продолжительности действия являются четвертичными аммониевыми соединениями, плохо всасывающимися в ЖКТ, плохо проникающими через ГЭБ, но при парентеральном применении эффективными.

Показания к применению

Препараты короткого действия применяют главным образом в анестезиологии для управляемой гипотензии и предотвращения вегетативных рефлексов, связанных с операцией.

Иногда их используют для купирования тяжёлых гипертонических кризов, а также в акушерской практике для лечения нефропатии беременных, эклампсии.

Побочное действие и противопоказания

1)возможно развитие резко выраженной артериальной гипотензии вплоть до коллапса.

2)возможны снижение тонуса гладких мышц кишечника и развитие запоров, вздутия живота и, в тяжёлых случаях, кишечной непроходимости.

3)возможны сухость во рту, нарушение аккомодации, снижение тонуса мочевого пузыря с задержкой мочи, особенно у больных с нарушениями уродинамики.

Абсолютное противопоказание к применению ганглиоблокаторов — феохромоцитома.

Ганглиоблокаторы противопоказаны при глаукоме, артериальной гипотензии, шоке, выраженном церебральном и коронарном атеросклерозе, тромбозах, перенесённом в недавнем прошлом инфаркте миокарда, ишемическом инсульте.

Ганглиоблокторы нежелательно назначать пациентам старше 60 лет вследствие увеличения риска тромбообразования в связи с вызываемым ими замедлением кровотока.

Атеросклероз. Фармакотерапия гиперлипидемий. Классификация гипохолестеринемических средств.

Атеросклероз - хроническое прогредиентное заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в интиме сосудов.

Отложения формируются в виде атероматозных бляшек.

Классификация гиполипидемических средств:

I. Препараты, препятствующие всасыванию холестерина в кишечнике

(секвестранты желчных кислот)

1. Анионообменные смолы

Колестирамин - пакеты по 3,0 г, таблетки по 1,5 г.

Колестипол

2. Соединения растительного происхождения

b-Ситостерин, Гуарем - капсулы по 5,0 г

II. Препараты, тормозящие синтез холестерина и триглицеридов в печени

1. Ингибиторы гидрокси-метил-глутарил-коэнзим А-редуктазы (статины) Ловастатин, Симвастатин, Правастатин, Флувастатин, Аторвастатин - таблетки по 10 и 20 мг,понижают ХС, ЛПНП, ТГ в крови, повышают уровень ЛПВП

2. Препараты кислоты никотиновой

Кислота никотиновая и ее пролонгированные формы понижают продукцию и высвобождение в кровь ХС и ТГ.

3. Производные фиброевой кислоты (фибраты) Гемфиброзил, Безафибрат, Фенофибрат, Ципрофибрат

активируют липопротеидлипазу, понижают уровень ТГ (ЛПНОП) в крови.

III. Препараты, усиливающие катаболизм и выведение из организма атерогенных липидов

Аципимокс - активатор липопротеидлипазы в жировой ткани, увеличивает скорость катаболизма ЛНПН

Пробукол - ингибитор ПОЛ, угнетает липопероксидацию в стенке сосуда, увеличивает скорость катаболизма ЛНПН

IV. Препараты, повышающие уровень a-липопротеидов (w-3-полиненасыщенные жирные кислоты) Эйканол

Ишемическая болезнь сердца. Определение. Этиология. Факторы риска. Классификация.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это острое или хроническое, относительное или абсолютное уменьшение кровоснабжения миокарда.

ПРИЧИНЫ ИБС:

1. Атеросклероз (~ 95-98 %)

2. Спазм коронарных сосудов

3. Другие причины (травма, тромбоз)

Факторы риска ИБС (атеросклероза):

1. Необратимые - возраст; пол; генетика.

2. Частично обратимые - гипергликемия;

гипер-b-липопротеидемия;

гипо-a- липопротеидемия.

3. Обратимые - курение; стресс; АД>140/90; избыточный вес; гиподинамия.

4. Внешние - экология; проф. вредности.

Классификация:

1. внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2. стенокардия

3. инфаркт миокарда

4. кардиосклероз постинфарктный

5. недостаточность кровообращения

6. нарушения сердечного ритма

7. безболевая («немая» ишемия)

8. микроваскулярная (дистальная) ИБС

Стенокардия напряжения:

1) впервые возникшая

2) стабильная (с указанием функционального класса от I до IV)

3) прогрессирующая стенокардия

Функциональная классификация стенокардии

· I функциональный класс: возникновение болей при интенсивной или длительной нагрузке

· II функциональный класс: при обычной ходьбе на расстояние >500м, при подъеме >1этажа

· III функциональный класс: при обычной ходьбе на расстояние 100-500м, при подъеме на 1этаж

· IV функциональный класс: появление болей в покое

Антиангинальные средства:

1) Нитраты

2) Бета-адреноблокаторы

3) Антагонисты кальция

Клиническая фармакология нитратов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Нитрозовазодилятаторы - это лекарственные средства, из которых в неповрежденном эндотелии сосудов образуется ОКСИД АЗОТА (NO, эндотелиальный релаксирующий фактор).

I. Органические нитраты (синтез NO при участии SH-групп)

1. Нитроглицерин

Короткодействующие формы (через 2-3 минуты, длится 10-60 минут)

· таблетки для сублингвального приема (500 мкг)

· капсулы (1 мг)

· раствор (0,1-1%)

Пролонгированные формы (через 10-15 минут, длится 1-6 часов)

· Пероральные пролонгированные формы: Нитрогранулонг, Нитронг, Сустак (2,6 - 6,4 мг)

· Буккальные пролонгированные формы (!): Тринитролонг (1-2 мг)

· Пластыри и диски: Депонит, Нитродерм ТТS

· Накожные пролонгированные формы (6-24 часа): Нитро-мазь, Мазь нитробид, Мазь нитронг

2. Изосорбид динитрат (1-6 часов, эталонный препарат для приема внутрь). Аэросонит, ТД-спрей Изо Мак, Изодинит.

Пролонгированные формы (6-24 часа): Нитросорбид (20 мг), Изо Мак, Изокард, Изокет, Кардикет, Динитросорбилонг (букк.)

3. Изосорбида-5-мононитрат (акт. метаболит И-Д)

Пролонгированные формы (6-24 часа): Монизол, Моносан, Моночинкве, Оликард, Эфокс

4. Пентаэритритила тетранитрат

Пролонгированные формы (4-6 часов): Пенталонг, Эринит

II. Нитратоподобные средства

· Нитропруссид натрия

· (для внутривенного медленного введения)

· Амилнитрит (только в военной медицине)

· Молсидомин (синтез окиси азота без участия SH-групп)

· Диласидом, Корватон, Сиднофарм

· Никорандил (также - активатор калиевых каналов)

· Нитрозотиолы (в стадии изучения)

Фармакодинамика:

Влияние на коронарное кровообращение:

• нитраты оказывают мощное коронаровазодилатирующее действие на крупные ветви, по-видимому, только при нарушенной функции эндотелия (атеросклероз), поэтому их эффект стали называть "заместительным", т.е. подобным эффекту эндогенного "фактора релаксации эндотелиального происхождения", структурно напоминающий окись азота (NO);

• антиагрегационная активность, вероятно связанная также с ФРЭП;

• способствуют улучшению коллатерального кровотока за счет расширения и увеличения количества действующих коллатералей;

• перераспределяют коронарный кровоток в сторону субэндокардиальных отделов;

Влияние на гемодинамику. Венозная дилатация приводит к: снижению венозного возврата крови, падению давления наполнения левого желудочка, уменьшению размеров сердца; снижению напряжения стенки миокарда, укорачивается период изгнания, уменьшению ударного объема.

Влияние на потребность миокарда в кислороде: уменьшение конечно-диастолического и систолического давлений (пред- и постнагрузки) - приводит к снижению потребления кислорода миокардом.

Другие свойства: проявляют антиоксидантное действие; снижают вероятность развития аритмий по типу re-entry; оказывают фибринолитическое действие; предотвращают коронароспастические реакции.

Противопоказания к применению нитратов:

Абсолютные: аллергическая реакция на нитраты; повышенная чувствительность к нитратам; гипотензия и некорректированная гиповолемия (САД ниже 100 мм рт.ст); шок; левожелудочковая недостаточность с низким конечно-диастолическим давлением левого желудочка (КДД ЛЖ); острый инфаркт миокарда с низким КДД ЛЖ; перикардиальная констрикция и тампонада сердца; неадекватная церебральная перфузия;

Относительные: склонность больного к ортостатическим нарушениям; повышенное внутричерепное давление;

ассиметрическая гипертрофическая кардиомиопатия; тяжелый аортальный или митральный стеноз; выраженная закрытоугольная глаукома.

Побочные явления:

• Головная боль (нитратная боль) - связана с расширением мозговых сосудов, чаще проходит при продолжении приема нитратов. Рекомендуется комбинация нитратов с ментолом (капли Вотчала), предварительное применение 40 мг анаприлина или 10 мг коринфара под язык за час до приема нитрата.

• Шум в ушах.

• Тошнота, рвота.

• Гипотония (более чем на 10-15 мм рт.ст от исходного). При выраженной гипотонии может ухудшаться коронарный кровоток, возможно появление симптомов церебральной недостаточности.

• Ортостатический коллапс. Оптимально применение нитратов в положении сидя, но не лежа. Предшествующий прием алкоголя, диуретиков, жара - повышаю риск данного осложнения.

• Тахикардия (более, чем на 10-12 уд/мин от исходного).

• Брадикардия - устраняется введением атропина.

• Метгемоглобинемия - развивается крайне редко при длительном применении больших доз нитратов.

• Обострение глаукомы из-за расширения сосудов глаз в настоящее время подвергается сомнению.

• Местное жжение под языком (табл. нитроглицерина).

• Контактный дерматит - развивается крайне редко.

• Изменение скорости реакции - под действием нитратов может достигать такой выраженности, что влияет на вождение автомобиля.

Взаимодействия:

• Барбитураты, повышая активность микросомальных ферментов, ускоряют метаболизм нитратов;

• Гипотензивные средства, вазодилататоры, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, новокаинамид, хинидина сульфат и этиловый спирт - могут усилить гипотензивное действие нитроглицерина;

• Рационально сочетание пролонгированных препаратов нитроглицерина с -адреноблокаторами для потенциирования их антиангинального действия и уменьшения побочных эффектов;

• Благоприятно сочетание нитратов с ацетилсалициловой кислотой (1 г), за счет повышения уровня нитроглицерина в плазме, и антиагрегантного действия;

• Нитроглицерин ослабляет действие внутривенно введенного гепарина;

• Донаторы SH-групп (унитиол, метионин, каптоприл) восстанавливают сниженную чувствительность к нитратам при развитии толерантности к последним в результате длительного применения больших доз нитратов.

Хроническая сердечная недостаточность. Классификация. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

ХСН – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отёки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме

Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем

Самые частые причниы ХСН:

• ИБС

• ИМ

• Дилатационная кардиомиопатия

• Ревматические пороки сердца

• АГ и гипертоничесое сердце

• СД 2-типа (инсулиннезависимый)

Потенциально обратимые факторы развития:

• Транзиторная ишемия миокарда

• Тахибрадиаритмии

• Тромбоэмболии лёгочной артерии

• Увеличение митральной регургитации

• Дисфункция почек

• Патология щитовилдной железы

• Побочные эффекты лекарственных средств

• Чрезмерное употребление поваренной соли и воды

• Респираторная инфекция (каждая четвёртая декомпенсация на фоне простудных заболеваний)

• Злоупотребление алкоголем

•

Классификация хронической сердечной недостаточности:

Стадия	Период	Клинико-морфологическая характеристика
I стадия (начальная)	В покое изменения гемодинамики отсутствуют и выявляются только при физической нагрузке
	Период А (стадия Iа)	Доклиническая хроническая СН. Жалоб больные практически не предъявляют. При физической нагрузке отмечается небольшое бессимптомное снижение ФВ и увеличение КДО ЛЖ
Период Б (стадия I6)	Скрытая хроническая СН. Проявляется только при физической нагрузке - одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью. В покое эти клинические признаки исчезают, а гемодинамика нормализуется
П стадия	Нарушения гемодинамики в виде застоя крови в малом и или большом кругах кровообращения сохраняются в покое
	Период А (стадия IIа)	Признаки хронической СН в покое выражены умеренно. Гемодинамика нарушена лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в малом или большом кругекровообращения)
Период Б (стадия IIб)	Окончание длительной стадии прогрессирования хронической СН. Выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечнососудистая система (и малый, и большой круги кровообращения)
Ш стадия	Выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, а также значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей
Период А (стадия III а)	Выраженные признаки тяжелой бивентрикулярной СН с застоем по обоим кругам кровообращения (с периферическими отеками вплоть до анасарки, гидротораксом, асцитом). При активной комплексной терапии СН удается устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и частично восстановить функции жизненно важных органов
	Период Б (стадия III б)	Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями метаболизма и необратимыми изменениями в структуре и функции органов и тканей

Функциональные классы ХСН:

I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покос симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Основные клинические симптомы: отеки, одышка, хронический сухой кашель, слабость, сердцебиение.

Принципы лечения:

- Цели при лечении ХСН:предотвращение или устранение симптомов ХСН, замедление прогрессирования болезни (защита сердца и других органов-мишеней – мозг, почки, сосуды), улучшение качества жизни, уменьшение госпитализаций, улучшение прогноза.

- Профилактика ХСН:нивелирование основных факторов риска - АГ, ожирение, инсулинорезистентность, дисдипидемии – метаболический синдром.

- Артериальная гипертония. Нормализация АД снижает на 50% развитие ХСН (уровень доказанности – А)

Эффективно предотвращают: иАПФ, АРА (антагонисты рецепторов к ангиотензину II), β-АБ, диуретики.

Менее эффективны: БКК (блокаторы кальциевых каналов), α-АБ.

- Ишемическая болезнь сердца. иАПФ – периндоприл и рамиприл (уровень А). После острого ИМ – профилактика ремоделирования сердца: β-адреноблокаторы и их нейрогормональные модуляторы - иАПФ, АРА и антагонисты альдостерона.Статины – (симвастатин,правастатин) –уровень А.

- Сахарный диабет. Препараты улучшающие чувствительность к инсулину – метформин (уровень А), иАПФ (уровень А), АРА (уровень А).

- Клапанные пороки сердца. Хирургическое лечение (Уровень А)

- Предоперационный этап лечения: группа артериолярные вазодилататоры- α-АБ –гидралазин (уровень В), БКК – нифедипин (уровень В)

- Немедикаментозное лечение ХСН:ограничение поваренной соли – тем большее, чем выраженнее ХСН - до 3 г (I ФК); плюс не досаливать пищу (IIФК), плюс продукты с ум. содержанием и приготовление без соли; объём жидкости до 2 л; пища легко усваиваемая, калорийная достаточное содержание витаминов и белка; режим физической активности.

- Фармакотерапия. Подразумевает 2 основных принципа: инотропную стимуляцию сердца и разгрузку сердечной деятельности. Из положительных инотропных средств для длительного лечения ХСН применяют сердечные гликозиды. Разгрузка сердца может быть разделена на 4 вида - объемная (применяются диуретики), гемодинамическая (вазодилататоры и/или дигидроперидины длительного действия), нейрогуморальная (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов к А II (АРА II), антагонисты АЛД) и миокардиальная - (блокаторы бета-адренорецепторов).

Препараты для лечения ХСН:

· Основные средства, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире.

· Дополнительные средства, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения.

· Вспомогательные средства, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.

Основные средства:

• Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

• β-АБ - нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.

• Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН

• Диуретики - показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

• Сердечные гликозиды - в малых дозахи с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.

• Антагонисты рецепторов к АII (АРА)
могут применяться не только в случаях непереносимости иАПФ (рекомендации ВНОК/ОССН 2003 года). Но и наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.

Дополнительные средства:

• статины – рекомендованы у всех больных с ишемической этиологией ХСН; кроме того обладают способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.

• непрямые антикоагулянты, показаны у всех больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии.

Вспомогательные средства (назначаются чаще при декомпенсации):

• периферические вазодилататоры (ПВД) – нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии.

• блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ.

• антиаритмические средства (кроме β-АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях.

• аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесённого ИМ.

• негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким.

Острая сердечная недостаточность. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

Острая сердечная недостаточность представляет собой внезапно резвившееся снижение сократительной функции сердца, приводящее к нарушениям внутрисердечной гемодинамики и легочного кровообращения.

Симптомы острой левожелудочковой недостаточности: тахикардия,одышка, отек легкогих. Кашель, усиливающийся при перемене положения тела. Больные бледны, кожа покрывается холодным потом, отмечается акроцианоз, цианоз слизистых оболочек.

К другим признакам острой левожелудочковой недостаточности относятся беспокойство, возбуждение, тошнота, рвота, судорожный синдром, в терминальном периоде появляются брадикардия, мышечная гипотония.

Симптомы острой правожелудочковой недостаточности: умеренно выраженная тахикардия, одышка по типу диспноэ, увеличение печени, реже селезенки, набухание шейных вен.

Принципы лечения:

• Немедикаментозное лечение ХСН: ограничение поваренной соли – тем большее, чем выраженнее ХСН- до 3 г (I ФК); плюс не досаливать пищу (IIФК), плюс продукты с ум. содержанием и приготовление без соли; объём жидкости до 2 л; пища легко усваиваемая, калорийная достаточное содержание витаминов и белка; режим физической активности.

• Физическая реабилитация пациентов занимает важное место в комплексном лечении больных с ХСН. Подразумевается ходьба, или тредмил, или велотренинг 5 раз в неделю по 20 - 30 мин. при достижении 80% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или при достижении 50-70% от максимального потребления кислорода.

• Фармакотерапия. Препараты для лечения СН:

Препарат	Доза для взрослых	Действие
Добутамин	5-20 мкг/(кг.мин)	Положительное инотропное
Дофамин	1-10 мкг/(кг.мин)	Слабое положительное инотропное + вазодилатация (в том числе почечных и мезентериальных сосудов за счёт стимуляции дофаминовых рецепторов)
Дофамин	Более 10 мкг/(кг.мин)	Вазоконстрикция + положительное инотропное
Амринон	5-10 мкг/(кгмин)	Положительное инотропное + вазодилатация
Нитроглицерин	1-50 мкг/мин Более 50 мкг/мин	Венодилатация Вазодилатация
Натрия нитропруссид	0,5-2 мкг/(кг.мин)	Вазодилатация

Клиническая фармакология сердечных гликозидов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Классификация

I. СГ с 5-членным лактоновым кольцом - «карденолиды»:

1. Неполярные (липофильные - содержат 1 гидроксильную группу)

Дигитоксин

2. Умеренно полярные (содержат 2 гидроксильные группы)

Дигоксин(Ланикор) таблетки - 0,25 мг., «семи» - 0,125 мг, «мите» - 0,0625 мг., ампулы по 1 мл. 0,025% р-ра

Ланатозид С(Целанид, Изоланид) таблетки - 0,25 мг., слабее.

3. Полярные (водорастворимые - 4-5 гидроксильных групп)

Строфантин К - ампулы по 1 мл. 0,025% или 0,05 % р-ра

Уабаин (Строфантин Г),

Коргликон

II. СГ с 6-членным лактоновым кольцом - «бафа-диенолиды»:

Препараты морского лука - Мепросцилларин(Клифт) - не ¯ ЧСС,

СГ морозника и секрета кожных желез жаб (B- fo)

Фармакодинамика. Основное свойство сердечных гликозидов- способность усиливать силусердечных сокращений, т.е. положительный инотропный эффект.

При СН это приводит к: увеличению сердечного выброса; уменьшению размеров сердца; понижению венозного давления и обьема крови; снижению АД в правом сердце и малом круге кровообращения; увеличению диуреза и уменьшению (ликвидации) отеков. Брадикардия. Имеет вторичную, вагусную природу. СГ увеличивают сердечный выброс при скрытой недостаточности и не влияют при нормальном сердце. СГ увеличивают силу и скорость сокращения без увеличения потребности миокарда в кислороде.

Фармакокинетика. Всасывание дигоксина в ЖКТ в значительной степени зависит от активности транспортного белка энтероцитов гликопротеина Р. Чем выше липофильность, тем активнее СГ подвергаются метаболизму. Наибольшим сродством к белкам плазмы крови обладают низкополярные препараты, наименьшим — полярные.

Для сердечных гликозидов характерен большой объем распределения (например, у дигоксина он равен 7 л/кг), т.е. они накапливаются в основном в тканях (главным образом в скелетных мышцах). Сердечные гликозиды плохо проникают в жировую ткань. Поэтому для пациентов с ожирением дозу препарата следует рассчитывать, исходя из идеальной, а не реальной массы тела.

Механизм развития положительного инотропного действия:

1. Ингибирование (Na⁺, K⁺)-АТФ-азы;

2. Накопление ионов Na внутри клетки;

3. Стимулируется Na⁺-Сa²⁺ обмен;

4. Повышатеся внутриклеточная концентрация Са²⁺.

5. Увеличивается проницаемость клеточных мембран для Са²⁺;

6. Стимулируют высвобождение Са²⁺ из внутриклеточных депо.

Важнейшие представители СГ:

Строфантин К - со слабой способностью к кумуляции, с максимальной выраженностью инотропного эффекта. Препарат очень плохо всасывается через ЖКТ в кровь, поэтому он вводится только внутривенно. Начало действия - 2-10 минут, продолжительность действия 1,5 часа.

Дигоксин – умеренно полярный (3 гидроксильных группы), наиболее широко применяемый. Биодоступность 60-85%.

С_тер = 1-2 нг/мл. Т _1/2 = 32-48 часов. Внепочечное выведение - 25%

Внутрь – начало действия 30-120мин. Тмах=8часов.

В/в – начало 5-30мин. Тмах=3часа.

Медл. дигитализация - по 0,5 мг 1 р.д. 7 дней. Затем 1/2 дозы 1 р.д.

Дигитоксин – неполярный (1 гидроксильная группа), с наибольшей продолжительностью действия. Хорошо всасывается из ЖКТ и со слизистой глаза, биодоступность - 95-100%. Начало действия – 1-4 часа, пик действия – через 8-14 часов. Может применяться как глазные капли при усталости глаз. Стимулирует цилиарную мышцу (Дигофтон).

Влияние сердечных гликозидов на органы и системы:

• АД повышается вследствие прямого сосудосуживающего периферического эффекта; подьем систолического давления вызван увеличением ударного обьема, пульсовое давление увеличивается;

• Коронарное кровообращение при использовании терапевтических доз СГ обычно не ухудшается;

• Почки. Прямое влияние на торможение канальциевой реабсорбции натрия (в больших дозах) не играет существенной роли в диурезе.

Показания:

1. Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.

2. Фракция выброса ниже 30%.

Противопоказания:

Абсолютные: выраженная брадикардия; атриовентрикулярная блокада различной степени; приступы Адамса-Стокса-Морганьи; нестабильная стенокардия.

Относительные:гипертрофический субаортальный стеноз; инфаркт миокарда; митральный стеноз с брадиаритмией; амилоидоз сердца; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;

Риск интоксикации: гипокалиемия; гипоксия; гиперкальциемия; микседема; почечная и печеночная недостаточность.

Побочные эффекты:

• Головная боль, утомляемость, беспокойство, бессонница, апатия и т.д.;

• выпадение полей зрения, фотофобия, нарушения цветового восприятия;

Лекарственные взаимодействия:

· Инотропное действие сердечных гликозидов усиливают адреномиметики (изопреналин, норадреналин, адреналин);

· Аритмогенное действие СГ устраняют антиаритмические препараты I (хинидин, прокаинамид) и II (лидокатин, фенилтоин) группы.

· Уменьшение всасывания СГ вызывают антациды (усиление моторики ЖКТ) и гиполипидемические средства (холестирамин).

· Повышение всасываемости наблюдается под действием антихолинергических средств, ослабляющих перистальтику кишечника (атропин).

· Брадикардия нарастает при одновременном приеме b-адреноблокаторов, резерпина, хинидина и верапамила.

· Предсердно-желудочковая проводимость в большей мере замедляется под действием b-блокаторов, хинидина и других антиаритмических препаратов I группы.

Классификация кардиотонических средств. Негликозидные кардиотонические средства. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Негликозидные инотропные средства

1. Стимуляторы b₁-адренорецепторов

Добутамин (Добутрекс) - 5% - 5 мл,

Допамин, Мидодрин, Адреналин, Преналтерол, Ксамотерол

2. Не влияющие на адренорецепторы

a) Ингибиторы фосфодиэстеразы III

Пр. бипиридина – Амринон, Милринон (В РФ не зарегистрированы!)

Пр. имидазола - Эноксимон, Пироксимон, Феноксимон

б) Препараты кальция – Кальция хлорид

в) Ингибиторы ФДЭ-III + сенситизаторы кальция (повышают сродство тропонина к ионам кальция, облегчают взаимодействие актина с миозином)

Пр. бензимидазола - Пимобендан, Левосимендан

г) Антагонисты цитокинов (ФНО-a, ИЛ-1, ИЛ-б) -

Веснаринон, Пентоксифиллин, Этарнесепт, Таурин, Глюкагон

д) Переносчики жирных кислот – L-карнитин, Милдронат

Добутамин — синтетический адреномиметик, состоящий из двух изомеров.

Фармакодинамика. Стимулирует бета₁-адренорецепторы миокарда. Оказывает положительное инотропное действие, умеренно увеличивает ЧСС, ударный и минутный объем сердца, снижает ОПСС и сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения.

Фармакокинетика. Устойчивая концентрация в плазме достигается в течение 10-15 мин. Метаболизируется преимущественно в тканях и в печени (за счет конъюгации с глюкуронидами, а также с образованием фармакологически неактивного 3-О-метил-добутамина). Выводится с мочой (более 2/3 в виде глюкуронидов и 3-О-метил-добутамина) и желчью. Эффект развивается через 1–2 мин после начала инфузии.

Показания: острая и тяжёлая хроническая сердечная недостаточность, в том числе в острой фазе инфаркта миокарда, при хирургическом вмешательстве, передозировке в-адреноблокаторов.

Противопоказание: повышенная чувствительность к препарату.

Побочные эффекты: аритмии, ангинозные боли.

Взаимодействия: натрия нитропруссид или нитроглицерин способствуют увеличению минутного объема сердца, снижению системного сосудистого сопротивления и давления наполнения желудочков. Прием добутамина диабетиками увеличивает потребность в инсулине. Сочетание с ингибиторами АПФ вызывает увеличение минутного объема сердца (боли в груди, нарушения ритма). При комбинации с допамином повышается АД, увеличивается почечный кровоток, выведение натрия, диурез. Несовместим со щелочными растворами, а также растворами, содержащими натрия дисульфид, этанол, с ацикловиром.

Допамин. Его фармакодинамический эффект связан со стимуляцией D1 и D2-рецепторов.

Стимуляция дофаминовых рецепторов приводит к увеличению не только почечного, но мезентериального и мозгового кровотока, ОПСС при этом снижается.

Фармакокинетика: плохо всасывается из ЖКТ, вводится только в/в. После парентерального введения широко распределяется по организму, но не проходит через ГЭБ в значимых количествах. Быстро метаболизируется в печени, почках и плазме МАО и катехол-О-метилтрансферазой до неактивных метаболитов.

Показания: артериальная гипотензия при кардиогенном и септическом шоках, сердечной недостаточности, острая почечная недостаточность.

Побочные эффекты: аритмии, ангинозные боли.

Противопоказания: феохромоцитома, желудочковые нарушения ритма.

Взаимодействия: при одновременном применении с циклопропаном или галогенсодержащими углеводородами для ингаляционного наркоза повышается риск развития аритмии.

Одновременное назначение допамина и диуретических средств может сопровождаться аддитивным и потенцирующим эффектом.

Введение допамина на фоне приема трициклических антидепрессантов приводит к усилению его эффектов (возможно развитие аритмии, тяжелой артериальной гипертензии). Бета-адреноблокаторы (пропранолол и метопролол) являются антагонистами сердечных эффектов допамина. Бутирофеноны (в т.ч. галоперидол) и фенотиазины могут снижать эффект допамина. Алкалоиды спорыньи, окситоцин увеличивают вазоконстрикторный эффект допамина, что сопровождается опасностью ишемии и гангрены, а также тяжелой артериальной гипертензии.тСовместное применение с фенитоином способствует развитию артериальной гипотензии и брадикардии. При одновременном назначении с гуанетидином усиливается симпатомиметическое действие. Допамин несовместим со щелочными растворами (нельзя смешивать в одном шприце).

Эпинефрин.

Фармакодинамика: альфа- и бета-адреностимулирующее средство.

Фармакокинетика: период полувыведения равен 2 мин. Препарат вводят п/к, в/м, в/в в дозе 0,5-1 мг, при необходимости введение повторяют каждые 3-5 мин. При применении препарата необходим контроль ЧСС, АД. ЭКГ.

Показания: при остановке сердца, анафилактических реакциях, для повышения АД, уменьшения отёка слизистых оболочек и купирования бронхоспазма.

Побочные эффекты: тахикардии, аритмии, головная боль, воз-буждение, ангинозные боли.

Противопоказания: беременность.

Взаимодействие: ослабляет эффекты наркотических анальгетиков и снотворных ЛС. При применении одновременно с сердечными гликозидами, хинидином, трициклическими антидепрессантами, допамином, средствами для ингаляционного наркоза (хлороформ, энфлуран, галотан, изофлуран, метоксифлуран), кокаином возрастает риск развития аритмий (вместе применять следует крайне осторожно или вообще не применять); с др. симпатомиметическими средствами — усиление выраженности побочных эффектов со стороны ССС; с антигипертензивными средствами (в т.ч. с диуретиками) — снижение их эффективности.

Левосимендан.

Фармакодинамика. Кардиотоническое средство, повышает чувствительность сократительных белков к Ca2+ путем связывания с тропонином С миокарда в кальциево-зависимой фазе, увеличивает силу сердечных сокращений, не влияет на расслабление желудочков. Открывает АТФ-чувствительные K+-каналы в гладких мышцах сосудов, и т.о. вызывает расслабление системных и коронарных артерий и вен.

Фармакокинетика. Связь с белками плазмы (в первую очередь с альбумином) — 97–98%. Полностью метабилизируется. Первичный метаболизм осуществляется путем конъюгации с циклическим или N-ацетилированным цистеинилглицином и цистеиновыми конъюгатами. Около 5% введенной дозы метаболизируется в тонком кишечнике путем восстановления до аминофенилпиридазинона.

Показания. Краткосрочное лечение острой декомпенсации тяжелой ХСН.

Противопоказания. Гиперчувствительность, механическая обструкция, препятствующая заполнению и/или выбросу крови из желудочков, тяжелая почечная, печеночная недостаточность, выраженная артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.), выраженная тахикардия (ЧСС более 120 уд/мин), желудочковая тахикардия типа "пируэт" в анамнезе, нескорректированная гипокалиемия или гиповолемия, период лактации, возраст до 18 лет.

Побочное действие. Головокружение, головная боль, мерцательная аритмия, трепетание предсредий, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, снижение АД, в т.ч. выраженное, СН, ишемия миокарда, экстрасистолия. Часто - снижение Hb, гипокалиемия, бессонница, тошнота, рвота, диарея, запор.

Взаимодействие. Не смешивать с др. ЛС, за исключением фуросемида, дигоксина, нитроглицерина.

Фармакокинетического взаимодействия дигоксина и левосимендана не выявлено.

Одновременное назначение изосорбида мононитрата и левосимендана здоровым лицам приводило к значительному усилению ортостатической гипотензии.

Милдронат.

Фармакодинамика. При сердечной недостаточности повышает сократимость миокарда, увеличивает толерантность к физической нагрузке, снижает частоту приступов стенокардии.

Фармакокинетика. При приеме внутрь хорошо всасывается. Биодоступность составляет около 78%. Cmax достигается через 1–2 ч. Биотрансформируется в организме с образованием двух основных метаболитов, которые выводятся почками. T1/2 — 3–6 ч и зависит от дозы.

Показания. Комплексная терапия ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда). Хроническая сердечная недостаточность и дисгормональная кардиомиопатия, а также комплексная терапия острых и хронических нарушений кровоснабжения мозга (мозговые инсульты и цереброваскулярная недостаточность). Синдром абстиненции при хроническом алкоголизме (в комбинации со специфической терапией алкоголизма).

Побочные эффекты. Редко — аллергические реакции (покраснение, высыпания, зуд, отек), а также диспептические явления, тахикардия, изменение АД, возбуждение.

Противопоказания. Гиперчувствительность. Повышение внутричерепного давления (при нарушении венозного оттока, внутричерепных опухолях).

Взаимодействия. Усиливает действие коронародилатирующих средств, некоторых гипотензивных препаратов, сердечных гликозидов. Ввиду возможного развития умеренной тахикардии и артериальной гипотензии, следует соблюдать осторожность при комбинации с нитроглицерином, нифедипином, альфа-адреноблокаторами, гипотензивными средствами и периферическими вазодилататорами.

Клиническая фармакология диуретиков. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Основные группы диуретиков

1) тиазидные и тиазидоподобные диуретики;

2) петлевые диуретики

3) калийсберегающие диуретики.

Тиазидные диуретики: Гидрохлортиазид, Индапамид, Клопамид, Ксипамид , Метолазон, Хлорталидон, Хлортиазид.

Петлевые диуретики: Буметанид, Пиретани, Торасемид, Фуросемид, Этакриновая кислота.

Калийсберегающие диуретики: Амилорид, Спиронолактон, Триамтерен.

по локализации действия в нефроне:

1. Повышающие фильтрацию в клубочках

· Диметилксантины (?)

2. Снижающие реабсорбцию

· В проксимальных извитых канальцах - ИКА

· В петле нефрона - Осмотические диуретики

· В толстом сегменте восходящего колена петли - Петлевые диуретики

· В дистальных извитых канальцах - Тиазиды, Тиазидоподобные

· В дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках - К⁺-сберегающие

Диуретические средства, действующие преимущественно в начальной части дистального канальца и в проксимальном канальце.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики условно можно разделить на два поколения, учитывая особенности их почечных эффектов.

-Первое поколение включает производные бензотиадиазина (гидрохлортиазид, бендрофлюметиазид, политиазид и др.) и фталимидина (хлорталидон и др.). Гидрохлоротиазид (Гипотиазид - 0,25; 0,1). Стартовая доза 25 мг, максимальная доза – 100 мг.

-Второе поколение - производные хлорбензамида (индапамид, ксипамид и др.) и квиназолинона (метолазон).

Тиазидоподобные диуретики второго поколения оказывают значительное натрий- и диуретическое действие при любой степени почечной недостаточности. Следовательно, по своим фармакодинамическим характеристикам индапамид, ксипамид и метолазон больше напоминают петлевые, чем типичные тиазидные диуретики.

Механизмы гипотензивного действия:

1) антигипертензивное действие, прямо или косвенно связанное с истощением запасов натрия (хлорида);

2) антигипертензивное действие, связанное с прямыми или косвенными сосудистыми эффектами диуретиков, независимыми от натрийуреза.

Показания: застойная сердечная недостаточность. Цирроз печени с явлениями портальной гипертензии. Гипертоническая болезнь.Нефропатия, пре- и экламсия. Нефролитиаз с явлениями гиперкальциурии.Несахарный (нефрогенный) диабет. Глаукома.

Побочные эффекты:

Наиболее частые побочные эффекты тиазидных диуретиков метаболические (биохимические): гипокалиемия, гипомагниемия, гиперурикемия. Чрезмерной потерей ионов калия и магния при лечении высокими дозами тиазидных диуретиков объясняются их другие известные побочные эффекты – возникновение желудочковых аритмий и нарушение углеводного обмена

Петлевые диуретики. Фуросемид (Лазикс - 0,04; 1% - 2,0). Стартовая доза – 20-40 мг. Максимальная – до 500-600 мг. Буметанид (Буфенокс, Юринекс), этакриновая кислота (Урегит).

Механизм действия:

Подавляют транспорт ионов Na⁺, К⁺, Mg⁺⁺и Cl^- через апикальную мембрану эпителиальных клеток в толстом сегменте восходящего отдела петли Генле.

Эффективны и при ацидозе и при алкалозе.

Показания к назначению:неотложные состояния (отёк лёгких, мозга), острые отравления (форсированный диурез), системная артериальная гипертензия, цирроз печени с явлениями портальной гипертензии, хроническая и острая почечная недостаточность, асцит, гидроторакс,гиперкальциемия.

Назначают петлевые диуретики натощак, обычно утром, иногда 2 раза в день (в зависимости от показаний и тяжести состояния).

Побочные эффекты:

1. Увеличение экскреции ионов К⁺

2. Развитие гипокалиемического алкалоза

3. Гиперурикемия в связи с повышенной реабсорбцией мочевой кислоты в проксимальном канальце,

4. Гипомагниемия

5. Обратимая ототоксичность (шум в ушах)

6. Аллергические реакции.

Диуретические средства, действующие на конечную часть дистального извитого канальца и собирательные трубочки - калийсберегающие диуретики. Спиронолактон (Верошпирон - 0,025);

Триамтерен; Амилорид.

Это слабые диуретики. Они способны усиливать выведение ионов Na⁺ без одновременной экскрецией с мочой ионов К⁺. Эти препараты не нарушают кислотно-щелочной баланс, проявляя свою диуретическую активность при любых смещениях уровня рН.

Механизм действия спиронолактона - конкурентный антагонист минералокортикоидов -альдостерона и дезоксикортикостерона в конечном сегменте дистальных канальцев и собирательных трубочек.

Эффект выражен умеренно и начинает проявляться спустя 2-5 суток после начала приёма.

Метаболизм и инактивация спиронолактона осуществляется преимущественно в клетках печени.

Требуется контроль уровня калия и креатинина!

Критерии эффективности применения спиронолактона - увеличение диуреза на 20%, уменьшение жажды, сухости во рту, стабильная концентрация калия и магния в плазме.

Побочные эффекты:

• Гипрекалиемия

• нарастание уровня креатинина

• гинекомастия

Показания: для лечения артериальной гипертензии и СН.

Противопоказания: гиперкалиемия.

Взаимодействия: применение ингибитора АПФ и спироналактона приводит к гиперкалиемии.

Аритмии. Этиология. Виды аритмий. Основные симптомы аритмий. Принципы лечения.

Аритмия сердца - патологическое состояние, при котором происходит нарушения частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения сердца.

Этиология:

1. Кардиальные причины:

· ИБС, в том числе инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия

· Сердечная недостаточность

· Кардиомиопатия

· Приобретённые пороки сердца

· Врождённые пороки сердца

· Миокардиты

· Пролапс митрального клапана

2. Лекарственные воздействия:

· Сердечные гликозиды

· Антиаритмические препараты (проаритмическое действие)

· Диуретики

· Симпатомиметики

3. Электролитные нарушения:

· Гипокалиемия

· Гиперкалиемия

· Гипомагниемия

· Гиперкальциемия и другие

4. Токсические воздействия:

· Курение

· Алкоголь

· Тиреотоксикоз

5. Идиопатические аритмии

Виды аритмий:

В зависимости от нарушенной функции сердца выделяют следующие группы аритмий:

1. Нарушения автоматизма

А)Номотопные (водитель ритма — в синусовом узле)

· синусовая тахикардия (СТ)

· синусовая брадикардия (СБ)

· синусовая аритмия (СА)

· синдром слабости синусового узла (СССУ)

Б) Гетеротопные (водитель ритма — вне синусового узла)

· нижнепредсердный ритм

· атриовентрикулярный ритм

· идиовентрикулярный ритм

2. Нарушения возбудимости

А) Экстрасистолии

· По источнику: предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые

· По количеству источников: монотопные, политопные

· По времени возникновения: ранние, интерполированные, поздние

· По частоте: единичные (до 5 в минуту), множественные (более 5 в минуту), парные, групповые

· По упорядоченности: неупорядоченные, аллоаритмии (бигеминия, тригеминия, квадригеминия)

Б) Пароксизмальные тахикардии (предсердная, АВ, желудочковая)

3.Нарушения проводимости

· Увеличение проводимости (WPW синдром)

· Уменьшение проводимости (блокады: синоаурикулярная, внутрипредсердная, АВ, блокада ножек пучка Гисса)

4. Смешанные (трепетание/мерцание предсердий/желудочков)

Основные симптомы аритмий. Симптомы аритмии могут проявляться абсолютно по-разному, в зависимости от вида аритмии.

· Тахикардия характеризуется увеличением частоты сердечных ритмов относительно нормы. Симптомы тахикардии проявляются как учащение сердечного ритма, у больного возникает состояние беспокойства, волнения; возможны потери сознания.

· Брадикардия проявляется замедлением ритма сердечных ударов, ее симптомами могут выступать болевые ощущения в районе сердца, головокружения с кратковременными потерями сознания, предобморочные состояния, сильная слабость, изменение артериального давления. В некоторых случаях возможен холодный пот.

· Экстрасистолия один из самых распространенных видов аритмии, который проявляется внеочередным (ми) сердечными толчками. Симптомами экстрасистолии выступают преждевременные сокращения сердечной мышцы, при котором человек ощущает удар, после чего возможно замирание сердца, при котором больной может ощущать короткую паузу в его работе, после чего сердечный ритм восстанавливается, изначально сердце начинает биться в ускоренном темпе, затем нормальный сердечный ритм восстанавливается. Во время и сразу после экстрасистол у человека может возникать чувство страха и тревоги.

· Мерцательная аритмия проявляется значительным учащением ритма работы сердца до 150 ударов в минуту, у больного возникает чувство нехватки кислорода, головокружение и отчетливо ощущаются перебои в работе сердца, оно бьется неравномерно, толчки не одинаковы.

· Блокады сердца происходят по причине отсутствия импульса для сокращения сердечной мышцы или его значительным замедлением. Симптомы блокады сердца проявляются периодическим отсутствием пульса, потерями сознания, появлением судорог.

Принципы лечения:

· В большинстве случаев аритмия является следствием основного заболевания (вторична) и, поэтому, лечение основного заболевания может способствовать лечению нарушения ритма. Например: тиреотоксикоз при фибрилляции предсердий или ишемическая болезнь сердца при желудочковой экстраситолии.

· Антиаритмические препараты.

· Большинство аритмий сопровождается психосоматическими расстройствами, которые требуют проведения психокоррекции. При недостаточности немедикаментозных мероприятий наиболее эффективны алпразолам и современные антидепрессанты.

· Определенного успеха в лечении аритмий позволяет добиться метаболическая терапия. Однако, препараты первого поколения (рибоксин) - крайне низко эффективны. Более предпочтительны современные препараты (неотон, эспалипон, триметазидин, солкосерил, актовегин).

· Немедикаментозное лечение.

Клиническая фармакология антиаритмиков. Классификация атиаритмических средств. Клиническая фармакология новокаинамида, лидокаина, этацизина, пропафенона, кордарона, соталола.

Антиаритмические средства - лекарственные средства, применяемые при нарушениях ритма сокращений сердца.

Ритм сокращений сердца в норме определяется основным водителем ритма - синусным узлом. Импульсы, генерируемые в синусном узле, по проводящей системе сердца достигают клеток рабочего миокарда и вызывают их сокращение.

Фаза 0 — быстрая деполяризация, вызванная входящим током ионов натрия.

Фаза 1 — ранняя реполяризация обусловлена выходом ионов калия.

Фаза 2 — плато, медленным входом ионов кальция в клетку.

Фаза 3 — поздняя реполяризация, вызванной выходом ионов К+ из клетки.

Период, в течение которого не удается вызвать распространяющееся возбуждение, определяют как эффективный рефрактерный период (ЭРП).

Фаза 4 — медленная диастолическая деполяризации, вызвана медленно нарастающим входящим натриевым током (и лишь в незначительной степени входящим кальциевым током).

Классификация E.Va- ghan-Williams:

1 класс - средства, действующие на натриевые каналы.

Ø 1А - удлиняют реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин)

Ø 1B - укорачивают реполяризацию (лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид)

Ø 1C - практически не влияют на реполяризацию (пропафенон (ритмонорм, пропанорм) флекаинид, энкаинид, этмозин, этацизин, аллапинин)

2 класс - бета-адреноблокаторы

пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал)

атенолол (тенормин)

метопролол (беталок)

3 класс - средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы

амиодарон (кордарон, ритмиодарон)

соталол (соталекс)

ибутилид (корвет)

дофетилид (тикозин)

4 класс - кальциевые блокаторы

верапамил (изоптин)

дилтиазем

Новокаинамид тормозит входящий быстрый ток ионов натрия, снижает скорость деполяризации в фазу 0. Угнетает проведение импульсов по предсердиям, AV узлу и желудочкам, удлиняет эффективный рефрактерный период предсердий. Подавляет автоматизм синусного узла и эктопических водителей ритма, увеличивает порог фибрилляций миокарда желудочков.

Фармакокинетика: после приема внутрь всасывается до 95% принятой дозы. Биотрансформируется в печени. Экскретируется почками. Проходит через плаценту и проникает в грудное молоко.

Показание: трепетание предсердий, пароксизмальная мерцательная аритмия, наджелудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Противопоказания: гиперчувствительность, AV блокада (при отсутствии искусственного водителя ритма сердца), трепетание или мерцание желудочков, аритмия на фоне интоксикации сердечными гликозидами, лейкопения.

Побочные эффекты: галлюцинации, депрессия, миастения, головокружение, головная боль, судороги, тошнота, диарея, горечь во рту, снижение АД, снижение сократимости миокарда, желудочковая пароксизмальная тахикардия, сердечная недостаточность.

Взаимодействие: усиливает эффект антиаритмических, холинолитических и цитостатических средств, миорелаксантов, побочные эффекты бретилия тозилата. Снижает активность антимиастенических средств.

Лидокаин замедляет скорость быстрой деполяризации (фаза 0) волокон Пуркинье в меньшей степени, чем хинидин ускоряет реполяризацию (фаза 3).

В связи с этим лидокаин, действуя на волокна Пуркинье:

· снижает возбудимость и проводимость (меньше, чем хинидин)

· снижает автоматизм

· уменьшает длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период

Показания к применению:

Желудочковые тахиартмии и экстрасистолии, в частности, при инфаркте миокарда.

Профилактика фибрилляции при инфаркте.

Побочные эффекты:

Умеренное угнетенние атриовентрикулярной проводимости (противопоказан при атриовентрикулярном блоке II - III степени).

Противопоказания: гиперчувствительность, наличие в анамнезе эпилептиформных судорог на лидокаин, WPW-синдром, кардиогенный шок, слабость синусного узла, блокады сердца (AV, внутрижелудочковая, синусно-предсердная), тяжелые заболевания печени, миастения.

Взаимодействие: бета-адреноблокаторы повышают вероятность развития брадикардии и гипотензии. Норэпинефрин и бета-адреноблокаторы, уменьшая печеночный кровоток, снижают (возрастает токсичность), изопреналин и глюкагон — увеличивают клиренс лидокаина. Циметидин повышает концентрацию в плазме (вытесняет из связи с белками и замедляет инактивацию в печени). Барбитураты, вызывая индукцию микросомальных ферментов, стимулируют деградацию лидокаина и снижают его активность. Антиаритмики (амиодарон, верапамил, хинидин, аймалин) потенцируют кардиодепрессию.

Пропафенон значительно замедляет скорость быстрой деполяризации волокон Пуркинье (фаза 0) и замедляет фазу 4, не влияя на фазу 3.

Фармакокинетика: после приема внутрь всасывание составляет более 95%. Биодоступность нелинейно возрастает с повышением дозы: при увеличении разовой дозы со 150 до 300 мг она возрастает с 5 до 12%, а до 450 мг —до 40–50%. Прохождение через ГЭБ и плацентарный барьер незначительно. Объем распределения — 3–4 л. Связь с белками плазмы и внутренних органов (печень, легкие и др.) — 85–97%. Метаболизируется почти полностью.

Показания к применению:

Желудочковые и в меньшей степени предсердные тахиаритмии и экстрасистолия при неэффективности других противоаритмических средств.

Побочные эффекты:

Снижение сократимости миокарда

Затруднение атривентрикулярной проводимости

Выраженное аритмогенное действие (у 10-15% больных)

Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелые формы хронической сердечной недостаточности в стадии декомпенсации, рефрактерная хроническая сердечная недостаточность; кардиогенный шок синдром слабости синусового узла, синдром «тахикардия-брадикардия», инфаркт миокарда, период грудного вскармливания, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Применять с осторожностью: хроническая обструктивная болезнь легких, миастения, печеночный холестаз, печеночная и/или почечная недостаточность.

Взаимодействие: сочетание с лидокаином противопоказано (усиливается кардиодепрессивный эффект). Повышает плазменную концентрацию пропранолола, антикоагулянтов непрямого действия, циклоспорина. Усиливает эффект варфарина (блокирует метаболизм). При одновременном применении с бета-адреноблокаторами, трициклическими антидепрессантами возможно усиление антиаритмического действия, с местными анестетиками — увеличение риска поражения ЦНС.

Амиодарон— препарат смешанного типа действия: блокирует калиевые, а также натриевые и кальциевые каналы, кроме того, обладает неконкурентной β-адреноблокирующей активностью. Увеличивает длительность потенциала действия и ЭРП. Большое значение в противоаритмическом действии амиодарона имеет снижение автоматизма, возбудимости и проводимости синоатриального и атриовентрикулярного узлов.

Фармакокинетика: биодоступность после приема внутрь составляет почти 50%. Связывание с белками плазмы — 96%. Обладает способностью к выраженной аккумуляции, накапливается в хорошо перфузируемых органах (печень, легкие и селезенка) и депонируется в жировой ткани. Преодолевает плацентарный барьер (10–50%) и проникает в грудное молоко. Основной путь выделения — через желчь.

Показания к применению: различные формы тахиаритмий и экстрасистолий, он уменьшает потребность миокарда в кислороде (вследствие блокады Β1-адренорецепторов сердца) и расширяет коронарные сосуды (вследствие блокады α-адренорецепторов и кальциевых каналов), в связи с чем оказывает антиангинальное действие при стенокардии.
Побочные эффекты:

· Ослабление и урежение сокращений сердца

· затруднение атриовентрикулярной проводимости

· неврологические симптомы (тремор, атаксия, парестезии)

· нарушение функции щитовидной железы

· фиброзные изменения в легких

· нарушения функции печени

· отложение препарата в роговице, коже (окрашивание кожи в серо-голубой цвет)

· фотосенсибилизация (следует избегать солнечного света)

Противопоказания: гиперчувствительность, синусовая брадикардия, AV блокада, синдром синусовой недостаточности, выраженные нарушения проводимости, кардиогенный шок, дисфункция щитовидной железы.

Взаимодействия: бета-адреноблокаторы увеличивают риск возникновения гипотензии и брадикардии. Несовместим с БКК (повышается вероятность развития AV блокады и гипотензии). Колестирамин уменьшает T1/2 и уровень амиодарона в плазме, циметидин — увеличивает. Усиливает эффект непрямых антикоагулянтов, препаратов наперстянки. Повышает концентрацию циклоспорина в крови.

Этацизин угнетает скорость нарастания фронта потенциала действия, не изменяет потенциал покоя. В зависимости от дозы может уменьшать длительность потенциала действия. Не изменяет существенно эффективные рефрактерные периоды желудочков и предсердий. Угнетает быстрый входящий натриевый ток и, в меньшей степени, медленный входящий кальциевый ток.

Фармакокинетика: быстро всасывается из ЖКТ и определяется в крови через 30–60 мин. Биодоступность — 40%. Интенсивно метаболизируется при первом прохождении через печень. Этацизин выводится почками в виде метаболитов. Этацизин проникает через плацентарный барьер. Выделяется с грудным молоком.

Показания: наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия; пароксизмы мерцания и трепетания предсердий;

желудочковая и наджелудочковая тахикардия.

Противопоказания: гиперчувствительность, выраженные нарушения проводимости (в т.ч. синоатриальная блокада, AV блокада II и III степени при отсутствии искусственного водителя ритма), нарушение выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка;кардиогенный шок; выраженная артериальная гипотензия; хроническая сердечная недостаточность II и III функционального класса; выраженные нарушения функций печени и/или почек; беременность; период лактации.

Побочные эффекты: удлинение интервала PQ, расширение зубца Р и комплекса QRS, головокружение, головная боль, пошатывание при ходьбе или поворотах головы, небольшая сонливость; в отдельных случаях — диплопия, парез аккомодации, тошнота.

Взаимодействия: комбинация бета-адреноблокаторов с этацизином может усиливать противоаритмический эффект, особенно по отношению к аритмиям, провоцируемым физической нагрузкой или стрессом.

Соталол неселективно блокирует бета-адренорецепторы и калиевые каналы (в высоких дозах), не имеет внутренней симпатомиметической и мебраностабилизирующей активности. Увеличивает время реполяризации предсердий и желудочков (замедляет ток калия) и продолжительность потенциала действия с одновременным удлинением эффективного и абсолютного рефрактерных периодов (III класс антиаритмических препаратов).

Фармакокинетика: быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Биодоступность — 89–100%, прием пищи, особенно молочных продуктов. Плохо проходит через ГЭБ. Проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко. Практически не метаболизируется в печени.

Показания: желудочковые аритмии: фибрилляция, рефрактерные формы, тахикардии, артериальная гипертензия; гипертрофическая кардиомиопатия, профилактика и лечение инфаркта миокарда.

Побочные эффекты: аллергические реакции, головокружение, головная боль, отек легких, бронхоспазм, тошнота и рвота, боль в спине.

Противопоказания: гиперчувствительность, сердечная недостаточность синоатриальная блокада, синдром слабости синусного узла, кардиогенный шок, выраженные нарушения периферического кровообращения, отек гортани, тяжелый аллергический ринит.

Взаимодействия: гипотензию усиливают трициклические антидепрессанты, барбитураты, производные фенотиазина, наркотические анальгетики, галоперидол, вазодилататоры, диуретики. Сердечные гликозиды, резерпин, клонидин, альфа-метилдофа, гуанфацин потенцируют урежение ЧСС и торможение внутрисердечной проводимости, антагонисты кальция — блокаду бета-адренорецепторов, амиодарон — риск аритмий; производные сульфонилмочевины — гипогликемию; хинолоны — увеличивают биодоступность. Ослабляет эффект теофиллина и действие бета2-адреномиметиков. Повышает уровень флекаинида и лидокаина в плазме.

Инфаркт миокарда. Определение. Основные клинические симптомы. Осложнения. Первая помощь.

Инфаркт миокарда - клиническая форма ишемической болезни сердца, характеризующаяся развитием локального (органического) некроза миокарда вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.

Факторы риска, способствующие развитию ИБС

n Модифицируемые:

1. Курение, высокий уровень ХС ЛПНП, артериальная гипертензия

2. Сахарный диабет, ↓ ХС ЛПВП, ↑ ТГ, гиподинамия, ожирение, менопауза,

3. Употребление алкоголя, питание с избыточной калорийностью и ↑ одержанием животных жиров, окислительный стресс

n Немодифицируемые: пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез

Патогенез ИМ:

o Разрыв атеросклеротической бляшки

o Вазоконстрикция

o Тромбоз

Классификация ИМ

1. По глубине и обширности некроза (по данным ЭКГ)

Ø Крупноочаговый

Ø Мелкоочаговый

2. Особенностям клинического течения: затяжной, рецидивирующий, повторный; неосложненный, осложненный; типичный атипичный

Основные клинические симптомы:

o Болевой синдром: приступ внезапной боли

o Локализация болей: наиболее характерны загрудинные боли

o иррадиация болей в левое плечо, руку, лопатку

o приступы непродолжительны: более 30 мин, не купируются приемом нитроглицерина

Первая помощь:

1. Вызвать скорую помощь (желательно специализированную кардиологическую или реаниматологическую бригаду).

2. Снижение нагрузки на сердце - лечь, принять успокоительные препараты.

3. Прием нитроглицерина под язык до купирования болевого приступа.

4. Аспирин 325 мг - разжевать.

5. Попытаться купировать боль (анальгин, нестероидные противоспалительные препараты).
При подозрении на остановку сердца (отсуствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, артериального давления) следует незамедлительно приступить к реанимационным мероприятиям:
Прекардиальный удар (короткий сильный удар кулаком в область грудины). Может оказаться эффективным в первые секунды фибрилляции желудочков. При неэффективности необходимо незамедлительно начать непрямой массаж сердца и вентиляцию легких методом рот-в-рот или рот-в-нос. Эти мероприятия следует продолжать до приезда скорой.

Клиническая фармакология средств, влияющих на гемостаз: прямые и непрямые антикоагулянты. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Классификация ЛС, влияющих на гемостаз

I антитромботические средства

- тромболитики

- дефибринирующие

- антикоагулянты

- антиагреганты

II гемостатики

Антикоагулянты прямого действия

Антикоагулянты, зависимые от уровня антитромбина III:

– Обычный гепарин (нефракционированный)

– Низкомолекулярные гепарины: эноксипарин (клексан), надропарин (фраксипарин), дальтепарин (фрагмин), ревипарин (кливарин), тинзапарин (логипарин), сулодексид (весел),

– Фондапариникус натрия

Антикоагулянты, независимые от уровня антитромбина III

ковалентно блокирующие активную область тромбина и участок связывания фибрина:

- природный гирудин

- рекомбинантные формы природного гирудина (дезирудина, лепирудин)

- полусинтетический аналог гирудина с меньшей молекулярной массой (бивалирудин)

блокада области тромбина (синтетические малые молекулы):

нековалентная (конкурентная): агатробан, иногатран, ксимелагатран, мелагатран

ковалентная: эфегатран

Фармакокинетика

Ø Не всасывается из ЖКТ, биодоступность при подкожном введении 10-40%

Ø Т1/2 при в/в введении около 60мин, при п/к введении 90мин, зависит от дозы, уменьшается у курильщиков, при тромбоэмболии легочной артерии

Ø Не проникает через плаценту и в молоко матери

Ø Связывается с липопротеидами плазмы, с альбуминами – незначительно

Ø Метаболизируется в печени, почках и соединительной ткани

Сопутствующие эффекты гепарина:

Ø гиполипидемическое

Ø антипролиферативное

Ø антиагрегантный эффект

Ø улучшение коллатерального кровообращения у больных с ИБС

Показания к назначению гепарина:

Ø тромбоэмболия легочной артерии

Ø острый инфаркт миокарда

Ø тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Ø баллонная коронврная ангиопластика

Ø тромбоэмболический инсульт кардиогенного происхождения

Ø преходящее нарушение мозгового кровообращения при неэффективности других препаратов

Ø артериальные и венозные тромбозы

Противопоказания:

Ø острое внутреннее кровотечение

Ø недавнее кровотечение (до 10 дней) из ЖКТ или мочевыводящих путей

Ø геморрагический инсульт (и в анамнезе)

Ø недавние операции и травмы с возможным повреждение внутренних органов

Ø неконтролируемая артериальная гипертензия (АД>180/120)

Побочные эффекты: геморрагические осложнения, тромбоцитопения, повышение уровня аминотрансфераз, аллергические реакции, синдром отмены.

Взаимодействия: эффективность гепарина натрия усиливается ацетилсалициловой кислотой, декстраном, фенилбутазоном, ибупрофеном, индометацином, дипиридамолом, гидроксихлорохином, варфарином, дикумаролом — повышается риск кровотечений.

Антикоагулянты непрямого действия

n производные кумарина: варфарин, неодикумарин, аценокумарол

n индандиона: фениндион

Механизм действия:

Блокируют печеночный синтез витамина К, который необходим для синтеза II, VII, IX, Х факторов свертывания

Фармакокинетика:

· Биодоступность 80-90%, начало действия через 12-24ч, макс действия через 3сут, кумулируется, эффект последействия

· Связываются с альбуминами плазмы на 90%, проникают через плаценту

· Т1/2 5-10ч, метаболизируются изоферментами цитохрома 1А2, 2С9, 3А4

· Выводятся ЖКТ

Показания:

Ø первичная профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей

Ø вторичная профилактика венозного тромбоза у больных перенесших тромбоэмболию легочной артерии или тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Ø профилактика артериальных и венозных тромбозов и эмболий кардиогенного происхождения (у больных с мерцательной аритмией, протезированным клапаном, у больных с обширным инфарктом миокарда)

Побочные эффекты: кровотечение, аллергические реакции, парастезии, остеопороз , некрозы кожи, сыпь, дерматит, лейкопения, агранулоцитоз, лейкимоидные реакции, нарушение функции печени, почек.

Взаимодействия: эффект аценокумарола снижают барбитураты, повышают — салицилаты. Аценокумарол усиливает эффект пероральных гипогликемических средств, токсическое действие фенитоина, ульцерогенное действие глюкокортикоидов.

Клиническая фармакология средств, влияющих на гемостаз: фибринолитические средства, повышающие свертываемость крови, ингибиторы фибринолиза. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Фибринолитические (тромболитические ) средства

1. ФибринНЕспецифические тромболитики (разрушают не только фибрин тромба при инфаркте, ТЭЛА, но и циркулирующие в крови фибриноген и протромбин - то есть чаще вызвают кровотечения)

а. Преп. стрептокиназы - Стрептокиназа (250-1500 тыс. МЕ, 12-24 часа; но - в 10-20% - кровотечение, антитела > 6 мес.), Стрептодеказа

б. Преп. урокиназы - Урокиназа (дороже, но селективнее, и нет антител)

2. Фибринспецифические тромболитики

а. Преп. урокиназы - Проурокиназа (Саруплаза; кровотечения - у 1%)

б. Комплекс плазминоген-стрептокиназа-Анистреплаза (аллергия)

в. Тканевой активатор плазминогена-Алтеплаза (активнее, безопаснее)

г. Рекомбинантные активаторы-Ретеплаза,Стафилокиназа (аллергия)

Стрептокиназа (Авелизин, Стрептаза) - Пор.д/ин. по 250.000, 750.000 или 1.500.000 МЕ; №1 или 10 шт.

Фармакокинетика.При приёме внутрь она разрушается в ЖКТ. Распределяется в системном кровотоке, наибольшее ее количество распределяется в органах и тканях, содержащих отложения фибрина в мелких тромбах. Достаточно хорошо проникает через плаценту в I триместре беременности, а во II через интактную плаценту проходит лишь небольшое количество введенного препарата, что незначительно активирует фибринолитнческую систему плода. В молоко матери переходит в незначительном количестве.

Фармакологическое действие: фибриннеспецифический тромболитик.

Показания: Острый инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острые и подострые тромбозы периферических артерий, хронические окклюзионные заболевания артерий, окклюзионные поражения центральных сосудов глаза.

Противопоказания: Гиперчувствительность, внутренние кровотечения, тромбоцитопения, П-П Н, ЯБЖ, менструальное кровотечение, ранние сроки после нарушений мозгового кровообращения, операций, родов; активный туберкулез, внутричерепные новообразования, артериальная гипертензия, гипокоагуляция, кровотечение, диабетическая ретинопатия, мерцание предсердий на фоне митрального порока, бактериальный эндокардит, беременность (первые 18 нед).

Побочные действия: Лихорадка, озноб, головная боль, желудочно-кишечные нарушения, генерализованная экзантема,

артралгия, миалгия, артериальная гипотония, тахикардия, брадикардия, кровотечение, аллергические реакции (включая

анафилактический шок).

Взаимодействие: Риск кровотечения - при сочетанном назначении с антикоагулянтами, антиагрегантами.

Способ применения и дозы: В/в капельно: при остром инфаркте миокарда - 1,5 млн МЕ в течение одного часа.

Стрептодеказа — препарат стрептокиназы из группы иммобилизированных ферментов; получен путём нанесения стрептокиназы (её иммобилизации) на водорастворимую полисахаридную матрицу. В связи с этим стрептодеказа длительно циркулирует в крови, оказывая пролонгированное фибринолитическое действие.

Урокиназа (более селективно активирует плазминоген), лизирует преимущественно фибрин, а не факторы свертывания. Получают из культуры почек эмбриона человека, более дорогостоящий (а активность такая же), но реже вызывает аллергию

Алтеплаза (Актилизе - Пор.лиоф.д/инф. 50 мг) - фибринспецифический тромболитик (72 кДа) - прямое связывание с плазминогеном, низкие антигенные свойства.

Биосинтетический препарат человеческого тканевого активатора плазминогена, очень высокая тромболитическая активность, не вызывает аллергию, НО - создает высокий риск реокклюзии,

и очень сложный режим введения.

Анистреплаза, Десмокиназа, Ланотеплаза, Проурокиназа, Ретеплаза, Стафилокиназа, Тенектеплаза - также как и Алтеплаза - фибринспецифические тромболитики, проще режимы введения, реже вызывают реокклюзию, но чаще вызывают аллергию и риск кровотечений.

Ингибиторы фибринолиза:

амннокапроновая кислота;
аиротинин - естественный ингибитор кининовой системы и протеаз.

Фармакокинетика: аминокапроновая кислота быстро всасывается из ЖКТ, практически не связывается с белками плазмы. Через 2 ч после приёма аминокапроновой кислоты внутрь 40-60% выделяется почками в неизменённом виде, в последующие 12 ч — только 2-4%. Аминокапроновая кислота хорошо проникает через плацентарный барьер.

Показания: при кровотечениях, сопровождающихся первичным повышением фибринолитической активности крови и тканей, а также для профилактики геморрагии при хирургических вмешательствах, в первую очередь на органах, богатых тканевыми активаторами фибринолиза.

Дозировка: суточная доза = 10-15 г. Для достижения быстрого эффекта (при острой гипофибрнногенсмии) в/в капельно вводят до 100 мл 5% раствора. При приеме внутрь одномоментно назначают 4-5г, а затем 1г каждые 4 часа, растворяя или запивая вещество сладкой водой. В отдельных случаях доза может достигать 20-30г/сутки.

Побочные эффекты: аллергические реакции в виде слабо выраженного катарального воспаления верхних дыхательных путей, кожной сыпи, покраснения глаз, заложенности носа. Иногда наблюдают звон в ушах, клинические признаки миопатии. Пероральный приём может вызвать тошноту, боль в эпигастральной области, диарею, а при быстром внутривенном введении возможны снижение и ортостатических колебания АД, головокружение, брадикардия, аритмия.

Противопоказания: склонность к тромбозам и эмболиям, заболевания почек с нарушением их выделительной функции, беременность. С осторожностью применяют при нарушениях мозгового кровообращения, инфаркте миокарда и тромбоэмболических осложнениях. Не рекомендуют использовать аминокапроновую кислоту при синдроме ДВС в тех случаях, когда повышение фибринолитической активности носит вторичный характер.

Взаимодействие: эффект снижают антикоагулянты (прямые, непрямые), антиагреганты.

Клиническая фармакология антиагрегантов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Антиагреганты

- ингибиторы циклоксигеназы: ацетилсалициловая кислота

- ингибиторы аденозиндезаминазы: дипиридамол

- блокаторы рецепторов АДФ: тиклопидин, клопидогрель

- блокаторы рецепторов гликопротеинов IIβ/IIIα : абциксимаб, тирофибан, эпифибатид

- ингибиторы фосфодиэстеразы: пентоксифиллин

Ингибиторы циклоксигеназы

ацетилсалициловая кислота

Механизм действия: необратимая блокада циклоксигеназы, нарушается образование тромбоксана А2

Фармакокинетика:

n Всасывается практически полностью за 5-16 мин, прием пищи замедляет всасывание, 100мг ацетилсалициловай кислоты полностью блокирует образование тромбоксана А2

n Максимальная концентрация через 30-40мин

Показания:

Ø Первичная профилактика ИМ

Ø Лечение и вторичная профилактика тромболических осложнений у больных с клиническими проявлениями атеросклероза

Ø Фибрилляция предсердий

Ø Ревматический митральный стеноз

Побочные действия:

ЖКТ: диспепсия, ульцерогенное действие, кровотечения

Редкие: аллергические реакции, бронхоспазм, нарушение функции почек, печени, респираторный алкалоз

Противопоказания: ГЧ, геморрагический диатез, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ в фазе обострения, продолжающееся кровотечение, тяжелая печеночная недостаточность

Взаимодействия: усиливает токсичность метотрексата, снижает эффект урикозурических ЛС (бензбромарон, сульфинпиразон), гипотензивных средств, диуретиков (спиронолактон, фуросемид). Парацетамол, кофеин повышают риск развития побочных явлений.. Антациды, содержащие магний и/или алюминий, замедляют и ухудшают всасывание ацетилсалициловой кислоты. Миелотоксические ЛС усиливают проявления гематотоксичности ацетилсалициловой кислоты.

Блокаторы рецепторов АДФ. Производные тиенопиридинов: тиклопидин, клопидогрель

Механизм действия: ингибируют АДФ-обусловленную агрегацию тромбоцитов и тормозят реакцию высвобождения

Показания: как альтернатива ацетилсалициловой кислоте при вторичной профилактике ИМ, в т.ч. во время и после стентирования коронарных артерий; при вторичной профилактике нестабильной стенокардии, ишемического инсульта, тромботических осложнений при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей

Побочные эффекты: кровотечения, нейтропения, тромбоцитопения, редко агранилоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура; ГЧ, кожная сыпь, зуд, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, холестатическая желтуха, повышение печеночных ферментов, увеличение содержания холестерина, образование язв

Противопоказания: ГЧ, активное кровотечение, геморрагический диатез, тяжелая печеночная недостаточность, нейтропения, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура

Взаимодействия: не рекомендуется одновременное назначение клопидогрела и варфарина в связи с повышенным риском кровотечения. Одновременное назначение клопидогрела и НПВС повышает риск развития язв ЖКТ и язвенных кровотечений. Тиклопидин повышает ингибирующее влияние ацетилсалициловой кислоты и других НПВС на коллагениндуцируемую агрегацию тромбоцитов и увеличивает риск кровотечений.

Блокаторы рецепторов гликопротеинов IIβ/IIIα - абциксимаб, тирофибан, эпифибатид

механизм действия: воздействуют на конечную стадию агрегации тромбоцитов, блокируя участок взаимодействия активированных гликопротеинов IIβ/IIIα на поверхности тромбоцитов с фибриногеном

Фармакокинетика:

n Абциксимаб: быстро и прочно соединяется с гликопротеинами IIβ/IIIα на поверхности тромбоцитов. Т1/2 составляет около 30мин. После ее окончания снижается в течение 6час. Антитромбоцитарная активность сохраняется в течение 18-24ч, выявляется в течение 14 сут.

n Тирофибан, эпифибатид прочной связи с рецепторами не образуют,

Показания: чрескожные вмешательства на коронарных артериях, раннее лечение нестабильной стенокардии или ИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ.

Побочные эффекты: кровотечения, тромбоцитопения, артериальная гипотония, тошнота, рвота, боль в животе.

Противопоказания: те же + тяжелая почечная недостаточность.

Хронический бронхит. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

Хронический бронхит – заболевание, характеризующееся избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, что приводит к появлению продуктивного кашля длительностью не менее З мес. (ежегодно) на протяжении не менее 2 лет.

В клинической картине хронического бронхита доминируют два синдрома — мукоцилиарной недостаточности и обшей интоксикации (в фазе обострения заболевания). Тогда же возможно возникновение синдрома бронхиальной обструкции, носящего лабильный и кратковременный характер. Основным симптомом мукоцилиарной недостаточности является кашель, который возникает в результате раздражения рецепторов блуждающего нерва, расположенных в рефлекторных зонах трахеобронхиального дерева. Кашель вначале бывает эпизодическим, продолжающимся непрерывно несколько месяцев, а затем постоянным. При поражении мелких бронхов ("немая зона" для кашлевых рецепторов), возникающем преимущественно во время обострения заболевания, кашля может и не быть. В этих случаях преобладающим клиническим симптомом является экспираторная одышка. Второй, но не менее значимый, симптом хронического бронхита — выделение с кашлем мокроты. Однако в медицинской литературе описаны случаи так называемого сухого бронхита, при котором мокрота не выделяется или выделяется в мизерном количестве. По своим свойствам мокрота может быть слизистой, слизисто-гнойной или гнойной. Иногда выделяется мокрота с примесями крови — тогда говорят о кровохарканье.

При лечении, более правильной является тактика, направленная, прежде всего, на устранение обструкции воздухоносных путей, нормализацию функций внешнего дыхания, устранение гипоксии, разработку мероприятий по предотвращению последующих обострений и уменьшению степени воздействия факторов риска.

В основе лечения хронического бронхита должны лежать следующие принципы:

- И врач, и больной должны относиться к хроническому бронхиту как к серьезному, опасному развитием тяжелых необратимых осложнений, заболеванию.

- Терапия должна быть индивидуальной, т. е. ее объем и интенсивность зависят от стадии и фазы заболевания у каждого конкретного больного.

- Лечение должно быть поэтапным и комплексным.

Бронходилататоры — основа симптоматического лечения, они могут назначаться как по потребности, для уменьшения выраженности симптоматики в стабильном состоянии и при ухудшении, так и регулярно, в превентивных целях и для уменьшения выраженности симптомов. Ингаляционная терапия является предпочтительной, в период обострения показано использование небулайзеров, увеличивающих поступление препаратов в дыхательные пути. Выбор группы препарата зависит от доступности и ответа пациента на препарат, хотя средствами первой линии считаются м-холинолитики в силу особенностей фармакодинамики и фармакокинетики. Бронходилататоры длительного действия более пригодны для регулярного применения, а комбинированные препараты могут повышать эффективность и снижать риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного препарата.

Антихолинергики признаны препаратами первой линии при терапии ХОБ.Эффект антихолинергических препаратов опосредуется через стимуляцию мускариновых рецепторов. Наиболее широкое распространение получил ипратропиум бромид (атровент). Достоинством препарата является его безопасность, что связано с низкой всасываемостью со слизистых оболочек. Редкими побочными действиями ипратропиума бромида являются сухость во рту и металлический привкус. Антихолинергические препараты снижают потребление кислорода тканями и повышают физическую работоспособность больных, улучшают качество сна у пациентов.

Для лечения хронического бронхита применяются также

Бета-адреномиметики

Метилксантины

Глюкокортикоиды

Муколитические средства

Антибиотики

Клинические симптомы заболевания в виде кашля, мокроты и в той или иной степени выраженности одышки являются следствием мукоцилиарной недостаточности. Морфологическим эквивалентом которой является метаплазия бронхиального эпителия: изменение соотношения реснитчатые/бокаловидные клетки в пользу бокаловидных, гипертрофия бокаловидных клеток и подслизистых желез, атрофия ресничек и появление нехарактерного для бронхов эпителия. Поэтому рекомендуемая базисная терапия хронического бронхита включает в себя назначение следующих препаратов – муколитики (с учетом особенностей их действия):

а) препараты преимущественно влияющие на адгезию и синтез сурфактанта (лазольван, бромгексин) в суточной дозе 80 – 90 мг;

б) препараты, преимущественно влияющие на вязкость и эластичность (ацетилцистеин), обладающие антиоксидантной активностью в суточной дозе 600 мг;

в) препараты, преимущественно влияющие на синтез слизи (карбоцистеин) в суточной дозе 1500 – 2250 мг.

Таким образом, лечение прежде всего должно быть направлено на расширение бронхов, уменьшение секреции и нормализацию отхождения мокроты, уменьшение воспалительных изменений в дыхательных путях и, при необходимости, на адекватную антибактериальную терапию.

Пневмония. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

Пневмония - острое инфекционное заболевание, проявляющееся воспалением одной или нескольких долей лёгких с обязательным вовлечением в процесс плевры.

Основные клинические признаки пневмонии: острое, внезапное начало, связанное, как правило, с переохлаждением, повышение температуры, возможен озноб, появление кашля.

Кашель в первые дни обычно сухой, затем появляется мокрота, которая чаще носит слизисто-гнойный или гнойный характер.

Возможно появление в грудной клетке болей при дыхании, одышка, интоксикации: слабость, головная боль, появляются общие симптомы недомогания и т.д.

Для подтверждения наличия пневмонии желательно (необходимо) проведение рентгенологического исследования. При этом на полученных рентгенограммах определяется затемнение (инфильтрация) соответственно локализации процесса.

Лечебные мероприятия, проводимые больным пневмонией , включают:

I. Лечебный режим и рациональное питание.

П. Лекарственную терапию: 1) этиотропную, 2) патогенетическую, 3) симптоматическую.

III. Физиотерапевтическое воздействие.

IV. Диспансерное наблюдение.

Этиотропное: Антибактериальные препараты: антибиотики, нитрофураны. Устранение причин, приведших к развитию Пневмонии, а также воздействие на факторы риска, способствующие возникновению внутрибольничной Пневмонии.

а) лечение начинают как можно раньше, не ожидая выделения и идентификации возбудителя, ориентируясь в выборе лекарственного режима на особенности клинической картины и данные рентгенографии;

б) препараты назначают в достаточных дозах и с такими интервалами, чтобы в крови и легочной ткани создавалась и поддерживалась лечебная концентрация препарата;

в) эффективность лечения контролируют клиническим наблюдением и, если необходимо, бактериологически.

Из всех антибактериальных средств наиболее эффективны антибиотики, которые выбирают с учетом возможного возбудителя и переносимости препарата пациентом. При грамположительной микрофлоре предпочтительнее назначать полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, при грамотрицательной - фторхинолоны, аминогликозиды, циластатин, тиенам.

Патогенетическое: Повышение иммунной реактивности организма. Общеукрепляющее лечение Противовоспалительные, десенсибилизирующие средства. Улучшение легочной вентиляции и кровообращения. Восстановление нарушенной бронхиальной проходимости.

Симптоматическое: Устранение сосудистой и сердечной недостаточности. Устранение гипоксии (оксигенотерапия). Противокашлевые, отхаркивающие, жаропонижающие средства. Лечение всех развивающихся осложнений.

Классификация антимикробных средств. Антибиотики. Принципы антибактериальной терапии. Основные механизмы формирования резистентности к антибиотикотерапии. Понятие о минимальной подавляющей концентрации антибиотика, средней терапевтической и токсической концентрации.

Антимикробные препараты - ЛС, избирательно угнетающие жизнедеятельность бактерий, вирусов, грибов, простейших.

Антибиотики (АБ) — это вещества, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов, т.е. они активны только в отношении тех или иных бактерий, но сохраняют жизнеспособность клеток организма человека.

Особенности антибиотиков

1. Мишень-рецептор находится не в тканях человека, а в клетке микроорганизма.

2. Активность антибиотиков не является постоянной, а снижается со временем, что обусловлено формированием лекарственной устойчивости (резистентности).

Условия действия антибиотиков

1) Биологически важная для жизнедеятельности бактерий система должна реагировать на воздействие низких концентраций препарата через определенную точку приложения (наличие «мишени»)

2) Антибиотик должен обладать способностью проникать в бактериальную клетку и воздействовать на точку приложения;

3) Антибиотик не должен инактивироваться раньше, чем вступит во взаимодействие с биологически активной системой бактерии.

Классификация:

1. По происхождению: природные (бензилпенициллин), полусинтетические (продукты модификации природных антибиотиков – амоксициклин) и синтетические (сульфаниламиды, нитрофураны и т.д.).

2. В зависимости от широты антимикробной активности: узкого и широкого спектра действия.

3. Подразделяются на отдельные группы и классы, что важно для понимания общности механизмов действия, характера побочных эффектов и т.д. Бета-лактамные АБ: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы; макролиды; гликопептиды; полимексины; сульфаниламиды; нитрофураны; производные 8-оксихинолина; аминогликозиды; тетрациклины и др.

4. По типу действия: вызывающие гибель микроорганизма (бактерицидное действие) и тормозящие его рост и размножение (бактериостатическое действие).

Принципы рационального назначения антибиотиков:

Компонента «больной»

1. Материал для микробиологической диагностики следует брать до начала лечения.

2. Учет факторов - возраст, переносимость до начала эмпирической терапии

Компонента «микроорганизм»

3. Учет факторов - чувствительность, резистентность, устойчивость, выживаемость

Компонента «врач»

4. Необходимо иметь современную и объективную информацию о препаратах

5. Комплаентность с больным, контроль выполнения назначений

Общие принципы

6. Максимальные дозы до полного преодоления болезни; предпочтительный способ введения препаратов — парентеральный. Местное и ингаляционное применение антибактериальных препаратов должно быть сведено до минимума.

7. Периодическая замена препаратов недавно созданными или редко назначаемыми (резервными).

8. Проведение программы циклической замены антибактериального препарата.

9. Комбинированное использование препаратов, к которым развивается устойчивость.

10. Не следует заменять один антибактериальный препарат на другой, к которому существует перекрестная устойчивость.

Выделяют четыре основных механизма резистентности антибиотиков:

• изменение конформации внутриклеточной мишени для данного антибиотика. Антимикробный агент проникает в клетку, но его мишень его не «связывает» и подавления метаболизма не происходит;

• уменьшение проницаемости оболочки микробной клетки для антибиотика. Антибиотик хотя и проникает в клетку, но в незначительных количествах;

• появление в оболочке клетки системы активного «выброса», проникающего в клетку антибиотика, вследствие чего его внутриклеточная концентрация не может оказываться высокой;

• ферментативная инактивация антибиотика защитными ферментами. Последний тип защиты микробной клетки для нее наиболее эффективен и является очень частой причиной неудач антибиотикотерапии. Ферментативной инактивации подвергаются все важнейшие группы антибиотиков: пенициллины и цефалоспорины, аминогликозиды, эритромицин, а также некоторые другие антибиотики.

Фармакодинамика антимикробного препарата – спектр активности и степень его активности в отношении того или иного вида м/о. Количественное выражение этой активности – минимальная подавляющая концентрация (МПК): чем она меньше, тем более активен препарат.

В последние годы понятие фармакодинамики антимикробного препарата включает также взаимоотношение между конц. препарата в организме и его антимикробной активностью, а также между длительностью поддержание концентрации в организме и активностью. Выделяют 2 группы антимикробных препаратов – с концентрационнозависимой активностью и времязависимой активностью.

У препаратов 1-ой группы (аминогликозидов, фторхинолонов) бактерицидная активность коррелирует с конц. антибиотика в сыворотке крови. Цель – достижение максимальной переносимости конц. препарата в крови.

Для препаратов 2-ой группы (пеницилины, цефалоспорины) важное значение имеет длительное поддержание небольшой концентрации в крови (3-4 раза выше МПК). При повышении конц. эффективность терапии не возрастает.

Минимальная подавляющая концентрация — минимальная концентрация антибиотика в питательной среде, при которой отсутствуют признаки размножения выделенного штамма. Характеризует степень чувствительности возбудителя к антибиотику: чем ниже МПК, тем выше чувствительность. Для получения лечебного эффекта концентрация антибиотика в крови и в очагах воспаления должна в 2–3 раза превышать МПК. Это — средняя терапевтическая концентрация. Обычно используются величины МПК50 (минимальная подавляющая концентрация для 50% исследованных штаммов) и МПК90.

Токсическая концентрация – концентрация лекарственного вещества или его метаболита в крови, при которой возникают токсические эффекты от применения препарата. Минимальная токсическая концентрация может соответствовать значению максимальной стационарной концентрации лекарственного вещества или его метаболита в крови, создаваемого при проведении терапевтического мониторинга. (мкг/мл)

Клиническая фармакология пенициллинов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Пенициллины – бета-лактамные антибиотики, бактерицидное действие, низкая токсичность, широкий диапазон доз, возможна перекрестная аллергия с др. бета-лактамами, время-зависимые.

Классификация:

Природные: бензилпенициллин (натриевая, калиевая, новокаиновая соли); бензициллин (бициллин) - 1, 3, 5; бензатин бензилпенициллин; феноксиметилпенициллин.

Полусинтетические:

1. Антистафилакокковые (оксацлин).

2. Расширенного спектра – аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин).

3.Антисинегнойные: карбоксипенициллины (карбенициллин) и уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин).

4. Ингибитор-защищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат, амоксицил./сульбактам, ампициллин/сульбактам.

5. Комбинированные: ампицилин + оксацилин.

Природные: высокая активность в отношение Гр+ м/о (стрептококки – особенно бета гемолитический стрептококк группы А, менингококки и др.). Все соли применяются парентерально, плохо проникают через ГЭБ, в ткани предстательной железы, выводятся почками. Т_1/2 = 30 мин. Феноксиметилпеницилин стабилен при приеме внутрь (60%), не создает высоких конц. в крови – не применяют для лечения тяжелых инфекций. Пролонгированные препараты – (бензатин бензилпенициллин, действующий 3-4 недели, бензилпенициллин прокаин -24 часа) вводятся только в/м, медленно всасываются из места введения, не проникают через ГЭБ.

Показания: Na и К соли при стрептококковых инфекциях (тонзиллофарингите, роже, скарлатине), внебольничной пневмококковой инфекции, менингите, бактериальном эндокардите, сифилисе, лептоспирозе, сибирской язве, инфекциях, вызванных клостридиями (столбняк). Феноксиметилпеницилин при стрептококковых инфекциях, для профилактики ревматической лихорадки, пневмококковой инфекции. Пролонгированные препараты – тонзиллофарингите, сифилисе, для профилактики ревматической лихорадки.

Побочно: аллергические реакции; при больших дозах – тремор и судороги; тошнота.

Взаимодействие: синергизм с аминогликозидами (физико-хим. несовместимость); антагонизм с сульфаниламидами. Применение высоких доз бензилпенициллина калиевой соли в сочетании с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия или ингибиторами АПФ предопределяет повышенный риск гиперкалиемии. Требуется соблюдать осторожность при сочетании пенициллинов, активных в отношении синегнойной палочки, с антикоагулянтами и антиагрегантами ввиду потенциального риска повышенной кровоточивости. Следует избегать применения пенициллинов в сочетании с сульфаниламидами, так как при этом возможно ослабление их бактерицидного эффекта.

Антистафилококковые:устойчив к действию пеницилиназ => активен в отношении PRSA, в остальном аналогичен природным. Биодоступность при пероральном приеме низкая (20-30%), выводится почками и с желчью. Т_1/2 = 30 мин. Показания: стафилококковые инфекции (кроме MRSA). Побочно: аллергия, рвота, диспепсия, снижение содержания гемоглобина, нейтропения.

Расширенного спектра: Ампицилин действует на некоторые аэробные Гр- энтеробактерии ( кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы и др.) Амоксцилин активнее в отношение пневмококка и Н. pylori. Биодоступность ампициллина на тощак 30-40%, после еды ниже. Плохо проникает через ГЭБ, выводится с мочой и желчью, Т_1/2 = 1 ч. При сочетании ампициллина с аллопуринолом возрастает риск "ампициллиновой" сыпи. Амоксициллин всасывается из ЖКТ в 2 раза лучше, чем ампициллин. Биодоступность 75%, не зависит от приема пищи. Амоксицилин создает высокие и устойчивые конц. в крови и бронхолегочном секрете, секретируется с желудочным соком. Выводится почками, в моче высокие концентрации, Т_1/2 = 1 ч. Показания: ампициллин – отите, синусите, внебольничной пневмонии, мененгите, бактериальном эндокардите, сальмонеллезе, шигелезе, инфекциях желчевыводящих путей. Амоксициклин – отит, синусит, хронический бронхит, внебольничной пневмонии, эрадикации Н. pylori. Побочно: диарея, сыпь.

Антисинегнойные: в настояшее время применяются лишь при отсутствиидругих антисинегнойных препаратов. Карбоксипенициллины активны в отношении штамов протея, энтеробактерий; уреидопенициллины сильнее действуют на синегнойную палочку. Применяются только парентерально, плохо проникают через ГЭБ, выводятся почками, Т_1/2 = 1 ч. Побочно: агрегация тромбоцитов, гипернатриемия, гипокалиемия. Карбенициллин – высокая нейротоксичность.

Ингибиторзащищенные: основной механизм резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам – синтез бета-лактамаз, разрушающих бета-лактамное кольцо. Амоксицилин + клавулановая кислота хорошо всасываются при приеме внутрь, биодоступность не зависит от приема пищи. Хорошо распределяется в организме и создает высокие конц. включая легкие, плевральную жидкость, среднее ухо, синусы. Плохо через ГЭБ и ткани предстательной железы. Выводится почками. Применяют при отите, синусите, бронхите, инфекциях органов брюшной полости и таза, кожи, мягких тканей, костей, суставов, желчевыводящих и мочевыводящих путей. Побочно: из-за наличия клавулановой кислоты возможны повышение активности трансаминаз, лихорадка, тошнота, рвота. Тикарциллин + клавулановая кислота может вызвать электролитные нарушения и тормозить агрегацию тромбоцитов.

Комбенированные: Ампициллин + оксациллин считают устаревшим препаратом. Эффективность пероральной формы препарата ограничена низкой биодоступностью его компонентов. Препарат иногда назначают при инфекциях неясной и смешанной этиологии (внебольничной пневмонии, инфекциях кожи и мягких тканей), не следует применять для лечения нозокомиальных инфекций.

Клиническая фармакология цефалоспоринов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Цефалоспорины - бета-лактамные антибиотики, обладают сильным бактерицидным действием, синергизмом с аминогликозидами, широким терапевтическим диапазоном, низкой токсичностью. Выделяют четыре поколения.

Побочные эффекты. В целом хорошо переносятся больными, могут вызвать аллергические реакции, вероятность развития которых (особенно на препараты 1 поколения) выше при наличии аллергии к пенициллинам, перекрёстную аллергию, тошнота, рвота, диарея.

Антациды снижают всасывание пероральных цефалоспоринов в ЖКТ. Между приемами этих препаратов должны быть интервалы не менее 2 ч.

I поколение: Цефазолин и цефалексин - широкого спектра, активны в отношении грамположительных кокков (кроме МRSА и энтерококков).

Спектр противомикробного действия — стрептококки, стафилококки (включая РRSА), некоторых грамотрицательных бактерий (кишечной палочки, индолотрииательного протея) значительно ниже, чем у цефалоспоринов II—IV поколений. К препаратам резистентны МRSА, энтерококки, листерии, большинство штаммов Haemophil- s infi- enzaeи энтеробактерий.

Фармакокинетика - парентерально цефазолин распределяется во многие органы и ткани, плохо проникает через ГЭБ, в предстательную железу, создаёт стабильные концентрации в крови и моче при введении 2-3 раза в сутки (Т_1/2 около 2 ч), выводится в неизменённом виде преимущественно с почками (80%), а также частично с жёлчью.Цефалексин хорошо всасывается в ЖКТ (95% ). Наиболее высокие концентрации препарата создаются в костной ткани, плевральной жидкости, жёлчи, моче. Т_1/2 равен 1 ч.Показания — стрептококковые и стафилококковые инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов, антибиотикопрофилактика в пред- и послеоперационный периоды.

II поколение: Основное отличие от I поколения — более высокая активность в отношении грамотрицательной микрофлоры: Наетophil- sinfl- enzae, Moraxellacatarrhalis, некоторых штаммов клебсиелл, протея и др.

Цефуроксим – парентерально, хорошо проникает в ткани и среды организма, в том числе и через ГЭБ при воспалении оболочек мозга, выводится преимущественно почками. Т_1/2 = 1,5 ч. Применяют при среднем отите, синусите, обострение хронического бронхита, внебольничной пневмонии, инфекциях кожи, мягких тканей, костей, суставов, мочевыводящих путей, сепсисе, антибиотикопрофилактике в пред- и послеоперационный период.

Препараты, содержащие цефуроксима аксетил, для приёма внутрь и представляют собой пролекарство. Биодоступность увеличивается при приёме во время или сразу после еды (50-70%). В процессе всасывания препарат подвергается гидролизу с высвобождением цефуроксима. Выводится почками. Т_1/2 равен 1,5 ч. Применяют по тем же показаниям, что цефуроксим (кроме антибиотикопрофилактики). Эффективно ступенчатое применение препаратов цефуроксима: сначала парентерально, затем внутрь.

Цефаклор — для приёма внутрь. По сравнению с цефуроксимом менее активен в отношении пневмококка и H. Infl- enzae,имеет более высокую биодоступность (90-95%), но более короткий Т_1/2 (0,5-1 ч). Применяется по тем же показаниям, что и цефуроксим для перорального приёма, однако не создаёт терапевтических концентрациям жидкости среднего уха, поэтому неэффективен при среднем отите.

III поколение: высокоактивны в отношении грамотрицательных энтеробактерий, включая нозокомиальные полирезистентные штаммы. Некоторые препараты (цефтазидим, цефоперазон) действуют на синегнойную палочку. При тяжёлых и смешанных инфекциях эти препараты следует комбинировать с аминогликозидамн II-Ш поколений, метронидазолом, ванкомишшом. Препараты для приёма внутрь - при среднетяжёлых внебольничных инфекциях, вызванных грамотрицательной микрофлорой, а также как второй этап ступенчатой терапии после применения парентеральных цефалоспоринов. Цефотаксим — первый, «базовый» цефалоспорин III поколения. В настоящее время вместо него чаще применяют цефтриаксон, так как последний фармакоэкономическк более выгоден.

Спектр активностиЦефотаксим эффективен в отношении стрептококков, пепициллинрезистентных пневмококков, на стафилококки действует слабее, чем цефалоспорины I-II поколений, обладает высокой активностью в отношении гонококков, менингококков, Наетophil- sinfl- enzae, Moraxellacatarrhalis, многих грамотрицательных энтеробактерий (кишечной палочки, Рrote- sv- lgaris, цитробактеров, серраций и др.). Цсфтриаксон по спектру активности сходен с цефотаксимом.Цефтазидим в отличие от цефотаксима действует на синегнойную палочку (превосходит по активности аминогликозиды и ципрофлоксацин), менее активен в отношении грамположительных кокков.Цефоперазон также действует на синегнойную палочку, но слабее, чем цефтазидим.

ФармакокинетикаЦефотаксим хорошо проникает в различные ткани и органы, в том числе через ГЭБ. Большая часть дозы метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов, выводится почками. Т_1/2 цефотаксима равен 1 ч, метаболитов — 1,5 ч.

Цефтриаксон отличается от цефотаксима более длительным Т_1/2 5—7 ч (самый большой среди всех цефалоспоринов), поэтому его можно назначать 1 раз в сутки (при менингите 2 раза в сутки), высокой степенью связывания с белками плазмы (не применяют у новорождённых в связи с опасностью вытеснения билирубина из связи с белками), выведением из организма как почками, так и с жёлчью (нет необходимости в коррекции дозы при почечной недостаточности). В жёлчи препарат может образовывать кальциевую соль, вызывающую сгушение желчи (псевдолитиаз), поэтому не рекомендовано его применение при инфекциях желчевыводящих путей.Цефтазидим имеет более длительный, чем у цефотаксима, Т_1/2 (2 ч).

Цефоперазон также имеет два пути выведения из организма — с жёлчью (преимущественно) и почками, поэтому при почечной недостаточности дозу препарата не снижают. Он хуже, чем цефтриаксон, проникает через ГЭБ, Т_1/2 равен 2 ч, может вызывать гипопротромбинемию и связанные с ней кровотечения, оказывает дисульфирамоподобное действие, сохраняющееся в течение 48 ч после отмены препарата.

Показания к применениюцефотаксима — тяжёлые формы синусита, внебольничная и нозокомиальная пневмонии, тяжёлые инфекции мочевыводяшнх путей, кожи, мягких тканей, костей, суставов, кишечные инфекции (шигеллёз, сальмонеллёз), внутрибрюшные инфекции, инфекции малого таза, менингит, сепсис, гонорея.

Цефтриаксон по тем же показаниям, что цефотаксим и при остром среднем отите, бактериальном эндокардите и клещевом боррелиозе.

Цефтазидим при инфекции, вызванной синегнойной палочкой (в том числе менингите), нозокомиальной пневмонии, тяжёлых инфекциях мочевыводящих путей, внутрибрюшных инфекциях и инфекциях органов малого таза (в сочетании с препаратами, действующими на анаэробную микрофлору). Показания к применению цефоперазона такие же, как и у цефотаксима (кроме менингита и гонореи). При сочетании цефоперазона с антикоагулянтами, тромболитиками и антиагрегантами возрастает риск кровотечений, особенно желудочно-кишечных. В случае употребления алкоголя на фоне лечения цефоперазоном может развиваться дисульфирамоподобная реакция.

Цефиксим —для приёма внутрь. Активнее, чем пероральные цефалоспорины II поколения, в отношении грамотрипательных микроорганизмов (Наетophil- sinfl- enzae, Moraxellacatarrhalis, гонококков, энтеробактерий). Хорошо действует на стрептококки, по активности в отношении пневмококков и стафилококков уступает цефуроксиму. Биодоступность равна 50%, выводится преимущественно почками, частично с жёлчью; Т_1/2 3-4 ч. Препарат применяют при обострении хронического бронхита, вызванного Н. infl- enzae или М. catarrhalis , инфекциях мочевыводящих путей, шигеллёзе, гонорее, а также при ступенчатой терапии после парентеральных цефалоспоринов III - IV поколений.Цефтибутен по свойствам и показаниям к применению аналогичен цефиксиму, но имеет более высокую биодоступность.

IV поколение: более резистентны, чем препараты предыдущих поколений, к действию бета-лактамаз, вырабатываемых нозокомиальными штаммами энтеробактерий. По сравнению с цефалоспоринами III поколения они более активны в отношении грамположительных кокков. Обладают антисинегнойной активностью. Основной цефалоспорин IV поколения — цефепим.

Цефепим действует на стрептококки, стафилококки (кроме МRSА), менингококки, синегнойную палочку. К препарату высокочувствительны энтеробактерии (кишечная палочка, протеи, клебсиеллы, серрации и др.), включая ряд штаммов, устойчивых к цефалоспоринам III поколения. По антианаэробной активности не отличается от пенициллинов. Цефепим проникает через ГЭБ. Т_1/2 приблизительно 2 ч., назначают при тяжёлых, преимущественно нозокомиальных, инфекциях, в том числе пневмонии, инфекциях мочевыводящих путей, внутрибрюшных инфекциях и инфекциях малого таза (в сочетании с метронидазолом), кожи, мягких тканей, костей, суставов, сепсисе.

Комбенированные препараты Цефоперазон + сульбактам (ингибитор бета – лактамаз) активнее цефоперазона в отношении микроорганизмов, вырабатывающих бета - лактамазы (например, многих грамотрицательных энтеробактерий, акинетобактера). В отличие от всех других цефалоспоринов действует на неспорообразующие анаэробы, поэтому при инфекциях брюшной полости и малого таза его можно применять в виде монотерапии. По другим характеристикам и показаниям к применению не отличается от цефоперазона.

Клиническая фармакология карбапенемов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Карбапенемы (имипенем + циластатин, меропенем, эртапенем) - b-лактамные антибиотики, бактерицидного действия, более устойчивые к действию бактериальных b-лактамаз, более быстро проникают через наружную мембрану грамотрицательных бактерий, обладают более широким спектром активности и применяются при тяжелых инфекциях различной локализации, включая нозокомиальные (внутрибольничные). Несовместимы с другими бета-лактамами !

Имипенем быстро гидролизуется в почках дегидропептидазой, а циластатин — специфический ингибитор этого фермента. Препарат действует на стафилококки (кроме МRSА), стрептококки, большинство пенициллинрезистентных пневмококков, энтерококки, менингококки, гонококки. Активен в отношении многих грамотрицательных бактерий (кишечной палочки, энтеробактеров, цитробактеров, синегнойиой палочки и др.) Препарат обладает высокой активностью в отношении анаэробов, спорообразующих и споронеобразующих. При парентеральном введении хорошо распределяется в органах и тканях, создаёт терапевтические концентрации в бронхо-лёгочном секрете, плевральной жидкости, жёлчи, костях, суставах; через ГЭБ проникает при воспалении оболочек мозга, в печени не метаболизнруется, выводится ночками. Т_1/2 = 1 ч. Показания: тяжёлые внебольничные и нозокомиальные инфекиии, вызванные полирезистентными микроорганизмами и смешанной микрофлорой (инфекции нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей, кожи, мягких тканей, костей, суставов, внутрибрюшные и тазовые инфекции, сепсис), бактериальный эндокардит. Имипенем + циластатин может вызвать аллергические реакции (в том числе перекрёстную аллергию к пенициллинам), тошноту, рвоту, редко диарею. В некоторых случаях, особенно у больных пожилого возраста, при применении в высоких дозах или быстром введении, черепно-мозговых травмах, инсульте, эпилепсии, почечной недостаточности может оказать нейротоксическое действие, проявляющееся тремором, судорогами.

Меропенем отличается от имипенема + циластатина большей активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов и меньшей — в отношении стафилококков и стрептококков; не действует на энтерококки. Меропенем не разрушается почечной дегид-ропептидазой. Препарат не провоцирует возникновения судорог, поэтому его можно применять при менингите. Путь введения — внутривенный (капельно или струйно).

Показания: см. имипенем + циластатин (кроме эндокардита), а также менингит.

Механизм действия b-лактамов

Мишень действия - пенициллиносвязывающие белки бактерий, выполняющих роль ферментов на завершающем этапе синтеза пептидогликана - биополимера, являющегося основным компонентом клеточной стенки бактерий. Блокирование синтеза пептидогликана приводит к гибели бактерии.

Эффект бактерицидный.

Пептидогликан и пенициллиносвязывающие белки отсутствуют у млекопитающих => специфическая токсичность в отношении макроорганизма для b-лактамов не характерна.

Клиническая фармакология аминогликозидов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Аминогликозиды оказывают бактерицидное действие, обусловленное нарушением синтеза белка на рибосомах. Сила антимикробного действия зависит от концентрации препаратов в крови. Аминогликозиды значительно токсичнее (b-лактамов, но редко вызывают аллергические реакции.Главное клиническое значение аминогликозидов — активность в отношении аэробных грамотрицательных бактерий.

Выделяют три поколения аминогликозидов:

• I поколение — стрептомицин, неомицин, канамицин.

• II поколение — гентамицин, тобрамицин, сизомииин.

• III поколение — амикаиин, нетилмицин.

Фармакокинетика: практически не всасываются из ЖКТ, быстро всасываются при внутримышечном введении, с ожоговой и раневой поверхностей. Кроме того, аминогликозиды всасываются из брюшной и плевральной полостей, что может привести к развитию токсического действия. Являясь гидрофильными соединениями, они распределяются преимущественно в сосудистом русле и внеклеточной жидкости, объём распределения возрастает при отёках, асците, обширных ожогах и некоторых тяжёлых инфекциях, а при ожирении этот показатель уменьшается. Аминогликозиды хуже b-лактамов проникают через тканевые барьеры (в том числе ГЭБ). Они не создают высоких концентраций в бронхиальном секрете, жёлчи, ликворе, а также в предстательной железе, костях, умеренно проникают в брюшную полость, синовиальную жидкость, бронхи, плевральную полость. Наибольшие концентрации отмечают в тканях почек, моче, внутреннем ухе. Не метаболизируются в печени, выводятся почками в неизменённом виде. Т_1/2 = 2-3,5 ч, при почечной недостаточности может возрастать в 30-40 раз.

Побочно: нефротоксическое и ототоксическое действия(вплоть до необратимой глухоты), а также вызывать нарушение нервно-мышечной передачи (вплоть до паралича дыхательных мышц — редкого, но смертельного осложнения). По степени риска развития нервно-мышечной блокады аминогликозиды можно расположить в следующем порядке: неомицин > канамицин > амикацин > гентамицин > тобрамииин.

Противопоказания: недопустимость комбинации двух аминогликозидов или замены одного препарата другим, если больной принимал первый в течение 7—10 дней (повторный курс можно проводить не ранее, чем через 4-6 нед); не назначать аминогликозиды при сопутствующих миастении, ботулизме.

Лекарственное взаимодействие:

Нельзя смешивать с b-лактамными антибиотиками или гепарином вследствие физико-химической несовместимости. Усиление токсических эффектов при одновременном назначении двух аминогликозидов или при их сочетании с другими нефро- и ототоксичными препаратами: полимиксином В, ванкомицином. Усиление нервно-мышечной блокады (возрастает риск угнетения дыхания) при одновременном применении средств для ингаляционного наркоза, опиоидных анальгетиков, магния сульфата и переливании больших количеств крови с цитратными консервантами. Индометацин, фенилбутазон и другие НПВC, нарушающие почечный кровоток, замедляют скорость выведения аминогликозидов.

Показания: при инфекциях различной локализации, вызванных Гр- энтеробактериями и синегиойной палочкой, туберкулёзе, чуме, туляремии, бруцеллёзе. Местно: (чаще неомицин и гентамицин) входят в состав.мазей, глазных и ушных капель. При их применении следует учитывать возможность токсического резорбтивного действия и не превышать установленную длительность лечения.

Клиническая фармакология тетрациклинов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Тетрациклины - бактериостатическое действие, обусловленное нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки, широкий спектр противомикробного действия (однако отмечена большая частота вторичной резистентности многих бактерий).

Природные: тетрациклин

Полусинтетические: доксициклин

Биодоступность тетрациклина при приёме до еды составляет 75%, пища значительно снижает всасывание препарата. Биодоступность доксициклина равна 90-100% и не зависит от приёма пиши. Тетрациклины распределяются во многие органы и ткани (лёгкие, печень, почки, мокроту, синовиальную жидкость, предстательную железу), доксициклин создаёт более высокие тканевые концентрации, чем тетрациклин. Препараты плохо проникают через ГЭБ, хорошо — через плаценту и и грудное молоко. Экскреция тетрациклина осуществляется преимущественно почками, доксициклина — ЖКТ. Т_1/2тетрациклина = 8 ч, доксициклина — 15-24 ч.

Побочные эффекты чаше при применении тетрациклина, чем доксициклина. Возможно развитие болей в животе, тошноты, рвоты, диареи. Специфический побочный эффект — нарушение образования костной и зубной тканей (замедление линейного роста костей, дисколорация зубов, дефекты эмали). Часто развиваются аллергические реакции, возможны катаболическое действие, угнетение сапрофитной микрофлоры, развитие супер-инфекции (например, кандидоза полости рта). Препараты могут также оказать гепато- и нефротоксическое действия, вызвать фотосенсибилизацию (чаще доксициклин), синдром псевдоопухоли мозга.

Лекарственные взаимодействия:

При приеме внутрь одновременно с антацидами, содержащими кальций, алюминий и магний, с натрия гидрокарбонатом и холестирамином может снижаться их биодоступность вследствие образования невсасывающихся комплексов и повышения рН желудочного содержимого. Поэтому между приемами перечисленных препаратов и антацидов необходимо соблюдать интервалы 1-3 ч. Не рекомендуется сочетать тетрациклины с препаратами железа, поскольку при этом может нарушаться их взаимное всасывание. Карбамазепин, фенитоин и барбитураты усиливают печеночный метаболизм доксициклина и снижают его концентрацию в крови, что может потребовать коррекции дозы данного препарата или замены его на тетрациклин. При сочетании с тетрациклинами возможно снижение надежности эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов. Тетрациклины могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов вследствие ингибирования их метаболизма в печени, что требует тщательного контроля протромбинового времени.

Показания: хламидийные инфекции (трахома, уретрит, цервицит), обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония, ородентальные инфекции, необходимость эрадикации Н. ру1оri(в сочетании с другими антимикробными и антисекреторными препаратами), инфекции органов малого таза, угревая сыпь, сифилис (при аллергии к пенициллину), холера, бруцеллёз, лептоспироз, туляремия, сибирская язва, профилактика тропической малярии.

Противопоказания:возраст до 8 лет, беременность, кормление грудью, тяжёлые заболевания печени, почечная недостаточность (кроме доксициклина).

Клиническая фармакология линкозамидов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

К линкозамидам относят линкомииин (природный) и клиндамицин (полусинтетический). Их основное клиническое значение — влияние на грамположительныс кокки и споронеобразующие анаэробы. Линкозамиды оказывают бактерио-статическое действие, связанное с нарушением синтеза белка, накапливаются в костной ткани и суставах. У микрофлоры вырабатывается перекрёстная устойчивость к обоим препаратам. Перекрёстная аллергия с b-лактамами отсутствует.

Спектр активности: к линкозамидам чувствительны стафилококки (включая РRSA), стрептококки (включая пневмококки) и анаэробы.

Фармакокииетика: Линкомицин плохо всасывается из ЖКТ, биодоступность при приёме до еды составляет 30%, после еды — 5%. Биодоступность клиндамицина значительно выше (90%) и не зависит от приёма пиши. Высокие концентрации линкозамидов отмечают в мокроте, жёлчи, плевральной жидкости, костях и суставах. Препараты плохо проникают через ГЭБ, метаболизируются в печени, выводятся преимущественно через ЖКТ. Т_1/2линкомицина равен 4-6 ч, клиндамицина — 2,5—3 чи увеличивается при тяжёлых нарушениях функций печени.

Побочно: линкозамиды могут вызвать аллергические реакции, боли в животе, тошноту, рвоту, диарею, повышение активности трансаминаз. Наиболее тяжёлое осложнение при применении линкозамидов — псевдомембранозный колит, развивающийся в результате подавления споронеобразующей анаэробной кишечной микрофлоры и размножения клостридий.При развитии этого осложнения назначают метронидазол или ванкомицин внутрь, проводят интенсивную терапию.

Линкозамиды применяют как альтернативные препараты (например, при аллергии на пениииллины) при инфекциях, вызванных грамположительными кокками или анаэробами (например, стрептококковом тонзиллофарингите, внебольничной пневмонии, абсцессе и гангрене лёгких, эмпиеме плевры, инфекциях кожи, мягких тканей, костей, суставов, внутрибрюшных и тазовых инфекциях. При тяжёлых инфекциях, предположительно вызванных смешанной микрофлорой, линкозамиды сочетают с аминогликозидами или фторхинолонами. Клиндамицин назначают также при некротизирующем фасциите (в сочетании с высокими дозами пенициллина и иммуноглобулина), тропической малярии (в сочетании с хинином), токсоплазмозе (в сочетании с пириметамином), местно — при угревой сыпи и бактериальном вагинозе.

Лекарственные взаимодействия: антагонизм с хлорамфениколом и макролидами. При одновременном использовании с опиоидными анальгетиками, ингаляционными наркотическими средствами или миорелаксантами возможно угнетение дыхания. Каолин- и аттапульгит-содержащие противодиарейные препараты снижают всасывание линкосамидов в ЖКТ, поэтому между приемами этих препаратов необходимы интервалы 3-4 ч.

Клиническая фармакология макролидов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Основа химической структуры макролидов — макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от количества атомов углерода в кольце выделяют 14-, 15- и 16-членные макролиды. Бактериостатическое действие, обусловленное ингибированием биосинтеза белка на рибосомах микробной клетки, а в больших дозах - бактерицидный эффект

14-членные (время-зависимые):

Природные - Эритромицин Полусинтетические - Кларитромицин, Рокситромицин

15-членные (азалиды – С-зависимые): Полусинтетические – Азитромицин (Азивок, Сумамед)

16-членные (время-зависимые): Природные - Спирамицин, Джозамицин, Мидекамицин

Полусинтетические - Мидекамицина ацетат

Побочные эффекты. Макролиды считают одним на наиболее безопасных классов антимикробных препаратов. Наиболее часто побочные эффекты со стороны ЖКТ (боли, тошноту, рвоту) вызывают 14-членныс макролиды. Эритромицин может вызвать пилоростеноз у новорождённых (поэтому им предпочтительнее назначение 16-членных макролидов). Аллергические реакции очень редко. При внутривенном введении препаратов возможно развитие тромбофлебитов.

Лекарственное взаимодействие. Макролиды ингибируют метаболизм и повышают концентрацию в крови непрямых антикоагулянтов, теофиллина, карбамазепина, вальпроевой кислоты, дизопирамида, препаратов спорыньи, циклоспорина. Опасно сочетать макролиды с терфенадином, астемизолом и цизапридом ввиду опасности развития тяжелых нарушений сердечного ритма, обусловленных удлинением интервала QT. Макролиды увеличивают биодоступность дигоксина при приеме внутрь за счет ослабления его инактивации кишечной микрофлорой. Антациды снижают всасывание макролидов, особенно азитромицина, в ЖКТ.

Рифампицин усиливает метаболизм макролидов в печени и снижает их концентрацию в крови. Макролиды не следует сочетать с линкосамидами ввиду сходного механизма действия и возможной конкуренции. Эритромицин, особенно при в/в введении, способен усиливать всасывание алкоголя в ЖКТ и повышать его концентрацию в крови.

Показания:стрептококковые инфекции (тонзиллофарингит, рожа, скарлатина), профилактика ревматической лихорадки при аллергии на пенициллины, внебольничная пневмония, обострение хронического бронхита (кларитромицин, азитромицин), инфекции кожи и мягких тканей, урогенитальный хламидиоз, дифтерия, коклюш, ородентальные инфекции.

Эритромицин — первый природный макролид, действует на b-гемолитические стрептококки группы А, пневмококки, стафилококки (включая РRSА), внутриклеточные м/о (хламидии, микоплазмы, легионеллы), возбудителей коклюша, дифтерии. При приёме внутрь препарат частично инактивируется в кислой среде желудка, поэтому биодоступность может варьировать от 30 до 60% и значительно снижается в присутствии пиши. Плохо проникает через ГЭБ, метаболизируется в печени, выводится преимущественно через ЖКТ. Т_1/2 — 1,5-2,5 ч. Его относят к одним из наиболее сильных ингибиторов цитохрома Р450. При сочетании эритромицина с ловастатином возможно развитие тяжёлой миопатии.

Рокситромииин по спектру антимикробной активности близок к эритромицину, но отличается стабильной биодоступностью (50%), не зависящей от приёма пищи, более высокими концентрациями в крови и тканях, большим Т_1/2 (10—12 ч), лучшей переносимостью и меньшей вероятностью лекарственных взаимодействий.

Кларитромицин образует активный метаболит, самый активный макролид в отношении Н.ру1оri, действует на атипичные микобактерии, вызывающие оппортунистические инфекции при СПИДе. Биодоступность (50-55%) не зависит от приёма пиши. Препарат создаёт более высокие концентрации в тканях, чем эритромицин, имеет более длительный Т_1/2 и лучше переносится.

Азитромииин -биодоступность при приёме внутрь равна 40% и существенно не зависит от приёма пиши, высокие тканевые концентрации (в 10-100 раз превышают сывороточные), преимущественно внутриклеточное накопление, длительный Т — до 55 ч, поэтому препарат можно принимать 1 раз в день и короткими курсами (1—3—5 дней). Например, при урогенитальном хламидиозе азитромицин назначают в дозе 1 г однократно.

Спирамицин — активен против некоторых пневмококков и стрептококков,устойчивых к 14- и 15-членным макролидам, действует на токсоплазмы и криптоспоридии. Биодоступность (30— 40%) не зависит от приёма пиши, создаёт более высокие и стабильные тканевые концентрации, чем эритромицин, Т_1/2 = 8-14 ч. Препарат не влияет на активность изоферментов цитохрома Р450, поэтому не изменяет метаболизма других ЛС.

Джозамицин по основным характеристикам близок к другим 16-членным макролидам, незначительно ингибирует цитохром Р450. Клинически значимые взаимодействия зарегистрированы лишь при сочетании с карбамазепином и циклоспорином (замедление их элиминации).

Клиническая фармакология фторхинолонов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Группа хинолонов/фторхинолонов

Бактерицидный эффект, ингибируя жизненно важный фермент микробной клетки - ДНК-гиразу и нарушая биосинтез ДНК. Концентрационно-зависимые, главное - Dсут.

I поколение (нефторированные хинолоны):

3 кислоты - налидиксовая, пипемидовая (Уротракин) - узкий спектр, препараты 2-го ряда при инфекции МВП и кишечника

II поколение (фторхинолоны):

Гатифлоксацин (Гатиспан), Гемифлоксацин (Фактив), Левофлоксацин (Таваник, Флорацид, Элефлокс), Ломефлоксацин, Моксифлоксацин, Норфлоксацин, Офлоксацин (Заноцин, Офлоцид), Пефлоксацин, Спарфлоксацин, Ципрофлоксацин (Ципролон, Цифран ОД).

Фторхинолоны

Преимущества фторхинолонов перед нефторированными хиноломами:

• Более широкий спектр активности. Они действуют на стафилококки (в том числе РRSА и некоторые МRSА), гонококки, менингококки, возбудители сибирской язвы, грамотрицательные энтеробактерии (кишечную палочку, сальмонеллы, шигеллы, протеи, энтеробактеры, серрации и другие, в том числе многие нозокомиальные штаммы, устойчивые к цефалоспоринам и аминогликозидам), синегнойную палочку, внутриклеточные микроорганизмы (легионеллы, хламидии, микоплазмы). Ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксаиин, левофлоксацин, моксифлоксаиин активны в отношении микобактерий туберкулёза.

• Обладают высокой биодоступностыо при приёме внутрь (пища не влияет на полноту всасывания), хорошо проникают в различные органы и ткани организма (лёгкие, почки, кости, предстательную железу), создавая высокие внутриклеточные концентрации, имеют большой Т , (поэтому их можно назначать 1-2 раза в сутки).

• Реже вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ и ЦНС, препараты можно назначать при сопутствующей почечной недостаточности (при уменьшении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин дозу обычно снижают).

• Многие препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксаиин) выпускают как в растворе для внутривенных инфузий, так и в таблетках. Поэтому их можно применять для ступенчатой терапии тяжёлых инфекций в стационаре: лечение начинают с внутривенного введения, а после улучшения состояния больного (обычно через 2-3 дня) назначают внутрь. Такая схема применения существенно снижает затраты на препараты, уменьшает количество осложнений и укорачивает сроки госпитализации.

• Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) выпускают также в виде глазных и ушных капель.

Побочные эффекты. В некоторых случаях препараты вызывают удлинение интервала Q-T на ЭКГ, что может провоцировать желудочковые аритмии (чаще при применении спарфлоксацина). Возможно развитие фотосенсибилизации, сохраняющейся в течение нескольких недель после отмены препараты (чаще при назначении ломефлоксацина и спарфлоксацина). Иногда (чаще у мужчин старше 60 лет и при сопутствующем приёме глюкокортикоидов) развиваются тендиниты. Препараты могут оказать влияние на рост хрящевой ткани суставов, в связи с чем противопоказаны беременным и кормящим грудью, а применение у детей допустимо лишь по жизненным показаниям.

Лекарственные взаимодействия. При одновременном применении с антацидами и другими препаратами, содержащими ионы магния, цинка, железа, висмута, может снижаться биодоступность хинолонов вследствие образования невсасывающихся хелатных комплексов. Могут замедлять элиминацию метилксантинов и повышать риск их токсических эффектов. При сопутствующем применении НПВС, производных нитроимидазола и метилксантинов повышается риск нейротоксических эффектов. Повышают кардиотоксичность препаратов, удлиняющих интервал QT на электрокардиограмме, так как увеличивается риск развития сердечных аритмий. При одновременном назначении с глюкокортикоидами повышается риск разрывов сухожилий, особенно у пожилых. При назначении ципрофлоксацина, норфлоксацина и пефлоксацина совместно с препаратами, ощелачивающими мочу (ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия бикарбонат), увеличивается риск кристаллурии и нефротоксических эффектов. При одновременном применении с азлоциллином и циметидином в связи со снижением канальцевой секреции замедляется элиминация фторхинолонов и повышаются их концентрации в крови.

Ципрофлоксацин хорошо всасывается из ЖКТ (биодоступность равна 80%), частично метаболизируется в печени, выделяется преимущественно ночками. Т препарата равен 4—6 ч. Применяют при обострении хронического бронхита, нозокомиальной пневмонии, инфекциях мочевыводящих путей, кожи, мягких тканей, костей, суставов, предстательной железы, внутрибрюшных и тазовых инфекциях (в сочетании с препаратами, действующими на анаэробы), кишечных инфекциях (шигеллёзе, сальмонеллёзе, холере), сепсисе, гонорее, туберкулёзе (в качестве препарата II ряда), сибирской язве.

Офлоксацин активнее ципрофлоксацина в отношении пневмококков, хламидий, но слабее действует на синегнойную палочку. Биодоступность при приёме внутрь составляет 95-100%, Т — 5-7 ч. Преперат применяют по тем же показаниям, что и ципрофлоксацин.

Пефлоксацин уступает ципрофлоксацину и офлоксацину. Биодоступность при приёме внутрь составляет приблизительно 100%, Т_]/2— 9-13 ч. Препарат лучше других фторхинолонов проникает через ГЭБ, применяют по тем же показаниям, что ципрофлоксацин (кроме туберкулёза), а также при вторичном бактериальном менингите.

Норфлоксацин применяют только внутрь, биодоступность равна 70%. Препарат не создаёт высокую концентрацию в большинстве тканей и органов, высокие уровни отмечают лишь в ЖКТ, предстательной железе и моче. Показания — кишечные инфекции, инфекции мочевыводящих путей, предстательной железы, гонорея.

Ломефлоксацин обладает меньшей, чем у других фторхинолонов, активностью, хуже переносится (в частности, чаще вызывает фотосенсибилизацию), не действует на синегнойную палочку. Т равен 7-8 ч. Применяют при инфекциях мочевыводящих путей, обострении хронического бронхита, туберкулёзе (как препарат II ряда).

Левофлоксацин — основной препарат этой группы, представляетой левоврашающий изомер офлоксацина. Биодоступность левофлоксацина при приёме внутрь приближается к 100%, Т — 6—8 ч. Препарат применяют при остром синусите, обострении хронического бронхита, внебольничной и нозокомиальной пневмонии, инфекц. мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей.

Клиническая фармакология гликопептидов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Гликопептиды: ванкомицин и тейкопланин.

Обладают преимущественно бактериостатическим действием, связанным с нарушением синтеза клеточной стенки микроорганизмов, и узким спектром активности.

Ванкомицин — препарат выбора для лечения инфекций, вызванных грамположительными кокками, устойчивыми к другим антимикробным препаратам. Активен в отношении стафилококков, включая MRSA, пневмококков (включая полирезистентные), а также Clostridi- m difficile. Энтерококки умеренно чувствительны к препарату. Препарат не влияет на грамотрицательные микроорганизмы.

Фармакокинетика. Ванкомицин не всасывается при приёме внутрь. При внутривенном введении хорошо распределяется в организме. Через ГЭБпроникает лишь при воспалении оболочек мозга, не метаболизируется, выводится почками.

Показания— системные инфекции, вызванные MRSA, коагулазоотрицательными стафилококками, антибиотикорезистентными пневмококками, энтерококками. Ввиду высокой активности в отношении С. difficileпрепарат применяют обычно внутрь при псевдомембранозном колите в случае неэффективности метронидазола. Иногда ванкомицин назначают для антибиотикопрофилактики в пред- и послеоперационный периоды.

Побочные действия. Флебиты (для их предупреждения препарат следует вводить в максимальном разведении и медленно). Специфический побочный эффект — синдром «красной шеи» (или «красного человека»), проявляющийся гиперемией кожи груди и шеи, тошнотой, артериальной гипотензией. Развитие этого синдрома связано с анафилактоидной реакцией, вызванной высвобождением гистамина при быстром внутривенном введении препарата. Возможны ото- и нейротоксическое действия.

Противопоказания. Индивидуальная чувствительность к препарату.

Взаимодействия. С анесттетиками увеличивается риск риск возникновения гипотензии, эритемы, крапивницы, также возможно развитие анафилактоидных реакций. Антигистамины могут маскировать симптомы ототоксического действия ванкомицина (шум в ушах, вертиго). Не рекомендуется назначение с другими ототоксичными препаратами.

Клиническая фармакология Ко-тримаксазола: фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Ко-тимоксазол: комбинированный препарат сульфаметоксазола с триметопримом.

Оказывает бактерицидное действие, имеет широкий спектр активности.

К препарату чувствительны стафилококки (включая PRSA и большинство MRSA), стрептококки (кроме Streptococc- s pyogenes), менингококки, грамотрицательные энтеробактерии (кишечная палочка, сальмонеллы, клебсиеллы и др.), Haemophil- s infl- enzae, неферментирующие бактерии, нокардии, пневмоцисты, токсоплазмы.

Фармакокинетика. Компоненты препаратв хорошо всасываются из ЖКТ, распределяются во многие ткани и среды организма, создают высокие концентрации в бронхиальном секрете, желчи, внутреннем ухе, моче, предстательной железе, проникают через ГЭБ (особенно при воспалении мозговых оболочек), частично метаболизируются (особенно сульфаниламид), экскретируются преимущественно почками.

Показания. Инфекции мочевыводящих путей, шигеллез и сальмонеллез, стафилококковые инфекции (препарат резерва), нозокоминальные инфекции, вызванные неферментирующими бактериями, пневмоцистная пнемония при СПИДе и другие иммунодейфицитные состояния, нокардиоз, токсоплазмоз, бруцеллез. Препарат применяется редко.

Побочное действие. Синдромы Стивена-Джонсона (тяжёлая форма многоформной эритемы) и Лайелла (токсический эпидермальный некролиз). Гиперкалиемия (особенно при парентеральном применении высоких доз), асептический менингит. Аллергический реакции (кожная сыпь, отек Квинке), тошнота, рвота, диарея, лейкопения, тромбоцитопения и др.

Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелые заболевания печени, выраженные нарушения функции почек, болезни крови, беременность, лактация (необходимо приостановить грудное вскармливание), грудной возраст (до 2 мес).

Взаимодействия. С тиазидными диуретиками – риск тромбоцитопении. Ко-тримоксазол

усиливает антикоагулянтную активность варфарина и противосудорожную фенитоина. Триметоприм потенцирует действие противодиабетических препаратов производных сульфонилмочевины. Рифампицин сокращает период полувыведения триметоприма. Сочетанное назначение ко-тримоксазола и циклоспорина после операций на почках ухудшает состояние больных.

Клиническая фармакология противогрибковых препаратов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Классификация противогрибковых препаратов по химической структуре и применению (системное/местное):

· Полиены

Системное – амфотерицин В

Местное - нистатин, натамицин

· Азолы

- Имидазолы

Системное – кетоконазол

Местное - клотримазол, миконазол, бифоназол, оксиконазол

- Триазолы

Системное - флуконазол, интраконазол

· Аллиамины

Системное – тербинацин

Местное - нафтифин

· Прочие

Системное - гризеофульвин, калия йодид

Местное - хлорнитрофенол

ПОЛИЕНЫ – природныеантибиотики, обладающие фунгицидным действием и самым широким среди противогрибковых ЛС спектром активности. Однако при местном применении они действуют лишь на грибы семейства Candida. Полиены связываются с эргостеролом мембраны гриба, что приводит к нарушению её целостности и гибели клетки.

Фармакокинетика. Нистатин и натамицин назначают местно и внутрь, практически не всасывается из ЖКТ, хорошо перено-
сится, иногда вызывает диспепсические расстройства. Амфотерин – для в/в введения, препарат выбора при большинстве системных микозов, проникает во многие среды и ткани организма, депонирует в печени, плохо проходит через ГЭБ, выделяется почками в неизменном виде.

Показания. Нистатин и натамицин - местное лечение кандидоза полости рта, пищевода, кишечника, кожи и слизистых оболочек. Амфотерин - системные
микозы, а также (иногда) лейшманиоз.

Побочные. Озноб, лихорадка, одышка, головная боль, артериальная гипотензия, нарушения ритма сердца. Нефро-, гематотоксичности, местнораздражающего действия (флебиты, тромбофлебиты).

Противопоказания. Гиперчувствительность. При нарушении функции печени и почек, заболеваниях крови, диабете.

Взаимодействия. Нефротоксичность амфотерицина В возрастает при сочетании с аминогликозидами, полимиксином В, циклоспорином, диуретиками,
цитостати ками.

АЗОЛЫ - синтетические соединения. Оказывают фунгистатическое действие и обладают широким спектром противогрибковой активности. Ингибируют цитохром Р450-зависимую а-диметилазу, участвующую в превращении ланостерола в эргостерол (основной структурный компонент грибковой
мембраны). В зависимости от количества атомов азота в пятичленном азольном кольце их подразделяют на имидазолы и триазолы.

ИМИДАЗОЛЫ. Фармакокинетика. В основном применяются местно в виде мазей, кремов, спреев, суппозиториев. Клотримазол при наружном применении хорошо проникает через эпидермис и создает в нем высокие концентрации. Хорошо всасывается в ЖКТ, плохо проникает через ГЭБ, метаболизируется в печени.

Показания. Клотримазол – при дерматомикозах и кандидозах кожи и слизистых оболочек. В виде шампуня – при себорейном дерматите волосистой части головы.

Побочное. Гепатотоксическое действие (иногда сопровождается желтухой), эндокринопатия. У мужчин – антиандрогенное действие (гинекомастия, олигоспермия, импотенция). У женщин – нарушение менструального цикла.

Противопоказания. Гиперчувствительность, менструальный период (для вагинальных форм), беременность (1 триместр).

Взаимодействия. Антациды, ингибиторы протонного насоса, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов и холиноблокаторы уменьшают всасывание кетоконазола вследствие уменьшения кислотности содержимого желудка. Так как кетоконазол ингибирует изофермент цитохрома Р-450, он угнетает метаболизм циклоспорина, глюкокортикоидов, непрямых антикоагулянтов и повышает их концентрации в крови.

ТРИАЗОЛЫ. Фармакокинетика. Флуконазол применяют внутрь и в/в, хорошо всасывается из ЖКТ. Высокие концентрации препарата отмечают в мокро-
те, синовиальной и перитонеальной жидкостях, вагинальном секре-
те. Проникает через ГЭБ, не метаболизируется и выводится почками. Интраконазол обладает более широким спектром активности, действует и на аспергиллы, хорошо всасывается из ЖКТ, не проходит через ГЭБ, метаболзируется в печени, выделяется кишесником.

Показания. Флуконазол - все виды кандидоза, включая висцеральные формы, кандидозный менингит, кандидозный вагинит, дерматофитозы. Флуконазол — препарат выбора для лечения криптококкового менингита у больных СПИДом. Интраконахол - при аспергиллезе, кандидозе различной локализации, дерматомикозах (включая тяжёлые поражения кистей, стоп), онихомикозах и др.

Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, период лактации.

Побочные. Флуконазол - редко (в основном диспепсические расстройства). Интраконазол - иногда вызывает тошноту, головную боль, повышение активности трансаминаз, возможны водно-электролитные нарушения, артериальная гипертензия, надпочечниковая недостаточность.

Взаимодействия. Флуконазол в следствие угнетения цитохрома Р450 флуконазол замедляет метаболизм фенитоина, теофиллина и непрямых антикоагулянтов. Рифампицин снижает концентрацию флуконазола в крови. Интраконазол тормозит печеночный метаболизм и усиливает действие непрямых антикоагулянтов, пероральных противодиабетических препаратов, повышает токсичность циклоспорина, дигоксина. Недопустимо сочетание итраконазола с мидазоламом и статинами (опасность развития рабдомиолиза). Снижают концентрацию итраконазола в плазме крови блокаторы гистаминовых Н,-рецепторов, ингибиторы протонного насоса и антациды (ухудшение всасывания вследствие повышения рН желудочного содержимого), а также рифампицин, рифабутин, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин и изониазид (ускорение метаболизма).

АЛЛИЛАМИНЫ. Фунгицидное действие связано с ингибированием скваленэпоксидазы, катализирующей преобразование сквалена в ланостерол, что приводит к торможению синтеза эргостерола и нарушению функций грибковой мембраны.

Фармакокинетика. Применяют внутрь и местно, хорошо переносится больными. Тербинафин накапливается в роговом слое эпидермиса, ногтевых пластинках, волосяных фолликулах.

Показания. При терапии дерматомикозов, онихомикоза, отрубевидного лишая (местно).

Противопоказания.Гиперчувствительность, беременность, лактация, детский возраст до 2 лет.

Побочные. ЖКТ (тошнота, диарея, желтуха, гепатит), аллергические реакции (кожная сыпь, синдром Стивена-Джонсона), ЦНС (головная боль), система кроветворения (тромбоцитопения), местные реакции (гиперемия кожи, зуд, жжение).

Взаимодействия. Концентрация препарата в крови снижается при сочетании с индукторами микросомальных ферментов печени и повышается при сочетании с их ингибиторами.

ПРОЧИЕ ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ. Гризеофульвин – природный антибиотик, угнетает митотическую активность грибов и нарушает синтез ДНК.

Фармакокинетика. Назначают внутрь, жирная пища способствует всасыванию. Накапливается в клетках эпидермиса, ногтях и волосах, метаболизируется в печени, выделяется почками.

Показания. При дерматомикозах (препарат 2 ряда).

Противопоказания. Гиперчувствительность, порфирия, системная красная волчанка, волчаночноподобный синдром, системные заболевания крови, лейкопения, органические заболевания печени и почек, гепатоцеллюлярная недостаточность, злокачественные новообразования.

Побочные. Головная боль, головокружение, снижение аппетита, тошнота, диарея, бессонница, утомление, фотосенсибилизация, аллергические реакции (возможна перекрестная аллергия с пенициллинами), нарушение кроветворения, волчаночноподобный синдром.

Взаимодействия. Являясь индуктором микросомальных ферментов печени, препарат ускоряет метаболизм непрямых антикоагулянтов и пероральных контрацептивов, потенцирует действие алкоголя. Барбитураты ослабляют эффект гризеофульвина, ухудшая его всасывание в кишечнике и усиливая метаболизм.

Туберкулез. Определение. Классификация. Этиология и эпидемиология. Основные клинические симптомы туберкулеза органов дыхания. Принципы лечения.

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулем в различных органах и тканях и полиморфной клинической картиной. Характерно поражение легких, лимфатической системы, костей, суставов, мочеполовых органов, кожи, глаз, нервной системы.

Классификация.

Основные клинические формы:

· Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

· Туберкулез органов дыхания

- Первичный туберкулезный комплекс

- Туберкулез бронхов

- Диссеминированный туберкулез легких

- Миллиарный туберкулез

- Очаговый туберкулез легких

- Инфильтративный туберкулез легких

- Казеозная пневмония

- Туберкулема легких

- Кавернозный туберкулез легких

- Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

- Цирротический туберкулез легких

- Туберкулезный плеврит

- Туберкулез трахеи и бронхов

- Кониотуберкулез

· Туберкулез других органов и систем

- Туберкулез мозговой оболочки, ЦНС

- Туберкулез кишечника,брюшины, брыжеечных лимфатических узлов

- Туберкулез костей и суставов

- Туберкулез мочевых, половых органов

- Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

- Туберкулез периферических лимфатических узлов

- Туберкулез глаза

- Туберкулез прочих органов

- Саркоидоз

Характеристика туберкулезного процесса:

· локализация протекания;

· фаза (инфильтрациии, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления)

· бацилловыделение, БК+,БК-.

Осложнения:

· легочное кровотечение

· спонтанный пневмоторакс

· бронхиальные свищи

· легочно-сердечная недостаточность

· ателектаз легкого

· амилоидоз внутренних органов

Остаточные изменения излеченного туберкулеза:

· органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства и др.;

· других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств.

Этиология. Туберкулез вызывают туберкулезные палочки, относящиеся к семейству микобактерий, группе актиномицетов. У человека ведущую роль играют М. t- berc- losis, ответственные за большинство случаев заболевания; М. bovis – возбудитель туберкулеза рогатого скота, кроликов, M. avi- m вызывает заболевание у птиц и белых мышей. Все микобактерии являются неподвижными, аэробными, не образующими спор полиморфными палочками. Они с трудом окрашиваются из-за высокого содержания липидов в их клеточной стенке, но, восприняв окраску, они уже не обесцвечиваются под действием алкоголя и кислот. Особенностью микобактерий туберкулеза является их очень медленный рост на питательных средах. Под влиянием воздействия различных факторов среды возбудитель туберкулеза проявляет широкий диапазон изменчивости морфологии бактериальных клеток – от мельчайших фильтрующихся частиц и зерен до гигантских ветвистых форм, что влияет на их функциональные свойства.

В антигенной структуре микобактерий выделяют 4 группы антигенов:

1) общие для всех;

2) общие для медленнорастущих;

3) общие для быстрорастущих;

4) общие для определенного вида.

Антигенами являются белки и фосфатиды клеточной стенки, корд-фактор, эндотоксин - туберкулин. Факторами вирулентности возбудителей являются токсические компоненты клеточной стенки - высшие жирные кислоты (миколовая, туберкулостеариновая, фтионовая), корд-фактор (димиколат трегалозы) и эндотоксин - туберкулин.

Эпидемиология. Туберкулез – относительно распространенное заболевание, основным источником заражения детей являются взрослые, больные активной формой туберкулеза, и пораженный туберкулезом крупный рогатый скот.

Наиболее опасными являются больные с бактериовыделением. Основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный. Остальные – алиментарный, контактный, через поврежденную кожу и слизистые оболочки – встречаются редко и не имеют большого эпидемиологического значения.

Клинические симптомы органов дыхания. Туберкулёз лёгких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно и обнаружиться случайно при проведении флюорографии или на рентгеновском снимке грудной клетки. Факт обсеменения организма туберкулёзными микобактериями и формирования специфической иммунологической гиперреактивности может быть также обнаружен при постановке туберкулиновых проб.

При туберкулёзе лёгких основные симптомы это кашель, отхождение мокроты, хрипы в лёгких, насморк, иногда затруднение дыхания или боли в грудной клетке (указывающие обычно на присоединение туберкулёзного плеврита), кровохарканье.

Принципы лечения. Цель лечения больных туберкулезом – ликвидация клинических признаков туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных. Лечение больных туберкулезом проводят под наблюдением врача фтизиатра, который несет ответственность за правильность и эффективность лечения. Основные компоненты лечения – химиотерапия, хирургическое, патогенетическое лечение и коллапсотерапия.

Химиотерапия – основной компонент лечения туберкулеза, обязательно должна быть комбинированной, одновременно в течение достаточно длительного времени применяют несколько противотуберкулезных препаратов.

Хирургическое лечение проводят по показаниям как у впервые выявленных, так и страдающих

хроническими формами туберкулеза больных. Эти показания определяют в зависимости от развития осложнений туберкулеза, наличия лекарственно устойчивых микобактерий, непереносимости противотуберкулезных препаратов.

Патогенетическая терапия оказывает противовоспалительное и антигипоксическое действие, предупреждает развитие токсикоаллергических эффектов противотуберкулезных препаратов, стимулирует препаративные процессы. Применение патогенетических средств должно соответствовать I этапам течения туберкулезного процесса и фазам этиотропной противотуберкулезной терапии.

Клиническая фармакология противотуберкулезных. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Классификация противотуберкулезных препаратов:

· Препараты 1 ряда:

Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Стрептомицин

· Препараты 2 ряда:

Канамицин (амикацин), Этионамид (протионамид), Циклосерин, Капреомицин, Аминосалициловая кислота, Фторхинолоны

· Препараты 3 ряда:

Кларитромицин, Амоксициллин+клавулановая кислота, Клофазимин, Линезолид

Препараты 1 ряда являются основными, их используют в основном для лечения больных, у которых туберкулез был выявлен впервые, и при этом возбудитель чувствителен к данным лекарственным средствам. Препараты 2 ряда называют резервными, их применяют для лечения больных туберкулезом в случаях, когда возбудитель устойчив к препаратам 1 ряда или при непереносимости этих лекарственных средств. В настоящее время в связи с утяжелением течения туберкулеза, ростом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза обе группы противотуберкулезных препаратов следует рассматривать как основные и необходимые.

К комбинированным противотуберкулезным препаратам относят двух, трех, четырех и пятикомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами отдельных веществ: Рифинаг, Тибинекс, Римактазид, Фтизоэтам, Фтизопирам, Рифакомб, Римкур, Тубовит, Трикокс, Изокомб, Ломекомб, Протиокомб. Они обеспечивают более надежный контроль приема лекарственных средств, снижают риск передозировки отдельных противотуберкулезных препаратов, удобны при использовании. Их применяют и при остром процессе, и в фазе долечивания. Комбинированные препараты используют главным образом при лечении впервые выявленного лекарственно чувствительного туберкулеза. Исключением являются препараты ломекомб и протиокомб, применение которых возможно при умеренно выраженной устойчивости к изониазиду и рифампицину. Наличие ломефлоксацина позволяет повысить эффективность лечения при прогрессирующем течении туберкулеза, при присоединении неспецифической флоры.

Классификация по химической структуре:

· Производные ГИНК (гидразид изоникотиновой кислоты): изониазид, фтивазид, метазид.

· Производные ПАСК (парааминосалициловой кислоты): ПАСК, бепаск, ПАСК-АКРИ.

· Антибиотики:

А) аминоглнкозиды: стрептомицин, амикацин.

Б) разные: рифампицин, флоримицин, циклосерин

· Разные:

а) производные никотинамида: этионамид, протионамид, пиразинамид, протионамид - акри

б) этамбутол

в) тиоцетазон (тибон)

г) фторхинолоны: флоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, ломфокс

ПРОИЗВОДНЫЕ ГИНК. Тип действия – туберкулоцидный: изониазид конкурирует с никотиновой кислотой МБТ (микобактерии туберкулеза) в процессе формирования ферментной системы НАД-НАДН2: окисляясь пероксидазой микобактерии до изоникотиновой кислоты, изониазид вытесняет никотинами МБТ из НАД-зависимых гидрогеназ, которые теряют каталитическую активность. Это приводит к переключению с окислительных процессов на флавиновый путь, образованию перекиси водорода, что ведет к нарушению липидного обмена. Изониазид также угнетает синтез миколевых кислот, которые есть только у МБТ.

Спектр действия– узкий.

Фармакокинетика: быстро и хорошо всасывается при приеме внутрь, легко проникает во все ткани, хорошо проходит барьеры, в том числе и плацентарные, в больших количествах накапливается в полостях. Основной путь инактивации - ацетилирование в печени.

Показания. Изониазид - основной препарат при лечении легочного туберкулеза и различных форм внелегочного туберкулеза. Особенно эффективен при остро протекающих процессах. Используется также с профилактической целью у лиц с высоким риском развития заболевания.

Побочные реакции: Гепатит с повышением трансаминаз, периферическая нейропатия, склонность к судорогам, неврит зрительного нерва, головная боль, бессонница, эйфория, редко – психозы, аллергия.

Противопоказания: Эпилепсия, судорожные припадки и полиомиелит в анамнезе, нарушение функции печени и/или почек, атеросклероз.

Взаимодействия. С рифампицином возрастает риск развития гепатотоксического действия. С парацетамолом увеличивается риск развития гепатотоксического действия, т.к. изониазид индуцирует цитохром Р450, что приводит к увеличению содержания токсических метаболитов парацетамола. При одновременном применении изониазида с карбамазепином или фенитоином метаболизм последних подавляется, что приводит к повышению их концентраций в плазме крови и усилению токсического действия.

ПРОИЗВОДНЫЕ ПАСК. Спектр: только МБТ. Конкурирует с ПАБК МБТ, что ведет к нарушению транскрипции и трансляции -> к нарушению деления МБТ (таким образом, механизм похож на сульфаниламидный). Также возможна конкуренция ПАСК с другими жизненно необходимыми для МБТ витаминами (биотин, пантотеновая кислота). Тип действия: туберкулостатический.

Фармакокинетика: активен при приеме внутрь, из ЖКТ всасывается хорошо, проникая в плевральную полость, в спинномозговую жидкость. Ацетилируется в печени, выводится почками в неактивном виде.

Показания: все формы туберкулеза, но в комбинации с другими препаратами (слабое лекарство).

Побочные: диспепсия (из-за местно-раздражающего действия); аллергия; гепато- и нефротоксичность; зобогенный эффект (- увеличение размера щитовидной железы, при длительном использовании).

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость препарата, тяжелые заболевания почек и печени, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколит в фазе обострения, микседема в фазе декомпенсации.

Взаимодействия. Повышает концентрацию изониазида в крови, нарушает всасывание рифампицина, эритромицина и линкомицина, нарушает усвоение витамина В₁₂, вследствие чего возможно развитие анемии, может усилить действие антикоагулянтов (производных кумарина или индандиона).

АНТИБИОТИКИ.

СТРЕПТОМИЦИН. Спектр действия: на некоторые виды гр.+, на большинство гр.-, на кислотоустойчивые МБТ.

Блокирует синтез белка на уровне 3ОS-субъединицы бактериальных рибосом: блокируют связывание аминоацил-тРНК с А-участками (аминоацильный участок). Также нарушают процессы считывания кода мРНК, что ведет к синтезу функционально неактивных белков; повышает проницаемость цитоплазматической мембраны.

Тип действия: туберкулоцидный.

Фармакокинетика: Вводят в/м на 0,5% новокаине. Плохо проходит ГЭБ, но хорошо через плаценту.

Показания: острые, впервые выявленные случаи туберкулеза. Реже используют при перитоните, инфекции мочевых путей, кишечных инфекциях, туляремии, тяжелых пневмониях.

Побочные эффекты: Нейротоксичность, нервно-мышечная блокада (курареподобный эффект), нефротокснчность.

Противопоказания: беременность, гиперчувствительность, тяжелая хроническая почечная недостаточность.

Взаимодействия: С пенициллинами или цефалоспоринами - синергизм в отношении некоторых аэробов. Недопустимо смешивать стрептомицин в одном шприце или одной инфузионной системе с бета-лактамными антибиотиками (пенициллины, цефалоспорины), а также с гепарином вследствие физико-химической несовместимости. Индометацин, фенилбутазон и другие НПВС, нарушающие почечный кровоток, могут замедлять выведение стрептомицина из организма. При одновременном и/или последовательном применении двух и более аминогликозидов (неомицин, гентамицин, мономицин и тобрамицин, нетилмицин, амикацин) их антибактериальное действие ослабляется (конкуренция за один механизм «захвата» микробной клеткой), а токсические эффекты усиливаются. При одновременном применении со средствами для ингаляционного наркоза, в т.ч. метоксифлураном, курареподобными препаратами, опиоидными анальгетиками, магния сульфатом и полимиксинами для парентерального введения, а также при переливании больших количеств крови с цитратными консервантами усиливается нервно-мышечная блокада. Снижает эффективность антимиастенических препаратов (во время и после лечения стрептомицином требуется корректировка доз антимиастенических средств).

РИФАМПИЦИН - полусинтетический бактерицидный антибиотик широкого спектра действия.

Блокирует РНК-полимеразы -> прекращение синтеза РНК. Но тип действия: бактерицидный.

Фармакокинетика. Хорошо всасывается в ЖКТ. Проходит через ГЭБ. Выделяется из организма с желчью, мочой, частично со слюной и слюнной жидкостью. Используются короткими курсами, так как быстро развивается лекарственная устойчивость.

Показания: главное - туберкулез (в сочетании с изониазидом и др. средствами); профилактика и лечение атипичных микобактериозов у ВИЧ-инфицированных больных (в сочетании с азитромицином); лепра; легионеллез.

Побочные реакции: в виде диспепсии, окрашивании мочи, слюны, слезы в оранжевый цвет (из-за метаболита), гепато- и гемототоксичность (гемолиз).

Противопоказания. Грудной возраст, беременность, при желтухе, заболевании почек, гепатите и гиперчувствительности к препарату.

Взаимодействия. Препарат активирует микросомальные ферменты печени и тем самым ускоряет метаболизм многих лекарственных средств: пероральных контрацептивов (в результате чего утрачивается их активность), варфарина, циклоспорина и преднизона(что ведет к отторжению трансплантата или обострению воспалительного процесса ),верапамила и дилтиазема (в связи с чем приходится увеличивать их дозы).

ПРОИЗВОДНЫЕ НИКОТИНАМИДА.

ПИРАЗИНАМИД бактерицидный, так как механизм похож на производные ГИНК.

Фармакокинетика. Высоко активен в кислой среде, которая типична для казеозного туберкулеза. Пепарат хорошо проникает внутрь клеток, в которой среда может быть кислой.

Побочные реакции: повышение мочевой кислоты в крови, вплоть до острых приступов подагры; гематотоксичность.

Показания. используют в схеме терапии туберкулеза в кратковременном режиме (2 мес.)

Противопоказания. Острые заболевания печени; подагра.

Взаимодействия. Гепатотоксичность увеличивается при совместном применении с рифампицином.

ЭТАМБУТОЛ. Спектр действия: только МБТ. Нарушает синтеза РНК. Тип действия: туберкулостатический. Препарат менее активен, чем изониазид и рифампицин. Но этамбутол подавляет рост МБТ, устойчивых к изониазиду, ПАСК, стрептомицину и канамицину. Особенно показан при деструктивном туберкулезе. К препарату быстро развивается устойчивость МБТ, поэтому он используется в сочетании с изониазидом и/или рифампицином.

Побочные действия: расстройство цветового восприятия (на красный и зеленый цвет), снижение остроты зрения из-за неврита зрительного нерва. В больших дозах может быть ретробульбарный неврит.

Противопоказания. Гиперчувствительность, подагра, неврит зрительного нерва, катаракта, воспалительные заболевания глаз, диабетическая ретинопатия, нарушение функции почек.

Взаимодействия. Усиливает эффекты противотуберкулезных средств и нейротоксичность аминогликозидов, аспарагиназы, карбамазепина, ципрофлоксацина, имипенема, солей лития, метотрексата, хинина. Не рекомендуется применять одновременно с этионамидом ввиду их фармакологического антагонизма. Антациды, содержащие алюминия гидроксид, уменьшают всасывание этамбутола. Одновременный прием ЛС, оказывающих нейротоксическое действие, повышает риск развития неврита зрительного нерва, периферического неврита и других поражений нервной системы.

ТИБОН - показан при туберкулезе слизистых и серозных оболочек, при лимфадените. Препарат слабый и токсичный.

Бронхиальная астма. Определение. Этиология. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

Бронхиальная астма – это хроническое заболевание органов дыхания, которое характеризуется возникающими приступами удушья, которые, как правило, вызываются нарушением проходимости бронхов. Нарушение проходимости бронхов обуславливается спазмом мускулатуры мелких бронхов, а также отеком слизистой оболочки и закупоркой их вязким отделяемым.

Бронхиальная астма относится к аллергическим заболеваниям, так как возникает у лиц с повышенной чувствительностью к химическим веществам или физическим факторам, т.е. аллергенам.

Этиология. Инфекционно-аллергическую форму бронхиальной астмы вызывают ее аллергены вирусов, дрожжей, бактерий и микоплазм (в основном это пневмококки, стафилококки и стрептококки различных типов, а также кишечная палочка). Атопическая форма возникает по вине аллергенов, которые имеют неинфекционное происхождение (это могут быть продукты промышленного производства, вещества животного или растительного происхождения, а также пыльца растений).

Клинические симптомы. Преобладающими в клинической картине бронхиальной астмы являются синдромы бронхиальной обструкции и мукоцилиарной недостаточности. Бронхиальная обструкция проявляется периодическим возникновением приступов удушья, чаще в вечернее и ночное время, продолжающихся в большинстве случаев от 6 до 12 ч. Провоцируют приступы чаще всего контакты с аллергеном, продолжительное физическое усилие, сильные эмоции, плохие погодные условия, респираторные инфекции и прочие триггеры.
Основными начальными клиническими симптомами бронхиальной астмы являются:

1. эпизодическое свистящее дыхание с затруднениями при выдохе;

2. кашель, чаще ночью и при физической нагрузке;

3. эпизодические свистящие хрипы в легких;

4. повторные ощущения скованности грудной клетки.

При аллергической этиологии заболевания развитию удушья может предшествовать появление зуда (в носоглотке, ушных раковинах, в участке подбородка), заложенность в носу или ринорея, ощущения отсутствия „свободного дыхания", сухой кашель.

Принципы лечения.

Основной задачей терапии является установление длительного контроля над заболеванием, а не только устранение его симптомов. Рекомендации по лечению сконцентрированы вокруг четырех основных аспектов:

1. Использование показателей функции внешнего дыхания как объективного отражения степени тяжести течения и мониторирования ответа на терапию.

2. Идентификация и элиминация факторов, усугубляющих симптомы, провоцирующих обострение и поддерживающих воспаление дыхательных путей.

3. Адекватное фармакологическое лечение для устранения бронхоконстрикции и предотвращения и устранения воспаления дыхательных путей.

4. Достижение партнерских отношений между пациентом и врачом.

Основные составляющие лечения БА :

· Мониторирование и периодическая оценка:
-- симптомов БА;
-- функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлоуметрия);
-- качества жизни и функционального статуса;
-- анамнеза обострений;
-- фармакотерапии (нежелательные эффекты, ингаляционная техника, частота использования препаратов для купирования симптомов);
-- взаимодействия врача и пациента и степени удовлетворенности терапией.

· Ограничение воздействия провоцирующих факторов:
-- кожное тестирование для идентифицирования причинно-значимых аллергенов;
-- контроль аллергенов и ирритантов в быту и на рабочем месте;
-- предотвращение и лечение вирусных инфекций;
-- предотвращение и лечение гастроэзофагального рефлюкса.

· Фармакотерапия:
-- объяснение и подчеркивание роли препаратов (для быстрого купирования симптомов, для длительного лечения);
-- ступенчатый подход для увеличения и уменьшения объема проводимой терапии.

· Обучение пациента:
-- проведение образовательных программ обучения пациента по основным аспектам их заболевания;
-- обучение и подчеркивание роли ингаляционной техники и техники пикфлоуметрии;
-- разработка планов действий при БА;
-- поддержка самоведения пациента.

Бронхиальная астма. Принципы лечения. Базисная терапия. Купирование приступа бронхиальной астмы.

Задачи успешного лечения заключаются в:

1.достижении и установлении контроля над симптомами;
2. предотвращении обострений астмы;
3. поддержании функции легких максимально близко к нормальному уровню;
4. поддержании нормального уровня физической активности, включая занятия спортом;
5. избежании побочных эффектов от препаратов, применяемых для лечения астмы;
6. предотвращении развития необратимой обструкции;
7. предотвращении смерти от астмы.

Противоастматические препараты разделяют на две группы:

1. Средства, обеспечивающие длительный контроль астмы (профилактические) – препараты базисной терапии, воздействующие на механизм заболевания. Они могут предотвратить развитие воспаления в бронхах, оказывают также профилактическое и супрессивное действие. Противовоспалительные препараты и, в частности, ингаляционные кортикостероиды в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами, контролирующими течение заболевания.

- противовоспалительные средства (ингаляционные и системные кортикостероиды, кромогликат натрия и недокромил)

- длительно действующие бронходилататоры (b-адреномиметики и теофиллины)

- антагонисты лейкотриенов

2. Средства, использующиеся для купирования приступов (симптоматические) – препараты влияют только на гладкую мускулатуру бронхиального дерева, быстро купируют бронхоспазм и сопутствующие ему симптомы, однако они не устраняют воспаления и гиперреактивности бронхов.

- коротко действующие b-адреномиметики,

- антихолинергические средства(ипратропиума бромид).

Базисная терапия.

Глюкокортикоиды. Терапевтический эффект препаратов связан с их способностью увеличивать количество бета2-адренорецепторов в бронхах, тормозить развитие аллергической реакции немедленного типа, уменьшать выраженность местного воспаления, отёк слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желёз, улучшать мукоцилиарный транспорт, снижать реактивность бронхов.
Ингаляционные глюкокортикоиды (беклометазон, будесонид, флунизолид, флутиказон, триамцинолон), в отличие от системных, оказывают преимущественно местное противовоспалительное действие и практически не дают системных побочных эффектов.
Системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолощ триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) назначают при тяжёлом течении бронхиальной астмы в минимальных дозах или, если возможно, через день (альтернирующая схема). Их применяют внутривенно или внутрь.
Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и недокромил) действуют местно, предотвращая дегрануляцию тучных клеток и высвобождение из них гистамина; подавляют как немедленную, так и отсроченную бронхоспастическую реакцию на вдыхаемый Аг, предупреждают развитие бронхоспазма при вдыхании холодного воздуха или при физической нагрузке. При длительном приёме они уменьшают гиперреактивность бронхов, снижают частоту и длительность приступов бронхоспазма. Препараты этой группы не применяют для лечения приступа бронхиальной астмы.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Уменьшают потребность в бета2-адреномиметиках короткого действия, эффективны для профилактики приступов бронхоспазма. Применяют внутрь.

Купирование приступов бронхиальной астмы.

При легком приступе показано вдыхание бета2-адреностимуляторыкороткого действия (беротек, сальбутамол), расслабляющих гладкие мышцы бронхов — сразу 2 вдоха или через небулайзер в течение 5—10 мин. Небулайзер — прибор, преобразующий жидкое ЛС в «туманную» аэрозоль с последующей доставкой их к месту патологического процесса (бронхи). Ввести медленно, внутривенно (лучше капельно) раствор эуфиллина. Если больной ранее получал теофиллин, то нагрузочная доза эуфиллина снижается в 2 раза

Критерии эффективности купирования приступа — стабильность состояния, уменьшение одышки и сухих хрипов. Больным противопоказаны транквилизаторы (угнетают дыхание), антигистаминные средства (высушивают слизистую бронхов и повышают вязкость мокроты) и НПВС (при непереносимости аспирина). Если это лечение не дало купирующего эффекта в течение 1 ч, то больного необходимо госпитализировать.

Акушерство. Оперативные вмешательства

2015-05-20T11:46:51Z

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Наложение акушерских щипцов — родоразрешающая операция, во время которой плод извлекают из родовых путей матери с помощью специальных инструментов.

Акушерские щипцы предназначены только для извлечения плода за головку, но не для изменения положения головки плода. Цель операции наложения акушерских щипцов — замещение родовых изгоняющих сил влекущей силой врача акушера.

Акушерские щипцы имеют две ветви, соединяющиеся между собой с помощью замка, каждая ветвь состоит из ложки, замка и рукоятки. Ложки щипцов имеют тазовую и головную кривизну и предназначены собственно для захвата головки, рукоятка служит для проведения тракций. В зависимости от устройства замка выделяют несколько модификаций акушерских щипцов, в России используют акушерские щипцы Симпсона–Феноменова, замок которых характеризуется простотой устройства и значительной подвижностью.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от положения головки плода в малом тазу техника операции различается. При расположении головки плода в широкой плоскости малого таза накладывают полостные или атипичные щипцы. Щипцы, накладываемые на головку, находящуюся в узкой части полости малого таза (стреловидный шов находится почти в прямом размере), называются низкими полостными (типичными).

Наиболее благоприятный вариант операции, сопряжённый с наименьшим числом осложнений, как для матери, так и для плода, — наложение типичных акушерских щипцов. В связи с расширением показаний к операции КС в современном акушерстве щипцы применяют только как метод экстренного родоразрешения, если упущена возможность выполнения КС.

ПОКАЗАНИЯ

Гестоз тяжёлого течения, не поддающийся консервативной терапии и требующий исключения потуг.
Упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающаяся медикаментозной коррекции, сопровождающаяся длительным стоянием головки в одной плоскости.
ПОНРП во втором периоде родов.
Наличие у роженицы экстрагенитальных заболеваний, требующих выключения потуг (заболевания сердечнососудистой системы, миопия высокой степени и др.).
Острая гипоксия плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Относительные противопоказания — недоношенность и крупный плод.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Живой плод.

· Полное открытие маточного зева.

· Отсутствие плодного пузыря.

· Расположение головки плода в узкой части полости малого таза.

· Соответствие размеров головки плода и таза матери.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Необходима консультация анестезиолога и выбор метода обезболивания. Роженица находится в положении лёжа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Проводят опорожнение мочевого пузыря, обрабатывают дезинфицирующими растворами наружные половые органы и внутреннюю поверхность бёдер роженицы. Проводят влагалищное исследование для уточнения положения головки плода в малом тазу. Проверяют щипцы, руки врача акушера обрабатывают как для проведения хирургической операции.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Метод обезболивания выбирают в зависимости от состояния женщины и плода и характера показаний к операции. У здоровой женщины (при целесообразности её участия в процессе родов) со слабостью родовой деятельности или острой гипоксией плода можно использовать эпидуральную анестезию или ингаляцию смеси закиси азота с кислородом. При необходимости выключения потуг операцию проводят под наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Общая техника операции

Общая техника операции наложения акушерских щипцов включает правила наложения акушерских щипцов, соблюдаемые независимо от того, в какой плоскости таза расположена головка плода. Операция наложения акушерских щипцов обязательно включает пять этапов: введение ложек и расположение их на головке плода, замыкание ветвей щипцов, пробная тракция, извлечение головки, снятие щипцов.

Правила введения ложек

· Левую ложку держат левой рукой и вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки, левую ложку вводят первой, так как она имеет замок.

· Правую ложку держат правой рукой и вводят в правую сторону таза матери поверх левой ложки.

Для контроля за положением ложки во влагалище вводят все пальцы руки акушера, кроме большого, который остаётся снаружи и отводится в сторону. Затем как писчее перо или смычок берут рукоятку щипцов, при этом верхушка ложки должна быть обращена вперёд, а рукоятка щипцов — параллельно противоположной паховой складке. Ложку вводят медленно и осторожно с помощью подталкивающих движений большого пальца. По мере продвижения ложки рукоятку щипцов перемещают в горизонтальное положение и опускают вниз. После введения левой ложки акушер извлекает руку из влагалища и передаёт рукоятку введённой ложки ассистенту, который предотвращает смещение ложки. Затем вводят вторую ложку. Ложки щипцов ложатся на головку плода в её поперечном размере. После введения ложек рукоятки щипцов сближают и стараются замкнуть замок. При этом могут возникнуть затруднения:

· замок не закрывается потому, что ложки щипцов размещены на головке не в одной плоскости — положение правой ложки исправляют, смещая ветвь щипцов скользящими движениями по головке;

· одна ложка расположена выше другой и замок не закрывается — под контролем пальцев, введённых во влагалище, вышележащую ложку смещают книзу;

· ветви замкнулись, но рукоятки щипцов сильно расходятся, что свидетельствует о наложении ложек щипцов не на поперечный размер головки, а на косой, о больших размерах головки или слишком высоком расположении ложек на головке плода, когда верхушки ложек упираются в головку и головная кривизна щипцов не облегает её — желательно снять ложки, провести повторное влагалищное исследование и повторить попытку наложения щипцов;

· внутренние поверхности рукояток щипцов неплотно прилегают друг к другу, что, как правило, встречается, если поперечный размер головки плода более 8 см — между рукоятками щипцов вкладывают сложенную вчетверо пелёнку, что предотвращает чрезмерное давление на головку плода.

После замыкания ветвей щипцов следует проверить, не захвачены ли щипцами мягкие ткани родовых путей. Затем проводят пробную тракцию: правой рукой захватывают рукоятки щипцов, левой рукой фиксируют их, указательным пальцем левой руки соприкасаются с головкой плода (если во время тракции он не удаляется от головки, то щипцы наложены правильно).

Далее осуществляют собственно тракции, цель которых — извлечь головку плода. Направление тракций определяется положением головки плода в полости малого таза. При нахождении головки в широкой части полости малого таза тракции направляют книзу и назад, при тракциях из узкой части полости малого таза влечение проводят вниз, а при головке, стоящей в выходе малого таза, — вниз, на себя и кпереди.

Тракции должны имитировать схватки по интенсивности: постепенно начинаться, усиливаться и ослабляться, между тракциями необходима пауза 1–2 мин. Обычно 3–5 тракций достаточно для извлечения плода.

Головка плода может быть выведена в щипцах или они снимаются после низведения головки до выхода малого таза и вульварного кольца. При прохождении вульварного кольца обычно рассекают промежность (косо или продольно).

При извлечении головки могут встретиться такие серьёзные осложнения, как отсутствие продвижения головки и соскальзывание ложек с головки плода, профилактика которых заключается в уточнении положения головки в малом тазу и коррекции положения ложек.

Если щипцы снимают до прорезывания головки, то сначала разводят рукоятки щипцов и размыкают замок, потом выводят ложки щипцов в порядке, обратном введению, — сначала правую, потом левую, отклоняя рукоятки в сторону противоположного бедра роженицы. При выведении головки плода в щипцах тракции проводят правой рукой по направлению кпереди, а левой поддерживают промежность. После рождения головки замок щипцов размыкают и щипцы снимают.

Типичные акушерские щипцы

Самый благоприятный вариант операции. Головка находится в узкой части малого таза: заняты две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения. При влагалищном исследовании седалищные ости достигаются с трудом. Стреловидный шов расположен в прямом или почти прямом размере таза. Малый родничок располагается ниже большого и кпереди или кзади от него в зависимости от вида (передний или задний).

Щипцы накладывают в поперечном размере таза, ложки щипцов располагают на боковых поверхностях головы, тазовую кривизну инструмента сопоставляют с тазовой осью. При переднем виде тракции проводят книзу и кпереди до момента фиксации подзатылочной ямки у нижнего края симфиза, затем кпереди до прорезывания головки.

При заднем виде затылочного предлежания тракции проводят сначала горизонтально до формирования первой точки фиксации (передний край большого родничка — нижний край лонного сочленения), а затем кпереди до фиксации подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации) и опускают рукоятки щипцов кзади вследствие чего происходит разгибание головки и рождение лба, лица и подбородка плода.

Полостные акушерские щипцы

Головка плода расположена в широкой части полости малого таза, выполняя крестцовую впадину в верхней части, поворот затылка кпереди ещё не совершился, стреловидный шов расположен в одном из косых размеров. При первой позиции плода щипцы накладывают в левом косом размере — левая ложка оказывается сзади, а правая ложка «блуждает»; при второй позиции наоборот — «блуждает» левая ложка, а правая ложка остаётся позади. Тракции проводят по направлению книзу и кзади до перехода головки в плоскость выхода таза, далее головка освобождается ручными приёмами.

ОСЛОЖНЕНИЯ

· Повреждения мягких родовых путей (разрывы влагалища, промежности, редко шейки матки).

· Разрыв нижнего сегмента матки (при операции наложения полостных акушерских щипцов).

· Повреждение тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки.

· Повреждения лонного сочленения: от симфизита до разрыва.

· Повреждения крестцовокопчикового сочленения.

· Послеродовые гнойносептические заболевания.

· Травматические повреждения плода: кефалогематомы, парез лицевого нерва, травмы мягких тканей лица, повреждения костей черепа, внутричерепные кровоизлияния.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

· В раннем послеоперационном периоде после наложения полостных акушерских щипцов проводят контрольное ручное обследование послеродовой матки для установления её целостности.

· Необходимо контролировать функцию тазовых органов.

· В послеродовом периоде необходимо провести профилактику воспалительных осложнений.

ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА

Вакуумэкстракция плода — родоразрешающая операция, извлечение плода за головку за счёт создания отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки специального аппарата (вакуумэкстрактора).

Вакуумэкстрактор был разработан в 1954 г. Мальмстремом. Прибор имеет набор чашечек диаметром от 5 до 8 см, каждая может быть соединена с вакуумаппаратом, снабжённым манометром. В настоящее время используют две модификации вакуумэкстрактора: с жёсткой пластиковой чашечкой и с более мягкой силиконовой.

При наложении вакуумэкстрактора необходимо участие роженицы, поэтому при полном выключении потуг возможно использовать только акушерские щипцы. По этой причине вакуумэкстракция плода — довольно редкая операция, несмотря на её техническую простоту.

ПОКАЗАНИЯ

Вакуумэкстракцию осуществляют в случаях, когда время для КС упущено, а для наложения щипцов ещё не наступило:

· упорная вторичная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции;

· острая гипоксия плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Операция противопоказана в следующих случаях:

· все состояния, требующие выключения потуг: экстрагенитальные заболевания и гестоз тяжёлого течения;

· несоответствие между размерами таза матери и размерами головки плода;

· разгибательные предлежания;

· преждевременные роды.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· живой плод;

· полное открытие маточного зева;

· возможность активного участия роженицы в процессе родов;

· положение головки плода в полости малого таза;

· полное соответствие размеров таза матери и размеров головки плода.

ПОДГОТОВКА

Перед операцией роженица должна опорожнить мочевой пузырь, положение роженицы — на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Непосредственно перед операцией проводят повторное влагалищное исследование с целью оценки высоты стояния и вставления головки в полости малого таза, соразмерности головки плода и таза матери, уточнения полноты открытия маточного зева.

МЕТОДИКА

В связи с необходимостью активного участия роженицы в процессе родов обезболивание обычно не проводят, за исключением ситуаций, когда ранее в родах уже была произведена эпидуральная анестезия.

Операция вакуумэкстракции плода состоит из ряда последовательных действий:

· введение чашечки вакуумэкстрактора и размещение её на головке плода;

· создание отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки вакуумэкстрактора;

· тракция по извлечению плода;

· снятие чашечки вакуумэкстрактора с головки плода путём постепенного уменьшения отрицательного давления.

Каждый этап операции имеет свои особенности. Так, например, чашечку вакуумэкстрактора можно вводить под ручным контролем или при обнажении головки плода в зеркалах. После введения чашечки во влагалище её размещают на головке плода как можно ближе к малому родничку, минуя большой родничок, и тщательно прижимают. Положение чашечки должно соответствовать «срединной точке сгибания», т.е. её боковые края должны располагаться симметрично по обе стороны саггитального шва, а задний край — на 1–3 см кпереди от малого родничка. Затем к чашечке присоединяют вакуумаппарат и постепенно, в течение 2–3 мин, создают в системе отрицательное давление, ориентируясь на показания манометра. Начальное давление составляет примерно 100 мм рт.ст., необходимо убедиться в том, что ткани мягких родовых путей не попали между чашечкой и головкой плода, после чего давление доводят до 500–600 мм рт.ст. и начинают тракции.

Направление тракций зависит от положения головки плода в малом тазу и должно имитировать её естественное продвижение по родовому каналу. Обычно их осуществляют в направлении вниз, на себя и вверх (стопы акушера — плоскость широкой части полости малого таза, грудь — узкая часть полости малого таза, лицо — плоскость выхода таза). Тракции проводят синхронно с родовой деятельностью, останавливаясь в перерывах между схватками.

Эпизиотомии рекомендуют избегать, так как сопротивление мягких тканей промежности обеспечивает

дополнительную фиксацию чашечки вакуумэкстрактора и способствует более естественному процессу прохождения головки плода через родовые пути за счет её сгибания и вращения.

Чашечку вакуумэкстрактора снимают после прорезывания теменных бугров, постепенно снижая разрежение в аппарате, а головку выводят с помощью обычного ручного пособия по приёму родов.

Хотя повышение риска возникновения внутричерепных кровоизлияний у новорождённых в ходе проведения вакуумэкстракции плода не доказано, необходимо тщательное наблюдение за состоянием ребёнка в раннем неонатальном периоде, по показаниям проводится u1085 нейросонография.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Могут возникнуть следующие осложнения:

· соскальзывание чашечки вакуумэкстрактора;

· отсутствие продвижения головки плода;

· травматизация плода: кефалогематомы, повреждения ЦНС различной степени тяжести;

· повреждения тканей мягких родовых путей матери.

При повторном соскальзывании чашечки вакуумэкстрактора с головки плода или отсутствии продвижения головки операцию прекращают и переходят к другим способам родоразрешения.

Травматизация матери и плода при проведении операции вакуумэкстракции, как правило, происходят из-за технических погрешностей в проведении операции или несвоевременного её выполнения.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ

Извлечение плода за тазовый конец — родоразрешающая операция, при которой плод извлекают из родового канала с помощью ручных приёмов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

· извлечение плода за ножку;

· извлечение плода за обе ножки;

· извлечение плода за паховый сгиб.

ПОКАЗАНИЯ

· проведение поворота плода «на ножку»;

· острая гипоксия плода;

· гестоз тяжёлого течения, не поддающийся консервативной терапии и требующий исключения потуг;

· упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· тазовое предлежание плода;

· полное открытие маточного зева;

· отсутствие плодного пузыря;

· соответствие размеров головки плода и таза матери.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

При подготовке к операции для выбора метода обезболивания необходима консультация анестезиолога. Роженица находится в положении лёжа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Осуществляют опорожнение мочевого пузыря, обработку дезинфицирующими растворами наружных половых органов, внутренней поверхности бёдер роженицы. Руки врача акушера обрабатывают как при подготовке к хирургической операции. С

целью уточнения вида тазового предлежания и положения предлежащей части в малом тазу проводят влагалищное исследование.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Операцию проводят под наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операция состоит из четырёх этапов: извлечение плода до уровня пупка, до угла лопаток, выведение плечевого пояса и ручек, освобождение и выведение головки плода.

Извлечение плода до уровня пупка и нижнего угла лопаток. Ножку плода захватывают правой рукой и производят тракции книзу. Вторую ножку также захватывают. Если вторая ножка прижата к туловищу, то она рождается в процессе влечения за нижележащую ножку. После рождения ножки и тазового кольца врач перемещает руки на бедро или бёдра (при извлечении за ножки), располагая большие пальцы рук на ягодицах плода. Плод извлекают до уровня пупка, а затем до нижнего угла лопаток. От момента извлечения плода до нижнего угла лопаток до окончания операции должно пройти не более 5 мин, иначе плод может погибнуть от гипоксии.

Выведение плечевого пояса и ручек. После рождения плода до нижнего угла лопаток освобождают и выводят ручки и головку (как в классическом ручном пособии при тазовом предлежании). Врач одной рукой поднимает туловище плода за ножки кверху и в сторону (при первой позиции в правую сторону, при второй — в левую), а другой — освобождает заднюю ручку, производя ей «омывательные» движения по личику плода. Затем туловище плода поворачивается таким образом, чтобы спинка и затылок плода прошли под симфизом, переводя переднее плечико плода в заднее, далее вышеописанным способом выводится вторая ручка.

Освобождение и выведение головки. Плод «сажают» на предплечье акушера, указательный палец вводят в ротик плода и сгибают головку, при этом средний и безымянный пальцы располагают по боковым поверхностям шеи плода. Для прорезывания головки производят влекущие движения книзу и кзади до появления волосистой части головки плода, затем книзу и кпереди, далее только кпереди до полного извлечения головки. В случае извлечения плода за паховый сгиб в паховый сгиб плода вводят указательный палец и производят тракции книзу, фиксируя одной рукой предплечье другой для усиления тракций. После прорезывания передней ягодицы указательный палец второй руки тоже заводят в задний паховый сгиб и выводят заднюю ягодицу, а вместе с ней и переднюю, ножки обычно рождаются самостоятельно. Дальнейшее пособие оказывается в том же порядке, как при извлечении плода за ножку.

Для инструментального извлечения плода за паховый сгиб используют специальный тупой крючок, который вводят в передний паховый сгиб плода. Этапы операции аналогичные, однако, учитывая высокий риск перелома бедра, использование инструмента допускается только при извлечении мёртвого плода.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Технические осложнения:

· образование заднего вида;

· запрокидывание ручек за головку;

· затруднённое выведение головки изза спазма маточного зева и препятствия со стороны промежности.

При формировании заднего вида его переводят в передний, при запрокидывании ручек повторяют

последовательность действий по их высвобождению. Для профилактики спазма шейки матки используют спазмолитическую терапию и введение 1,0 мл атропина, при возникновении спазма шейки матки необходимо углубление наркоза.

Осложнения со стороны плода:

· интранатальная гибель;

· травма шейного отдела позвоночника;

· перелом бедренной кости.

ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Плодоразрушающие операции (синоним эмбриотомия) — это акушерские операции, целью которых является уменьшение объёма и размеров плода для его извлечения через естественные родовые пути.

Эмбриотомии в современном акушерской практике проводят преимущественно на мёртвом плоде; при живом ребёнке они допустимы только при невозможности его рождения через естественные родовые пути и отсутствии условий для родоразрешения путём КС или наложения акушерских щипцов.

К плодоразрушающим операциям относят краниотомию, декапитацию, эвисцерацию, эвентерацию, экзентерацию, спондилотомию и клейдотомию.

КРАНИОТОМИЯ

Краниотомия (греч. сranion — череп, tome — разрез, рассечение) — акушерская плодоразрушающая операция, заключающаяся в перфорации головки плода с последующим удалением вещества головного мозга.

ПОКАЗАНИЯ

Показаниями для краниотомии служат:

· резкое несоответствие размеров таза беременной и головки плода, выявленное во II периоде родов;

· смерть плода в родах при наличии другой акушерской патологии (слабость родовой деятельности);

· разгибательное предлежание плода (лобное, передний вид лицевого);

· гигантские размеры головки плода (гидроцефалия);

· невозможность извлечь головку при родах в тазовом предлежании.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказанием для краниотомии является отсутстввие пунктов, представленных в условиях для проведения краниотомии.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Существует несколько условий для проведения операции:

· смерть плода;

· отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата более 6,5 см);

· достаточное раскрытие маточного зева (не менее 6 см);

· отсутствие плодного пузыря;

· головное предлежание плода, плотная фиксация головки.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъёмниками, щипцы Мюзе (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный — Бло или трепановидный — Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна.

Положение роженицы и её подготовка обычные, как и при других влагалищных операциях. Операцию производят сидя.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Если нет противопоказаний, операцию следует производить под глубоким наркозом, который необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первый момент — обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал.

Второй момент — рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевых щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2–3 см ножницами или скальпелем. Разрез выгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, обнажая кость или фиброзную ткань (родничок, шов).

Третий момент — перфорация; заключается в пробуравливании головки. Натягивая пулевые щипцы, достигают дополнительной фиксации головки, в чём помогает ассистент, который фиксирует головку плода к входу в таз. После этого берут в правую руку перфоратор, приставляют копьём к центру головки, к шву или родничку таким образом, чтобы ось инструмента была направлена на головку перпендикулярно, а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или к глазнице.

Перфорацию производят осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как это может послужить причиной соскальзывания копья с головки. После этого обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острые же края копья разводят в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе '34–5 разрезов. Раздвинув теперь копья до отказа, производят ими вращательные движения на уровне краёв

перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 1–2 пальцев.

Четвёртый момент — эксцеребрация (удаление головного мозга). Вглубь черепа через образованное отверстие вводят большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг. Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенный мозг удаляют путём вымывания стерильным изотоническим раствором натрия хлорида через катетер, введённый в полость черепа.

Если перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, влагалищные зеркала удаляют, оставляя наложенные на кожу пулевые щипцы. Затем кольца щипцов сближают и завязывают марлевым бинтом, который перекидывают через блок, прикреплённый к кровати; к нему подвешивают груз в 300–500 г. При полном или почти полном раскрытии маточного зева роды заканчивают с помощью краниоклазии.

Краниоклазия — извлечение перфорированной и уменьшенной в объёме головки плода с помощью краниокласта. Краниокласт состоит из двух перекрещивающихся и замыкающихся в центре ветвей и устроен по принципу акушерских щипцов. Ложки имеют изгиб, соответствующий кривизне головки. Одна из ложек сплошная и имеет неровность на выпуклой поверхности; она предназначена для введения в полость черепа. Другая ложка (окончатая) предназначена для обхвата головки снаружи. Рукоятки снабжены крючками Буша, прочным сжимающим аппаратом из винта и гайки.

Первый момент — введение и размещение ложек. Под контролем руки (чтобы не поранить стенки влагалища) через перфорационное отверстие в головке в полость черепа вводят как можно глубже первую внутреннюю ложку краниокласта, обращённую выпуклостью к лицу (только в крайнем случае к затылку) плода. Рукоятку краниокласта передают ассистенту. Наружную (окончатую) ложку краниокласта вводят по тем же правилам, как и вторую ложку акушерских щипцов. Под контролем введённой во влагалище левой руки (чтобы не поранить влагалище и не зажать между головкой и краниокластом край маточного зева) окончатую ложку накладывают на наружную поверхность головки, соответственно положению ложки, введённой в полость черепа (крючки Буша).

Второй момент — замыкание ветвей. Вырезку замка наружной ветви надевают на шпенёк внутренней ветви, а на рукоятки — сжимающий винт и завинчивают его до отказа. Ещё раз рукой проверяют правильность наложения краниокласта. Правильно наложенный краниокласт должен плотно сжимать лицевую часть черепа, где кости соединены значительно прочнее, чем в других частях черепа; в крайнем случае это может быть и затылочная кость.

Третий момент — извлечение головки. Характер и направление тракций такие же, как и при извлечении головки щипцами. Во время извлечения пальпаторно проверяют, не повреждают ли материнские ткани обломки костей черепа, выступающие из перфорационного отверстия, не отрывают ли краниокластом кости черепа, как это нередко бывает, когда ложки накладывают бипариетально или недостаточно глубоко. Если это осложнение обнаружено, краниокласт снимают и ложки вводят вновь глубже, захватывая лицо или затылок.

Четвёртый момент — снятие краниокласта. Краниокласт снимают, как только головка выведена из половой щели. Дальнейшее извлечение плода производят обычным способом.

ДЕКАПИТАЦИЯ

Декапитация (decapitatio) — операция отделения головки плода от туловища в области шейных позвонков. Крайне тяжёлая и травматичная операция. В настоящее время даже при мёртвом плода заменяется КС.

ПОКАЗАНИЯ

Показанием к операции служит запущенное поперечное положение плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· Неполное открытие маточного зева;

· Недоступность шеи плода для исследующей руки;

· Истинная конъюгата менее 6–6,5 см;

· Наличие во влагалище резко суживающих его рубцов;

· Предлежание плаценты;

· Маточное кроотечение;

· Рубец на матке;

· Пороки развития и опухоли матки (двурогая матка).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Существует несколько условий для декапитации:

· полное или почти полное открытие маточного зева;

· отсутствие плодного пузыря;

· доступность шеи плода для исследующей руки;

· состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Подготовка роженицы и её положение на операционном столе, как и при других влагалищных операциях. Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна. Он состоит из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце под острым углом в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Второй конец служит рукояткой и имеет вид массивной перекладины.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Для проведения операции необходим глубокий наркоз.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первый момент — введение и размещение декапитационного крючка состоит из захватывания помощником выпавшей ручки плода и оттягивании её вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой пояс и шея плода не опустятся ниже декапитационного крючка. Если запущенное поперечное положение не сопровождается выпадением ручки, непосредственно приступают к следующему моменту — введению в родовые пути всей руки и захватыванию шеи плода большим пальцем (спереди), указательным и средним пальцами (сзади). Затем в родовые пути вводят декапитационный крючок по ладонной поверхности внутренней руки и надевают его на шею

плода (крючок проводят по большому пальцу спереди шеи и надевают на неё сверху). Для охвата шеи плода лучше пользоваться левой рукой, правой же работать рукояткой декапитационного крючка.

Второй момент — собственно декапитация. Помощник производит давление на головку, стремясь приблизить её к срединной линии живота и зафиксировать. Таким образом, головка с одной стороны фиксирована внутренней рукой, лежащей на шее плода, а с другой — через брюшную стенку рукой помощника. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник и хорошо здесь фиксируется. Наружная рука поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдёт перелом позвоночника. Всё это время и в дальнейшем внутренняя рука неотступно следит за тем, чтобы конец крючка не поранил материнских тканей. О завершении перелома позвоночника узнают по характерному хрусту. Головка соединена теперь с туловищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают под контролем пальца или глаза длинными крепкими ножницами с закруглёнными концами, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитацию на этом заканчивают и выводят крючок из родовых путей тем же способом.

Третий момент — извлечение расчленённого плода. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующим образом. Помощник давит на дно матки, пока головка не установится над входом. Во влагалище вводят зеркало и крепкими двузубцами захватывают и извлекают головку. Ещё лучше войти в полость матки рукой и ввести в рот плода согнутый указательный палец и таким образом вывести головку наружу.

КЛЕЙДОТОМИЯ

Клейдотомия (cleidotomia; греч. kleis — ключица, tome — резание, рассечение) — операция рассечения ключицы плода с целью уменьшения объёма плечевого пояса для облегчения его прорезывания при родах.

ПОКАЗАНИЯ

Операцию производят только на мёртвом плоде в тех случаях, когда нет возможности вывести плечики крупного или гигантского плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· живой плод;

· истинная конъюгата менее 6–6,5 см;

· наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований;

· предлежание плаценты;

· маточное кровотечение.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· полное или почти полное открытие маточного зева;

· отсутствие плодного пузыря;

· доступность u1082 ключицы плода для исследующей руки;

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Специальной подготовки к операции не требуется. Пациентка находится на рохмановской кровати в малой операционной. Операция может проводиться без наркоза или под наркозом.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Общая анестезия (внутривенный наркоз) или продлённая регионарная анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника операции разработана Н.Н. Феноменовым. Под контролем четырёх пальцев левой руки врач проникает кончиком крепких ножниц с закруглёнными концами к той ключице, которая расположена ближе, и одним/двумя ударами рассекает (ломает) её. После этого плечевой пояс спадается и легко проходит через родовой канал. Если этого не произошло, тогда рассекают и вторую ключицу.

ЭВИСЦЕРАЦИЯ, ЭВЕНТЕРАЦИЯ И ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ

Эвисцерация, эвентерация и экзентерация — операции опорожнения грудной и брюшной полости плода от внутренностей для уменьшения их объёма.

ПОКАЗАНИЯ

Показания и условия проведения данных операций те же, что и при декапитации.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· Живой плод.

· Истинная конъюгата менее 6–6,5 см.

· Наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований.

· Предлежание плаценты.

· Маточное кровотечение.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Полное или почти полное открытие маточного зева.

· Отсутствие плодного пузыря.

· Состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Так как данная операция не является плановой, специальной подготовки не требуется. Пациентка находится на рахмановской кровати в малой операционной. Операция может проводиться без наркоза или под наркозом.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Общая анестезия (внутривенный наркоз).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Перфоратором или ножницами делают щелеобразный надрез в наиболее доступном месте груди или живота. Сделанное отверстие расширяют и извлекают внутренности корнцангом или костными щипцами. После полного удаления внутренностей плод извлекается легко.

СПОНДИЛОТОМИЯ

Спондилотомия (spondуlos — позвонок, tome — рассечение) — операция рассечения позвоночника плода, выполняемая при запущенном поперечном положении плода. Чаще данную операцию производят как вспомогательную при проведении эвисцерации.

ПОКАЗАНИЯ

Запущенное поперечное положение плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· Живой плод.

· Истинная конъюгата менее 6–6,5 см.

· Наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований.

· Предлежание плаценты.

· Маточное кровотечение.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Полное или почти полное открытие маточного зева.

· Отсутствие плодного пузыря.

· Состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие u1074 во влагалище резко суживающих его рубцов).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Общая анестезия (внутривенный наркоз) или продлённая регионарная анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Под защитой пальцев левой руки ножницами Феноменова или Зибольда разрезают связки между отдельными позвонками, вскрывают туловище плода, удаляют внутренности и перерезают позвоночник.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ, И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее серьёзные осложнения при выполнении плодоразрушающих операций связаны с соскальзыванием острых инструментов, которыми их производят, что приводит к травмам внутренних половых органов роженицы, а также травмам соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря и др.).

Для предупреждения возможного травматизма необходимо строго соблюдать технику выполнения операций и производить их, когда это возможно, под контролем зрения. Обязательным условием считают достаточно глубокий наркоз, исключающий двигательную активность роженицы.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Во всех случаях родов, заканчивающихся плодоразрушающими операциями, необходимо после рождения последа провести ручное обследование стенок матки, осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал, чтобы установить их целость. В заключение выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исключения повреждений мочевыводящих путей. Пациентке назначают антибактериальную терапию под контролем клиниколабораторного обследования.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

В настоящее время плодоразрушающие операции проводятся нечасто в связи с достаточным развитием акушерско-гинекологической службы и расширением показаний для оперативного родоразрешения путём операции КС. Предвидеть необходимость проведения плодоразрушающих операций при доношенной беременности крайне сложно, а их высокая частота может свидетельствовать о недостаточной квалификации лечебного учреждения. До 28 нед беременности плодоразрушающие операции проводятся при необходимости прерывания беременности по медицинским показаниям (множественные ВПР плода, антенатальная гибель плода).

ОПЕРАЦИИ В ПОСЛЕДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ

Оперативные вмешательства в последовом периоде включают ручное отделение и выделение плаценты при задержке её отделения (частичное или полное плотное прикрепление плаценты) и удалении отделившегося последа при его ущемлении в области внутреннего зева или трубного угла матки.

В послеродовом периоде оперативные вмешательства включают зашивание разрывов мягких тканей родовых путей (шейки матки, влагалища, вульвы), восстановление промежности (перинеорафия), ручную репозицию матки при её вывороте, а также контрольное ручное обследование стенок послеродовой матки.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Ручное отделение плаценты — акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценты от стенок матки рукой, введённой в полость матки, с последующим удалением последа.

ПОКАЗАНИЯ

Нормальный последовый период характеризуется отделением плаценты от стенок матки и изгнанием последа в первые 10–15 мин после рождения ребёнка.

Если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30–40 минут после рождения ребёнка (при частичном плотном, полном плотном прикреплении или приращении плаценты), а также при ущемлении отделившегося последа, показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Внутривенная или ингаляционная общая анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

После соответствующей обработки рук хирурга и наружных половых органов пациентки правую руку, одетую в длинную хирургическую перчатку, вводят в полость матки, а левой рукой фиксируют её дно снаружи. Ориентиром, помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места прикрепления пуповины, определяют край плаценты и пилообразными движениями отделяют её от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производят выделение последа; правая рука остаётся в полости матки для проведения контрольного исследования её стенок. Задержку частей устанавливают при осмотре выделившегося последа и обнаружении дефекта ткани, оболочек или

отсутствии добавочной дольки. Дефект плацентарной ткани выявляют при осмотре материнской поверхности плаценты, расправленной на ровной поверхности. На задержку добавочной доли указывает выявление оборванного сосуда по краю плаценты или между оболочками. Целостность плодовых оболочек определяют после их расправления, для чего плаценту следует поднять.

После окончания операции до извлечения руки из полости матки внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,2% раствора метилэргометрина, а затем начинают внутривенное капельное введение препаратов, оказывающих утеротоническое действие (5 МЕ окситоцина), на надлобковую область живота кладут пузырь со льдом.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В случае приращения плаценты попытка произвести её ручное отделение оказывается неэффективной. Ткань плаценты рвётся и не отделяется от стенки матки, возникает обильное кровотечение, быстро приводящее к развитию геморрагического шока в результате маточной атонии. В связи с этим при подозрении на приращении плаценты показано хирургическое удаление матки в экстренном порядке. Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования.

РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МАТКИ

Ручное обследование матки — акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введённой в её полость.

ПОКАЗАНИЯ

Контрольное ручное обследование послеродовой матки проводят при наличии:

· миомы матки;

· антенатальной или интранатальной гибели плода;

· пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка);

· кровотечения в послеродовом периоде;

· разрыва шейки матки III степени;

· рубца на матке.

Ручное обследование послеродовой матки проводят при задержке частей последа в матке, подозрении на разрыв матки или при гипотоническом кровотечении.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Внутривенная, ингаляционная или продлённая регионарная анестезия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При подозрении на дефект плацентарной ткани показано проведение контрольного ручного обследования стенок матки, при котором последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточным углам.

Определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценты, остатков оболочек и сгустков крови удаляют их. В завершении ручного обследования необходимо произвести бережный наружновнутренний массаж матки на фоне введения сокращающих препаратов. Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную. Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты. Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки. В процессе выполнения наружновнутреннего массажа

внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на сократимость.

МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В РАННИЕ СРОКИ

Каждый год в мире производят 53 млн абортов. Частота абортов в США составляет 21,3 процедуры на 1000 женщин фертильного возраста, в Великобритании — 14,2, в Финляндии — 11,7, Нидерландах — 5,3, а в России — 45,8. По данным социологов, 50% всех беременностей бывает незапланированными, а 25% — нежелательными. В России сложился стереотип решения проблемы нежелательной беременности путём искусственного прерывания, что наносит непоправимый ущерб репродуктивному здоровью нации. Самым тяжёлым исходом аборта служит смерть женщины. В структуре причин МС аборт занимает одно из первых мест. Осложнения после аборта развиваются у

каждой 3й женщины. Частота ранних, отсроченных и отдалённых осложнений после аборта варьирует в пределах 16– 52%. Частота возникновения поздних осложнений (преимущественно более тяжёлых) значительно превышает аналогичный показатель ранних (10–35% и 5–18% соответственно). Отдалённые осложнения (бесплодие, невынашивание беременности, хронические воспалительные заболевания половых органов, эндокринные нарушения, эндометриоз) сопровождаются значительным ухудшением репродуктивного здоровья женщин.

Первую беременность прерывают 28% женщин. В России среди пациенток, делающих аборт, 11,2% составляют подростки. У первобеременных частота осложнений в 3 раза превышает аналогичный показатель у рожавших ранее женщин. Осложнения неблагоприятно сказывается на фертильности и течении последующих беременностей (например, нарушение созревания плаценты с хронической плацентарной недостаточностью отмечают в 30% случаев, а синдром задержки развития плода — в 5% случаев). Частота гинекологических заболеваний у женщин, первая беременность которых закончилась искусственным прерыванием беременности, достигает 58,7% (а в популяции —

48%). По определению ВОЗ, небезопасный аборт — проведение искусственного прерывания беременности или лечение его осложнений неквалифицированным лицом, а также осложнения после аборта, так как они служат основными причинами смерти женщин репродуктивного возраста или тяжёлых нарушений их репродуктивного здоровья. Задача врача заключается в выборе оптимального метода прерывания беременности с учётом срока гестации, анамнеза, сопутствующих заболеваний и выполнении аборта, соблюдая все условия вмешательства для максимального снижения риска осложнений.

Существует две группы методов прерывания беременности на ранних сроках: хирургические методы и

медикаментозные.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННИХ СРОКАХ

Хирургические методы связаны с инструментальным удалением продуктов зачатия из полости матки с помощью вакуумаспирации, основанной на удалении плодного яйца при создании отрицательного давления в системе, или при кюретаже (механическом удалении ткани из полости матки). Данные методы широко применяют в настоящее время.

Существуют особенности хирургических методов искусственного прерывания беременности.

Вакуумаспирация — более щадящий способ по сравнению с кюретажем. При задержке менструации до 20 сут возможно выполнение вакуумаспирации без расширения или с минимальным расширением канала шейки матки (миниаборт), благодаря чему удаётся снизить частоту развития осложнений до 0,4%. На более поздних сроках беременности (до 12 нед) вакуумаспирацию и кюретаж производят с расширением канала шейки матки. Для этого можно использовать расширители Гегара или специальные одноразовые конические расширители (с помощью последних можно расширить канал шейки матки быстрее и с меньшим риском травматических осложнений). При проведении процедуры необходимо осуществлять адекватное обезболивание женщины.

Наиболее серьёзным осложнением, возникающим во время хирургического прерывания беременности на ранних сроков, считают перфорацию матки с возможным повреждением соседних органов и сосудов. По данным различных авторов, перфорацию отмечают при 0,3–4,8% всех абортов. Даже начинающий хирург редко перфорирует здоровую матку. Именно структурная неполноценность эндометрия как следствие воспалительного процесса бывает основной причиной прободения. Учитывая, что более 25% женщин, прерывающих беременность с помощью искусственного аборта, страдают продуктивным эндометритом, опасность данного осложнения в настоящее время достаточно высока.

Для предупреждения перфорации матки врач должен соблюдать следующие правила.

· Необходимо тщательно собрать анамнез для своевременного выявления изменений анатомии матки и попросить пациентку опорожнить органы выделения.

· Перед выполнением процедуры обязательно проводят бимануальное исследование для уточнения положения матки.

· Нельзя измерять длину полости матки зондом, достаточно определить направление канала шейки матки.

· Расширители вводят до уровня чуть выше внутреннего зева, соблюдая последовательность номеров. Если использовать расширитель не удалось, рекомендовано ввести спазмолитические препараты в шейку матки и через некоторое время повторить попытку, не прилагая усилий.

· Следует применять кюретки от большего номера к меньшему по мере сокращения и уменьшения объёма полости матки.

· Рекомендовано манипулировать «мягкой рукой». Движения выполняют строго по средней линии, следя за направлением канала шейки матки. Глубину введения кюретки следует контролировать левой рукой через переднюю брюшную стенку (поэтому пулевые щипцы должен держать ассистент).

· После аборта выполняют контрольное бимануальное исследование.

Благодаря подготовке шейки матки перед абортом можно снизить частоту осложнений (перфорация, разрыв шейки матки щипцами, неполная эвакуация содержимого полости матки). Используют ламинарии или ПГ, вводимые во влагалище (мизопростол, динопрост и др.).

Длина стандартной палочки ламинарии составляет 6–7 мм, а диаметр — 2–3 мм. Из-за гигроскопичности уже через 3– 4 ч после попадания жидкости ламинария разбухает, максимально расширяясь (в 3–5 раз, до 9–12 мм) через 24 ч. Важно, что длина ламинария после разбухания остаётся неизменной. При использовании ламинариев происходит удаление воды из ткани шейки матки. Существуют также синтетические ламинарии из поливинилового спирта и

гидрогельного полимера. Для расширения канала шейки матки перед абортом в I триместре беременности используют от 1 до 6 ламинариев в течение 6–16 ч. Введение производят амбулаторно вечером накануне операции. При сравнении различных доз мизопростола (миролюта©): 200, 400, 600 и 800 мкг вагинально — установлено, что доза 400 мкг служит оптимальной для предоперационной подготовки шейки матки при проведении вакуумаспирации в I триместре у первобеременных. Данное лекарственное средство более эффективно при вагинальном применении, чем при приёме внутрь. Согласно рекомендациям Английского королевского общества акушеровгинекологов следует назначать дозу 800 мкг вагинально за 3–4 ч до операции вакуумаспирации. Однако установлено, что при использовании дозы 400 мкг у 96% женщин происходит успешная дилатация шейки матки при минимальной частоте побочных эффектов, а при повышении дозы последние развиваются чаще.

Следует учитывать, что частота осложнений после кюретажа в 2 раза превышает аналогичный показатель после вакуумаспирации (миниаборта)

Кровотечение во время операции отмечают в 1,5% случаев при вакуумаспирации и в 3,5% случаев при кюретаже, гематометру — в 0,3% и 0,9% случаев, соответственно, сохранение остатков продуктов зачатия в матке — в 1,4% и 3,5% случаев, соответственно, метроэндометрит — в 3,6% и 5,1% случаев, соответственно; сальпингоофорит — в 2,5% и 3,2% случаев, соответственно, а повторные вмешательства бывают необходимы в 1,7% и 4,4% случаев, соответственно. Таким образом, осложнения при миниабортах возникают в 1,7–2 раза реже, чем при кюретаже.

При сроке беременности более 8 нед аборт с применением кюретажа более эффективен и безопасен.

В то же время вакуумаспирация при выполнении миниаборта сопровождается развитием большого количества осложнений по сравнению с медикаментозным абортом. Например, в сравнении с медикаментозным абортом осложнения при вакуумаспирации возникают в 5 раз чаще.

Благодаря новым технологиям удалось усовершенствовать прерывание беременности на ранних сроках. Разработан способ вакуумкюретажа в амбулаторных условиях под контролем трансабдоминального УЗИ без расширения канала шейки матки. При этом возможно сочетание механического срезания и аспирационного удаления материала.

Операцию выполняют с помощью специальных одноразовых насадок, подключаемых к отсосу. При применении нового метода снизилось количество осложнений: остатки продуктов зачатия в полости матки отмечали в 1,4% случаев, эндометрит — в 0,4% случаев.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННИХ СРОКАХ

Медикаментозные методы прерывания беременности основаны на применении препаратов различных групп, влияющих на функцию жёлтого тела и сократительную активность матки, что приводит к прекращению беременности.

Медикаментозное прерывание беременности считают эффективным в случае, когда происходит полное изгнание из матки продуктов зачатия без применения хирургического вмешательства. Медикаментозный аборт выполняют после подтверждения беременности и установления её срока. В РФ разрешено использовать медикаментозный аборт до 6 нед беременности. Учитывая, что успех медикаментозного прерывания беременности во многом зависит от срока беременности, последний лучше подтверждать с помощью трансвагинального УЗИ.

При медикаментозном прерывании беременности врачебное наблюдение за пациенткой должно быть более интенсивным, чем при u1093 хирургических методах аборта. После обследования и подписания письменного информированного согласия на проведение манипуляции женщина принимает в присутствии врача препарат. В некоторых случаях необходимо наблюдать за ней в течение 3–6 ч. В случаях, когда выбирают комбинированный метод, женщина посещает врача при каждом приёме лекарственного средства. Через 4 нед показано обследование женщины для подтверждения успешного прерывания беременности.

В случае, когда медикаментозный аборт оказывается неэффективным, заканчивается неполным абортом, прогрессирующей беременнностью или осложняется кровотечением, выполняют хирургическое прерывание беременности. В некоторых случаях вакуумаспирацию выполняют по другим медицинским причинам (неукротимая рвота, интенсивная боль).

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА

Для медикаментозного прерывания беременности используют следующие группы лекарственных средств.

· Синтетические аналоги ПГ (мизопростол).

· Антипрогестины (мифепристон).

· Цитостатические препараты (метотрексат).

Ингибиторы синтеза прогестерона

Ингибитор синтеза прогестерона (эпостан, в России не зарегистрирован) — ингибитор яичниковой и плацентарной 3bгидроксистероид дегидрогеназы, подавляющий синтез прогестерона из его предшественника прегненолона. Снижение концентрации прогестерона в крови сопровождается изгнанием плодного яйца. Использование эпостана имеет историческое значение. Управление по контролю продуктов питания и медикаментов США не рекомендует использовать эпостан для медикаментозного прерывания беременности.

Синтетические аналоги простагландинов

Синтетические ПГ применяют для прерывания беременности, поскольку они повышают сократительную активность матки. ПГЕ1 (миролют©) оказывает своё действие благодаря усилению адренергической передачи на пресинаптическом уровне, что приводит к выделению норадреналина из адренергических окончаний. Кроме того, ПГ, как и окситоцин, связываются со специфическими рецепторами на поверхности миоцитов, в результате чего усиливается высвобождение кальция из эндоплазматического ретикулума и повышается сократительная активность миометрия.

В отличие от всех ПГ, применяемых с целью прерывания беременности, мизопростол стабилен при комнатной температуре и его можно назначать внутрь. Период его полувыведения равен 30 мин. Побочные эффекты со стороны

ЖКТ бывают мало выражены, однако возникают у 35% пациенток при приёме препарата внутрь. Сведений о развитии опасных побочных эффектов нет. По данным различных авторов, применять мизопростол можно до срока беременности 7–9 нед. Изучали различные дозы (от 400 до 3200 мкг) и режимы применения препарата. Мизопростол можно назначать как внутрь, так и вагинально (эффективность при вагинальном применении выше). При монотерапии мизопростол используют в инициальной дозе 800 мкг вагинально и далее по 400 мкг каждые 3 ч в течение 9 ч либо по 800 мкг через 12 ч 3 раза. Эффективность монотерапии составляет 90–96%, а средняя длительность кровянистых выделений — 11,7 сут. Доказано, что препарат в дозе 600 мкг недостаточно эффективен.

Некоторые авторы считают мизопростол настолько безопасным, что допускают его приём женщинами самостоятельно без назначения врача, однако с этим мнением нельзя согласиться.

В случаях, когда мизопростол бывает неэффективен, при обследовании часто обнаруживают пороки развития плода (дефекты черепа, параличи черепных нервов, «конская стопа»). Вероятно, это можно объяснить тератогенным эффектом ишемии, вызванной сосудистым спазмом при длительном повышении тонуса матки.

Применение ПГ связано с достаточно высоким риском развития побочных эффектов. Чаще беспокоят боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея, сыпь. В назначении наркотических анальгетиков нуждались 53% женщин, получивших гемепрост в дозе 5 мг и 16% пациенток — в дозе 3 мг. По этой причине, если женщине гемепрост назначен в дозе более 3 мг, показана её госпитализация.

Монотерапию ПГ проводить можно, однако в связи с высокой частотой развития побочных эффектов их лучше применять в сочетании с мифепристоном или метотрексатом для снижения дозы последних. Кроме того, ПГ иногда назначают вместе с тамоксифеном (по 20 мг в течение 4 сут). Эффективность лечения в этих случаях равна 92%.

Антипрогестины

Антипрогестины (антагонисты прогестерона) — группа соединений с выраженным антипрогестагенным действием, при назначении которых можно прервать беременность практически на любом сроке. Мифепристон — синтетический стероид. Механизм его действия заключается в специфическом блокировании рецепторов прогестерона, что сопровождается отслойкой плодного яйца, постепенным усилением сокращений матки и прерыванием беременности.

Сродство к прогестероновым рецепторам у мифепристона в 5 раз больше, чем у прогестерона. В отличие от прогестерона, чей димер связывается с промотерными областями многих генов, вызывая изменения в структуре эпителиальных клеток и синтез белков беременности, мифепристон блокирует транскрипцию соответствующих генов, что приводит к некрозу и отторжению плодного яйца. При действии мифепристона бывают блокированы не только рецепторы прогестерона, но и в значительной степени уменьшается концентрация данного гормона в крови. Не исключено, что уменьшение содержания прогестерона в крови под влиянием мифепристона обусловлено

лютеолитическим действием последнего, а также способностью мифепристона снижать концентрацию ХГЧ в крови. Под влиянием мифепристона происходят также изменения в децидуальной оболочке (гипоплазия, некроз), которые способствуют её отпадению. Препарат способен увеличивать чувствительность миометрия к эндогенным и экзогенным ПГ. Мифепристон и ПГ действуют на беременную матку в качестве синергистов.

· Монотерапия мифепристоном в настоящее время не используется.

· Назначение мифепристона в сочетании с ПГ — наиболее распространённый и изученный метод медикаментозного прерывания беременности, рекомендован ВОЗ.

G Мифепристон применяют в медицинской практике не только для прерывания беременности. Разные дозы препарата и разные режимы назначения зарегистрированы для подготовки шейки матки к родам, адьювантной терапии миомы матки, экстренной контрацепции. Мифепристон для медикаментозного прерывания беременности в РФ может применяться в том случае, когда срок беременности не превышает 6 нед (42 сут от первого дня последней менструации). Мифепристон принимают однократно в дозе 600 мг внутрь (по 3 таблетки по 200 мг) в присутствии врача. Через 36–48 ч после приёма мифепристона женщине назначают мизопростол (миролют©) в дозе 400–800 мкг.

После приёма ПГ женщина должна находиться под наблюдением врача в течение 2 ч. Через 10–14 сут после применения мифепристона показан повторный осмотр. Эффективность метода составляет приблизительно 94–98%. Полное изгнание плодного яйца до назначения ПГ отмечают крайне редко (в 1–6% случаев).

G К наиболее тяжёлым побочным эффектам метода относят маточное кровотечение, однако необходимость в переливании крови возникает редко (у 0,1% пациенток, получавших препараты). Объём кровопотери варьирует от 84 до 101 мл и достоверно возрастает с увеличением срока гестации.

К побочным эффектам мифепристона относят боли, беспокоящие практически всех женщин и обезболивание бывает необходимо в 9–73% случаев, недомогание, слабость, тошнота, рвота. Тератогенность мифепристона не выявлена в исследованиях на крысах, мышах, обезьянах. В случае неудачи медикаментозного аборта беременность следует прервать хирургическим методом изза высокого риска пороков развития плода в результате применения ПГ.

Цитостатики

Механизм действия цитостатиков заключается в подавлении деления клеток трофобласта, что приводит к отторжению плодного яйца. Метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, участвующей в синтезе дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). К метотрексату чувствительны активно делящиеся клетки, в том числе опухолевые, клетки костного мозга, трофобласта.

Монотерапия метотрексатом менее эффективна по сравнению с комбинированным лечением. u1054 Обычно изгнание плодного яйца происходит через 3 нед и более после назначения препарата.

Сочетанное применение метотрексата и ПГ — очень эффективный метод прерывания беременности.

· Обычно метотрексат назначают в дозе 50 мг/м2 поверхности тела внутримышечно. Можно принимать препарат внутрь в дозе 25–50 мг. Через 3–7 сут после введения метотрексата применяют мизопростол по 800 мкг вагинально. Эффективность метода при прерывании беременности сроком до 8 нед составляет 84–97%. Эффект может быть скорым (завершённый аборт происходит до использования мизопростола или в течение 24 ч после назначения этого препарата) и отсроченным (завёршенный аборт регистрируют через 24 ч и более после введения мизопростола). Средняя продолжительность кровянистых выделений составляет 10–17 сут.

· Данные о побочных эффектах сочетанного лечения противоречивы. Ряд авторов считают, что побочные эффекты мизопростола возникают чаще при его использовании совместно с метотрексатом. Тошноту отмечают в 3–66% случаев, рвоту — в 2–25% случаев, диарею — в 3–52% случаев, катаральные явления — в 8–60% случаев, болевой синдром — в 40–90% случаев. Выделяют специфичные для метотрексата осложнения: у 5% пациенток возникают стоматиты, изъязвления слизистой оболочки полости рта.

Метотрексат оказывает выраженное цитотоксическое влияние на трофобласт, что приводит к высокой частоте уродств плода при применении данного лекарственного средства. В основном отмечают поражения конечностей (укорочение конечностей, отсутствие пальцев). При неэффективности медикаментозного аборта необходимо хирургическое прерывание беременности.

Противопоказания для медикаментозного аборта

Противопоказания для медикаментозного аборта приведены ниже.

· Аллергическая реакция на лекарственное средство.

· Срок беременности больше разрешённого для данного метода.

· Подозрение на эктопическую беременность.

· Хроническая надпочечниковая недостаточность.

· Длительная терапия глюкокортикоидами.

· Геморрагии и лечение антикоагулянтами.

· Почечная недостаточность.

· Печёночная u1085 недостаточность.

Не следует применять мифепристон и ПГ у женщин, страдающих надпочечниковой недостаточностью, тяжёлой БА и ХОБЛ, осложнённым диабетом.

Нельзя назначать фолиевую кислоту и её производные во время лечения метотрексатом.

Приемлемость и доступность медикаментозного аборта

При опросе женщин, у которых медикаментозный аборт при помощи метотрексата и мизопростола был эффективным, 84% пациенток ответили, что они предпочтут данный метод хирургическому прерыванию беременности, если возникнет такая необходимость. Аналогично ответили 91% женщин после применения мифепристона и мизопростола.

Психологически женщины легче переносят медикаментозный аборт, нежели хирургическое вмешательство под наркозом. Однако у медикаментозного прерывания беременности существуют недостатки: оно болезненное, сопровождается побочными эффектами, длительное, дорогое, при нём необходимы повторные посещения врача, а по мере увеличения срока беременности эффективность медикаментозного аборта снижается.

В настоящее время медикаментозное прерывание беременности приемлемо для большинства стран мира. Однако для большинства специалистов оно не бывает рутинным, и его проводят не во всех лечебных учреждениях.

Заключение

При медикаментозном прерывании беременности по сравнению с хирургическим абортом отмечают более длительное кровотечение, интенсивный и продолжительный болевой синдром и другие побочные эффекты. Отдалённые последствия данных методов изучены недостаточно. При правильном выполнении вакуумаспирация в I триместре беременности эффективна в 98–99% случаев, а неудачи возникают при самых ранних сроках беременности. Однако медикаментозный аборт практически не связан с травматическими поражениями матки и шейки.

Вероятно, на самых ранних сроках беременность безопаснее прерывать с помощью лекарственных средств. С увеличением срока беременности эффективность медикаментозных методов снижается, поэтому необходимо проводить вакуумаспирацию.

Для обнаружения остатков продуктов зачатия после прерывания беременности необходимо шире использовать УЗИ, особенно у нерожавших женщин.

Для профилактики травматических осложнений рекомендовано осуществлять подготовку шейки матки к операции (предпочтительнее с использованием ПГ).

При всех видах аборта следует тщательно следить за микрофлорой влагалища, а при необходимости проводить предварительную санацию половых путей.

Необходимо уделять внимание нерожавшим (особенно первобеременным), тщательно выбирать и выполнять у них методику аборта.

При реабилитационной терапии, направленной на восстановление репродуктивной функции, назначают комбинированные оральные контрацептивы, витамин E, проводят коррекцию микробиоценоза влагалища и кишечника, физиотерапевтические процедуры

МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВО II И III ТРИМЕСТРАХ

Медицинские показания к прерыванию беременности во II и III триместрах:

· показания со стороны матери — психические и соматические заболевания, представляющие опасность для здоровья и жизни женщины в случае сохранения беременности, острые вирусные заболевания;

· показания со стороны плода — пренатальная диагностика тяжёлых ВПР, антенатальная гибель плода.

Методы прерывания беременности во II и III триместрах делят на хирургические и терапевтические. К хирургическим методам относят инструментальное удаление плодного яйца и гистеротомию (малое КС), к терапевтическим — различные схемы назначения лекарственных препаратов для индукции сократительной активности матки и изгнания плода (ПГ, антипрогестагены, окситоцин, гипертонические агенты).

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ ПЛОДНОГО ЯЙЦА, ВЫСКАБЛИВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ

Операция хирургического прерывания беременности заключается в расширении шейки матки и одномоментной эвакуации плода с предварительной подготовкой шейки матки с помощью гидрофильных расширителей или вагинальных суппозиториев, содержащих ПГ.

Показания

Инструментальное удаление плодного яйца производят при беременности сроком менее 16 нед.

Подготовка к операции

Для инструментального удаления плодного яйца необходимо предварительное расширение канала шейки матки. Для подготовки шейки матки к хирургическому прерыванию беременности во II триместре используют синтетический осмотический дилататор из дилапана (4´65 мм), зонды которого за 12 ч до планируемой операции. Количество зондов определяется сроком беременности (в 13–16 недель — 1–2 зонда, 17–22 недель — 2–3 зонда, 23–27 недель — 3– 4 зонда). При невозможности одновременного введения всех зондов их добавляют постепенно с интервалом 2–3 ч.

Для расширения канала шейки матки также применяют тампоныламинарии, которые вводят за 12–24 ч до прерывания беременности (повторное введение возможно через 12 ч). С осторожностью назначают мизопростол (400 мг вагинально за 3 ч до операции), мифепристон (200 мг внутрь за 12– 24 ч до операции).

Особенности ведения послеоперационного периода

Непосредственно в ходе выполнения аборта или сразу после его завершения целесообразно произвести ультразвуковое сканирование, чтобы убедиться в полном удалении частей плода и плаценты.

ГИСТЕРОТОМИЯ

Показания

Выраженный стеноз шейки матки в результате предшествующих лечебнодиагностических манипуляций; наличие злокачественных процессов органов репродуктивной системы; осложнения, возникшие во время проведения аборта (кровотечение, повреждение матки), не позволяющие его закончить вагинальным путём.

Техника операции

Вскрытие матки производят в истмикоцервикальном отделе после вскрытия пузырноматочной складки. Разрез также можно провести по средней линии тела матки.

ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ С ПОМОЩЬЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

ПРОСТАГЛАНДИНЫ

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Действие ПГ зависит от их вида, способа введения, гормонального фона.

Синтетические ПГ стимулируют образование организмом собственных ПГ, поэтому их действие физиологично и безопасно. ПГF2a оказывает непосредственное стимулирующее влияние на специфические функциональные структуры клеток миометрия. ПГЕ2 стимулирует гладкую мускулатуру матки и влияет на гемодинамику в шейке матки, что приводит к ее созреванию.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

Разработаны схемы назначения ПГ для прерывания беременности во II и III триместрах (табл. 144).

Если изгнания плода не происходит, то для стимуляции сократительной активности матки показано внутривенное введение окситоцина, ПГ, обезболивающих и спазмолитических средств. Через 30–40 мин после назначения указанных препаратов развивается регулярная сократительная активность матки.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Среди побочных эффектов ПГ отмечают высокую частоту нарушений со стороны ЖКТ (рвота, диарея, вздутие живота).

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ

Гипертонические агенты менее эффективны, чем ПГ.

Гипертонический солевой раствор (40 г натрия хлорида, растворённые в 200 мл дистиллированной воды) вызывает осмотическое повреждение, приводящее к некрозу амниона, хориона и плодной поверхности плаценты. 20% раствор вводят внутриамниотически медленно в количестве меньшем на 20–30 мл, чем выводится по контролем ультразвукового сканирования. Пути введения — трансабдоминальный, трансцервикальный, трансвагинальный. От момента введения до появления регулярной сократительной деятельности проходит в среднем 17–21 ч. После изгнания плода проводят инструментальное обследование стенок матки под контролем УЗИ.

Гипертонический раствор мочевины (80 мг мочевины, растворённой в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) вызывает осмотическое повреждение амниона и хориона, что приводит к высвобождению ПГ. Введение мочевины сочетают с внутриамниотическим введением динопроста в дозе 5–10 мг или динопростона в дозе 2,5–5 мг.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

По данным, полученным Объединённой программой исследований абортов (JPSA), расширение шейки матки и эвакуация плода сопровождаются развитием основных осложнений реже, чем терапевтический аборт при сроках беременности 16–18 нед, однако при более поздних сроках частота осложнений примерно одинакова.

Кровотечение после аборта при беременности в сроке более 30 нед возникает у 8,5 на 1000 женщин, в среднем — 1,5 на 1000. Перфорация матки возникает у 1,4 на 1000 женщин (частота ниже на более ранних сроках беременности); объём оперативного вмешательства определяется в зависимости от локализации травмы, времени от момента диагностики повреждения матки и т.д. Травмирование шейки матки составляет меньше 1% случаев (частота ниже на более ранних сроках); нарушение целостности шейки матки в области внутреннего зева может способствовать формированию шеечновлагалищных свищей.

Отсутствие эффекта от выбранного метода прерывания беременности составляет 2,3 на 1000 женщин (хирургические методы) и 6 на 1000 женщин (терапевтические методы). МС после выскабливания составляет 4,9 на 100 000 операций, при гистеротомии — 60 на 100 000 операций, при

инстиляционных методах — 10–20 на 100 000 операций.

ВЗОМТ как осложнение аборта наблюдают в 10% случаев; риск снижается при проведении профилактического антибактериального лечения.

Осложнениями абортов также выступают нарушение менструального цикла и бесплодие.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

После прерывания беременности, вне зависимости от способа и срока её прерывания, всем неиммунизированным RhDнегативным женщинам проводят иммунопрофилактику антиDиммуноглобулином. Рекомендуют контрацепцию в течение 6–12 мес после аборта.

Беременность разрешена через 6–12 мес после аборта при устранении известных причин ВПР и гибели плода.

…………………………………………………………………………………………………………………………….

Билеты и ответы по общей терапии

2015-05-20T12:02:04Z

Анализ мочи

Анализ мочи включает оценку ее химического состава, микроскопическое исследование мочевого осадка и определение рН мочи.Протеинурия – экскреция белка с мочой. Преобладающим белком при большинстве почечных заболеваний является альбумин, реже выявляются глобулины, мукопротеины и белки Бенс–Джонса. Количественное определение белка проводят с сульфасалициловой кислотой методом определения оптической плотности на фотоэлектрокалориметре.Используют также простой, но менее надежный способ определения белка Брандберга–Робертса–Стольникова, основанный на появлении через 2–3 мин кольца на границе слоев разведенной мочи и азотной кислоты. Простое быстрое тестирование возможно при использовании серийно выпускаемых тест-полосок. Метод позволяет определить уже 5–20 мг% альбумина. Для разделения мочевых белков и определения их количества используют электрофорез, иммуноэлектрофорез и радиоиммуноанализ.Основные причины протеинурии следующие: 1)повышенная концентрация нормальных (например, гиперпротеинемия при миеломоноцитарном лейкозе) или патологических белков (протеинурия Бенс–Джонса в плазме крови при миеломной болезни); 2) увеличение канальцевой секреции белков (протеинурия Тамма–Хорсвелла); 3) снижение канальцевой реабсорбции белков, профильтровавшихся в нормальном количестве; 4) увеличение количества фильтрующихся белков, обусловленное изменением проницаемости клубочковой фильтрации.Протеинурию подразделяют на интермиттирующую (перемежающуюся) и персистирующую (постоянную, устойчивую). При интермиттирующей протеинурии у больных обычно не выявляют каких-либо нарушений функции почек, и у большинства из них протеинурия исчезает. Постоянная или персистирующая протеинурия – симптом многих

заболеваний почек, включая и поражение почек при системных заболеваниях (СКВ, АГ,сахарном диабете, системных васкулитах, злокачественных новообразованиях).Для контроля за развитием клинической картины заболевания измеряют количество белков, экскретируемых за сутки. В норме экскретируется меньше 150 мг/сут. Нарастание суточной протеинурии до 3,0–3,5 г/сут является признаком обострения хронических заболеваний почек, быстро приводящего к нарушению белкового состава крови (гипопротеинемии и гипоальбуминемии). Вместо этого используют количественное соотношение между белком произвольно взятого образца мочи и креатинином, которое в норме меньше 0,1. Отношение белок/креатинин больше 1,0 выявляют при хроническом гломерулонефрите с нефротическим синдромом.Протеинурия может развиться у здоровых людей при длительной ходьбе и беге на длинные дистанции (маршевая протеинурия), при длительном вертикальном положениитела (ортостатическая протеинурия) и высокой лихорадке.

Гликозурия– экскреция глюкозы с мочой – не превышает в норме 0,3 г/сут. Основная причина гликозурии – диабетическая гипергликемия при нормальном прохождении глюкозы через почечные фильтры. При нарушении функции почечных канальцев гликозурия может быть и при нормальной концентрации глюкозы в крови.

Кетонурия – появление кетоновых тел (ацетоуксусной кислоты и -гидроксимасляной кислоты) в моче – служит признаком метаболического ацидоза, который имеет место при некомпенсированном сахарном диабете, голодании и иногда при алкогольной интоксикации. Кетонурия не специфична для заболеваний почек и мочевыводящих путей.

pH мочи исследуется с помощью тест-полосок, пропитанных различными красителями, которые реагируют изменениями цвета на рН от 5 до 9. Кислая реакция мочи определяется при рН 5,0, щелочная – более 5,0.

Для получения мочевого осадка центрифугируют 12 мл мочи при скорости 2000 об/мин в течение 10 мин. Осадок взбалтывают в 1 мл надосадочной жидкости и микроскопируют. Состав форменных элементов представлен в табл.

Форменные элементы мочи

Клетки крови

Клетки мочеполовой системы

Инородные клетки

Кристаллы

Эритроциты

Лейкоциты

Плазмоциты

Эпителиальные

Почечных канальцев

Переходного эпителия

Плоского эпителия

Сперматозоиды

Бактериальные

Грибковые

Паразитарные

Опухолевые

Оксалаты

Фосфаты

Ураты

Лекарственные вещества

У здоровых мужчин в утренней моче форменные элементы мочи или отсутствуют,или редко обнаруживаются в поле зрения микроскопа, но не более одного эритроцита,лейкоцита или эпителиальной клетки, а здоровых женщин – до 4 лейкоцитов.Увеличенное количество эритроцитов может быть обусловлено инфекцией, опухолью,камнем или воспалением в любом участке почек или мочевыводящих путей. Выраженные морфологические изменения 75% эритроцитов с потерей гемоглобина свидетельствуют о почечной гематурии. Если же большинство эритроцитов нормальное, а эритроциты с нарушенной структурой составляют менее 17%, то гематурия имеет непочечное происхождение.Большое количество лейкоцитов указывает на инфекционное или воспалительное заболевание и называется лейкоцитурией. Лейкоцитурия обычно сочетается с бактериурией. Исследование тонких мазков мочи, окрашенных методом Романовского–Гимзы,

позволяет дифференцировать патологический процесс. Выявленные нейтрофилы – признак инфекционного воспаления, лимфоциты – иммунного. Инфекционное воспаление подтверждается получением при посеве свежей, неотцентрифугированной мочи более 105 колонийобразующих единиц в 1 мл. Посев мочи позволяет установить вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам. Бактериологическое исследование осадка мочи используют также для выявления грибов и диагностики туберкулеза

мочевой системы.Изменения рН мочи и повышение концентрации солей приводит к образованию их кристаллов. При кислой реакции мочи выявляют кристаллы мочевой кислоты, цистина и лекарственных веществ, при щелочной – кристаллы фосфата и оксалата кальция.Для количественного исследования мочевого осадка используют подсчет количества лейкоцитов и эритроцитов в определенном объеме или за конкретное время. По методу Каковского–Аддиса за сутки здоровый человек выделяет 1 млн эритроцитов, до 2 млн лейкоцитов. По Нечипоренко 1 мл мочи здоровых содержит до 1 тыс. эритроцитов и до 2–4 тыс. лейкоцитов.Цилиндры представляют собой цилиндрические массы мукопротеинов, в которых задерживаются клеточные элементы, белки или капельки жира. Различают простые цилиндры (гиалиновые и восковидные) и цилиндры с включением (эритроцитарные, лейкоцитарные, с эпителиальными клетками, зернистые, жировые). Гиалиновые и восковидные цилиндры состоят из гомогенного белка без клеточных элементов. В остальных цилиндрах белковая основа покрыта форменными элементами. Гиалиновые цилиндры могут появиться в моче здоровых людей после физической нагрузки и не имеют большого диагностического значения. Восковидные цилиндры образуются в дистальных отделах нефрона при далеко зашедшей почечной недостаточности. Цилиндры с включением эритроцитов,эпителиальных клеток, лейкоцитов и жира присутствуют в моче у больных при остром и хроническом гломерулонефрите, нефротическом синдроме, при остром повреждении канальцев. Зернистые цилиндры покрыты распадающимися клетками и свидетельствуют о выраженном поражении почек. При бактериальном пиелонефрите выявляют цилиндры,содержащие бактерии или кристаллы (бактериальные цилиндры).

Пароксизмальная тахикардия

(ПТ) – это приступ внезапного учащения сердечных сокращений, превышающих 140/мин. Приступ тахикардии продолжается от нескольких секунд до нескольких часов, а иногда суток и недель.Приступы ПТ могут развиваться у здоровых людей при повышении тонуса симпатической нервной системы, злоупотреблении крепким чаем, кофе, алкоголем или чрезмерном курении и у больных миокардитами, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, легочным сердцем и т. д.

Возникновение наджелудочковой пароксизмальной тахикардии связывают с механизмом re-entry (реципрокные тахикардии) в предсердиях и атриовентрикулярном узле с участием дополнительного пути проведения. Возможен более редкий механизм, обусловленный повышенным автоматизмом клеток проводящей системы. Re-entry в предсердиях служит причиной возникновения примерно 5% случаев наджелудочковой ПТ (НЖТ). Частота ритма обычно составляет 140–190/мин. Импульс деполяризации распространяется антероградно, поэтому зубец Р расположен перед комплексом QRS. Но он обычно деформирован, может быть двухфазным, иногда отрицательным во II, III и aVF отведениях при возникновении эктопического очага в нижних отделах предсердий. Проведение импульса по атриовентрикулярному узлу и ножкам пучка Гиса не изменено, поэтому интервал P–Q и комплекс QRS бывают нормальными. При пароксизмальной тахикардии из атриовентрикулярного узла частота импульсов бывает 140–250/мин. Re-entry в атриовентрикулярном узле вызывает пароксизмальную тахикардию в 60% случаев. Подобный вариант возникает из-за атриовентрикулярной диссоциации на два функционально разъединенных пути (рис. 90). Во время НЖТ импульс проводится антероградно по одному из этих путей и ретроградно – по другому. В результате предсердия и желудочки возбуждаются почти одновременно. В связи с этим зубец Р сливается с комплексом QRS и на ЭКГ не выявляется. Комплекс QRS в большинстве случаев не изменяется. При блокаде в самом атриовентрикулярном узле цепь re-entry прерывается,и НЖТ не возникает. Блокада на уровне пучка Гиса и его разветвлений на НЖТ не влияет. Существует вариант пароксизмальной тахикардии из атриовентрикулярного узла с возбуждением предсердий. На ЭКГ регистрируется отрицательный зубец Р после комплекса QRS во II, III и aVF отведениях.Отличают тахикардии от ПТ из атриовентрикулярного узла, так как зубец Р может наслаиваться на зубец Т предшествующего комплекса или сливаться с сегментом S–T и зубцом Т при возникновении его после комплекса QRS. Поэтому часто используется термин суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, для которой характерны неуширенные комплексы QRS. Желудочковая пароксизмальная тахикардия(ЖПТ) – это внезапно начинающийся приступ тахикардии, источник эктопического импульса которого находится в проводящей системе желудочков: пучок Гиса, его ветви и волокна Пуркинье. ЖПТ в основном связанас органическими изменениями миокарда. Встречается чаще у больных в возрасте старше50 лет и преимущественно мужского пола. Она наблюдается у пациентов с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом с аневризмой сердца; у больных ИБС и гипертонической болезнью сердца; при пороках сердца, осложненных хронической сердечной недостаточностью; при острых и хронических рецидивирующих миокардитах; при кардиомиопатиях и синдроме удлиненного интервала Q–T; при тиреотоксикозе, нарушениях электролитного обмена, опухолях и ушибах сердца. Иногда ЖПТ может быть вызвана приемом препаратов дигиталиса, адреналина, хинидина, новокаинамида и т.д. 1. Правожелудочковая пароксизмальная тахикардия.ЭКГ в отведениях V5 и V6 представлена в основном зубцом R,а в отведениях V1 и V2 – зубцом S или комплексом QS.

2.Двунаправленная форма желудочковой пароксизмальной тахикардии.ЭКГ в отведениях V1 и V2 представлена в основном зубцом Rи нередко имеет вид rsR. В левых грудных отведениях V5 и V6преобладает зубец S, и нередко ЭКГ имеет вид qRS.

3. Левожелудочковая пароксизмальная тахикардия. На ЭКГ выявляют два очага возбуждения по правильному чередованию комплексов QRS, имеющих различные доминирующие зубцы: за комплексом QRS сдоминирующим зубцом R следует комплекс QRS с доминирующим зубцом S.

4. Многоморфная желудочковая пароксизмальная тахикардия.ЭКГ представлена желудочковыми комплексамиразной формы, амплитуды и продолжительности. Эта форма ЖПТ обусловлена существованием нескольких эктопических очагов в желудочках, вырабатывающих импульсы сбольшой частотой, и характеризуется аритмией сокращенияжелудочков.

5. Альтернирующая форма желудочковой пароксизмальной тахикардии. На ЭКГ наблюдается альтернирование формы и амплитуды комплексов QRS: каждый следующий комплекс имеет меньшую амплитуду и измененную форму по сравнению с предыдущим.

Шум трения перикарда

возникает у больных с сухим перикардитом в связи с уменьшением количества жидкости, увлажняющей листки перикарда и отложения на них фибрина. В данной ситуации скольжение листков перикарда во время работы сердца становится слышимым при аускультации. Гораздо реже шум трения перикарда появляется при сращениях перикарда, при образовании на нем бугорков. Так же этот шум может выслушиваться при выраженном обезвоживании организма (например, при холере малярии) или при уремии в результате отложения на листках перикарда кристаллов мочевины (такой шум называют «похоронным звоном уремика»). Шум трения перикарда чаще всего выслушивается в зоне I абсолютной тупости сердца. Данный шум имеет ряд внутрисердечных (интракардиальных) шумов:

1.напоминает по звуку на царапанье неровных поверхностей («крр-крр»);

2.при аускультации шум трения перикарда ощущается как более близкий к поверхности тела и к уху врача;

3.в ряде случаев шум трения перикарда можно пропальпировать в области его аускультации;

4.выслушивается и в систолу, и в диастолу (систолодиастолический шум) или слышен непрерывно, усиливаясь во время систолы (это усиление объясняется более активным смещением сердца в систолу);

5.отмечается непостоянством как по локализации, так и по продолжительности звучания;

6.шум трения перикарда практически не иррадиирует (в от личие от большинства внутрисердечных шумов),

7.шум трения перикарда усиливается при надавливании нендоскопом в зоне абсолютной тупости сердца и при на клоне тела больного вперед (что не характерно для внутри сердечных шумов).

Плевроперикардиалъный (псевдоперикардиальный) шум во - никает в результате воспалительных изменений в плевре, прилегающей к сердечной сумке.При сокращении сердца и уменьшении его объема во время систолы край легкого расправляется, а вместе с ним перемещаю^" ся и листки плевры. Если есть воспаление плевральных листков, то эти движения сопровождаются шумом трения плевры, выслушиваемым одновременно с сокращениями сердца.Плевроперикардиальныи шум по своим характеристикам напоминает шум трения перикарда. Однако существуют некоторые отличительные признаки:1.плевроперикардиальный шум выслушивается по левому контуру сердца (а шум трения перикарда –в зоне абсолютной тупости сердца);2.плевроперикардиальный шум имеет четкую связь с дыханием (появляется только во время вдоха больного);3.одновременнос плевроперикардиальным шумом выслушивается и шум трения плевры в соответствующем месте.Кардиопульмональный шум выслушивается по переднему краю долей легких (где они граничат с сердцем). Его появление объясняют следующим: во время систолы объем сердца уменьшается, в это время в непосредственной близости от сердца формируется область отрицательного давления, что приводит к заполнению этого пространства легкими. Воздух, поступающий из бронхов в альвеолы, производит шум, синхронный с систолой сердца.Кардиопульмональный шум усиливается во время вдоха (отличительное свойство от внутрисердечных шумов). В ряде случаев причиной появления кардиопульмональных шумов является сращение плевральных листков вдоль легочного края, граничащего с сердцем. В таком случае эти шумы могут выслушиваться и в систолу, и в диастолу.В редких случаях кардиопульмональные шумы могут выслушиваться в области аорты и легочной артерии во время диастолы. Их возникновение объясняется уменьшением этих крупных сосудов во время диастолы сердца. Расположенная в этом участке легочная ткань расширяется и в нее поступает воздух (из бронхов в альвеолы), что создает шум в области аорты и легочной артерии во время диастолы.Необходимо помнить, что выявление любого шума в области сердца требует детального обследования. Аускультация является важным методом диагностики, но с абсолютной уверенностью не позволяет говорить о причинах шума.

Портальная гипертензия

– повышение давления в системе воротной вены, вызванное нарушением кровотока в портальных сосудах, печеночных венах или нижней полой вене. В настоящее время в зависимости от причин, вызывающих портальную гипертензию, ее подразделяют на внутрипеченочную, надпеченочную и подпеченочную. Наиболее частой является внутрипеченочная гипертензия (синусоидальный блок),характеризующаяся высоким заклиненным венозным печеночным давлением. Основной причиной затруднений внутрипеченочного кровотока является цирроз печени, при котором образующиеся ложные дольки вследствие регенерации и фиброза имеют свою синусоидальную сеть, отличающуюся от нормальных печеночных долек. Поля соединительной ткани, располагающиеся в междольковом пространстве, сдавливают разветвления воротной вены и расчленяют синусоидальную сеть печени. Аналогичные процессы развивают-

ся при остром алкогольном гепатите, первичном билиарном циррозе печени, первичном склерозирующем холангите и хроническом гепатите.Подпеченочная гипертензия (пресинусоидальный блок) обусловлена блокадой портального притока, развивающегося при окклюзии воротной вены или ее разветвлений в

результате тромбоза или флебита, сдавления опухолью или увеличенными узлами ворот печени, аневризмой печеночной или селезеночной артерии.Надпеченочная гипертензия (постсинусоидальный блок) развивается при нарушении оттока крови по печеночным венам. Этиологическими факторами являются окклюзия вен

при синдроме Бадда–Киари, констриктивный перикардит и тромбоз нижней полой вены.В результате резко увеличивается сопротивление всей сосудистой системы печени, приводящее к постепенному развитию гистологической картины цирроза печени.Клиника портальной гипертензии характеризуется триадой синдромов: коллатеральное венозное кровообращение, асцит и увеличение селезенки (спленомегалия).Коллатеральное кровообращение обеспечивает ток крови из воротной вены в верхнюю и нижнюю полые вены, минуя печень через три венозных системы: вены нижней трети пищевода, верхние геморроидальные вены и вены брюшной стенки. Вены в результате увеличенного кровотока расширяются, образуются варикозные узлы, которые могутразрываться спонтанно или в результате травмы, приводя к сильному кровотечению. Расширенные вены пищевода выявляют при эзофагоскопии и рентгеноскопии. Кровотечение из вен пищевода проявляется кровавой рвотой ("кофейная гуща") при попадании крови в желудок и дегтеобразным стулом (мелена) – при попадании в кишечник, и может оказаться смертельным. Кровотечение из расширенных геморроидальных вен возникает реже и проявляется примесями алой крови в каловых массах. Развитие коллатералей в венах брюшной стенки сопровождается образованием фигуры, получившей название "головаМедузы". Все больные с желудочно-кишечным кровотечением на фоне портальной гипертензии должны быть госпитализированы. Рекомендуется проведение эндоскопии в течение

первых часов для установления источников кровотечения, переливания жидкости и крови.Для остановки тяжелого кровотечения используют механическую баллонную тампонаду с помощью зонда Миннесота с отверстиями для отсасывания содержимого пищевода, зонда Синетакена–Блейкмора с баллоном для пищевода и желудка и зонда Линтона–Нахласа с большим желудочным баллоном. Но тампонада любым зондом может привести к осложнениям: аспирационной пневмонии, разрыву пищевода, асфиксии.Острое кровотечение может быть остановлено методом эндоскопической склеротерапии – введением в варикозно расширенные вены склерозирующих веществ. При склеротерапии возможны осложнения: изъязвления и перфорация пищевода, тромбоз воротной вены.Асцит– накопление жидкости в брюшной полости вследствие портальной гипертензии – представляет собой транссудат, образующийся в результате ультрафильтрации из

расширенных капилляров. Асцит обычно развивается медленно и вначале сопровождается метеоризмом и диспептическими расстройствами. По мере накопления асцит приводит к значительному увеличению живота, появлению пупочной и бедренной грыж, бледных стрий. Одновременно нарушается объем циркулирующей плазмы, активизируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, задерживается почками натрий, увеличиваются объем, коллоидно-осмотическое давление плазмы и фильтрация жидкости в брюшную полость.Для уточнения причины асцита можно использовать лапароскопию с биопсией печени и диагностический парацентез, который проводят в стерильных условиях иглой диаметром до 1,5 мм. Иглу под местной анестезией вкалывают в правом нижнем углу живота,извлекают до 50 мл жидкости и направляют ее на цитологическое и биохимическое иссле-дование.Небольшое количество жидкости в брюшной полости выявляют при перкуссии (появление тупого звука в нижних отделах живота), с помощью УЗИ и компьютерной томографии. При выраженном асците примерно у 10% больных выявляют правосторонний плевральный выпот. Сравнительно часто в результате сдавления асцитической жидкостью нижней полой вены развиваются отеки нижних конечностей и варикоцеле.

Спленомегалия– характерный признак портальной гипертензии. Увеличение селезенки может сопровождать цитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) как проявление синдрома гиперспленизма.

Общие проявления :диспепсия,связанная с нарушением пищеварения,похудение,на фоне которого увеличен живот. Выявить портальную гипертензию позволяет тщательное изучение анамнеза и клинической картины, а также проведение совокупности инструментальных исследований.

При осмотре больного обращают внимание на наличие признаков коллатерального кровообращения: расширения вен брюшной стенки, наличия извитых сосудов около пупка, асцита, геморроя, околопупочной грыжи и др.

Объем лабораторной диагностики при портальной гипертензии включает исследование клинического анализа крови и мочи, коагулограммы, биохимических показателей, АТ к вирусам гепатита, сывороточных иммуноглобулинов (IgA , IgM , IgG).

В комплексе рентгеновской диагностики используется кавография, портография, ангиография мезентериальных сосудов, спленопортография, целиакография. Данные исследования позволяют выявить уровень блокировки портального кровотока, оценить возможности наложения сосудистых анастомозов. Состояние печеночного кровотока может быть оценено в ходе статической сцинтиграфии печени.

УЗИ брюшной полости необходимо для выявления спленомегалии, гепатомегалии, асцита. С помощью допплерометрии сосудов печени производится оценка размеров воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен, расширение которых позволяет судить о наличии портальной гипертензии. С целью регистрации давления в портальной системе прибегают к проведению чрескожной спленоманометрии. При портальной гипертензии давление в селезеночной вене может достигать 500 мм вод. ст., тогда как в норме оно составляет не более 120 мм вод. ст.

Обследование пациентов с портальной гипертензией предусматривает обязательное проведение эзофагоскопии, ФГДС, ректороманоскопии, позволяющих обнаружить варикозное расширение вен ЖКТ. Иногда вместо эндоскопии проводится рентгенография пищевода и желудка.

Бронхофония

(шум бронхов в переводе с греческого).Данное исследование является заключительным этапом аускультации.Она представляет собой звуковые колебания,возникающие в гортани и распространяющиеся через бронхи и легочную ткань на переднюю,боковые и заднюю поверхности грудной клетки при тихой и шепотной речи.Диагностируется бронхофония с помощью фонэндоскопа,который прикладывается на симметричные участки грудной клетки(как и голосовое дрожание),в точках сравнительной перкуссии.В норме воздух,содержащийся в альвеолах,снижает количество высокочастотных звуков, содержащихся в основном в гласных буквах, что делает их,а вместе с ними и целое слово непонятным и нераспознающимся,одинако-во выслушиваемое в симметричных участках грудной клетки.В патологии бронхофония может усиливаться, что приводит к тому, что слова становятся ясными и хорошо различимыми и ослабевать или даже не выслушиваться.Причиной усиления бронхофонии является улучшение проводимости звука через легочную ткань при:1. Синдроме уплотнения легочной ткани (пневмококковая пневмония II стадия, туберкулезный инфильтрат). Иногда приэтом возникает феномен «Е на А», описанный Шестли в 1922году и выражающийся в том, что при произношении буквы Е слышится буква А из-за улучшения проводимости звука, но невысокочастотного, характерного для Е.

2. Синдроме компрессионного ателектаза (над областью поджатого легкого).

3. Синдроме полости, вследствие эффекта резонанса (абсцесс в стадии опорожнения, туберкулезная каверна, «сухие» и крупные бронхоэктазы).Над уплотненной легочной тканью иногда возникает прерывистый звуковой феномен, напоминающий «блеянье козы» – эгофония, описанный Лаэннеком.Важно также заметить, что усиление бронхофонии сочетается с усилением голосового дрожания и появлением бронхиального дыхания.Причинами ослабления бронхофонии являются:

1. Внелегочные:– утолщение грудной клетки;– избыточное развитие подкожно-жирового слоя.

2. Плевральные:– синдром гидро- и пневмоторакса;– образование массивных спаек и шварт.

3. Легочные:– синдром эмфиземы легких, из-за повышения воздушности легочной ткани и преобладания неразборчивых низкочастотных звуков;– синдром обтурационного ателектаза;– синдром бронхиальной обструкции. Голосовое дрожание (fremitus pectoralis) это пальпируемая вибрация грудной клетки, обусловленная проведением голоса обследуемого. Пациент произносит слова, содержащие громкие согласные, и исследователь пальпаторно ощущает вибрацию грудной клетки. Непременным условием определения голосового дрожания является исследование его на симметричных участках.Любая патология на пути распространения звука изменяет его проведение, вследствие чего дрожание усиливается или ослабляется. Следует сказать, что для оценки голосового дрожания необходим достаточный навык и опыт.Физиологические различия голосового дрожания заключаются в том, что у детей и женщин оно слабее, чем у мужчин. Кроме того, в правой верхней части грудной клетки голосовое дрожание выражено сильнее из-за широкого и короткого главного бронха,а в нижних отделах слева – слабее.Ослабление голосового дрожания связано с возникновением препятствия для распространения звука и встречается при:– увеличении подкожно-жирового слоя;– синдромах гидро- и пневмоторакса;

– наличии плевральных спаек и шварт;– синдроме обтурационного ателектаза;

– пневмосклерозе и пневмофиброзе;– синдроме бронхиальной обструкции.Усиление голосового дрожания обусловлено улучшениемпроведения голоса и встречается при: – тонкой грудной клетке;– синдроме инфильтрата при пневмококковой пневмонии,так как уплотненная воспалительным экссудатом легочная ткань при сохраненной проходимости воздуха через бронхи, лучше передает звуки (следует заметить, что при сегментарных пневмониях, из-за вовлечения в процесс воспаления бронхов и образованияв них слизистых пробок, голосовое дрожание ослабевает);– синдроме полости (из-за физического явления – резонанса);– синдроме компрессионного ателектаза в зоне уплотнениялегочной ткани.

Блокада ножек или ветвей пучка Гиса – это нарушение или полное прекращение

проведения возбуждения по одной ножке пучка Гиса или по ветвям левой ножки.

Выделяют следующие блокады:

Однопучковые блокады:

а) правой ножки;

б) левой передней ветви;

в) левой задней ветви.

Двухпучковые блокады:

а) левой ножки (сочетание блокады левой передней и левой задней ветвей);

б) правой ножки и левой передней ветви;

в) правой ножки и левой задней ветви

Блокада правой ножки пучка Гиса

При полной блокаде правой ножки пучка Гиса прекращается проведение возбуждения по правой ветви, что резко нарушает последовательность деполяризации желудочков.В начальный момент деполяризации, как и в норме, возбуждается левая половина межжелудочковой перегородки, что отражается на ЭКГ небольшим положительным зубцом rV1 и малым зубцом qV6.В следующую стадию в течение 0,05–0,07 с возбуждение распространяется только по миокарду левого желудочка, правый желудочек не возбуждается. Вектор QRS ориентиру ется справа налево в сторону положительного электрода V6. В этом отведении регистрируется высокий зубец R, а в отведении V1 –глубокий отрицательный зубец S. В конечной стадии деполяризации желудочков происходит возбуждение правого желудочка с опозданием на 0,04–0,06 с. Это возбуждение осуществляется необычным путем – по мышечным волокнам. Конечные векторы деполяризации обращены вправо и вперед в сторону положительного электрода V1. На ЭКГ в этом отведении регистрируется второй зубец RV1, амплитуда которого больше амплитуды зубца rV1. В отведениях V5 и V6 в этот момент регистрируется уширенный и нередко зазубренный зубец S. В стандартных и усиленных отведениях III и aVR при блокаде правой ножки пучка Гиса регистрируется комплекс QRS в виде rSR, rsR или rR, в отведениях I и aVL комплекс QRS напоминает таковой в левых грудных отведениях V5, V6 (qRS).При блокаде правой ножки пучка Гиса нарушается процесс реполяризации миокарда. Вектор реполяризации желудочков больше смещается влево и назад, что отражается на ЭКГ в отведении V1 смещением интервала

S–T ниже изолинии и появлением асимметричного отрицательного или двухфазного(–+) зубца Т, в отведении V6 возможен подъем интервала S–T выше изолинии. В стандартном отведении III и усиленном aVF могут

регистрироваться снижение интервала S–T и отрицательный зубец Т.

Итак, на ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса выявляются следующие

признаки:1. Уширение комплекса QRS более 0,12 с.2. Наличие комплексов QRS в отведе-

ниях V1-2 (иногда III и aVF) типа rSR, rsR или rR.3. Наличие в отведении V1 (иногда III) снижения сегмента S–T ниже изолинии и отрицательного или двухфазного (–+) асимметричного зубца Т.4. Наличие в отведениях V5,6, I и aVL уширенного и зазубренного зубца S.При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса замедляется проведение импульса,что приводит к появлению комплексов QRS в отведении V1 в виде rSr или rSR и в отведениях V6 и I – незначительного уширения зубца S. Но в отличие от полной блокады правой ножки пучка Гиса длительность QRS обычно составляет 0,09–0,11 с, т. е. менее 0,12 с,а сегмент S–T и зубец Т обычно не изменены. Блокада левой передней ветви пучка Гиса.Блокада левой передней ветви пучка Гиса приводит к нарушению деполяризации передней стенки левого желудочка. Возбуждение правого желудочка, межжелудочковой перегородки и нижних отделов задней стенки левого желудочка протекает обычным путем.

Поэтому начальный вектор деполяризации (R I) ориентирован вниз и вправо, что на ЭКГ проявляется в отведениях I и aVL небольшим зубцом q, а в отведениях II,III и aVF низкоамплитудным зубцом r.Возбуждение на переднебоковую стенку передается по анастамозам между задней и передней ветвями пучка Гиса через 0,01–0,02 с. Вектор конечной деполяризации ориентируется вверх, вперед и влево. В отведениях I и aVL регистрируется высокий зубец R, а в отведениях II, III и aVF – глубокий зубец S.Время полной деполяризации левого желудочка увеличивается лишь на 0,01–0,02 с.Длительность комплекса QRS обычно составляет 0,10–0,11 с.Таким образом, полная блокада левой передней ветви пучка Гиса на ЭКГ имеет следующие признаки:

1. Длительность комплекса QRS равна0,09–0,11 с.2. Электрическая ось сердца резко отклоне-

на влево (угол ≤-30°).3. QRS в отведениях I, aVL имеет вид qR, а в III и aVF–rS.

Блокада левой задней ветви пучка ГисаПри блокаде левой задней ветви пучка Гиса возбуждение вначале распространяется по левой передней ветви пучка Гиса на миокард передней стенки и по правой ножке на правый желудочек.Поэтому начальный вектор деполяризации короткое время обращен вверх, вперед и влево к отведениям I и aVL, в которых регистрируется небольшой зубец r. В отведениях III, II и aVF может регистрироваться небольшой зубец q.К задненижним отделам миокарда левого желудочка и задним отделам межжелудочковой перегородки возбуждение распространяется по настамозам волокон Пуркинье с задержкой в0,02–0,03 с. В этот момент вектор деполяризации будет ориентирован вниз, назад и несколько

влево. На ЭКГ в отведениях II, III и aVF регистрируются высокие зубцы R, а в отведениях I и aVL– глубокие зубцы S. Перечисленные признаки свидетельствуют о повороте электрической оси

сердца вправо.Таким образом, электрокардиографические признаки блокады левой задней ветви пуч-

ка Гиса заключаются в следующем :

1) продолжительность комплекса QRS увеличивается до 0,09–0,11; 2) электрическая ось сердца резко отклонена вправо (угол ≥+120°);

3) комплекс QRS в отведениях I и aVL имеет тип rS, а в отведениях III и aVF – тип qR.

Блокада левой ножки пучка Гиса

(сочетанная блокада обеих левых ветвей пучка Гиса)

Блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется нарушением проведения импульса или по ее стволу, или по обеим ветвям. В результате происходит резкое нарушение деполяризации левого желудочка. Вначале возбуждается правая половина межжелудочковой перегородки, что приводит к возникновению начального моментного вектора, ориентированного справа налево. На ЭКГ в V5 и V6 регистрируется начало R – положительное отклонение и в V1 и V2 – зубец q – отрицательное отклонение.В следующий временной интервал продолжается возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки и начинается возбуждение правого желудочка, обусловливающее появление двух разнонаправленных векторов. Вектор деполяризации межжелудочковой перегородки направлен влево, а правого желудочка – вправо. Это приводит к появлению в отведении V1 на нисходящем колене зубца S или комплекса QS небольшой зазубрины, направленной вверх, а в отведении V6 – зазубрины на нисходящем колене зубца R.Заканчивается желудочковая деполяризация возбуждением левого желудочка, которое формирует конечный моментный вектор большой величины, обращенный влево. В отведениях V5 и V6 регистрируется высокоамплитудный, уширенный зубец R, а в отведениях V1 и V2 – широкий и глубокий зубец S.Сходные изменения имеются в отведениях от конечностей: в отведениях I и aVL регистрируется высокий расщепленный зубец R1 и в отведениях III и aVF – расщепленный комплекс QS или rS.Общая длительность комплекса QRS превышает 0,12 с, электрическая ось сердца часто отклонена влево.При блокаде левой ножки пучка Гиса происходит нарушение реполяризации желудочков, которая начинается с эпикардиальной поверхности правого желудочка. Формирующийся вектор направлен в сторону положительных электродов правых грудных отведений V1 и V2 и отрицательных электродов отведений V5 и V6. Реполяризация левого желудочка

значительно отстает по времени, и начинается она в субэндокардиальных слоях. Вектор левожелудочковой реполяризации ориентирован в сторону отрицательных электродов отведений V5 и V6, поэтому в отведениях V 1 и V2 регистрируется подъем интервала S–T и положительный зубец Т, а в отведениях V5 и V6 – смещение интервала S–T ниже изолинии и отрицательный или двухфазный (–+) асимметричный зубец Т. Сходные изменения фиксируются в отведениях от конечностей: в отведениях III и aVF подъем интервала S–T и

положительный зубец Т и в отведениях I и aVL – снижение интервала S–T и отрицательный или двухфазный асимметричный зубец Т.Таким образом, при полной блокаде левой ножки как в левых, так и в правых грудных отведениях, а также в отведениях от конечностей выявляется дискордантность основных зубцов комплекса QRS и сегмента S–T и зубца Т.

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса

При сочетании блокады правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса на ЭКГ в стандартных отведениях регистрируется резкое отклонение электрической оси сердца влево (до –30°), что характерно для блокады левой передней ветви пучка Гиса. В правых грудных отведениях выявляются признаки, характерные для блокады правой ножки: деформированный М-образный комплекс QRS, уширенный до 0,12 с, отрицательный и двухфазный (–+) зубец Т, депрессия сегмента S–T .

Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса

На ЭКГ при сочетании блокады правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса появляются признаки блокады правой ножки пучка Гиса в правых грудных отведениях V1 и V2 и отклонение электрической оси сердца вправо (угол ≥+120°) при отсутствии клинических данных о наличии гипертрофии правого желудочка .Блокады правой и левой ножек пучка Гиса и одной из ветвей левой ножки пучка Гиса обычно лечения не требуют. Сочетание блокады правой и передней либо задней ветви левой ножки развивается в большинстве случаев при инфаркте миокарда или тяжелой артериальной гипертонии и может привести к полной АВ блокаде. С начала развития этого сочетания проводят временную ЭКС. При возникновении полной АВ блокады, даже кратковременной, показана постоянная ЭКС .

Органические шумы

Под органическими понимают шумы, которые возникают при наличии дефектов перегородок и органических или структурных изменений клапанов сердца. Воспалительные или дегенеративные заболевания вызывают укорочение или разрушение створок клапана, в результате чего он оказывается не в состоянииполностью закрыть соответствующее отверстие. Это обозначают как его недостаточность. При недостаточности клапанов шум возникает вследствие обратного тока крови через образовавшееся патологическое отверстие. Эти шумы еще обозначают шумами регургитационными. Если патологический процесс вызывает образование спаек, то створки клапана могут срастаться между собой и формируется стеноз отверстия. В этом случае шум возникает из-за прохождения крови через узкое отверстие.Органические шумы могут быть как систолическими, так и диастолическими. Среди систолических наиболее часто встречаются шумы при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов (это шумы обратного тока или регургитационные),стенозе устья аорты и легочной артерии (это шумы прямого тока крови), дефекте межжелудочковой перегородки. Систолодиастолический шум возникает при открытом артериальном протоке.Рассмотрим механизмы возникновения и аускультативные особенности перечисленных органических шумов.

Недостаточность митрального клапана развиваетсячаще всего при ревматизме. Вследствие воспалительного процесса наблюдается укорочение и деформация створок клапана,и он не в состоянии перекрыть левое атриовентрикулярное отверстие. Поэтому во время систолы при повышении внутрижелудочкового давления кровь перемещается из левого желудочка не только в аорту (как в норме), но и в левое предсердие.

Шум недостаточности митрального клапана имеет эпицентр в области верхушки сердца (1-я точка аускультации), иррадиирует в левую подмышечную область. Чаще всего шум сливается с ослабленным I тоном и занимает или часть систолы или всю систолу. Продолжительность шума определяется степенью клапанного дефекта и объемом регургитации – чем больше объем регургитации, тем продолжительнее шум. По форме шум можетбыть убывающим (если занимает часть систолы) или постоянным (если продолжается всю систолу).При недостаточности трехстворчатого клапанакров во время систолы регургитирует через патологическое отверстие из правого желудочка в правое предсердие. Эпицентр данного шума располагается в IV точке аускультации, типичной иррадиации нет. Отмечена особенность шума – он усиливается на вдохе.У больного со стенозом устья аортыимеет место препятствие для перемещения крови в систолу из левого желудочка.При данном пороке эпицентр шума локализуется во 2-й точке аускультации над аортой. Шум распространяется по току крови на сонные артерии, в яремную ямку. Является одним из самых грубых шумов, усиливается при наклоне пациента вперед. По форме он характеризуется постепенным нарастанием интенсивности к середине систолы и затем уменьшением ее ко II тону.Формирование стеноза устья легочной артериипрепятствует току крови в систолу из правого желудочка. Это наблюдается чаще в виде врожденного порока сердца. Шум лучше выслушивается во II межреберье слева от грудины (3-я точка аускультации).Определенной иррадиации не имеет. Интенсивность шума нарастает к середине систолы, а затем снижается ко II тону.Следующий порок сердца, при котором выслушивается органический систолический шум, это дефект межжелудочковой перегородки. Во время систолы кровь течет через отверстие в межжелудочковой перегородке из левого желудочка в правый, то есть из области высокого давления в область низкого давления.Эпицентр шума располагается в III-IV межреберьях слева от грудины. Шум появляется одновременно с I тоном и продолжается всю систолу с одинаковой интенсивностью. Такие шумы называют пансистолическими или голосистолическими. Шум обычно громкий и грубый.

Синдром желтухи

– синдром, который обусловлен избыточным накоплением в крови билирубина. Основным клиническим проявлением данного синдрома независимо от механизма развития является желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек.По механизму развития различают три вида желтухи – надпеченочную, печеночную и подпеченочную.

Надпеченочная желтуха развивается при повышенном распаде эритроцитов или

их незрелых предшественников. В крови больных увеличивается количество неконъюги-

рованного билирубина до 40–50 мкмоль/л (3,5–5 мг%). Нормально функционирующая

печень не может метаболизировать весь образовавшийся билирубин, который водонера-

створим и не проходит через почечный фильтр. В кале резко увеличивается содержание

стеркобилиногена, в моче определяется уробилиноген.Основной причиной надпеченочной желтухи является внутрисосудистый или внутриклеточный гемолиз при врожденных и приобретенных гемолитических анемиях. Желтуха может быть более выраженной при заболеваниях печени с нарушенной функцией.В крови больных возможен ретикулоцитоз.Синдром Жильбера – состояние, при котором единственным отклонением от нормы является умеренное повышение в крови неконъюгированного билирубина. Синдром выявляется у молодых людей, длится, вероятно, всю жизнь, сопровождается неопределенными неспецифическими жалобами. Патогенез неясен. В отличие от гепатита, при синдроме

Жильбера функция печени нормальная, от гемолиза его отличает отсутствие анемии или

ретикулоцитоза.Синдром Криглера–Найяра – редкое наследственное заболевание, характеризующееся билирубинемией, обусловленной недостаточностью глюкоронилтрансферазы.

Выделяют две формы болезни: полную (аутосомно-рецессивное наследование приводит к

гибели в течение первого года жизни от ядерной желтухи) и частичную (аутосомно-доминантное наследование, неконъюгированный билирубин меньше 20 мг%, длительная выживаемость без неврологических нарушений).Синдром Дабина–Джонсона – редкое аутосомнорецессивное заболевание, характеризующееся нарушением экскрекции билирубина. В крови содержится большое количество конъюгированного билирубина, в моче – билирубин. Печень пигментирована из-за наличия в клетках меланоподобной субстанции. Синдром Ротера имеет характеристики,аналогичные таковым при синдроме Дабина–Джонсона. Однако при пероральной холецистографии желчный пузырь контрастируется, результаты бромсульфалеиновой пробы нормальные.Печеночная желтуха развивается при острых и хронических заболеваниях печени с некрозом части гепатоцитов, инфекционном мононуклеозе, токсических лекарственных и алкогольных поражениях печени. Конъюгированный билирубин в результате нарушения проницаемости мембран гепатоцитов выходит в синусоиды и затем поступает в кровеносное русло. В сыворотке крови резко повышен билирубин с преобладанием прямой фракции, в моче определяются билирубин и уробилиноген, в кале пониженное количество стеркобилина. Наряду с желтухой, у больных с хроническими заболеваниями печени в крови обнаруживают признаки цитолиза гепатоцитов (гиперферментемия), гипергаммаглобулинемия, нарушения синтетической функции печени (снижение активности холинестеразы).Вариантом печеночной желтухи является холестатическая желтуха, развивающаяся при острых лекарственных гепатитах (прием аминазина, сульфаниламидов, анаболических стероидов, андрогенов), холестатической форме вирусного гепатита, первичном билиарном циррозе печени. В патогенезе этого варианта желтухи основное значение имеют внутриклеточный холестаз, нарушение формирования желчной мицеллы и экскреция желчи непосредственно из гепатоцита и регургитация конъюгированного билирубина в кровеносные капилляры. Холестатическая желтуха может развиться также при острых бактериальных инфекциях и сепсисе, амилоидозе печени, саркоидозе, муковисцедозе и др.

Подпеченочная желтуха развивается при препятствиях току желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку и характеризуется высоким содержанием конъюгированного билирубина в крови. В моче обнаруживают билирубин, но отсутствует уробилиноген. Каловые массы ахоличные, обесцвечивание связано с отсутствием в них стеркобилина.Обтурация печеночного или общего желчного протока, ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки возникает при желчно-каменной болезни, камнях печеночного протока и большого дуоденального сосочка. Клиника закупорки камнями: желтуха развивается в течение суток и сопровождается интенсивной болью, потрясающим ознобом,диспептическими расстройствами. Локализация конкрементов устанавливается с помощью чрескожной холангиографии.Второй причиной обтурации являются опухоли желчных путей и большого дуоденального сосочка, сдавление желчных протоков извне при раке головки поджелудочной железы, первичном раке печени и метастазировании рака из различных отделов желудочно-кишечного тракта. Желтуха обычно начинается в таких случаях без боли, развивается

сравнительно медленно, может сопровождаться субфебрильной температурой. Для диагностики используют рентгенологическое исследование, УЗИ, сканирование поджелудочной железы и печени, при подозрении на первичный рак печени – выявление в плазме

крови α-фетопротеина.Диагностика. Ультразвуковое исследование (УЗИ), Рентгенологические методы большей частью используются для исследования желчного пузыря и желчных путей. Холецистография – рентгенологический метод исследования структуры и функции желчного пузыря с использованием пероральных контрастных веществ. Холеграфия – рентгенологическое изучение желчного пузыря и желчных протоков после внутривенного введения контрастного вещества. Данный метод не выполняют при паренхиматозной желтухе и диффузных заболеваниях печени со снижением ее функционального состояния.

Холангиография – исследование желчных протоков при введении контрастного вещества непосредственно в желчные пути(чрескожная пункция, пункция под контролем лапароскопа, введение через дренаж). Компьютерная томография позволяет, прежде всего, выявлять очаговые образования в печени – рак, метастазы, кисты,гемангиомы. Ультрасонография – высокочувствительный метод визуализации желчной системы,функция печени при этом не имеет значения. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография(ЭРХП) проводится после осмотра больного с желтухой или холестазом неясной этиологии для установления места препятствия.

Геморрагический синдром

– патологическое состояние, характеризующееся склонностью к внутренним и наружным кровотечениям и появлением различных размеров кровоизлияний. Причинами развития геморрагического синдрома являются изменения тромбоцитарного, плазменного и сосудистого звеньев гемостаза. Соответственно выделяют три группы заболеваний, проявляющихся геморрагическим синдромом. В первую группу включены заболевания, при которых изменены количество и функциональные свойства тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитопатии). Клиника этой группы заболеваний характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках "синяков" различных размеров и мелкоточечных кровоизлияний (петехий). Также характерно развитие спонтанных кровотечений – носовых, десневых, желудочно-кишечных, маточных, гематурии. Интенсивность кровотечения и объем теряемой крови обычно незначительны. Этот тип кровоточивости характерен, например, для болезни Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура) и сопровождается удлинением продолжительности кровотечения, нарушением ретракциикровяного сгустка, снижением индекса ретенции (адгезивности) и количества тромбоцитов. Симптомы жгута и щипка и манжеточная проба положительные.Во второй группе объединены заболевания, кровоточивость при которых обусловлена наследственным или приобретенным дефицитом прокоагулянтов или повышенным содержанием антикоагулянтов, приводящим к нарушению свертываемости (гемофилия, гипо- и афибриногенемия, диспротромбинемия). У больных появляются массивные кровоизлияния в мягкие ткани и суставы (гемартрозы). Петехии отсутствуют. Возможны длительные носовые кровотечения, кровотечения из десен после экстракции зубов и кровотечения после открытых травм кожи и мягких тканей. Лабораторные признаки – удлинение времени свертываемости крови, изменения показателей аутокоагуляционного теста.Третью группу составляют заболевания, при которых изменена сосудистая проницаемость (наследственная телеангиоэктазия Рандю–Ослера, геморрагический васкулит Шенлейна–Геноха). Болезнь Рандю–Ослера характеризуется телеангиоэктазиями на губах и слизистых оболочках и может проявляться кровохарканьем, кишечным кровотечением,гематурией. При болезни Шенлейна–Геноха появляется мелкоточечная геморрагическая сыпь на воспалительном фоне. Сыпь слегка возвышается над поверхностью кожи и дает легкое ощущение объема при пальпации. Может наблюдаться гематурия. Стандартные ко-

агулологические тесты не изменены. 1. Гематомный тип характеризуется появлением даже при незначительных травмах болезненных и напряженных кровоизлияний в полости суставов, под фасции, апоневрозы, забрюшинное пространство. Дополнительным признаком являются отсроченные кровотечения после операций, экстракции зубов. Этот тип кровоточивости характерен для тяжелых нарушений коагуляционного гемостаза (гемофилии А и В).

2. Петехиально-синячковый тип кровоточивости характеризуется появлением петехий, экхимозов на коже туловища, а так же склонностью к носовым кровотечениям, меноррагиям. Данный тип кровоточивости характерен для нарушений тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопении, тромбоцитопатии).

3. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характеризуется симметричными воспалительно-геморрагическими высыпаниями на коже. При этом обнаруживается воспалительная основа этих геморрагий, в виде синюшно-коричневой пигментацией вокруг них. Этот тип кровоточивости отмечается при геморрагическом и инфекционных васкулитах.

4. Ангиоматозный тип кровоточивости обычно связан с генетически обусловленными телеангиоэктазиями, при которых выявляются ангиомы на различных участках кожи и слизистых.Они могут давать обильные, рецидивирующие, тяжелые кровотечения.

5. Смешанный, микроциркуляторно-гематомный тип кровоточивости обусловлен нарушениями как плазменного, так и тромбоцитарного звеньев гемостаза. Встречается при болезни Вилебранда, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов и тромболитиков.

Изменения диуреза

В норме взрослые за сутки выделяют от 800 до 1800 мл мочи. Увеличение суточного диуреза более 2250 мл называется полиурией. Полиурия может быть связана с потреблением большого количества жидкости, но чаще – с приемом мочегонных средств, гиперкальциемией и гипергликемией. Полиурия является симптомом хронических воспалительных заболеваний почек, несахарного диабета (недостаточность АДГ) и тубулярной дисфункции(почечный несахарный диабет).Снижение суточного диуреза меньше 500 мл/сут называется олигурией, меньше 100 мл/сут –анурией. Олигурия обычно бывает острой и развивается в результате острого повреждения почек нефротоксическими факторами, уменьшения почечной нагрузки при шоке различной этиологии (преренальные факторы) и закупорке на выходе мочеточников или мочевого пузыря (постренальные факторы). Анурия обычно сочетается с уремией и свидетельствует об острой или конечной стадии хронической почечной недостаточности. Внезапная анурия возникает при задержке мочи у больных с нормальной функцией почек, но остро развивающейся непроходимостью мочевых путей (аденомой или раком

предстательной железы, парапроктитом, заболеваниями ЦНС, применением наркотических анальгетиков, ганглиоблокаторов и других медикаментозных средств).

Мочевой синдром включает нарушения количества выделяемой мочи и состава осадка. В условиях стандартного водного режима (потребление 1,5-2 л жидкости) суточный диурез составляет 800-1500 мл, а минутный – 0,55-1 мл.

Различают изменения: полиурия – увеличение диуреза до 3 л

и более; олигурия – выделение мочи менее 500 мл; анурия – мочи

в сутки менее 200 мл.Причинами полиурии являются:– полидипсия разного происхождения;– несахарный диабет (снижение секреции АДГ);– сахарный диабет;– развитие осмотического диуреза (выделение большого объема мочи в результате повышенной экскреции осмотически активных веществ – мочевина, бикарбонат, мочегонные);– начальная стадия ХПН.Олигурия может быть результатом:– уменьшения потребления жидкости, обильного потоотделение, поноса и рвоты;– началом острого гломерулонефрита;– ОПН и ХПН.Анурию по виду причины различают:– преренальную – вследствие недостаточности кровоснабжения почек (шок, коллапс), полностью его прекращения(тромбоз почечных артерий), результат дегидратации (кровопотеря, поносы, рвота);– ренальную – поражения паренхимы почек;– постренальную – нарушение оттока мочи в результате обструкции мочевыводящих путей опухолью, камнем.

Перкуссия

Перкуссия –метод исследования, заключающийся в простукивании различных участков тела и оценки возникающих при этом звуков.

Придумал австрийскийврач Ауэнбругер(1761 )

В Россииданныйметодисследования был внедрен известными клиницистами С.П. Боткиным, Г.А. Захарьиным, Г.И. Сокольским и Н.И. Коровщиковым

Образующийся при перкуссии звук зависит от строения ткани, расположенной в области выстукивания и характеризуется амплитудой, частотой и продолжительностью. Звуки по амплитуде бывают громкие и тихие, по частоте высокие или низкие, по продолжительности – длительные или короткие. Характеристики звука зависят от соотношения в исследуемом органе воздуха и плотной ткани. Чем больше воздушность органа, тем звук громче, ниже по частоте и более длительный за счет явления резонанса и, наоборот, при перкуссии плотных органов звук тихий, притупленный или тупой, высокий и короткий, за счет более быстрого затухания звуковых колебаний.

3 основныхперкуторных звука:

1. Ясный легочный звук, определяемый в норме над здоровыми легкими, он громкий, низкий, длительный и не тимпанический.

2. Бедренный звук, выявляемый в норме над плотными органами (мышцы, печень, сердце), он тихий, высокий, короткий и не тимпанический.

3. Тимпанический (желудочно-кишечный) звук, определяемый над органами, содержащими большое количество воздуха и тонкие стенки (газовый пузырь желудка, кишечник), в норме он громкий, как правило, высокий и длительный.

Перкуссия по способу применения бывает прямой (непосредственной) и непрямой (опосредованной)

При непрямой перкуссии:пальце-пальцевая перкуссия, где плессиметром является 3 палец левой кисти, а молоточком – 3 палец правой кисти.

При перкуссии легких используются следующие правила:

1. Исследователю и больному следует находиться втеплом,хорошо освещенным и тихом помещении.

2. Положение должно быть удобными зависеть от состояния больного, при этом перкуссия может проводиться в положении больного стоя, сидя или лежа.

3. В качестве пальца-плессиметра применяют 3 палец левой руки, который плотно прижимают к исследуемому участку грудной клетки, сильно не надавливая на него, другие пальцыдолжны

быть отжаты.

4. Вкачестве пальца-молоточка используется 3 палец правой кисти, концевая фаланга которого слегка согнута, кисти обеих рук располагаются параллельно, друг над другом.

5. Во время перкуссии наносят 2 отрывистых, коротких, одинаковых по силе удара пальцем-молоточком строго перпендикулярно по пальцу-плессиметру, после обоих ударов кисть отводится кверху (отскакивающая перкуссия).

6. Движения в правой руке выполняются только с помощью лучезапястного сустава.

7. По силе перкуссия бывает громкой при исследовании глубоко расположенной патологии (в пределах 7-8 см), средней (5-6см), тихой (3-4 см) и тишайшей (2-3 см).

Анемический синдром

Анемия – состояние, характеризующееся снижением количества Hb в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов. Анемией считается снижение содержания Hb в крови менее 100 г/л, эритроцитов менее 4,0×1012/л и сывороточного железа менее 14,3 мкмоль/л. Исключение составляют железодефицитная анемия и талассемия, при которых количество эритроцитов нормальное.

Существуют различные классификации анемий. По морфологии эритроцитов выделяют анемии микроцитарные, нормоцитарные и макроцитарные. Основной критерий этого подразделения – СЭО: микроцитоз – СЭО меньше 80 фл., нормоцитоз – СЭО – 80–95, макроцитоз – СЭО больше 95 фл. По степени насыщенности гемоглобином определяют анемии гипохромные и нормохромные. Вторая часть слова хромная относится к цвету эритроцитов.

В соответствии с этими классификациями различают анемии:

1. Гипохромная (мелкие, бледные эритроциты; низкий СЭО).

2 Макроцитарная (крупные эритроциты; увеличенный СЭО).

3. Нормохромная нормоцитарная (клетки нормального размера и вида, нормальный

СЭО).

По степени тяжести анемии бывают легкой степени (Hb 91–119 г/л), средней степени тяжести (Hb 70–90 г/л) и тяжелые (Hb менее 70 г/л).

Существует патогенетическая классификация анемий:

1. Анемии, обусловленные нарушением синтеза Hb и обмена железа, характеризующиеся микроцитозом и гипохромией (железодефицитная анемия, анемии при хронических заболеваниях, сидеробластные анемии, талассемия).

2. Анемии, обусловленные нарушением синтеза ДНК в условиях дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты (макроцитарные анемии).

3. Нормохромные нормоцитарные анемии, не имеющие общего патогенетического механизма и подразделяющиеся в зависимости от реакции костного мозга на гипо-и апластические, гемолитические и постгеморрагические анемии.

Следует отметить существование состояний, которые характеризуются признаками анемий, но не сопровождаются уменьшением гемоглобина или эритроцитов, а проявляются нарушением соотношения между количеством эритроцитов и объемом плазмы (гидремии беременных, сверхгидратация при сердечной недостаточности, ХПН) и снижением объема плазмы (дегидратация, перитонеальный диализ, диабетический ацидоз).

При анемиях основное патогенетическое значение имеет гипоксия органов и тканей с возможным последующим развитием дистрофических процессов. Существуют компенсаторные механизмы, направленные на уменьшение и устранение последствий гипоксии. К ним относится гиперфункция сердечно-сосудистой системы, обусловленная действием недоокисленных продуктов на центры регуляции сердечно-сосудистой системы. У больных увеличиваются частота сердечных сокращений и минутный объем, повышается общее 792 Часть 6. Болезни системы крови периферическое сопротивлению. К компенсаторным механизмам относятся повышение физиологической активности эритроцитов, сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина и повышение проницаемости стенки сосудов для газов крови. Возможно также повышение

содержания и активности железосодержащих ферментов (цитохромной оксидазы, пероксидазы, каталазы), являющихся потенциальными носителями кислорода.

Клиника анемического синдрома характеризуется общеанемическими жалобами на общую слабость, головокружение, склонность к обморокам, сердцебиение, одышку, особенно при физической нагрузке, колющие боли в области сердца. При снижении Hb менее 50 г/л появляются признаки тяжелой сердечной недостаточности. Во время осмотра выявляются бледность кожных покровов, тахикардия, небольшое увеличение левой границы относительной сердечной тупости, систолический шум на верхушке, "шум волчка" на яремных венах. На ЭКГ можно выявить признаки гипертрофии левого желудочка, снижение высоты зубца Т

Термометрия,виды лихорадок, характеристика

Термометрия или измерение температуры тела человека – обязательный прием исследования. Температуру измеряют дважды в день и в соответствии с определенными правилами.

Измерение температуры возможно в нескольких местах – в подмышечной впадине, в ротовой полости, в прямой кишке. В нашей стране наиболее распространено измерение в подмышечной впадине.

У здорового человека температура составляет от 36 до 36,9 градусовС, в течение суток онаможет колебаться, но в указанном диапазоне. Температура тела вечером всегда несколько выше, чем утром. Ректальная температура немного выше, чем температура в подмышечной впадине и во рту.

Повышение температуры тела обозначается термином лихорадка. По уровню лихорадку различают: субфебрильная от 37 до 38 градусов С, умеренно повышенная лихорадка от 38 до 39 градусов С, высокая лихорадка от 39 до 40 градусов С, чрезмерно высокая лихорадка от 40 до 41 градусов С, гиперпиретическая

лихорадка от 41 градуса и выше.

При регистрации на протяжении определенного времени получается кривая температуры. В зависимости от ее изменений различают следующие типылихорадки:

– Febris continua – постоянная лихорадка – обычно высокая, с колебаниями в пределах одного градуса, характерна для сыпного тифа, пневмококковой пневмонии.

– Febris remittens – послабляющая или ремитирующая лихорадка – температура разной высоты, с суточными колебаниями до двух и более градусов, наблюдается при нагноительных заболеваниях.

– Febris intermittens – перемежающаяся или интермиттирующая лихорадка – чередование периодов внезапного повышения температуры до высоких цифр с резким падением в короткий срок до нормальных цифр; характерна для малярии.

– Febris hectica – гектическая или истощающая лихорадка – большие суточные колебания температуры (до пяти градусов) с резким падением до или ниже нормы; наблюдается при сепсисе, тяжелом течении туберкулеза

– Febris reccurens – возвратная лихорадка – повышение температуры до высоких значений в течение нескольких дней, затем ее снижение до нормыи повторение аналогичного периода через несколько дней, характерна для спирохетозов (возвратный тиф).

– Febris undulans – волнообразная лихорадка – постепенное

повышение температуры изо дня в день с последующим постепенным ее снижением в течение нескольких дней, типична для бруцеллеза.

– Febris inversa – извращенная лихорадка – утренняя температура оказывается выше вечерней, встречается при туберкулезе.

– Febris irregularis – неправильная лихорадка – суточные колебания температуры и длительность разнообразны, встречается при обострении многих хронических воспалительных заболеваний различной локализации

Синдром обтурационного ателектаза

Синдром обтурационного ателектаза образуется при спадении легкого вследствие закупорки бронха (бронхогенным раком легкого, инородным телом) или сдавления извне (увеличенными лимфатическими узлами, опухолью).сужение устья переднесегментарного бронха)

Жалобы: одышка смешанного характера вследствие уменьшения дыхательной поверхности, сухой кашель(в начале) ,а потом надсадный,мучительный кашель

Осмотр.. Цианоз слизистых оболочек, одышка смешанного характера, отставание экскурсий пораженной стороны при дыхании. При пальпации голосовое дрожание ослаблено или не проводится вследствие закупорки просвета бронха, проводящего вибрацию; при перкуссии определяется бедренный тон, обусловленный уплотнением легочной ткани и потерей ею воздушности; при аускультации – резко ослабленное везикулярное дыхание или полное отсутствие дыхания, бронхофония ослаблена или не проводится; при рентгенологическом исследовании – затемнение на стороне ателектаза, смещение средостения в сторону поражения.

Артериальное давление. Методика определения,норма,патология

Артериальное давление (АД) представляет собой силу, с которой кровь воздействует на стенки сосудов. Величина АД определяется рядом факторов: количеством и вязкостью крови, поступающей в сосудистую систему за единицу времени, емкостью сосудистого русла, интенсивностью оттока через прекапиллярную систему, периферическим сосудистым сопротивлением и др.

При записи кривой давления пик, регистрируемый во время систолы, называется систолическим АД (Рс), а минимальное значение давления в диастоле – диастолическим (Рд). Амплитуда колебания давления (Рс–Рд) обозначается как пульсовое давление. Среднее АД (Рср) – это давление, усредненное по времени сердечного цикла,и представляет собой движущую силу кровотока. Иными словами, это та средняя величина, которая была бы способна при отсутствии пульсовых колебаний давления дать такой же гемодинамический эффект, какой наблюдается при естественном колеблющемся давлении крови. Его вычисляют путем интегрирования кривой пульсового колебания давления во времени. Для центральных артерий его можно считать примерно равным среднему арифметическому Рс и Рд, то есть сумме диастолического давления и половины пульсового:

Рср=Рд+(Рс–Рд) : 2

Для периферических артерий Рср приблизительно соответствует сумме диастолического и одной трети пульсового давления:

Рср=Рд+(Рс–Рд) : 3.

Существуют прямые и косвенные методы измерения АД. Для прямого определения давления требуется катетеризация артерий. Из косвенных методов наиболее распространенными являются пальпаторный, аускультативный, осциллометрический, осциллографический, тахоосциллографический.

В клинической практике для измерения АД чаще других применяется аускультативный способ Короткова с помощью сфигмоманометра Рива–Роччи. Принцип определения АД заключается в том, что о его величине судят по той силе, с которой необходимо сдавить снаружи данную артерию.

Одним из элементов сфигмоманометра является надувная резиновая манжета, ширина которой зависит от размеров артерии. Манжета помещена в мешок из нерастяжимой ткани. Для накачивания воздуха в манжету используется ручная резиновая груша, а для выпуска воздуха – клапан. Таким образом, давление в манжете можно установить на любом уровне и измерить при помощи соединенного с ней ртутного или мембранного манометра.

При измерении артериального давления у человека аппарат устанавливается на уровне исследуемой артерии, которая должна располагаться на уровне сердца. Манжету плотно накладывают на конечность, а стетоскоп – дистальнее манжеты. С помощью резиновой груши быстро нагнетают воздух, создавая давление на 20–30 мм рт. ст. выше того, при котором полностью исчезают не только звуки на сосуде, но также и пульс ниже места компрессии. Затем начинают медленно выпускать воздух из манжеты и выслушивать артерию. Когда давление в манжете становится ниже систолического, появляются четкие тоны Короткова, сопровождающие каждый удар пульсовой волны (первая фаза звуков). Эти тоны возникают в тот момент, когда максимальное систолическое давление преодолевает давление в манжете и кровь проталкивается через сдавленную область артерии. По мере дальнейшего снижения давления в манжете тоны сменяются шумами (вторая фаза), а затем появляются вновь громкие тоны (третья фаза). Далее тоны становятся громче, но наступает момент, когда они ослабевают и вскоре стихают (четвертая фаза). Диастолическое давление соответствует такому давлению в манжете, при котором тоны начинают резко стихать .

Происхождение тонов Короткова, по-видимому, связано с завихрениями крови, возникающими из-за повышенной скорости кровотока в суженной артерии под манжетой.

Показатели артериального давления, полученные аускультативным методом, отличаются от величины при прямом измерении на ±10 мм рт. ст.

Ошибки при определении АД описанным способом могут быть преимущественно обусловлены неплотным наложением манжеты, наличием узкой манжеты, несоблюдением методики выслушивания тонов Короткова, быстрым снижением давления воздуха в манжете.

У человека в молодом возрасте систолическое давление в восходящей аорте равно примерно 120 мм рт. ст., а диастолическое – около 80 мм рт. ст. Таким образом, среднее артериальное давление в восходящей аорте составляет 100 мм рт. ст. В последующих отделах аорты и крупных артериях среднее давление снижается незначительно и в мелких артериях колеблется на цифрах 90–95 мм рт. ст. Однако по мере удаления от сердца форма и амплитуда пульсовой волны существенно изменяются. Систолическое давление постепенно растет и в бедренной артерии оказывается на 20 мм рт.ст., а в тыльной артерии стопы – на 40 мм рт. ст. больше, чем в восходящей аорте. Напротив, диастолическое давление несколько снижается. В результате пульсовое давление значительно возрастает.

В клинической практике АД определяют обычно в плечевой артерии. У здоровых людей среднего возраста систолическое давление, измеренное способом Короткова, составляет 110–125 мм рт. ст. С возрастом оно, как правило, повышается незначительно. Диастолическое давление у здоровых людей равно в среднем 60–80 мм рт. ст.

Согласно рекомендаций ВОЗ, верхнюю границу нормы АД следует считать 130 и 85 мм рт. ст. Артериальное давление в пределах 130-139 и 85-89 мм рт.ст. рассматривается как повышенное нормальное и 140–159 и 85–90 мм рт. ст. – как пограничная гипертония. Начиная со 160 и 95 мм рт. ст. и выше, диагностируется артериальная гипертония.

Увеличение артериального давления наблюдается при эссенциальной гипертонической болезни и симптоматических гипертензиях. Снижение АД диагностируется у больных с острой сосудистой недостаточностью, инфарктом миокарда, диффузным

миокардитом.

Синдром хронической почечной недостаточности

Синдром хронической почечной недостаточности (ХПН)– синдром, развивающийся на конечной стадии многочисленных поражений почек и характеризующийся нарушением и недостаточностью экскреторной и регуляторной функций почек. В течение ХПН выделяют три стадии: компенсация, декомпенсация и уремия.

Этиология и патогенез. ХПН может развиваться при многочисленных заболеваниях, которые по аналогии с ОПН условно разделяют на три группы: преренальные, ренальные и постренальные (табл. 66). Возникновение ХПН может быть обусловлено поражением клубочков, интерстиции или сосудов, но у почек имеется высокая функциональная адаптация. При прогрессировании поражения почек происходит снижение их функции, но гомеостаз может поддерживаться на нормальном уровне за счет активации гормональных систем и изменения гломерулотубулярного баланса (стадия компенсации).

В стадию декомпенсации выявляют азотемию, проявляющуюся в увеличении содержания в плазме уровней мочевины и креатинина. Уремия сопровождается нарастанием азотемии, нарушениями вводно-солевого равновесия и возникновением клинических симптомов.

Основные причины хронической почечной недостаточности

Группы факторов Заболевания

Преренальные Стеноз, аневризма и эмболия почечной артерии

Тромбоз нижней полой вены

Ренальные Хронический гломерулонефрит

Хронический тубуло-интерстициальный нефрит

Хронический пиелонефрит

Поликистоз почек

Сахарный диабет, артериальная гипертония, амилоидоз, ишемическая нефропатия, СКВ, системные васкулиты, миеломная болезнь

Постренальные Длительная обструкция мочевыводящих путей

Клиника. В стадию компенсации у большинства больных нет никаких симптомов. Нарушение функции почек может быть установлено только при исследовании скорости клубочковой фильтрации, которая в эту стадию составляет 20–40 мл/мин.

В стадию декомпенсации могут быть неопределенные симптомы: слабость, утомляемость, сонливость. Но у большинства больных наблюдаются никтурия, обусловленная нарушением способности почек концентрировать мочу в ночное время, полиурия и артериальная гипертония. СКФ снижается до 5–10 мл/мин. В крови повышается содержание мочевины и креатинина, снижается количество эритроцитов, развивается умеренный ацидоз с содержанием СО2 в плазме от 15 до 20 ммоль/л.

Уремия имеет характерные клинические и лабораторные проявления. У больных развиваются мышечная слабость и апатия, снижается ясность мышления, появляются нервно-мышечные симптомы (периферические невропатии, нарушения чувствительности, мышечные спазмы). Почти у всех больных имеются жалобы со стороны органов пищеварения (анорексия, тошнота, рвота, стоматит, неприятный вкус во рту). Язык сухой, коричневый,изо рта ощущается запах мочи или аммиака. При уремии часто развиваются желудочно-кишечные язвы и кровотечения. Для ХПН характерны артериальная гипертензия и в терминальной стадии – фибринозный перикардит. Гипертензия и задержка почками натрия и воды приводят к сердечной недостаточности и/или ортостатическим отекам. У больных с терминальной стадией ХПН нередко выявляют сухой или экссудативный плеврит. Экссудат имеет геморрагический характер и содержит небольшое количество мононуклеарных фагоцитов. Нарушения обмена кальция, фосфора и витамина Д в сочетании с развивающимся гиперпаратиреоидизмом приводит к почечной остеодистрофии и остеомаляции.

Понижение костного метаболизма возникает, кроме того, вследствие задержки алюминия в организме при приеме связывающих фосфат средств, в состав которых входит алюминий, и при лечении гемодиализом. Основными признаками остеодистрофии и остеомаляции являются боли в костях, переломы, кальцификация мягких тканей, кожный зуд и мышечная слабость. Уровень фосфора сыворотки обычно повышен, а кальция снижен.

Уровень паратиреоидного гормона сыворотки значительно повышен. Рентгенологическое исследование выявляет поднадкостничную резорбцию костной ткани, неравномерный остеосклероз и ложные переломы костей.

У многих больных кожа имеет желто-коричневую окраску, на коже наблюдается кристаллизация мочевины из пота ("припудривание" кожи). Больных с уремией беспокоит мучительный зуд.В крови больных выявляют нормохромную анемию, лимфопению и тромбоцитопению, значительное повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты, аммиака. Изменения электролитного баланса проявляются повышением в сыворотке концентрации фосфатов, щелочной фосфатазы и паратиреоидного гормона, гиперкалиемией, гипонатриемией и гипермагниемией. Осмомолярность мочи составляет 300–320 мОсм/кг. В моче выявляют восковидные цилиндры. СКФ становится меньше 5 мл/мин.

Прогноз зависит от основного заболевания и развившихся осложнений, которые могут вызвать острое снижение почечной функции. Прогрессирование основного заболевания почек обычно не поддается лечению, но диетическое питание, дозированное потребление воды и солей, коррекция ацидоза, метаболизма фосфата, кальция, паратгормона и витамина Д могут замедлить развитие декомпенсации. Тем не менее у больных появляется олигурия, прогрессирует гиперкалиемия, развивается перикардит, свидетельствующие о претерминальном состоянии. Прогноз у таких больных может быть улучшен с помощью диализа или трансплантации почки.

Правожелудочковый толчок и сердечное дрожание

Правожелудочковый толчок, его еще обозначают как сердечный, пальпируется после осмотра околосердечной области. У большинства здоровых людей данный толчок не пальпируется, за исключением детей и молодых лиц до 30 лет, имеющих телосложение ближе к астеническому типу. Пульсация выявляется чаще в IV межреберье у левого края грудины. Наличие у лиц среднего и старшего возраста правожелудочкового толчка свидетельствует о гипертрофии правого желудочка. Последняя наблюдается при пороках трехстворчатого клапана (стеноз и недостаточность), митральномстенозе, дефектемежжелудочковой перегородки, пороках легочной артерии, хронических заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся легочной гипертонией.

Для диагностики важное значение имеет выявление с помощью пальпации сердечного дрожания. Механизм этого симптома связан с прохождением крови через узкое отверстие и возникновением низкочастотных колебаний, которые передаются на поверхность грудной клетки. Сердечное дрожание или как его еще обозначают «кошачье мурлыканье», появляется при пороках сердца. Взависимости от периода сердечного цикла, когда возникает и пальпируется сердечное дрожание, выделяют систолическое, диастолическое и систолодиастолическое. Систолическое дрожание пальпируется при стенозе устья аорты во 2-ом межреберье у правого края грудины, стенозе устья легочной артерии во 2-ом межреберье у левого края грудины, дефекте межжелудочковой перегородки в 4-ом межреберье у левого края грудины.

Диастолическое дрожание наблюдается при митральном стенозе в области верхушки, стенозе правого атриовентрикулярного отверстия в области мечевидного отростка справа от грудины.

Систоло-диастолическое дрожание возможно пропальпировать при открытом артериальном протоке во 2-ом межреберье слева от грудины.

Синдром воспалительного инфильтрата в легких.

Синдром воспалительного инфильтрата в легких возникает при значительном уплотнении легочной ткани вследствие заполнения альвеол воспалительным экссудатом с фибрином .Это имеет место при пневмококковой пневмонии во II стадии (стадии разгара).

Жалобы: одышка смешанного характера; боль, усиливающаяся при дыхании и кашле; кашель с "ржавой мокротой"; лихорадка постоянного типа.

Осмотр. Состояние средней тяжести или тяжелое, цианоз слизистых оболочек, гиперемия щеки на стороне поражения, herpes labialis, асимметрия дыхательных движений грудной клетки, отставание пораженной стороны. При пальпации выявляется боль в области поражения и усиление голосового дрожания; при перкуссии над зоной инфильтрата определяется бедренный тон; при аускультации – патологическое бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии; при рентгенологическом исследовании – затемнение доли

легкого

Общий осмотр.

Состояние больных (удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое) определяется тяжестью заболевания. Положение больных может быть активным, пассивным и вынужденным. К последнему, например, относится положение ортопноэ (от греческого orthos – стоя, pnoe – дыхание). Оно характеризуется уменьшением одышки в положении сидя и наблюдается у больных с бронхиальной астмой во время приступа удушья. При этом больные стараются упираться руками о бедра, о край кровати, что приводит к облегчению дыхания за счет участия вспомогательной мускулатуры. Из других вынужденных положений следует назвать:

– положение на больном боку при сухом плеврите, что приводит к уменьшению боли за счет снижения трения плевральных листков и ограничения участия в акте дыхания пораженной стороны

– платипноэ (от греческих слов platy – плоско, pnoe – дышать) – улучшение дыхания в положении лежа; встречается при двустороннем поражении легких, например, при множественной рецидивирующей тромбоэмболии ветвей легочной артерии, двусторонней нижнедолевой пневмонии, когда в вертикальном положении одышка усиливается за счет прилива крови и ухудшении вентиляционно-перфузионного соотношения в нижних долях;

– положение на здоровом боку, когда больному легче дышать за счет улучшения кровоснабжения непораженного легкого при односторонних обтурационном и компрессионном ателектазах; однако, в ряде случаев (пневмония), это положение становится опасным из-за возможности попадания гноя из пораженной стороны в здоровую.

Изменение цвета кожи и видимых слизистых оболочек имеет важное диагностическое значение. Цианоз (синюшность) – наиболее часто встречаемое изменение окраски кожи при заболеваниях органов дыхания, обусловленное альвеолярной гипоксией и увеличением содержания восстановленного гемоглобина. Бледность кожного покрова связана с развитием сопутствующей анемии имеет место при хронических нагноительных заболеваниях легких, раке и легочном кровотечении. На лице может выявляться herpes labialis et nasalis, гиперемиящеки на стороне поражения при пневмококковой пневмонии. Поражение легких при системных заболеваниях соединительной ткани сопровождается появлением на коже геморрагической сыпи. При многих хронических нагноительных заболеваниях легких (абсцесс, бронхоэктазы) может встречаться симптом «барабанных палочек» – булавовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук. При осмотре шеи определяют степень участия в акте дыхания вспомогательных мышц (кивательной, трапециевидной и др.) и наличие их гипертрофии (увеличение работы при хроническихзаболеваниях легких). Следует оценить состояние шейных вен, расширение и пульсация свидетельствуют о повышении давления в них и развитии сердечной недостаточности, осложняющейтечение заболеваний органов дыхания. Дыхание через плотно сжатые губы указывает на наличие дыхательной недостаточности у больных с обструктивными заболеваниями легких (увеличивается сопротивление выдоху и повышается давление в дыхательных путях, что предотвращает экспираторный коллапс мелких бронхов).

Осмотр грудной клетки. Оценивается форма грудной клетки, симметричность расположения ключиц, лопаток, обеих половин грудной клетки, выраженность над- и подключичных ямок, ширина межреберных промежутков, величина эпигастрального угла, частота и глубина дыхания, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания. В норме форма грудной клетки соответствует конституциональному типу телосложения.

При различных заболеваниях форма грудной клетки может изменяться. Выделяют следующие патологические формы:

– Бочкообразная или эмфизематозная форма характеризуется увеличением передне-заднего размера грудной клетки, находится как бы в положении максимального вдоха; само название говорит о том, что она встречается при синдромах бронхиальной обструкции и эмфиземе легких, при которых имеет место снижение эластических свойств стенок альвеол и нарушение спадения легочной ткани на выдохе, что приводит к затруднению дыхания ;при осмотре обнаруживается выбухание над- и подключичных ямок, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, расширение межреберных промежутков, втяжение их во время вдоха.

– Для паралитической формы свойственны выраженные признаки астенической грудной клетки: преобладание поперечного размера, атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц и лопаток, ребра сильно наклонены книзу, западение надключичных ямок, находится в положении максимального выдоха; эта форма грудной клетки встречается при длительно протекающих и приводящих к истощению хронических воспалительных заболеваниях легких и плевры, туберкулезе, раке легкого

– Рахитическая или «килевидная» грудная клетка (pectus carinatum) может встречаться при рахите, она напоминает куриную грудь или киль корабля за счет того, что грудина выдается вперед; в области соединения ребер с грудиной можно обнаружить четкообразные утолщения («рахитические четки»).

– Воронкообразная форма грудной клетки (pectus excavatum) характеризуется наличием вдавления в нижней трети грудины («впалая грудь» или «грудь сапожника»), она встречается при аномалиях развития, рахите, синдроме Марфана, деформация грудной клетки может механически оказывать влияние на сокращения сердца, вызывать аритмии.

– Ладьевидная грудная клетка в отличие от воронкообразной имеет углубление в области верхней и средней трети грудины, по форме схожее с углублением лодки и описана при сирингомиелии (поражении боковых столбов спинного мозга).

– Аномалии развития позвоночника в сагитальной и фронтальной плоскостях могут приводить к развитию кифосколиотической грудной клетки; при этом следует различать деформацию и выпуклость в сагитальной плоскости: кпереди – лордоз, кзади – кифоз; искривление в боковую сторону (во фронтальной плоскости) называется сколиозом; в большинстве случаев встречается их сочетание, особенно кифосколиоз – искривление позвоночника кзади и в сторону; данная деформация приводит к нарушению легочной вентиляции, формированию легочной гипертензии и хронического легочного сердца; причинами кифосколиоза являются туберкулез и травмы позвоночника, полиомиелит, рахит, торакопластика.

Важную информацию при осмотре грудной клетки можно получить при определении ее симметричности. В отличие от нормы, когда она симметрична, в патологии выявляют асимметрию грудной клетки в виде увеличения или уменьшения одной из половин. Увеличение объема одной из половин грудной клетки встречается при синдроме гидроторакса (наличие жидкости в плевральной полости воспалительного или не воспалительного характера), пневмоторакса (наличие воздуха в плевральной полости), гидропневмоторакса (одновременном скоплении и жидкости и воздуха в плевральной полости). Параллельно пораженная сторона отстает в акте дыхания и имеет сглаженность межреберных промежутков.

Уменьшение одной из половин грудной клетки наблюдается при уменьшении объема легочной ткани вследствие пневмосклероза или оперативного вмешательства (удаление доли или всего легкого), развитии локального или распространенного фиброзного процесса в плевральной полости, при синдроме обтурационного ателектаза (спадение всего или части легкого вследствие закрытия просвета бронха опухолью или инородным телом).

Диагностическое значение имеет определение симметричности расположения ключиц, надключичных ямок и лопаток. Так, при развитии туберкулезного инфильтрата в области верхушки легкого, верхнедолевой пневмонии, сухом плеврите, переломе ребер может наблюдаться более высокое расположение ключиц и лопаток вследствие рефлекторного спазма грудных мышц при раздражении болевых рецепторов.

Осмотр больного позволяет оценить основные параметры дыхания – тип, частоту, глубину и ритм.

Существуют различные физиологические варианты дыхания: грудной тип (реберный), когда дыхательные движения осуществляются за счет сокращения межреберных мышц, присущ женщинам; брюшной тип (диафрагмальный), когда дыхательные движения осуществляются преимущественно за счет сокращения диафрагмы, чаще встречается у мужчин; смешанный тип, когда дыхательные движенияпроисходят за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы, встречается у лиц пожилого возраста.

Для нормального дыхания в среднем характерна частота от 16 до 20 в минуту, физиологическое урежение частоты дыхательных движений до 12-14 вминуту наблюдается во время сна, средняя глубина (по дыхательному объему 500 – 800 мл) и правильный ритм.

Изменения частоты дыхания бывают в виде учащения или тахипноэ (tachypnoe) и урежения или брадипноэ (bradypnoe).

Физиологическое тахипноэ встречается в основном при значительной физической нагрузке, а брадипноэ – во время сна.

В патологии тахипноэ свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности и вызывается следующими причинами: обструкция дыхательных путей при бронхиальной астме или бронхиолите, хроническом бронхите; снижение объема дыхательной поверхности легких при развитии пневмококковой пневмонии, обтурационном или компрессионном ателектазе, пневмотораксе; ограничение глубины дыхания в результате возникновения болевых ощущений (межреберная невралгия, миозит, сухой плеврит, переломы ребер), при высоком стоянии диафрагмы из-за повышения внутрибрюшного давления (метеоризм, асцит).

Брадипноэ обычно наблюдается при поражении центральной нервной системы, нарушении функции дыхательного центра, при гипотиреозе, интоксикациях (почечная и печеночная недостаточность), прием наркотических и седативных препаратов.

Изменения глубины дыхания. В физиологических условиях глубина дыхания определяется дыхательным объемом, который в среднем равен 500 – 800 мл. В патологии может наблюдаться гиперпноэ – глубокое и шумное дыхание. Классическим примером служит патологическое дыхание Куссмауля, возникающее при диабетическом кетоацидозе, отравлении метанолом, уремии. Гипопноэ – поверхностное дыхание может встречаться у тучных людей вследствие гиповентиляции (синдромПиквика) и служить предвестником дыхательной недостаточности.

Апноэ – отсутствие дыхания в течение 20 сек в бодрствующем состоянии или 30 сек во время сна. Может возникать при обструкции дыхательных путей во время сна или при поражении ЦНС. В любом случае, апноэ является конечным этапом дыхательной недостаточности.

Нарушение ритма дыхания. Как уже подчеркивалось, нормальное дыхание характеризуется ритмичным чередованием одинаковых по глубине и продолжительности фаз вдоха и выдоха. Ритм дыхания чаще изменяется вследствие нарушения регуляции деятельности дыхательных мышц нервной системой. В большинстве случаев изменение ритма дыхания сопровождается нарушениями его частотыи глубины. Поражения центров регуляции процесса дыхания могут вызывать следующие виды патологического дыхания:

– дыхание Чейн-Стокса характеризуется постепенным увеличением, а затем уменьшением амплитуды дыхательных движений и возникновением пауз (апноэ) продолжительностью до 1 минуты, встречается при тяжелых нарушениях мозгового кровообращения и интоксикациях;

– дыхание Грокка напоминает дыхание Чейн-Стокса, но его отличительной особенностью является регистрация слабого поверхностного дыхания вместо пауз, возникает при тех же патологических процессах, что и дыхание Чейн-Стокса, только в более ранних стадиях;

– дыханиеБиотта характеризуется одинаковыми по амплитуде ритмическими глубокими дыхательными движениями, возникающими через одинаковые паузы (до 30 сек);

– агональное дыхание имеет разные по глубине и продолжительности неритмичные дыхательные движения, наблюдается, как правило, в состоянии клинической смерти.

Синдром острой правожелудочковой недостаточности.

Острая правожелудочковая недостаточность (ОПЖН, острая застойная недостаточность ПЖ типа) имеет клиническую картину острого легочного сердца (ОЛС) с застоем крови в большом круге кровообращения Чаще появляется вследствие ТЭЛА (крупной ветви) и реже — из-за тяжелой острой легочной патологии (спонтанный клапанный пневмоторакс, большой ателектаз, долевая пневмония, продолжительный астматический статус), острого диффузного миокардита (в первую очередь страдает более слабый ПЖ), распространенного ИМ ПЖ (илиИМ ЛЖ с распространением на ПЖ), ИМ с разрывом межжелудочковой перегородки Патогенез острой правожелудочковой недостаточности заключается в следующем: • повышение давления в малом круге кровообращения (или усугубление уже повышенного) приводит к быстрому развитию легочной гипертензии (ЛГ) с последующей высокой нагрузкой на ПЖ, • снижение притока крови к ЛЖ способствует снижению выброса ЛЖ (с последующим уменьшением коронарного кровообращения) и повышенной нагрузке на ПЖ, • формируется выраженный бронхоспазм (рефлекторный, как при ТЭЛА), который приводит к снижению вентиляции в легких и росту шунтирования крови Клиническая картина острой правожелудочковой недостаточности отражает симптомы застоя в большом круге кровообращения У больного быстро формируются внезапная одышка (чувство нехватки воздуха), цианоз, выраженное набухание вен шеи (симптом Куссмауля -усиливается на вдохе), сердцебиение Позже появляются патологическая пульсация в эпигастрии, быстрое увеличение размеров печени (в отличие от ОЛЖН) и интенсивная боль в правом подреберье из-за растягивания капсулы печени (иногда может быть по типу «острого живота»), положительная проба Плеша. Еще позднее определяются пастозность и отеки голеней, асцит. ТЭЛА развивается чаще при наличии следующих ФР тромбозы вен малого таза, тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей (почти в 90% случаев), ИМ перегородки с пристеночным тромбоэндокардитом (особенно осложняемым СН или образованием тромбов в ушке ППр) При ТЭЛА крупных ветвей чаще наступает быстрая смерть ТЭЛА средних и мелких ветвей со стабильной гемодинамикой может начинаться с болевого синдрома в грудной клетке (как при ИМ) и одышки (иногда сразу может появиться и кровохарканье), позднее нередко формируется инфаркт-пневмония. Диагностика острой правожелудочковой недостаточности. При объективном осмотре можно выявить расширение границ сердца вправо, появление систолического шума (усиливается при вдохе) над трехстворчатым клапаном (ТК), акцент 2-го тона над ДА, увеличение ЦВД, тахикардию Пульс — частый, слабого наполнения и напряжения На ЭКГ регистрируются «Р-пульмонале» во II—III отведениях, феномен S1-Q3, отрицательный зубец Т в V1, 2, 3 отведениях, глубокий зубец S в V5 6 отведениях и остро возникшая блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). В целом, лабораторные данные при ОПЖН обусловлены основным заболеванием.

Определение конфигурации сердца

Для определения конфигурации сердца применяют методику ортоперкуссии по М.Г. Курлову. Проекция сердца на грудную клетку имеет два контура – правый и левый. Правый контур образован сверху от 1-го межреберья до 3-го ребра верхней полойвеной ниже правым предсердием. Левый контур формируют: 1-емежреберье – аорта, 2-е межреберье – легочная артерия, затем левое предсердие своим ушком, и далее ниже 3-его ребра – узкая полоска левого желудочка.После определения конфигурации сердца производят измерения длинника, поперечника и угла наклона анатомической оси сердца. Длинник сердца – это расстояние между наиболее удаленной точкой левого контура и вершиной правого кардиовазального угла. В норме у мужчин он равен 13±1 см, а у женщин – 12±1см. Поперечник сердца состоит из двух частей – правого и левого.Они определяются как расстояние от наиболее удаленной точки правого и левого контура до средней линии. У здоровых людей поперечник равен у мужчин 11±1см, у женщин – 10±1 см. Между длинником и поперечником измеряют угол наклона оси сердца,что позволяет судить о положении сердца: срединное – 30-50°,30° и менее – горизонтальное, 60° и более – вертикальное. В результате определения контура у пациента мы можем сделать заключение о причинах, которые вызвали его изменение. В патологии описаны 5 основных изменений конфигурации сердца.

1. Аортальная конфигурация – формируется при значительной гипертрофии и дилатации левого желудочка и характеризуется смещением нижней части левого контура кнаружи и подчеркнутой талией сердца (угол на контуре сердца между ушком левого предсердия и выпуклой дугой контура левого желудочка);длинник и поперечник сердца увеличиваются, угол наклона оси –уменьшается.

2. Митральная конфигурация – развивается у больных с митральным стенозом и характеризуется смещением кнаружи правого контура в нижней части за счет гипертрофии правого желудочка и смещением левого контура в области левого предсердия за счет его гипертрофии. Длинник сердца не изменяется,поперечник увеличивается, угол наклона оси также увеличивается.

3. Круглое (шаровидное) сердце характеризуется смещением

нижней части правого контура кнаружи за счет гипертрофии правого желудочка у больных с дефектом межжелудочковой перегородки. Длинник не изменяется, а поперечник и угол наклона оси увеличиваются.

4. Трапециевидная конфигурация формируется при скоплении жидкости в полости перикарда за счет смещения правого и левого контуров кнаружи в нижней части.

5. «Бычье» сердце (cor bovinum) наблюдается при значительном увеличении всех камер сердца у больных с комбинированными пороками сердца (митральными и аортальными), дилатационной кардиомиопатией.

2. Синдром полости. Этот синдром характеризуется наличием полости с гладкими стенками, содержащей воздух, окруженной валиком воспаления, либо фиброзной тканью и сообщающейся с бронхом. Причиной образования полости являются: абсцесс или эхинококковая киста в стадии опорожнения, туберкулезная каверна, распадающаяся опухоль.Основными жалобами больных являются: кашель со слизисто-гнойной мокротой, возможно кровохарканье, одышка при физической нагрузке, лихорадка.При осмотре состояние может быть от удовлетворительного до тяжелого. Положение больных, как правило, на больном боку.Возможен акроцианоз, повышение влажности кожного покрова.При осмотре грудной клетки можно выявить отставание пораженной стороны в акте дыхания, одышку смешанного характера.При пальпации голосовое дрожание над полостью усилено, при перкуссии – тимпанический тон, а если полость крупная (не менее 6-8 см) и расположена поверхностно, то с металлическим оттенком. При аускультации выслушивается патологическое бронхиальное дыхание или его разновидность – амфорическое, если очень крупная полость сообщается с бронхом и расположена поверхностно. Кроме того, можно выслушать крупнопузырчатыевлажные хрипы, бронхофония усилена.При рентгенологическом исследовании выявляется полость в легком, содержащая жидкость с горизонтальным уровнем. При лабораторном исследовании может наблюдаться лейкоцитоз сосдвигом лейкоформулы «влево», в сторону молодых палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ.При исследовании мокроты обнаруживаются, как правило,лейкоциты, реже эритроциты и эластические волокна. При бактериологическом исследовании важное диагностическое значение имеет обнаружение возбудителя.

Шум трения плевры.

Это грубый громкий с преобладанием низкочастотного компонента шум, возникающий в результате трения неровных (шероховатых) листков плевры друг о друга. В норме, из-за наличия определенного количества жидкости в плевральной полости, этого трения не возникает и шума нет.В патологии он обычно возникает при сухости листков плевры(обезвоживание), при отложении нитей фибрина (сухой плеврит,плевропневмония(Наиболее частая этиология плеврита – туберкулез, пневмония, ревматизм;)), при образовании туберкулезных бугорков на поверхности плевры, азотистых шлаков (хроническая почечная недостаточность), при спаечном процессе и коллагенозах,резкое обезвоживание при дизентерии, холере (сухость листков плевры)..Аускультативными свойствами шума трения плевры являются:

1. Выслушивается в обе фазы дыхания, но преимущественно на вдохе, так как в эту фазу движения листков плевры сильнее.2. Не изменяется при кашле.

3. Выслушивается, как правило, локально, в области пораженного участка, чаще в нижне-задних отдела.4. Громкий, обычно длительный и низкочастотный, напоминающий «хруст снега» или «шорох бумаги».5. Иногда может пальпироваться.6. Может усиливаться при надавливании стетофонендоскопом из-за сближения и усиления трения листков плевры.7. Может сопровождаться болевыми ощущениями.8. Изменяется в динамике: при появлении жидкости в плевральной полости исчезает, так как трение листков плевры прекращается.В практике очень важно отличать шум трения плевры отвлажных хрипов и крепитации. Признаками отличия от влажных хрипов являются:

– шум трения плевры после кашля не изменяется, а хрип могут изменяться или ослабевать;

– шум трения плевры более продолжительный по времени;

– более громкий и низкочастотный;

– может ощущаться при пальпации, а влажные хрипы нет;

– усиливаются при надавливании фонендоскопом, а влажные хрипы нет;

– сохраняются в пробе с имитацией дыхания: при закрытых ротовой и носовой полостях больного прося т совершать движения передней брюшной стенкой. Шум трения плевры слышен, а хрипы исчезают.

Гораздо проще отличить шум трения плевры от сухих свистящих хрипов по следующим признакам:

– шум трения плевры лучше выслушивается на вдохе, а свистящие хрипы во время выдоха, особенно форсированном;

– не изменяется при кашле, а хрипы непостоянны;

усиливаются – при надавливании фонендоскопом, а хрипы нет;

– шум трения плевры грубый и низкочастотный, а свистящие хрипы высокочастотные;

– выслушивается в пробе с имитацией дыхания, а хрипы – нет.

Отличия шума трения плевры от крепитации:

– выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация на высоте вдоха;

– может сопровождаться болевыми ощущениями, а крепитация нет;

– может пальпироваться, а крепитация нет;

– усиливается при надавливании фонендоскопом, а крепитация нет;

– не исчезает в пробе с имитацией дыхания, а крепитация отсутствует;

– выслушивается только в патологии, а крепитация может и в норме.

В редких случаях приходится отличать шум трения плевры от шума трения перикарда. Различием является исчезновение шума трения плевры при задержке дыхания.

Проба Зимницкого

дает возможность определить динамику количества отделяемой мочи и ее относительной плотности.Проводится в условиях обычного пищевого и водно(не более 1500 мл/сут)го режимов и двигательной активности. Обязательные условия: отсутствие у пациентов отеков и водянки полостей, исключение приема мочегонных в день исследования. Мочу собирают через 3 часа в количестве 8 порций. Измеряют объем и удельный вес в порциях,количество принятой за сутки жидкости. Объем различных порций колеблется от 50 до 250 мл, относительная удельная плотность мочи – от 1,018 до1,025 в зависимости от времени сбора мочи и приема пищи.У здорового человека присутствует обратная зависимость между объемом порции и удельным весом, суточный диурез составляет 67-75% от выпитой жидкости, дневной диурез – 2/3-3/4 от суточного.

Признаки нарушения:

суточного – диуреза – уменьшение (отрицательный диурез,олигурия) и увеличение (полиурия), никтурия(преобладает ночной диурез); снижаться плотность мочи до 1,012 и менее.

– изменения удельного веса – гипостенурия (при нарушении почек концентрировать мочу), изостенурия (нарушениеспособности почек к разведению)- сопровождается выделением водянистой бесцветной мочи с фиксированной низкой плотностью 1,008–1,010.

Основные жалобы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей

К основным жалобам при заболеваниях почек и мочевыводящих путей относят: боли, отеки и расстройства мочеиспускания.

Боли по локализации могут быть:в области – почек (поясничная область) – они связаны с рас тяжением капсулы почек или лоханки и наблюдаются при заболеваниях почек;

– по ходу мочеточников – являются следствием их растяжения при обструкции конкрементом, сгустком крови, гноя;– над лоном – обусловлены патологией мочевого пузыря.

Иррадиация болей возможна по ходу мочеточников сверху вниз, в промежность при болезнях простаты, надлобковую область.Интенсивность болевых ощущений бывает различной. Острые боли могут иметь приступообразный характер и типичную иррадиацию вниз и наблюдаются при почечнокаменной болезни, паранефрите, инфаркте почки, тромбозе почечных вен. Тупые боли,чаще постоянные или длительные связаны с наличием опухоли почки, хронического гломерулонефрита и пиелонефрита, туберкулеза и т.д. Помимо этого боли могут быть односторонними или двухсторонними, что определяется характером поражения почек.

Отеки – один из наиболее ранних и частых симптомов заболеваний почек. Отеки могут быть разнообразными по степени выраженности. Чаще всего они выявляются на лице, обычно утром. При тяжелом течении заболевания отеки становятся распространенными – развивается анасарка.

Расстройства мочеотделения: поллакиурия, странгурия,полиурия, олигурия, анурия, ишурия, никтурия.

Поллакиурия – учащение мочеиспускания характерно для заболеваний мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.При каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи. Постоянная поллакиурия наблюдается у больных с циститом, опухолями мочевого пузыря, при приеме диуретиков. Ночная поллакиурия характерна для аденомы простаты. В норме количество актов мочеиспускания составляет 4-7 раз в сутки, причем на ночное время приходится не более 1 раза.

Странгурия – затрудненное мочеотделение проявляется ложными позывами на мочеиспускание и болью. Наблюдается при циститах, опухолях и камнях в мочевом пузыре, простатитах, воздействии лекарственных средств (наркотики, атропин, ганглиоблокаторы).

Никтурия – перемещение основного диуреза с дневных часов на ночные, что связано с увеличением почечного кровотока в ночное время в условиях покоя. Является ранним и характерным признаком хронической почечной недостаточности. Для никтурии почечного происхождения характерно ее сочетание с полиурией. Никтурия сердечного происхождения сопровождается олигурией в дневное время. В норме соотношение ночного диуреза к дневному составляет 1:3.

Полиурия – отделение за сутки более 3 л мочи. Причины:водная нагрузка, применение диуретиков, несахарный диабет,сахарный диабет, начальная стадия хронической почечной недостаточности, при которой снижается способность почек концентрировать мочу.

Олигурия – выделение за сутки менее 500 мл мочи. Причины: ограничение приема жидкости, потеря жидкости при обильном поносе и рвоте, декомпенсация сердечной недостаточности,острая и хроническая почечная недостаточность при заболеваниях почек.

Анурия – выделение за сутки менее 200 мл мочи или полное ее отсутствие. По механизму развития выделяют: преренальную(шок), ренальную (поражение паренхимы почек), постренальную(нарушение оттока мочи из мочевыводящих путей).

Ишурия – задержка мочеотделения, может быть острой и хронической. Характеризуется отсутствием акта мочеиспускания при позывах на него и наличием мочи в мочевом пузыре. Ишурия связана с атонией мочевого пузыря (постельный режим), наличием препятствия для оттока мочи (опухоли простаты, сужение уретры, камни).

Кроме перечисленных могут наблюдаться жалобы со стороны других органов, а именно:

– жалобы, обусловленные повышением АД (головная боль,головокружение, мелькание «мушек» перед глазами ит.д.);– диспепсические симптомы – потеря аппетита, сухость во рту, понос, тошнота, рвота – характерны для хроническойпочечной недостаточности;– геморрагические явления – кровоточивость десен, носовые кровотечения, кожные геморрагии – симптомы хронической почечной недостаточности;– лихорадка – может быть признаком или инфекционного(пиелонефрит, паранефрит) или иммунного (гломерулонефрит) процессов, проявлением интоксикации (опухоль);– общие жалобы – слабость, недомогание, снижение работоспособности, похудание, раздражительность.

Синдром цитолиза

развивается при некрозе печеночных клеток, нарушении проницаемости клеточных мембран. Данныйсиндром характерен для острых и активных хронических гепатитов, циррозов, токсических повреждений ткани печени. О наличии цитолиза свидетельствуют:увеличение – активности ферментов в плазме крови (АлАТ,АсАТ, ЛДГ);

– гипербилирубинемия, преимущественно за счет связанной фракции.

Синдром холестаза – состояние, для которого характерно

нарушение оттока компонентов желчи. Причинами могут быть заболевания печени, когда нарушается желчевыделительная функция клетки (внутрипеченочный или первичный холестаз), и болезни (желчно-каменная болезнь), сопровождающиеся наличием механических препятствий во внепеченочных желчных путях(внепеченочный или вторичный холестаз). Критериями холестаза являются:

– увеличение активности щелочной фосфатазы;

– гипербилирубинемия, преимущественно прямая;

– гиперхолестеринемия, повышение содержания фосфолипидов и желчных кислот. При холестазе в крови накапливается билирубин, желчные соли и липиды. Поступление их в кишечник уменьшено. У больных выявляют гипербилирубинемию с высоким содержанием конъюгированного билирубина в моче, кал обесцвечен. Высокая концентрация желчных солей в крови является причиной кожного зуда, а нарушение их экскре- ции в кишечник приводит к нарушению всасывания жира и витамина К, приводящему к стеаторее и гипопротромбинемии. Задерживание холестерола и фосфолипидов приводит к гиперлипидемии, которые циркулируют в виде патологического липопротеида низкой плотности – липопротеина-Х. Уровень триглицеридов обычно нормальный. Длительный холестаз с сопутствующей мальабсорбцией Са и витамина D может привести к остеопорозу или остеомаляции.В клинической картине холестаза основными симптомами являются желтуха, зуд,темная моча и обесцвеченный кал. При хроническом холестазе развиваются отложения липидов в коже (ксантолазмы и ксантомы), боли в костях, геморрагический диатез. Дифференциальная диагностика внутри- и внепеченочного холестаза трудна. Ведущее значение имеют тщательно изученный анамнез и физикальное исследование.Симптомы гепатита, злоупотребления алкоголем, воздействия гепатотропных факторов,включая и прием лекарств, позволяют предположить внутрипеченочный холестаз. Боли в правом подреберье, эпигастральной и околопупочной области, ригидность мышц брюшной стенки, характерные для заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы, могут свидетельствовать о внепеченочном холестазе. Лабораторные тесты (высокий уровень щелочной фосфатазы и трансаминаз) свидетельствуют об изменении функции печени, но не выявляют причину холестаза. Высокий уровень амилазы в сыворотке указывает на внепеченочный холестаз, наличие антимитохондриальных антител – на первичный билиарный цирроз печени. Информативными методами для установления обструкции желчных путей являются УЗИ, ЭРХП или ЧЧХ.

Острая правожелудочковая недостаточность

в классическом варианте возникает при тромбоэмболии легочной артерии(ТЭЛА). Из всех симптомов ТЭЛА признаками собственно правожелудочковой недостаточности являются выраженный цианоз,

набухание шейных вен, увеличение вен, рентгенологически выбухание легочного конуса, на ЭКГ – отклонение электрической оси вправо, перегрузка правых отделов сердца.

Сердечная астма с морфологической точки зрения соответствует интерстициальному отеку легких, чаще развивается остро,проявляется нарастающей одышкой, удушьем, сухим кашлем. Нередко она возникает ночью. Больной с самого начала старается принять положение сидя. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, иногда сухие свистящие хрипы в небольшом количестве.

При прогрессировании интерстициальный отек легких может перейти в альвеолярный, т.е. в истинный кардиогенный отек легких.

Отек легких (кардиогенный) – развивается чаще весьма бы-

стро, в течение нескольких минут, и лишь неотложные мероприятия позволяют иногда вывести больного из тяжелого состояния.Возникает резкая одышка, появляется кашель, вначале сухой и отрывистый. Наступает возбуждение, появляется страх смерти. Сознание может становится спутанным, появляется акроцианоз, переходящий в диффузный цианоз. Сухой кашель быстро сменяется влажным с выделением кровянистой, а потом пенистой мокроты. В легких выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, которые могут трансформироваться в средне- и крупнопузырчатые. При аускультации сердца определяется ритм галопа, акцент II тона в зоне легочной артерии. На ЭКГ – перегрузка левых отделов сердца.

Отек легких – синдром, характеризующийся легочной венозной гипертензией с нарушением вентиляции легких. Основное значение в развитии этой формы недостаточности имеют инфаркт миокарда, митральные и аортальные пороки сердца, артериальная гипертония. Провоцируется отек легких физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, иногда введением -блокаторов или плазмозаменяющих растворов, увеличивающих массу циркулирующей крови и приток к сердцу. Увеличение притока крови к сердцу может развиться при быстрой эвакуации асцитической жидкости. В редких случаях повы-шение гидростатического давления в малом круге кровообращения может быть обусловлено затруднением оттока крови из сосудов малого круга при окклюзивных поражениях легочных вен (тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, хроническое легочное сердце). Патогенетическая сущность отека легких – выход жидкой части крови через стенки капилляров в легочную ткань. Существуют два варианта отека легких. Первый связан с резким падением сократительной способности миокарда, например, при инфаркте миокарда, аортальных пороках и др., второй – с резким ограничением поступления крови в левый желудочек при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия в момент гиперфункции правого желудочка. Но при обоих вариантах резко повышается давление в капиллярах легких (более 30 мм рт. ст.), и увеличивается проницаемость их стенок. В начале развивается интерстициальный отек легких, нарушающий газообмен в них, повышаются давление в сосудах малого круга и бронхиальное сопротивление. При прогрессировании недостаточности жидкость проникает в альвеолы и бронхиолы (альвеолярный отек). Отечная жидкость, содержащая белки крови и форменные элементы, перемешивается с вдыхаемым воздухом, что приводит к образованию белковой пены, усугубляющей нарушения газообмена. В крови нарастает концентрация углекислого газа. За счет переполнения легочных капилляров кровью возникает переход жидкости из сосудистого русла в окружающее его пространство, а также альвеолы, бронхи. Возникает гиперфункция дыхательного центра, учащается дыхание, усиливается образование пены в дыхательных путях, быстро прогрессирует клиника отека легких.

Клинические проявления стремительно нарастают. У больных развивается приступ сердечной астмы: тяжелая одышка, тахи- и гиперпноэ, беспокойство, страх смерти. У некоторых больных возникает сильный бронхоспазм или стридор, появляется кашель. Состояние пациентов средней тяжести и тяжелое. Больные принимают вынужденное сидячее или полусидячее положение. Кожные покровы бледные, влажные, отмечается выраженный цианоз слизистых губ, яремные вены набухшие. Над легкими при аскультации выслушивается везикулярное дыхание, возможны сухие свистящие хрипы. Тоны сердца громкие,АД имеет тенденцию к повышению.При дальнейшем прогрессировании отека легких состояние резко ухудшается: одышка нарастает, отмечаются тяжелая гипоксемия и резкий цианоз. Кожные покровы бледные, покрыты крупными каплями холодного липкого пота, выделяется пенистая, вначале белая, затем розовая мокрота. Дыхание ослаблено, выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы, нарастает клокотание. Тоны сердца не прослушиваются, пульс нитевидный, АД низкое, иногда трудно определяемое. При рентгеноскопии грудной клетки выявляют характерные для отека легких признаки: застой в легочных венах, усиление легочного рисунка, линии Керли В (утолщение междольковых перегородок), кардиомегалию, возможен плевральный выпот.Прогноз при несвоевременном или недостаточном лечении неблагоприятный.

Сухие хрипы.

Сухие хрипы образуются в результате пораже-

ния трахеи и бронхов различного калибра и подразделяются на свистящие (ronchi sibilantes) и жужжащие (ronchi sonori).

Свистящие хрипы это продолжительные (250 мс), высокие,дискантовые и возникают в результате сужения просвета мелких и мельчайших бронхов при отеке слизистой оболочки, спазме гладкой мускулатуры или скоплении в просвете бронхов секрета.Это приводит к ускорению движения воздушных потоков через суженные воздухоносные пути, вызывая при этом вибрацию стенок бронхов (эффект Бернулли) и появление свистящих хрипов.

При значительном ускорении движения воздуха через мелкие бронхи, например при форсированном выдохе, свистящие хрипы выслушиваются гораздо лучше. Причинами появления сухих свистящих хрипов является бронхообструктивный синдром,встречающийся при бронхиальной астме, остром и хроническом бронхитах, бронхиолите. Во время приступа бронхиальной астмы их можно услышать на расстоянии – оральные хрипы.

Сухие свистящие хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания, но преимущественно на выдохе и ослабевают или исчезают при покашливании.

Сухие жужжащие хрипы – продолжительные, низкие, басовые,возникают в результате скопления вязкого секрета в просвете крупных воздухоносных путей в виде нитей, колебание которых и сопровождается появлением «гудящих» звуков. Они также выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, и изменяются после кашля.Жужжащие хрипы могут выслушиваться при бронхитах,бронхоэктатической болезни, пневмосклерозе.

Биомеханика сердца

В настоящее время в сердечном цикле выделяют систолу и диастолу желудочков. Систола начинается фазой асинхронного сокращения, в которой (вследствие неодновременной деполяризации) отдельные мышечные волокна предсердий находятся в сокращенном состоянии, другие – в расслабленном. С фазы изоволюмического напряжения весь миокард сокращается, что обеспечивает повышение внутрижелудочкового давления (ВЖД) и последующее изгнание крови ударного объема.В диастолу выделяют фазы изоволюмического расслабления, быстрого и медленного наполнения. Процессы, происходящие в миокарде желудочков в диастолу, описываются как активное расслабление. Диастолическое расширение сердца связывают с вязкоэластическими свойствами миокарда и возникновением "гидравлического каркаса" за счет наполнения артерий кровью, создающего состояние эректильности.Строение: Две группы поверхностных и глубоких бульбо- и синоспиральных мышечных слоев образуют комплекс, обозначаемый как миокард желудочков. В стенке желудочков выделяют три основных слоя, которые также обозначают мышцами: субэндокардиальный (внутренняя прямая мышца), циркулярный(циркулярная мышца) и субэпикардиальный (наружная косая мышца). Субэпикардиальный слой начинается в области атриовентрикулярных фиброзных отверстий, спускается косо влево и вниз и через верхушку сердца (vortex cordis) уходит на внутреннюю поверхность стенки желудочков, где образует субэндокардиальный слой, волокна которого идут вверх и прикрепляются к фиброзным атриовентрикулярным кольцам. Таким образом, оба мышечных слоя являются единым анатомическим образованием и имеют почти параллельный ход волокон.Систола желудочков начинается сокращением субэндокардиального и субэпикардиального слоев, в результате которого происходит внутрижелудочковое перемещение ударного объема крови из пути притока в путь оттока. Через 0,02–0,04 с начинает сокращаться мощный циркулярный слой. Это сокращение приводит к спрямлению пути оттока, быстрому повышению ВЖД, закрытию двух- и трехстворчатого клапанов, растяжению сокращающихся двух первых слоев. Сокращение растягивающихся слоев имеет большое физиологическое значение, так как, во-первых, силы всех трех слоев суммируются по правилу параллелограмма и, во-вторых, сокращающиеся папиллярные мышцы, являющиеся составной частью субэндокардиального слоя, не дают пролабироваться створкам митрального и трехстворчатого клапанов в полость предсердий.Первые порции ударного объема крови выходят из желудочков при описанном взаимодействии мышечных слоев стенки. Но уменьшение полости создает условия для укорочения (сокращения) всех трех слоев. Это происходит в фазу максимального изгнания крови.В конце фазы максимального изгнания (зубец Т ЭКГ) заканчивается сокращение циркулярного слоя, его мышечные волокна расслабляются и начинают растягиваться уже в фазу редуцированного изгнания силой продолжающих сокращаться субэднокардиального и субэпикардиального слоев.Одновременно с растяжением в циркулярном слое уменьшается интрамуральное давление, которое определяет ВЖД. Следовательно, сокращение субэпи- и субэндокардиальных слоев плавно снижает ВЖД и активно изменяет конфигурацию желудочков сердца.Эти процессы имеют место в фазы редуцированного изгнания крови, изоволюмического снижения ВЖД и быстрого наполнения. Необходимо подчеркнуть, что сокращение этих слоев приводит к открытию створок митрального и трехстворчатого клапанов, продолжает снижать ВЖД и создает присасывающее действие желудочков в фазу быстрого наполнения. Заканчивается сокращение субэндокардиального и субэпикардиального слоев в конце фазы быстрого наполнения (зубец U ЭКГ), их мышечные волокна расслабляются и удлиняются вместе с циркулярными волокнами в фазу медленного наполнения и систолу предсердий кровью, поступление которой обеспечивается силами vis a tergo и сокращения предсердий.

Фазовая структура сердечного цикла

Сердечный цикл подразделяется на систолу сердца, которая включает в себя систолу предсердий и желудочков, и диастолу сердца, состоящую из диастолы предсердий и желудочков.Первый из них начинается систолой предсердий (9–12 мс). По нашим данным, суть ее заключается в асинфазном сокращении мышечных слоев стенок предсердий, которое приводит к образованию единой полости предсердие – желудочек. Важное значение имеют глубокие петлеобразные мышцы предсердий, образующие кольцевые утолщения, жомы в устьях вен, которые изолируют последние от полостей сердца и препятствуют ретроградному току крови из предсердий в вены.Систола предсердий восполняет в среднем 18–20% величины ударного выброса крови,и главная ее роль заключается в изменении конфигурации желудочков сердца: происходит смещение его верхушки вниз с одновременным латеральным смещением боковых стенок.

В большей степени увеличивается длинник желудочков. Изменения размеров желудочков закономерно сопровождаются изменениями длин мышечных волокон (слоев), образующих стенки желудочков. Смещение верхушки сердца вниз приводит к удлинению субэпикардиального (наружная косая мышца) и субэндокардиального (внутренняя прямая мышца)слоев, латеральное смещение – к удлинению циркулярного слоя (циркулярной мышцы).

Удлинение мышечных слоев является пассивным процессом и обеспечивается активным сокращением предсердий. Степень удлинения имеет в последующем решающее значение при реализации в процессе сокращения механизма Франка–Старлинга. Особенно отчетливо выявляется этот механизм регуляции сокращения в условиях гипертрофии миокарда, повышения конечно-диастолического давления любого генеза, гиперфункции сердца, связанной с резким уменьшением или полным исчезновением фазы медленного наполнения. Наконец, систола предсердий имеет большое значение в повышении ВЖД:систола правого предсердия повышает давление в желудочке до 9–12 мм рт. ст., а систола левого – до 11–15 мм рт. ст. Таким образом, систола предсердия оказывает большое влияние на функциональное состояние желудочков и должна рассматриваться не как заключительная фаза периода наполнения желудочков, а как начальная фаза систолы сердца периода повышения ВЖД.

Следующим периодом повышения ВЖД является фаза внутрижелудочного перемещения крови. Он обеспечивается начальным сокращением субэндокардиального слоя,папиллярных мышц и субэпикардиального слоя в области верхушки, изменяющим форму желудочков с эллипсоидной в шаровидную в результате укорочения максимальной оси с одновременным увеличением внешней окружности. Объем желудочков не меняется, но кровь смещается в направлении путей оттока. При этом сохраняется вращательное движение крови, приобретенное в диастолу при ее прохождении между створками митрального и трехстворчатого клапанов и перемещении в пути притока по межтрабекулярным бороздам, что приводит к сохранению ударным объемом кинетической энергии.Перемещение вращающейся крови в область артериального конуса облегчит в последующем процесс прироста ВЖД и изгнания крови. Физиологическое значение этой фазы заключается также в том, что происходит дополнительное растяжение циркулярного слоя.Тем самым по механизму Франка-Старлинга определится последующая сила сокращения данной мышечной группы.Для этой фазы являются характерными сокращение папиллярных мышц, натяжение хорд и атриовентрикулярных створок, т.е. полость предсердие – желудочек сохраняется.Но сближение трабекул и сосочковых мышц, как результат сокращения субэндокардиального слоя, сопровождается сближением и створок атриовентрикулярных клапанов. Именно этим можно объяснить невозможность существенной регургитации крови из желудочков в предсердия в период повышения ВЖД. Заканчивается эта фаза к началу сокращения циркулярного слоя. Продолжительность фазы внутрижелудочкового перемещения крови в норме составляет 0,03–0,05 с и полностью зависит от функционального состояния субэндокардиального слоя.Начало сокращения циркулярного слоя по времени совпадает с зубцом R на ЭКГ и свидетельствует о возникновении следующей фазы – изоволюмического повышения ВЖД. Взаимодействие мышечных слоев, образующих стенки желудочков в эту фазу,определяется постоянством объема желудочков, быстрым приростом ВЖД, изменением конфигурации сердца до оптимальной для изгнания формы.Определяющим фактором фазы изоволюмического повышения ВЖД является сокращение циркулярного и растяжение субэндо- и субэпикардиального слоев. В этой фазе внутренние полости начинают удлиняться, причем происходит выпрямление пути оттока крови. Объем желудочков остается постоянным, поэтому одновременно с удлинением происходит некоторое сужение полостей, которое обусловлено сближением трабекул

по окружности поперечного сечения сердца. Существенного движения боковых стенок внутрь в этой фазе не происходит, так как кровь практически несжимаема.

Сокращение циркулярных слоев сопровождается их укорочением и утолщением, результатом чего является выраженное изменение кривизны наружной поверхности, что приводит к ее растяжению. Увеличение кривизны с удлинением наружной поверхности сердца хорошо документируется при электрокимографии, эхокардиографии и обычной рентгенографии.

Основной механический эффект сокращения циркулярных слоев заключается в быстром повышении ВЖД, что связано с активным давлением стенок желудочков на несжимаемый и неизменяемый объем крови. Второй эффект заключается в создании благоприятных условий для изгнания крови, так как путь оттока в результате сокращения циркулярных слоев выпрямляется. Продолжительность этой фазы целиком зависит от

функционального состояния глубоких сино- и бульбоспиральных мышц и составляет в норме 0,04–0,06 с.

С момента закрытия атриовентрикулярных клапанов создаются условия для начала

заполнения предсердий. К этому времени предсердия активно удлиняются и происходит открытие устьев магистральных вен, впадающих в предсердия.

Фаза изгнания крови начинается с открытия полулунных клапанов аорты и легочной

артерии. Учитывая весьма быстрый прирост ВЖД, можно констатировать практически мгновенное возникновение градиентов давления у устьев магистральных сосудов и, соответственно, мгновенное открытие клапанов. Первые порции крови поступают в сосуды в результате изолированного сокращения циркулярных слоев. Эту фазу целесообразно обозначать как первую фазу максимального изгнания. Но уменьшение объема полостей в нормальных условиях сразу же сопровождается сокращением субэндо- и субэпикардиального слоев. В патологии это взаимодействие может нарушаться, особенно в тех случаях, когда

имеет место значительное повышение давления в аорте или легочной артерии. Таким образом, через 0,02–0,04 с от начала изгнания крови все три слоя сердечных мышц сокращаются, что отражается на уменьшении как внешнего, так и внутреннего объемов. Ударный выброс получает основную часть кинетической энергии. Характерно, что в начале этой фазы при быстром изгнании крови продолжается прирост ВЖД и силы сокращения мышц стенки желудочков. Реактивное смещение желудочков в результате систолического выброса сопровождается дополнительным удлинением предсердий и ускорением наполнения их кровью.

Промежуток времени от начала сокращения циркулярных мышц в фазе изоволюмического повышения ВЖД до начала сокращения субэндо- и субэпикардиального слоев характеризует асинфазность их работы. Одновременное сокращение всех мышц, образующих стенку желудочков, продолжается до вершины зубца Т на ЭКГ. Время от начала сокращения всех трех мышечных слоев до зубца Т является второй фазой максимального изгнания. Именно в этой фазе достигается выраженное уменьшение внутренней полости

желудочков.

От зубца Т на ЭКГ до закрытия полулунных клапанов аорты и легочной артерии идет фаза редуцированного изгнания крови. Кровоток из желудочков уменьшается, ВЖД продолжает снижаться. Поступательное движение крови в сосуды обеспечивается градиентом давления между желудочками и сосудами и величиной потенциальной энергии, полученной ударным объемом за все предшествующие фазы.

В фазе редуцированного изгнания начинается растяжение циркулярных мышц, которые после реполяризации находятся в расслабленном состоянии. Тем не менее толщина стенки желудочков может несколько увеличиться за счет сокращения и утолщения двух других слоев – субэндо- и субэпикардиального. Их сокращение приводит к умеренной ротации сердца по часовой стрелке, что может придавать току крови спиралевидный характер. Подобный ток крови физиологически оправдан, ибо значительно облегчает движение ударного выброса по спирали при прохождении через устья сосудов.

Диастола сердца начинается фазой наполнения предсердий, что соответствует моменту закрытия атриовентрикулярных клапанов. С этого времени идет непрерывный ток крови в предсердия. Процесс сопровождается значительным увеличением их объема. Одновременно наблюдается умеренное повышение внутрипредсердного давления – третья волна U. Заканчивается фаза наполнения предсердий в момент открытия атриовентрикулярных клапанов. К концу этой фазы выравнивается давление в венах и предсердиях.

Параллельно фазе наполнения предсердий от II тона ФКГ идет фаза изоволюмического снижения ВЖД. Этот активный процесс обеспечивается сокращением субэндо- и субэпикардиального слоев. На кривой выявляется резкое и быстрое снижение ВЖД. Механизм такого снижения следующий: сокращающиеся субэндо- и субэпикардиальный слои сдавливают расслабившиеся циркулярные мышцы. Таким образом, в этой фазе имеет место активное укорочение этих двух слоев и удлинение циркулярного, что происходит без изменения объема желудочков. Фаза изоволюмического снижения ВЖД сопровождается изменением формы желудочков, которая начинает приближаться к шаровидной. Известно, что при шаровидной конфигурации полость имеет меньшую поверхность, но больший объем по сравнению с эллипсоидной. В результате возникают благоприятные условия для поступления основной части крови в последующую фазу быстрого наполнения.

За фазой изоволюмического снижения ВЖД начинается период наполнения желудочков, который подразделяется на фазы быстрого и медленного наполнения. Фаза быстрого наполнения начинается в момент открытия атриовентрикулярных клапанов, который определяется двумя факторами: градиентом давления между полостями предсердий и желудочков и сокращением папиллярных мышц, являющихся составной частью внутренней прямой мышцы. Поэтому открытие атриовентрикулярных клапанов возможно даже при отсутствии существенной разницы давлений в желудочках и предсердиях.

В фазе быстрого наполнения желудочков продолжается сокращение наружной косой и внутренней прямой мышц желудочков, что обеспечивает дальнейшее изменение формы и объема полостей желудочков, истончение стенки желудочков и развитие их присасывающей силы. С момента открытия атриовентрикулярных клапанов идет быстрое наполнение желудочков кровью.

Для фазы быстрого наполнения характерно, что открыты клапаны атриовентрикулярных отверстий и устья вен, впадающих в предсердия. Поэтому присасывающее действие желудочков распространяется на предсердия и вены. Идет непрерывный ток крови из вен в предсердия, из предсердий в желудочки. Заканчивается фаза быстрого наполнения через 0,05–0,07 с от момента открытия атриовентрикулярных отверстий. Одновременно заканчивается сокращение субэндо- и субэпикардиального слоев миокарда.

В фазе медленного наполнения продолжается движение крови в желудочки, но с меньшей скоростью и в меньшем объеме. Для этой фазы характерно наступившее расслабление и растяжение всех трех мышц, образующих стенку желудочков.

Все рассмотренные нами фазы сердечного цикла можно характеризовать по апекскардиограмме (АКГ). АКГ – это регистрация физиологической кривой, с одной стороны, отражающей динамику изменения ВЖД, а с другой, механическую активность миокарда.

Типичная запись АКГ представляет собой ряд волн различной амплитуды и направления, в определенной последовательности сменяющих друг друга. Следует отметить, что формы волн АКГ весьма вариабельны не только у разных обследуемых, но и у одного и того же пациента при многократном воспроизведении записи. Степень вариабельности волн различных участков одного комплекса кривой неодинакова. Наибольшим изменениям подвергаются участки, характеризующие фазы изгнания крови, наименьшим – период систолического нарастания ВЖД. При сопоставлении между собой АКГ, ее производных, ЭКГ, ФКГ, зарегистрированных у одного и того же обследуемого, установлено соответствие пиков и

переходов через нулевую линию графика второй производной АКГ зубцам ЭКГ и тонам ФКГ (рис. 52). Они остаются стабильными при многократном воспроизведении записи у одного и того же пациента, что послужило основанием для заключения о стабильности характерных точек АКГ, определяемым по ее второй производной. Обнаруженная закономерность позволяет по одной физиологической кри-

вой и ее производной провести в автоматическом режиме деление сердечного цикла на фазы.

Производные АКГ могут быть использованы для количественной характеристики механической активности

миокарда. При этом следует учитывать корреляционную связь между АКГ и ВЖД. В этом случае первая производная даст представление о скорости изменения ВЖД; вторая – об ускорении, которое при учете множителя – массы миокарда –определит силовые характеристики. Произведение производных определяет мощность, развиваемую миокардом при изменении ВЖД, произведение мощности на время – работу, совершаемую при этом. Указанные показатели могут быть рассмотрены по средним и экстремальным, абсолютным и относительным величинам.

Влажные хрипы.

Механизм их возникновения связан с прохождением потока воздуха через жидкий секрет, содержащийся в трахее, бронхах или полостях легких и возникновением в результате этого пузырьков, которые лопаясь, издают звук напоминающий«треск» или «потрескивание» (crackles). Влажные хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания, но больше выражены на вдохе.

В зависимости от калибра бронха или полости они подразделяются на:

– крупнопузырчатые;

– среднепузырчатые;

– мелкопузырчатые;

– субкрепитирующие.

Крупнопузырчатые влажные хрипы это громкие, «взрывоподобные» низкочастотные хрипы, возникающие в трахее, бронхах крупного калибра или полостях диаметром не менее 5-6см и сообщающихся с бронхом. Они выслушиваются при абсцессе в стадию опорожнения, туберкулезной каверне, отеке легких, при наличии крупных бронхоэктазов.

Среднепузырчатые влажные хрипы образуются в бронхах среднего калибра (сегментарных) при бронхоэктатической болезни, острой левожелудочковой недостаточности, хроническом бронхите.

Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в мелких бронхах при хронической сердечной недостаточности, пневмонии ,пневмофиброзе, хроническом бронхите. Они более тихие, высокочастотные и обильные.

Субкрепитирующие влажные хрипы возникают в мельчайших бронхах при бронхиолитах, сегментарной пневмонии. Их трудно отличить от крепитации, поэтому в ряде литературы они не выделяются отдельно.

При наличии уплотнения легочной ткани вокруг бронхов, обладающей лучшей проводимостью, или полостей, создающих эффект резонанса, хрипы становятся более громкими, звучными, консонирующими. Это наблюдается при пневмонии, инфильтративномикавернозномтуберкулезе. Еслилегочная тканьне потерялавоздушность, тоинтенсивностьхрипов, возникающихвбронхахуменьшаетсяионистановятся более тихие, незвучные, неконсонирующие. Это встречается при отеке легких, бронхитах.

Атриовентрикулярная блокада

– это задержка или прекращение проведения импульса из предсердий через атриовентрикулярный узел (проксимальная блокада) или пучок Гиса (дистальная блокада). Чаще всего выявляется проксимальная атриовентрикулярная блокада.

Атриовентрикулярные блокады развиваются у больных различными формами ишемической болезни сердца, особенно инфарктом миокарда, ревмакардитом, врожденными пороками сердца, а также при передозировке сердечных гликозидов, хинидина, β-адреноблокаторов, верапамила.

Атриовентрикулярные блокады разделяют на неполные (блокады I и II степени) и полные (III степени).

Атриовентрикулярная блокада I степени характеризуется замедлением прохождения импульса от предсердий к желудочкам. Клинических проявлений эта блокада не имеет, лишь при аускультации возможно появление IV тона. На ЭКГ выявляется удлинение интервала P–Q более 0,20 с. При брадикардии I степень блокады диагностируется при увеличении интервала P–Q более чем на 0,22 с. Форма и продолжительность комплекса QRS–T не нарушены, так как возбуждение распространяется по желудочкам обычным путем

При блокаде импульса на уровне трех ветвей пучка Гиса (дистальная блокада) наблюдаются уширение и деформация комплекса QRS по типу двухпучковой блокады в системе Гиса.

Атриовентрикулярная блокада II степенихарактеризуется периодическим прекращением проведения одного или нескольких импульсов к желудочкам, сопровождающимся выпадением желудочковых сокращений. Число сокращений предсердий больше, чем число сокращений желудочков.

Больные жалуются на нарушение ритма сердечных сокращений, чувство замирания сердца, нехватку воздуха, общую слабость. Состояние больных при этом зависит от типа атриовентрикулярной блокады. Выделяют три типа атриовентрикулярной блокады II степени.

I тип (I тип Мобитца). Происходит прогрессивное ухудшение проводимости в атриовентрикулярном соединении от сокращения к сокращению. Это продолжается до тех пор, пока атриовентрикулярное соединение не в состоянии провести очередной импульс, что приводит к выпадению сокращения желудочков. Во время длительной паузы проводимость атриовентрикулярного соединения восстанавливается, и повторяется предыдущая закономерность ухудшения атриовентрикулярной проводимости до выпадения очередного сокращения желудочков.

Центральная гемодинамика при I типе Мобитца существенно не страдает. Состояние больных остается удовлетворительным. При аускультации сердца выявляют периодическое выпадение сердечного цикла. В этот момент отсутствует пульсовая волна.На ЭКГ наблюдается прогрессирующее увеличение интервала P–Q в каждом последующем сердечном цикле, причем исходный интервал бывает нормальным или несколько увеличенным, с последующим выпадением желудочкового комплекса QRST. Периоды с постепенным удлинением интервала P–Q и выпадением очередного комплекса QRST называют периодами Венкебаха–Самойлова. В начале паузы на ЭКГ регистрируется зубец Р, после паузы наблюдается самый короткий интервал P–Q. Комплекс QRS при I типе атриовентрикулярной блокады II степени не деформируется, так как чаще всего этот тип блокады бывает узловым (проксимальным)

II тип (II тип Мобитца). II тип атриовентрикулярной блокады II степени характеризуется постоянным временем проведения (нормальным или увеличенным) импульса по атриовентрикулярному соединению. Периодически возникает ухудшение атриовентрикулярной проводимости, приводящее к выпадению очередного сокращения желудочков. На ЭКГ в этот момент регистрируется только зубец Р, желудочковый комплекс QRSТ отсутствует.

Выпадение QRSТ может быть регулярным после каждых 3, 4 и 5 сокращений или нерегулярным, что сопровождается значительной аритмией, так как II тип Мобитца чаще возникает при дистальном нарушении атриовентрикулярной проводимости на уровне ветвей пучка Гиса, комплекс QRS может быть уширенным и деформированным .

III тип атриовентрикулярной блокады II степени называют атриовентрикулярной блокадой высокой степени, что связано с выраженным нарушением атриовентрикулярной проводимости. В результате блокируется каждый второй или два и более подряд синусовых импульсов. У больных развивается выраженная брадикардия со значительным нарушением центральной гемодинамики, которая вызывает головокружение, головную боль, иногда потерю сознания.

На ЭКГ регистрируется постоянный по длительности интервал P–Q. Он может быть стабильно нормальным или удлиненным. Выпадают два и более комплекса QRSТ при четком соотношении между сокращениями предсердий и желудочков, например, 2 : 1, 3 : 1, 4 : 1, 5 : 1 и т. д. Расстояния между зубцами Р одинаковые, и частота их соответствует частоте выработке импульсов синусовым узлом. Желудочковые комплексы QRS–T также расположены на равном расстоянии друг от друга, но частота их значительно меньшая и зависит от степени атриовентрикулярной блокады. Во время длительной желудочковой паузы возможно возникновение выскальзывающих сокращений из атриовентрикулярного соединения ниже уровня блокады.

Комплексы QRS могут иметь нормальную продолжительность и форму при проксимальной атриовентрикулярной блокаде или увеличенную продолжительность и измененную форму при дистальной блокаде.

Атриовентрикулярная блокада III степени

Атриовентрикулярная блокада III степени (полная поперечная атриовентрикулярная блокада) характеризуется полным отсутствием проведения импульсов от предсердий к желудочкам, что приводит к независимому друг от друга возбуждению и сокращению предсердий и желудочков. Возбуждение предсердий происходит за счет импульсов, вырабатываемых в синусовом узле; возбуждение желудочков осуществляется из эктопических центров автоматизма II или III порядка.

Сокращение предсердий обычно бывает ритмичным с частотой 60–80/мин. Желудочки также сокращаются ритмично, но с частотой от 30 до 60/мин.

На ЭКГ обнаруживают два источника импульсов: синусовый узел для предсердий и атриовентрикулярное соединение или система Гиса для желудочков. В результате зубцы Р совершенно не связаны с комплексом QRS, регистрируются в различные моменты систолы и диастолы и могут наслаиваться на желудочковый комплекс QRS–T. Расстояние между зубцами P–P и R–R равные, но R–R больше P–P. Таким образом, отсутствие закономерной связи между деполяризацией предсердий и желудочков является основным электрокардиографическим диагностическим признаком полной атриовентрикулярной блокады (рис. 106).

При функционировании эктопического источника импульсов в атриовентрикулярном соединении (проксимальная блокада) возбуждение желудочков распространяется по проводящей системе обычным путем, поэтому комплекс QRS не изменяется. Если источник ритма расположен в системе Гиса (дистальная блокада), то ход возбуждения резко изменяется, что приводит к уширению и деформации комплекса QRS.

Клиническое течение атриовентрикулярной блокады II и III степеней может осложниться синдромом Морганьи–Адамса–Стокса. Развивается этот синдром в результате остро возникающих тяжелых нарушений гемодинамики, обусловленных снижением минутного объема и приводящих к гипоксии органов, в первую очередь, головного мозга.

Причиной нарушений гемодинамики является длительная асистолия желудочков, развивающаяся при резком угнетении автоматизма эктопических центров II и III порядка, особенно при дистальной форме блокады III степени. Эффективные сокращения желудочков могут отсутствовать и в момент перехода атриовентрикулярной блокады II степени в III, когда не начал еще функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков ниже уровня блокады. Отсутствие сокращения желудочков в течение 10–15 с приводит к потере сознания больными и сопровождается судорожным синдромом (приступ Морганьи–

Адамса–Стокса). Каждый такой приступ может закончиться гибелью больного.

Жалобы больных с заболеваниями ССС

При заболеваниях сердца таковыми являются: боль в области сердца, одышка, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, кашель и кровохаркание.

Боль в области сердца одна из самых распространенных жалоб. При заболеваниях сердца этом симптом в большинстве случаев является следствиемишемии или гипоксии миокарда. Но боль в области сердца – это боль в грудной клетке, и она может быть обусловлена не только собственно сердечной патологией.

Причинами данного ощущения могут быть заболевания органов средостения, легких, ребер, позвоночника, межреберных нервов, мягких тканей грудной клетки. Именно поэтому уже на этапе расспроса мы обязаны уточнить особенности болевых ощущений, что позволит нам проводить правильный диагностический поиск.

В зависимости от причины возникновения боли в области сердца можно разделить следующим образом:

1. Боли, обусловленные заболеваниями сердца:

1.1. Коронарогенные боли – обусловлены патологией коронарных артерий.

1.2. Некоронарогенные боли – обусловлены поражением миокарда, перикарда.

2. Боли, вызванные патологией крупных сосудов (аорта, легочная артерия).

3. Боли, обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры.

4. Боли, вызванные патологий позвоночника, грудной клетки и мышц плечевого пояса.

5. Боли, связанные с патологией органов средостения.

6. Боли, обусловленные заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы.

Необходимо выяснить следующие особенности болей: локализация, иррадиация, характер, длительность, интенсивность, факторы, провоцирующие возникновение и способствующие уменьшению болей, особенности поведения больного в момент болевого приступа.

Боли при заболеваниях сердца локализуются или за грудиной, или слева от грудины в области сердца. Характерна типичная левосторонняя иррадиация – левая рука и кисть, левая половина шеи и головы, область левой лопатки. Значительно реже встречается атипичная иррадиация – правая половина грудной клетки, эпигастральная область, правое подреберье, правая рука. Характер боли – это ее субъективное ощущение. Боли могут быть колющими, жгучими, давящими, ноющими, сжимающими. Колющие боли наблюдаются у больных с дистрофией миокарда, вегетососудистой дистонией. Сжимающие, жгучие боли характерны для стенокардии и инфаркта миокарда.

Тесно связана с характером болевых ощущений их интенсивность. Колющие боли чаще бывают неинтенсивными, но сжимающие и жгучие боли достаточно выражены, а у больных с инфарктом миокарда они становятся нестерпимыми.

Продолжительность боли различна – от нескольких секунд и минут, до часов, а иногда и дней. У больного со стенокардией боль продолжается несколько минут, реже до 15-20 минут и купируется приемом нитроглицерина или устранением действия провоцирующего фактора. Для инфаркта миокарда характерна интенсивная жгучая боль длительностью от 30 минут до нескольких часов, причем она не уменьшается при приеме нитроглицерина.

Длительные и неинтенсивные боли в течение нескольких дней в большинстве случаев не возникают при заболеваниях сердца. Причины болей при заболеваниях сердца различны. Стенокардитические боли являются результатом возникновения несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к нему. Эта ситуацияможет быть следствием физической и психоэмоциональной нагрузки, обильной еды, употребление крепкого кофе, выкуривания табака и т.д.

Поведение пациента в момент боли различно: одни замирают и останавливаются, у других возникает перевозбуждение. Зачастую больные испытывают чувство страха смерти, особенно при очень интенсивных болях.

Следующая жалоба – одышка (dyspnoe) – ощущение нехватки воздуха. При заболеваниях сердца она является результатом нарушения его систолической и диастолической функций. Уменьшение сердечного выброса и диастолического присасывающего действия вызывают повышение ВЖД и давления в левом предсердии и легочных венах. Развиваются застойные явления в малом круге кровообращения и ухудшается оксигенация крови. Кроме этого возникновению одышки способствует застой крови в большом круге кровообращения с нарушением микроциркуляции в органах и тканях с накоплением недоокисленныхпродуктов, которые раздражают дыхательный центр. Скопление жидкости в полостях (плевральной, брюшной, перикардиальной) при хронической сердечной недостаточности является еще одним фактором, усиливающим одышку.

При наличии одышки необходимо установить причины и условия ее возникновения, частоту, продолжительность. Выраженность одышки, как проявление сердечной недостаточности, оценивают по отношению к повседневной активности пациента в функциональных классах от I до IV.

У ряда больных одышка может возникать в виде приступов удушья. Это состояние обозначается как сердечная астма (asthma cardiale). Причиной ее является внезапное переполнение кровью малого круга кровообращения при острой слабости левого желудочка. Данное состояние возникает остро, часто во время сна. Дыхание учащается до 40 в 1 минуту, больные занимают при этом положение ортопное, но без фиксации мышц верхнего плечевого пояса. Наблюдается сердечная астма при тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы.

Сердцебиение (palpitatio, cardiopalmus) – субъективное ощущение пациентом сердечных толчков в области своего сердца. У здоровых людей сердцебиение появляется при различных нагрузках, эмоциональном перевозбуждении, в высокогорной местности. Причиной сердцебиения может явиться неумеренное потреблениечерногочая, кофе, алкоголя. Убольныхжеэтот симптом является следствием поражения миокарда при заболеваниях сердечно-сосудистой системы – инфаркт миокарда, кардиосклероз, пороки сердца, миокардитыи т.д. Сердцебиение является одним из первых проявлений сердечной недостаточности, когда в результате повышения давления в устьях полых вен рефлекторно возникает тахикардия в соответствии с рефлексом Бейнбриджа.

Помимо заболеваний сердца сердцебиение может развиваться вследствие токсического действия на миокард никотина, различных медикаментов (симпатомиметики, вазодилататоры), а также при инфекционных и эндокринных (тиреотоксикоз) заболеваниях.

В ряде случаев сердцебиение возникает внезапно, достигая при этом 140 и более в минуту. Наблюдается это при пароксизмальных тахикардиях, когда водителем сердечного ритма оказывается эктопический очаг.

Ощущение перебоев в работе сердца наблюдается у больных с нарушениями сердечного ритма – экстрасистолии, мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокаде II степени.

При экстрасистолии пациенты описывают ощущение «кувырка» при внеочередном сокращении сердца, или замирание и остановку, что соответствует компенсаторной паузе, или сильного толчка, возникающего в момент следующего за экстрасистолой сердечного сокращения.

Кашель сердечного происхождения может быть либо прямым проявлением болезни сердца, либо признаком сопутствующих поражений дыхательных путей, особенно катаральных воспалений,к которым склонны лица с сердечной патологией. Кашель может быть как сухим, так и влажным. Сухой кашель возникает, например, при аневризме аорты, которая раздражает блуждающий нерв, а также в начальный момент развития сердечной астмы. Влажный кашель наблюдается у больных с сердечной недостаточностью и обусловлен застоем крови в малом круге кровообращения. В ряде случаев в мокроте присутствует примесь крови – кровохарканье. При отеке легких у больных отделяется пенистая мокрота, равномерно окрашенная в розовый цвет. У больных с митральным стенозом, эмболией ветвей легочной артерии в мокроте появляется алая кровь. В любом случае кровохарканье – неблагоприятный симптом.

Помимо собственно сердечных жалоб у больных могут появляться симптомы поражения сосудистой системы. Повышение артериального давления вызывает увеличение внутричерепного давления и сопровождается головной болью, головокружением, шумом в голове, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения. Кроме этого о наличии сосудистого заболевания свидетельствуют – ощущение онемения пальцев кистей и стоп, боли в икроножных мышцах при ходьбе.

Среди дополнительных жалоб следует назвать снижение работоспособности, быструю утомляемость, общую слабость, диспепсические расстройства, сердечную кахексию

Синдром почечной эклампсии

Синдром почечной эклампсии (от греческого слова eclampsis -вспышка, судорога) развивается у больных с отёчным синдромом. Чаще всего эклампсия развивается у больных острым гломерулонефритом, хотя может встречаться и при обострениях хронического гломерулонефрита, нефропатиях беременных. Причиной почечной эклампсии является спазм мозговых сосудов с нарушением их проницаемости, повышение внутричерепного давления и набухание вещества головного мозга. Провоцирует развитие эклампсии большой приём жидкости и употребление солёной пищи.

Эклампсия развивается на фоне высокого артериального давления и больших отеках. Первыми признаками её являются необычные для больного слабость, вялость, сонливость. Затем появляются сильная головная боль, рвота, расстройства речи, преходящие параличи, затуманенность сознания. В это время у больного очень сильно повышается артериальное давление крови. Судороги появляются внезапно, иногда им предшествует короткий вскрик или глубокий шумный вздох больного. В первые 30 - 90 секунд судорожного припадка отмечаются сильные тонические сокращения мышц, которое затем сменяются клоническими судорогами или подёргиваниями отдельных групп мышц, непроизвольными мочеиспусканием, дефекацией и прикусыванием языка. Лицо больного синеет, глаза закатываются или скашиваются в сторону. Следует отметить, что во время приступа эклампсии зрачки остаются широкими.

Приступы эклампсии продолжаются несколько минут, иногда - дольше. Обычно после 2 - 3 приступов больной успокаивается и входит в глубокий сопор или в кому. После того как больной приходит в себя в течение некоторого времени у него могут отмечаться амавроз (слепота центрального происхождения) и афазия (потеря речи). Возможны стёртые приступы эклампсии. Следует помнить, что почечная эклампсия является смертельно опасным состоянием, требующим немедленной врачебной помощи.

Жалобы больных с заболеваниями ЖКТ

Основные жалобы, которые возникают при заболеваниях пищевода, довольно типичны: дисфагия, боли, изжога, срыгивание.

Дисфагия (dysphagia) – затруднение прохождения пищи по пищеводу. Следует помнить, что этот симптом, кроме заболеваний пищевода может встречаться при патологии скелетной мускулатуры, например при дерматомиозите, мышечной дистрофиии т.д.

Дисфагию различают двух типов: функциональную и органическую. Функциональная дисфагия возникает периодически ине носит закономерного характера, не зависит от консистенции пищи. Она связана с моторными нарушениями и может наблюдаться у больных с неврастенией, при инфаркте миокарда, ахалазии пищевода, диффузном эзофагоспазме.

Органическая дисфагия связана с заболеваниями пищевода – рубцовые изменения после ожогов, опухоли. При ней отмечается четкая зависимость от характера пищи. Она прогрессирует постепенно – вначале у больного отмечается затруднение прохождения твердой пищи, а затем мягкой и жидкой.

Боли при прохождении пищи по пищеводу. Они часто могут сопутствовать дисфагии. Боли возникают из-за чисто механического раздражения стенки пищевода пищевым комком. Встречаются при эзофагитах, ожогах, опухолях пищевода. Боль наблюдается на всем протяжении пищевода, усиливается при глотании. Иррадиирует в межлопаточное пространство.

Срыгивание – возвращение небольшого количества пищи в ротовую полость. Этот симптом не сопровождается тошнотой и сокращением мышц диафрагмы. У взрослых данный симптом является патологией и свидетельствует о наличии функциональных или органических заболеваний (дискинезии, дивертикулы пищевода, расширения пищевода выше места его сужения).

Частым симптомом при заболеваниях пищевода являются повышенное слюноотделение или слюнотечение.

Пищеводная рвота связана с застоем пищи в пищеводе. Возникает без предшествующей тошноты, а также без участия мускулатуры желудка и брюшного пресса. Рвотные массы состоят из непереваренной пищи, не содержат соляной кислоты и пепсина.

Кровотечения возникают у больных с язвой пищевода, варикозным расширением вен пищевода при циррозах печени, опухолевом процессе, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Кровь сначала алая, а затем может быть и в виде «кофейной гущи» в связи с поступлением в желудок. Пищеводные кровотечения опасны для жизни, так как трудно поддаются остановке.

В желудке пища депонируется, здесь она подвергается механической и химической обработке, затем порционно происходит ее эвакуация в кишечник. Пищеварение некоторое время осуществляется за счет слюны, но ведущее значение имеют секреторная и моторная функции самого желудка.

При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки основными жалобами являются следующие: боли в эпигастральной области, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, изменения аппетита

Боли в эпигастральной области – при опросе важно выяснить точную их локализацию, периодичность, интенсивность, длительность, факторы, усиливающие и ослабляющие.

Боли могут быть постоянными или периодическими. В большинстве случаев они связаны с приемом пищи, по отношению к которому выделяют: голодные, ранние и поздние. При этом имеется определенная зависимость между временем возникновения боли после приема пищи и локализацией патологического процесса.

Часто боли могут сопровождаться тошнотой и рвотой, причем после рвоты самочувствие больных обычно облегчается. Поэтому некоторые пациенты самостоятельно вызывают рвоту. А другие воздерживаются от приема пищи из-за боязни возникновения болей (cibophobia).

Изжога (pyrosis) – ощущение жжения в эпигастральной области. Данный симптом возникает вследствие попадания кислого содержимого желудка в пищевод. Наблюдается у пациентов с высокой секрецией желудочного сока, при слабости сфинктерного аппарата (гастроэзофагальный рефлюкс).

Отрыжка (eructatio) – внезапное отхождение через рот газов, скопившихся в желудке. Она возникает вследствие легких антиперистальтических движений желудка. Характер отрыжки может быть различным, что имеет свое диагностическое значение.

Различают: пустую отрыжку (или воздухом) – это наблюдается при привычном заглатывании воздуха во время еды (аэрофагия); кислую отрыжку – при гиперсекреции желудочного сока; горькую – при забросе желчи в желудок; прогорклую – у больных с раком желудка из-за наличия органических кислот; гнилостную, или «тухлым яйцом» – у больных со стенозом привратника, когда нарушается эвакуация пищи, она застаивается и вследствие распада белков образуется сероводород.

Тошнота (nausea) – неприятное ощущение в подложечной области, сопровождаемое дурнотой, иногда слюнотечением. Часто может предшествовать рвоте, но бывает и как самостоятельный симптом. Возникает вследствие раздражения блуждающего и чревного нервов. Нередко появление тошноты не связано с заболеваниями органов пищеварения (интоксикации, неврозы, беременность и т.д.).

Рвота (emesis, vomitus) – это полное или частичное извержение содержимого желудка через рот. Является сложным рефлекторным актом, связанным с возбуждением рвотного центра.

Последовательно происходит опущение диафрагмы, закрытие голосовой щели, затем пилорическая часть желудка сильно сокращается, а тело и кардиальный сфинктер расслабляются, и возникает антиперистальтика. Сокращение диафрагмы и повышение внутрибрюшного давления вызывают выброс желудочного содержимого.

По этиологии различают рвоту центральную и периферическую. Центральная рвота связана с повышением внутричерепного давления и наблюдается при опухолях мозга, нарушениях мозгового кровообращения, повышении артериального давления и т.д. Периферическая рвота может быть рефлекторной (при заболеваниях органов брюшной полости – желчный пузырь, печень, поджелудочная железа) и желудочной.

Желудочная рвота возникает в связи с раздражением блуждающего нерва при воздействиях на слизистую оболочкужелудка:

– пищей, химическими факторами;

– при застое пищи вжелудке из-за сужения привратника, нарушениях моторной функции.

Следует обращать внимание на характер рвотных масс. Они могут содержать: съеденную только что пищу; иметь каловый характер (при пенетрации язвы желудка в поперечно-ободочную

кишку), пищу, съеденную накануне (при стенозе привратника), с примесью крови (haematomesis) при язве или раке желудка (так называемая «кофейная гуща»). Такой характер рвотные массы приобретают в связи с воздействием соляной кислоты на кровь с образованием солянокислого гематина.

Изменение аппетита – может быть свойственно не только заболеваниямжелудка.

При заболеваниях желудка наблюдается как снижение, таки повышение аппетита. Полное отсутствие аппетита (анорексия) возникает убольных с ракомжелудка, что связано с интоксикацией и уменьшением секрециижелудочного сока. Увеличение аппетита (булимия) наблюдается у больных с повышением секреции желудочного сока (например, хронический гастрит, язвенная болезнь).

Извращение вкуса часто имеет место при заболеваниях желудка. Больные отмечают неприятный вкус во рту или притупление вкусовых ощущений. Притупление вкусовых ощущений обусловлено наличием налета на языке, который затрудняет доступ веществ к вкусовым сосочкам языка.

Усиленнаяжажда (polydipsia) встречается не часто. Наблюдается при гиперсекреции и рвоте. В первом случае идет разбавление кислого содержимогожелудка, во втором – жажда вызывается обезвоживанием организма.

Тонкий кишечник выполняет несколько важных функций:– моторнуюфункцию, котораяобеспечивает перемешивание химуса с панкреатическим и кишечным соками и желчью, а также продвижение химуса по кишечнику;

– переваривание пищи;

– всасывание продуктов переваривания белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов и т.д.;

– секрецию интерстинальных гормонов (секретина, холецистокинина и др.);

– функцию иммунологической защиты.

Основной функцией толстого кишечника является превращение жидкого содержимого подвздошной кишки в плотные каловые массы. Это обеспечивается обратным всасыванием воды и электролитов, не пропульсивными сокращениями кишечника, способствующими перемешиванию содержимого и отжиманию влаги, а также перистальтическими сокращениями, продвигающими каловые массы к анальному отверстию.

Общее количество жидкости, поступающей в желудочно-кишечный тракт за сутки, составляет в среднем около 8,5-9 л (с пищей 2 л, слюна до 2 л, желудочный сок до 2 л, панкреатический сок до 2 л, кишечный сок до 2 л). Из них у здорового человека всасывается обратно в тонком кишечнике более 7 л, в толстом –

около 1,5-2 л. С калом за сутки выделяется около 1% жидкости (100 мл).

При заболеваниях кишечника у больных могут наблюдать следующие основные жалобы: боли в животе, расстройства опорожнения кишечника, вздутиеживота.

Боли при заболеваниях кишечника связаны с возникновением спазма, атонии, непроходимости. Боли могут быть постоянными и периодическими (схваткообразными). Иногда наблюдаются достаточно интенсивные боли (кишечная колика), например при непроходимости кишечника. Локализация болей различна и зависит от места поражения кишечной трубки.

Обычно не удается выявить связи между появлением болей и приемом пищи. Расстройства опорожнения кишечника наблюдаются или в виде поносов, или запоров. Важно выяснить не только частоту стула, но его характер – наличие примеси крови, слизи и т.д.

В зависимости от преимущественных механизмов развития диарею различают: осмотическую, секреторную, моторную, смешанную.

Осмотическая диарея обусловлена нарушением всасывания осмотически активных веществ (белков, углеводов), что приводит к задержке воды в просвете кишечника. Это имеет место при ахилии, панкреатитах, болезни Крона.

Секреторная диарея вызвана обильным выделением слизистой оболочкой кишечника воды, в том числе в составе воспалительного экссудата и слизи (энтериты, колиты).

Моторная диарея связана с усилением перистальтики кишечника, что ведет к ускоренному продвижению химуса и нарушению всасывания воды.

Смешанная диарея обусловлена различными механизмами нарушения всасывания воды, расстройством моторики и секрецией в просвет кишки воспалительного экссудата, слизи и крови.

Запор – это длительная задержка кала в кишечнике более 48 часов. Запоры могут быть органические и функциональные. Органические обусловлены сужением кишки. Функциональные запоры могут быть обусловлены слабостью мышц брюшного пресса, снижении физической активности, интоксикацией, расстройствами ЦНС. Вздутие живота иначе называется метеоризмом и зависит от скопления в кишечнике газов. Иногда вздутие сопровождается урчанием или переливанием (бульканьем).

При расспросе следует также обратить внимание на следующие моменты:

– условия питания, режим приема пищи, ее характер, количество;

– наличие в прошлом пищевых интоксикаций, перенесенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, отношение к алкоголю и курению;

– наличие сезонности в течении болезни

Экстрасистолическая аритмия.

Экстрасистолия – это преждевременное возбуждение и сокращение сердца, обусловленное возникновением импульса из различных участков проводящей системы сердца.

Различают предсердные экстрасистолы, экстрасистолы, исходящие из атриовентрикулярного соединения, и желудочковые экстрасистолы.

Происхождение экстрасистол в настоящее время точно не установлено. Существует несколько теорий механизмов экстрасистол.

1. Основная теория – механизм повторного возбуждения re-entry. По этой теории в определенном участке сердечной мышцы имеется местная блокада проведения импульса. В результате участок миокарда ниже места блокады возбуждается позже, чем весь миокард, который к моменту возбуждения этого участка находится во внерефрактерном периоде. Возбудившийся участок миокарда может явиться

источником возникновения повторного возбуждения всего миокарда и преждевременного сокращения сердца.

2. Теория следовых потенциалов. Происхождение экстрасистол связывают с увеличением амплитуды следовых потенциалов, оставшихся после предыдущего возбуждения и вызывающих повторное возбуждение миокарда.

3. Теория неодновременной реполяризации отдельных структур миокарда. По этой теории происхождение экстрасистол связывают с возникновением разности потенциалов между клетками, не вышедшими из состояния деполяризации, и клетками, в которых закончился процесс реполяризации.

4. Механизм экстрасистол может быть обусловлен повышением автоматизма клеток проводящей системы, расположенных ниже синусового узла.

Экстрасистолия занимает первое место среди всех нарушений ритма сердца. У здоровых людей возможно возникновение экстрасистолии на фоне различных вегетативных реакций, эмоционального и физического перенапряжения, злоупотребления крепким чаем, кофе, алкоголем. Такие экстрасистолы называют функциональными. Они не требу-

ют применения противоаритмических средств и проходят после устранения их вызвавших факторов.

При развитии различных заболеваний сердечной мышцы, сопровождающихся образованием очагов ишемии и некроза (ИБС), воспаления, дистрофии и склероза, при эндогенных интоксикациях (тиреотоксикозе, желтухе) и медикаментозной интоксикации (длительном приеме дигиталиса) в миокарде формируется электрическая неоднородность, приводящая к нарушениям ритма, в первую очередь, к экстрасистолии.

Больные жалуются на перебои сердца, чувство замирания и остановки сердца. При частых экстрасистолах возможно появление болей в сердце и одышки. При клиническом исследовании экстрасистолия выявляется при аускультации сердца – преждевременное сокращение характеризуется громким I тоном, ослабленным II тоном и наличием компенсаторной паузы после экстрасистолического сокращения. При пальпации пульса выявляют преждевременную пульсовую волну малого наполнения и напряжения. Возможен дефицит пульса.

При анализе ЭКГ-признаков экстрасистол применяют общие термины и критерии отдельных форм экстрасистолии. Расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса называется интервалом сцепления. Экстрасистолы с одинаковым интервалом сцепления обычно имеют одинаковую форму в одном отведении. Такие экстрасистолы называются монотопными, т. е. исходящими из одного очага. Разная продолжительность интервала сцепления свидетельствует о наличии нескольких очагов импульсации. Экстрасистолы имеют разную форму и называются политопными.

Особое внимание следует уделять неблагоприятным в прогностическом отношении ранним экстрасистолам, начальная часть которых наслаивается на зубец Т, предшествующего экстрасистоле цикла P–QRS–T основного ритма – "симптом R на Т". После экстрасистолы наблюдается удлиненный по сравнению с обычным интервал – компенсаторная пауза. Различают неполные и полные компенсаторные паузы. Неполные паузы характеризуются небольшим увеличением интервала R–R (P–P) по сравнению с обычным и выявляются они при экстрасистолии предсердий и атриовентрикулярного соединения.

Полная компенсаторная пауза значительно продолжительнее неполной. Расстояние между предэкстрасистолическим синусовым комплексом QRS и первым постэкстрасистолическим синусовым комплексом QRS равно удвоенному интервалу R–R. Полная компенсаторная пауза обычно регистрируется при желудочковой экстрасистолии.

Экстрасистолы могут быть единичными и парными, если подряд регистрируются две экстрасистолы. Если подряд следуют три и более экстрасистолы, то говорят о залповой (групповой) экстрасистолии. Правильное чередование экстрасистол с нормальными циклами P–QRS – T называют аллоритмиями. Выделяют бигеминию – экстрасистолы повторяются после каждого нормального комплекса; тригеминию – одна экстрасистола следует за двумя синусовыми циклами; квадригеминию – одна экстрасистола возникает после трех нормальных синусовых комплексов P–QRS–T

Практической кардиологии для оценки выраженности экстрасистолии, имеющей прогностическое значение, пользуются классификацией Лауна:

I класс – единичные экстрасистолы менее 30/час,

II класс – единичные экстрасистолы более 30/час,.

III класс – политопная экстрасистолия,

IV класс – групповая экстрасистолия, аллоритмия,

А – мономорфные парные желудочковые экстрасистолы,

В – полиморфные парные желудочковые экстрасистолы,

V класс – желудочковая экстрасистолия по типу "R на T".

Желудочковые экстрасистолы III и V классов рассматриваются как угрожающие, т. е. несущие угрозу возникновения желудочковых пароксизмальных тахикардий и фибрилляции желудочков.

Предсердные экстрасистолы

Электрокардиографическими признаками предсердной экстрасистолы являются преждевременное появление сердечного цикла и деформация зубца Р, которая наблюдается при локализации эктопического очага в средних отделах предсердий, когда деполяризация предсердий происходит одновременно вверх и вниз по предсердиям. Зубец Р снижается и становится двухфазным . Если экстрасистола возникает в нижних отделах предсердий, то регистрируется отрицательный зубец Р, так как предсердия возбуждаются снизу вверх.

Интервал P–Q при предсердных экстрасистолах укорачивается, комплекс QRS не изменяется, так как эктопический импульс по проводящей системе обоих желудочков распространяется обычным путем. В редких случаях ранний предсердный экстрасистолический импульс не проводится в желудочки, так как возможно развитие абсолютной рефрактерности атриовентрикулярного узла. На ЭКГ в этот момент регистрируется зубец Р, после которого исчезает комплекс QRS – блокированная предсердная экстрасистола.

Компенсаторная пауза после предсердной экстрасистолы неполная.

Предсердные экстрасистолы без признаков устойчивой предсердной тахикардии не требуют антиаритмической терапии. Предсердные экстарсистолы, имеющие клинические проявления (пароксизмы мерцательной аритмии или НЖТ), устраняются антиаритмическими препаратами класса IA (хинидином сульфатом, прокаинамидом, дизопирамидом и др.) и класса IС (энкаинидом, флекаинидом, пропафеноном, этмозином, этацизином), иногда в сочетании с блокаторами AВ проведения (дигоксином, β-блокаторами, верапамилом).

Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения

Различают три вида подобной экстрасистолии: с возбуждением предсердий, предшествующим возбуждению желудочков; с одновременным возбуждением предсердий и желудочков; с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий .

Первый тип экстрасистол по своему внешнему виду ничем не отличается от нижнепредсердных экстрасистол.

При экстрасистолии из атриовентрикулярного узла с одновременным возбуждением предсердий и желудочков импульс доходит до них одновременно. Желудочки возбуждаются обычным путем, поэтому комплекс QRS не уширен. Зубец Р экстрасистолы сливается с комплексом QRS и на ЭКГ не виден.

Когда желудочки возбуждаются раньше предсердий, на ЭКГ после комплекса QRS появляется отрицательный зубец Р вследствие ретроградного возбуждения предсердий.

Длительность QRS обычная. В большинстве случаев после атриовентрикулярных экстрасистол возникает неполная компенсаторная пауза.

Лечение ЭС из AВ соединения аналогично лечению предсердных экстрасистол.

Желудочковая экстрасистолия

Источником желудочковой экстрасистолии являются в большинстве случаев очаги, расположенные в проводящей системе желудочков: разветвления пучка Гиса и волокна Пуркинье. Импульс вызывает сначала возбуждение того желудочка, в котором он возник, а затем с большим опозданием происходит деполяризация другого желудочка. Ход процесса возбуждения по желудочкам схож с тем, что наблюдается при блокадах ножек пучка Гиса. Это приводит к увеличению общей продолжительности экстрасистолического желудочкового комплекса QRS более 0,12 с и его деформации.

При желудочковых экстрасистолах нарушается последовательность процесса реполяризации желудочков, что приводит к смещению сегмента S–T выше или ниже изолинии и формированию асимметрического зубца Т. Сегмент S–T и зубец Т расположены дискордантно к комплексу QRS: высокому зубцу R противостоят смещение вниз сегмента S–T и отрицательный зубец Т. И, наоборот, если основным зубцом комплекса QRS является деформированный расширенный зубец S, то сегмент S–T расположен выше изолинии и зубец Т является положительным. Зубец Р отсутствует в связи с блокированием эктопического импульса на уровне атриовентрикулярного узла.

При локализации эктопического очага в левом желудочке типичный комплекс (высокий R и отрицательный Т) наблюдается в правых грудных отведениях – V1 и V2 .

Если же такой вид экстрасистолического комплекса имеет место в отведениях V5 и V6, то очаг располагается в правом желудочке .

Дополнительным электрокардиографическим признаком желудочковой экстрасистолы является полная компенсаторная пауза. Сравнительно редко компенсаторная пауза после желудочковой экстрасистолы может отсутствовать . Обычно это наблюдается при редком синусовом ритме и объясняется тем, что очередной после экстрасистолического синусовый импульс достигает желудочков в тот момент, когда они вышли уже из состояния рефрактерности. Это так называемые вставочные или интерполированные

желудочковые экстрасистолы.

Компенсаторная пауза может отсутствовать при желудочковой экстрасистолии на фоне фибрилляции предсердий.

Желудочковые экстрасистолы у больных с органическими заболеваниями сердца имеют серьезный прогноз, так как существенно повышают риск внезапной смерти. Речь идет об экстрасистолии III–V функциональных классов: политопных и групповых экстрасистолах, аллоритмиях, ранних желудочковых экстрасистолах типа "R на T".

Цель лечения – уменьшение неприятных ощущений, вызванных экстрасистолией, предупреждение пароксизмов устойчивой ЖТ и ФЖ. Желудочковые экстрасистолы, развившиеся на фоне эмоционального и физического перенапряжения, приема кофе, чая и алкоголя, обычно исчезают после успокоения больного и устранения провоцирующих факторов. Лечение антиаритмическими препаратми должно проводиться по строгим показаниям и с обязательным учетом безопасности терапии.

Осмотр больных ССС.

Наружное исследование. Общее состояние больного может быть различным и определяется тяжестью основного заболевания и его осложнений. У части больных возможно выявить характерное для сердечной недостаточности вынужденное положение – ортопное. Пациенты лучше себя чувствуют с высоким изголовьем, т.к. уменьшается одышка вследствие ограничения притока крови к правым отделам сердца и соответственно к малому кругу. Большую информацию дает осмотр кожных покровов. В первую очередь, это касается изменения их цвета. Синюшность или цианоз – частый симптом заболеваний сердца с клинически выраженной сердечной недостаточностью. Синюшная окраска кожи возникает в результате прохождения через артериолы, капилляры и венулы крови, содержащей большое количество восстановленного гемоглобина. Цианоз может быть диффузным и локальным.

При тяжелой сердечной недостаточности наблюдается акроцианоз – синюшность кончиков пальцев, кончика носа, мочек ушей.

У больных с тромбоэмболией легочной артерии цианоз возникает на верхней части тела – шея, голова, надплечья.

Другой вариант патологической окраски кожи – гиперемия или покраснение. Она имеет место при повышении АД и чаще наблюдается на лице.

Бледность можно выявить у больных с аортальными пороками сердца как результат уменьшения кровенаполнения кожи, обусловленное низким сердечным выбросом.

Желтушность кожи обнаруживается у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, как следствие нарушения функции печени. При инфекционном эндокардите кожа имеет цвет «кофе с молоком» – сочетание бледности и умеренной желтухи.

При осмотре лица у больных с митральным пороком наблюдается сочетание неестественного румянца с цианозом губ. При атеросклерозе выявляются участки с отложением холестерина (ксантелазмы) в коже, в роговице (липидное кольцо). У больных с недостаточностью аортального клапана определяется симптом Ландольфа – изменение диаметра обоих зрачков соответственно сердечной деятельности. У этих же больных может наблюдаться симптом Мюссе (французский поэт Х1Х века) – ритмичное покачивание головы назад-вперед в такт сердечной деятельности.

При осмотре шеи выявляется набухание яремных вен и их пульсация (в норме этого нет) при увеличении давления в них в связи с застоем крови в большом круге кровообращения. У ряда больных можно обнаружить положительный венный пульс при недостаточности трехстворчатого клапана. В этом случае пульсация вен шеи вызвана ретроградным током крови и совпадаетс систолой сердца. При недостаточности аортального клапана выявляется симптом «пляски каротид» – усиленная пульсация сонных артерий. Важным диагностическим симптомом является обнаружение отеков, как результат сердечной недостаточности. Отеки в этом случае появляются сначала на нижних конечностях, преимущественно к вечеру, носят симметричный характер и по мере прогрессирования их уровень поднимается. Распространенные отеки в сочетании с наличием свободной жидкости в полостях обозначается как анасарка.

Осмотр грудной клетки и области сердца не выявляет каких-либо изменений в норме. Но при пороках сердца, врожденных или приобретенных в раннем возрасте, можно обнаружить «сердечный горб» как выбухание левой половины грудной клетки в области сердца вследствие кардиомегалии. При аневризме аорты в яремной ямке видна ее пульсация. Кроме этого может быть видна пульсация левожелудочкового толчка в области срединно-ключичной линии, и которая в случаях развития выраженной гипертрофии и дилатации левого желудочка смещается кнаружи до передней подмышечной линии и вниз в VI-VII межреберье. Пульсация правого желудочка слева от грудины в III-IV межреберья и эпигастральной области выявляется при заболеваниях сердца, сопровождающихся развитием его гипертрофии и дилатации.

Аневризма левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда может сопровождаться пульсацией в III-IV межреберьях слева между окологрудинной и срединно-ключичной линиями по контуру сердца.

Синдром пневмоторакса

развивается при вхождении воздуха в плевральную полость . Различают закрытый, клапанный и открытый пневмотораксы. Закрытый пневмоторакс развивается при разрыве легочной ткани на фоне деструктивных воспалительных процессов, туберкулеза, эмфиземы легких и характеризуется одномоментным поступлением большого количества воздуха в плевральную полость, который поджимает легкое, способствуя тем самым закрытию места разрыва.

Клапанный пневмоторакс развивается при тех же заболеваниях, но разрыв легочной ткани значительно больше, расположен он вблизи крупного или среднего бронха, а участок ткани в месте разрыва срабатывает как клапан: в момент вдоха он открывается, в момент выдоха закрывается. В результате в плевральной полости накапливается большое количество воздуха, который при ранении париетальной плевры через область верхушек может перемещаться в подкожную клетчатку на грудной клетке, образуя так называемую подкожную эмфизему.

Открытый пневмоторакс развивается при боевых травмах или бытовых ранениях грудной клетки. Через образовавшееся отверстие внешний воздух устремляется в плевральное пространство.

Любой пневмоторакс развивается остро и характеризуется внезапно возникшими болью на стороне поражения, резкой одышкой, переходящей в удушье, сердцебиением. При осмотре состояние больных средней тяжести и тяжелое, наблюдаются бледность кожных покровов, холодные крупные

капли пота, цианоз слизистых губ, акроцианоз, набухание яремных вен, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании. При пальпации на стороне поражения подкожный хруст, голосовое дрожание или резко ослаблено, или отсутствует; при перкуссии – тимпанический тон; при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание или дыхание отсутствует, бронхофония ослаблена или не проводится. При рентгеноскопии выявляется воздух в плевральной полости, поджатое к корню легкое, смещение средостения в здоровую сторону.

Крепитация.

Крепитация (crepitatio). Это звуковое явление, которое возникает на высоте вдоха при наличии небольшого секрета в спавшихся альвеолах. В результате поступления воздуха в альвеолы, происходит их разлипание и возникает звук, напоминающий, как писал Лаэннек, «хруст соли на нагретой сковородке» или трение волос над ухом. Крепитация может встречаться у здоровых пожилых лиц и ослабленных больных в нижних отделах по задней поверхности грудной клетки и исчезать после первых глубоких вдохов. В патологии крепитацию можно выслушать в начальной и конечной стадии пневмококковой пневмонии, при синдроме компрессионного ателектаза, хронической сердечной недостаточности. Большое диагностическое значение имеет отличие крепитации от влажных хрипов:

1. Влажные хрипы изменчивы, так как могут усиливаться или ослабевать при кашле, а крепитация нет.

2. Влажные хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания, а крепитация только на высоте вдоха

Хроническая сердечная недостаточность

Развивается при длительно существующих патологических процессах, приводящих в итоге к гипертрофии миокарда, дилатации полостей сердца и уменьшению СВ. Но в настоящее время выделяют три варианта СН, на начальных этапах которых выявляют уменьшение, увеличение или нормальный УО.

Первый вариант с уменьшением УО встречается наиболее часто. Она наблюдается у больных с ИБС, гипертонической болезнью, клапанными пороками сердца (врожденными и приобретенными). Подобная СН наблюдается у больных с заболеваниями миокарда, ухудшающими его сократительную способность: дилатационной кардиомиопатией, инфекционно-аллергическими миокардитами, коллагенозами, легочным сердцем, сахарным диабетом. Повреждения миокарда с СН имеют место при употреблении алкоголя и наркотиков, цитотоксической терапии (противоопухолевой) адриамицином, доксорубицином и блеомицином, противовирусной терапии зидовудином и диданозином, применении психотропных препаратов фенотиазинового ряда.

Второй вариант характеризуется высоким УО. Увеличение сердечного выброса обнаруживают при тиреотоксикозе, анемиях, заболеваниях печени, болезни Педжета, артериовенозных свищах.

Третий вариант СН характеризуется нормальной систолической функцией, но при этом обязательно должна быть диастолическая дисфункция. Подобное явление наблюдается при склерозировании миокарда, рубцовых изменениях при ИБС, гипертрофии миокарда и перикардитах. Объясняют этот феномен нарушением податливости миокарда. В большей степени при указанных заболеваниях нарушается функциональная способность субэпи- и субэндокардиальных слоев, сокращение которых обеспечивает диастолу сердца.Но если понятен пусковой механизм СН у группы больных с уменьшенным УО, то трудно представить себе СН с увеличенным УО. В исследованиях, проведенных недавно в Глазго и Роттердаме, установлено, что до 50% больных с нарушением систолической функции желудочков не имеют симптомов, характерных для сердечной недостаточности .Следовательно, до развития систолической дисфункции у больных с поврежденным миокардом должен быть иной фактор, определяющий дисфункцию сердца. Этим фактором является диастолическая дисфункция. Начальными признаками СН служат повышение КДД в желудочках, тахикардия, повышение давления в устьях полых вен. Развитие этих признаков обусловлено одним механизмом: нарушением сократительной способности субэпи- и субэндокардиального слоев стенки желудочков.

Патогенез

Развитие СН начинается при истощении описанных компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы и характеризуется начальной диастолической дисфункцией желудочков, приводящей в конечном счете к снижению сердечного выброса. Это приводит к активации симпатоадреналовой системы, увеличению выделения предсердного натрийуретического фактора и вазопрессина, нормализующих функцию сердечно-сосудистой системы за счет увеличения ЧСС, констрикции артериол и венул, гиперфункции неповрежденных участков миокарда. В результате нормализуется минутный объем. Прогрессирование СН сопровождается дилатацией сердца и гипертрофией миокарда, составляющих сущность ремоделирования в основном левого желудочка.

Дилатация левого желудочка приводит к его перегрузке объемом, что является основной причиной гипертрофии неповрежденных участков миокарда. Гипертрофированная сердечная мышца достигает более высокого максимального уровня сократимости, но одновременно снижаются растяжимость и энергетика сердца, нарушается нормальное соотношение между потребностью миокарда в кислороде и коронарным кровотоком. В результате в гипертрофированном миокарде развиваются дистрофические процессы, и образуется соединительная ткань, что приводит к дальнейшему нарушению центральной гемодинамики и прогрессированию СН. На этой стадии СН снижается перфузия органов и тканей, активизируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, увеличивается периферическое сосудистое сопротивление, задерживаются натрий и вода, увеличивается объем циркулирующей крови, снижается перфузия органов и тканей, накапливаются недоокисленные продукты, активизируется дыхательный центр, и увеличивается частота дыханий.

В последующем повышается давление в большом и малом кругах кровообращения, прогрессирует застойная СН.

Клиническая картина

Ведущей жалобой больных с СН является одышка, выраженность которой зависит от степени СН. При легкой СН одышка возникает при относительно больших нагрузках, например, быстрой ходьбе или подъеме на второй этаж. Отличается эта одышка от одышки нетренированного человека большей ее продолжительностью (до 5–7 мин) после прекращения нагрузки. При выраженной СН одышка возникает при умеренной нагрузке, при тяжелой – в покое.

Характерными являются ночные приступы сердечной астмы – это тяжелые приступы одышки или удушья, связанные с застоем крови в малом круге кровообращения, нарушением газообмена и нередко сопровождающиеся бронхоспазмом. У некоторых больных появляется кашель, сопровождающийся стридорозным дыханием. У многих пациентов отмечается ортопноэ – уменьшение одышки в сидячем положении и увеличение в положении лежа. Избыточное содержание углекислоты в крови приводит к раздражению дыхательного центра головного мозга, что вызывает резкую одышку.

Многие больные жалуются на повышенную утомляемость, сердцебиение и нарушение ритма. Возможны также жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, боли в животе, вздутие живота, расстройства стула. Но эти жалобы обычно бывают при тяжелом течении СН. Признаком тяжелой СН может быть значительное снижение массы тела вследствие уменьшения мышечной массы. У пожилых СН может проявляться спутанностью сознания и изменениями психики.

При осмотре выявляют различные состояния: от удовлетворительного до тяжелого.

Бледность кожных покровов, потливость, цианоз слизистых, акроцианоз, набухание яремных вен, симметричные отеки на нижних конечностях, дыхание Чейн–Стокса во время сна – признаки выраженной СН, свидетельствующие о неспособности сердца справиться с полным объемом предъявляемой ему нагрузки.

При тяжелой сердечной недостаточности обнаруживают увеличение печени, асцит, гидроторакс, гидроперикард. Над легкими выслушивают жесткое везикулярное дыхание и иногда влажные мелкопузырчатые хрипы. Размеры сердца обычно увеличены, возможны ритм "галопа", тахикардия, альтернирующий пульс. У некоторых больных выслушивается IV (предсердный) тон.

Специфические изменения ЭКГ отсутствуют. Если СН обусловлена ИБС, то обнаруживают патологический Q, уменьшение вольтажа зубца R, инверсию Т. Подобные изменения выявляют и при кардиопатиях. Низкий вольтаж комплекса QRS встречается при многих заболеваниях (хронических обструктивных заболеваниях легких, ожирении, гипотиреозе, амилоидозе и др.). Часто выявляют блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса, внутрижелудочковые блокады, нарушения ритма.

Рентгенография грудной клетки позволяет выявить признаки выраженной СН: нечеткий прикорневой легочный рисунок, увеличение левого предсердия, кардиомегалия и скопление транссудата в плевральных полостях. Но при легкой СН эти признаки отсутствуют.

ЭхоКГ позволяет обнаружить нарушения функции желудочков, пороки сердца, тромбоз левого предсердия, аневризму левого желудочка, кардиомиопатии и другие заболевания. Снижение фракции выброса, увеличение конечно-систолического объема, уменьшение переднезаднего укорочения являются достоверными эхокардиографическими признаками СН. Изотопная вентрикулография позволяет выявить уменьшение фракции выброса и изменение конечно-систолического и конечно-диастолического объемов.

Сцинтиграфия миокарда показана для выявления жизнеспособного миокарда, функция которого нарушена вследствие острой преходящей ишемии, приводящей к нарушению локальной сократимости миокардиальных клеток ("механическая оглушенность миокарда"). Восстановление коронарного кровотока не приводит иногда в течение нескольких дней к восстановлению сократительной способности клеток, хотя сами они не повреждены. Обнаружение фиксированных дефектов перфузии через 4 часа после введения изотопа требуют для оценки жизнеспособности миокарда повторного введения изотопа и через 24 часа – сканирования.

Существуют различные классификации СН. Наиболее распространенной классификацией в России является классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935), по которой выделяют три стадии:

I стадия – начальная, скрытая, характеризуется нормальной функцией сердечно-сосудистой системы (ССС) в покое и появлением одышки, тахикардии и цианоза при физической нагрузке.

II стадия– выраженная, характеризуется застоем в малом и (или) большом круге кровообращения. Функция ССС нарушена в покое, трудоспособность снижена. Выделяют две фазы: фаза А – небольшие нарушения гемодинамики (застойные явления или в легких или в печени) и фаза Б – выраженные нарушения гемодинамики всей системы кровообращения (отеки на ногах, значительное увеличение печени, застой в малом круге кровообращения).

III стадия – конечная, дистрофическая с массивными отеками, циррозом печени, гидротораксом, гидроперикардом и необратимыми нарушениями обмена веществ.

Международное признание получила классификация Нью-йоркской ассоциации сердца (New York Heart Assosiation – NYHA), по которой различают легкую, умеренную и тяжелую сердечную недостаточность. По этой классификации выделяют четыре функциональных класса.

В I функциональный класс входят больные с заболеванием сердца, имеющие начальные признаки гипертрофии миокарда без признаков нарушения его функции и нормальный минутный объем сердца. Физическая активность больных не ограничена.

Больные II функционального класса имеют небольшое ограничение физической активности, сердечная недостаточность у них относится к легкой.

У больных III функционального класса отмечается средняя степень тяжести сердечной недостаточности, вызывающая значительное ограничение физической активности.У больных IV функционального класса заболевание сердца приводит к резкому нарушению физической активности. У таких пациентов даже минимальная физическая нагрузка вызывает выраженную одышку и сердцебиение. Сердечная недостаточность оценивается как тяжелая.

Описанные варианты хронической СН обусловлены, по мнению большинства исследователей, систолической недостаточностью. Вместе с тем в настоящее время выделяется диастолическая СН, которая проявляется симптомами застойной СН на фоне нормальной систолической функции сердца по правожелудочковому типу: набухание яремных вен, отеки, увеличение печени, асцит и др. Диастолическая СН развивается у больных с миокардитическим кардиосклерозом, рубцовыми постинфарктными изменениями, гипертонической болезнью, перикардитами. У таких больных обычно не возникают пороки сердца и кардиомиопатии. Подтверждается диагноз диастолической сердечной недостаточности с нормальной функцией выброса, определяемой по данным ЭхоКГ. Существует единое мнение, что диастолическая СН обусловлена снижением податливости (расслабления) миокарда и нарушением наполнения левого желудочка. Это ошибочная точка зрения.

Причина диастолической СН заключается в нарушении функциональной способности субэпи- и субэндокардиального слоев, сокращение которых снижает ВЖД, увеличивает объем желудочков и развивает присасывающее действие желудочков и их заполнение.

Билеты и ответы по общей терапии. Часть 2

2015-05-20T12:10:35Z

Рассмотр и опрос больных с заболеваниями печени

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей наблюдаются достаточно характерные жалобы. Прежде всего, больные предъявляют жалобы на боли в правом подреберье. Болевые ощущения могут быть различными как по интенсивности, так и по продолжительности. Тупая, ноющая боль, чаще постоянная в области правого подреберья в большинстве случаев является следствием увеличения печени(растяжение капсулы органа и связочного аппарата) и наблюдается при гепатитах и циррозах. Наличие локализованной достаточной интенсивности боли обычно связано с заболеваниями желчного пузыря (холециститы) и желчных протоков (холангиты). У пациентов с желчнокаменной болезнью может возникать острая боль в правом подреберье (так называемая печеночная колика) и обусловлена она растяжением протоков конкрементами. Боли имеют типичную правостороннюю иррадиацию – плечевой сустав, лопатка. Очень часто болевые ощущения провоцируют нарушения режима питания, прием жирной и «острой» пищи.

Следующими признаками заболеваний печени и желчевыводящих путей являются жалобы, характерные для диспепсического синдрома:

– – тошнота чаще постоянная, усиливается после приема пищи;

– – рвота наблюдается в период обострения заболеваний, характерно небольшое количество рвотных масс с обязательной примесью желчи;

– ; сухость и горечь во рту, отрыжка с горьким привкусом

– ; вздутие живота, урчание в животе, понос

– . снижение аппетита

Некоторые больные могут предъявлять жалобы на желтушное окрашивание кожных покровов, которое является следствием гипербилирубинемии. В одних случаях желтуха развивается постепенно, а в других – внезапно, например, после возникновения болей в правомподреберье у больных с калькулезным холециститом. У части пациентов желтуха может сопровождаться кожным зудом, который связан с раздражением нервных окончаний кожи желчными кислотами, накапливающимися при холестазе.

Симптомокомплекс «печеночной лени» обусловлен печеночной недостаточностью. Проявляется: слабостью, вялостью, повышенной раздражительностью, головной болью, снижением работоспособности, потливостью, чувством тяжести в правом подреберье и эпигастрии, нестабильным аппетитом, металлическим привкусом во рту. Определенное своеобразие клинической симптоматике придают жалобы, характерные для астеновегетативного синдрома, который сопровождает большинство заболеваний печени. Это слабость, повышенная утомляемость, подавленное настроение, головные боли во второй половине дня, бессонница ночью и сонливость днем.

При выяснении данных анамнеза следует обратить внимание на следующие моменты:

– наличие перенесенных в прошлом вирусного гепатита (болезнь Боткина) и заболеваний желудочно-кишечного тракта;

– контакт с гепатотоксическими веществами (соединения фосфора, бензол, четыреххлористый углерод, свинец и др.);

– злоупотребление алкоголем (этанол – гепатотоксическое соединение, при ежедневном приеме более 60 г крепкого алкоголя у мужчин и более 20 г уженщин увеличивается риск развития

цирроза печени);

– применение медикаментозных средств, обладающих токсическим воздействием на печень (аминазин, наркотики, сульфаниламиды, тетрациклиновые антибиотики, противотуберкулезные препараты и т.д.);

– важны указания на периоды голодания больного, например недостаток белка в пищевом рационе, который приводит к белково-витаминному дефициту;

– наличие у ближайших родственников подобного заболевания.

При осмотре можно обнаружить похудание больных, вплоть до кахексии (при циррозе печени и опухоли печени). Общее состояние больных может быть различным и определяется тяжесть заболевания. В случае наличия нарушений антитоксической функции печени возможны изменения сознания вплоть до развития комы.

При изучении кожи у больных с патологией печени и желчевыводящих путей выявляется достаточное количество симптомов. Прежде всего, это касается изменения цвета кожи. Желтушное окрашивание – один из наиболее частых признаков. Следует помнить, что желтуху раньше можно выявить на слизистых оболочках. Другим вариантом изменения цвета является бледность кожи, которая обусловлена сопутствующей анемией при циррозе печени, особенно после кровотечений из варикозных вен. У больных с гемохроматозом имеет место пигментация кожи бронзового оттенка с дымчато-серой окраской ладоней и подмышечных впадин.

Малиновый язык – ярко красный, имеющий гладкую как бы лакированную поверхность, обусловлен нарушением обмена витаминов, развивающегося у больных циррозом печени. У больных с хроническими диффузными заболеваниями печени (гепатит, цирроз) выявляют пальмарную эритему (или «печеночные» ладони) – это симметричное покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотенара.

Опять же при хронических заболеваниях печени на коже шеи, лица, верхней части грудной клетки можно увидеть телеангиоэктазии или сосудистые звездочки. Они имеют размеры от 1-2 мм до 1 см и состоят из пульсирующей центральной части с лучеобразными разветвлениями. Пальмарную эритему и сосудистые звездочки связывают с гиперэстрогенемией, которая развивается у больных с патологией печени и приводит к изменению чувствительности сосудистых рецепторов.

Другим проявлением нарушения функции печени (снижение синтеза протромбина и других факторов свертывания, тромбоцитопения вследствие гиперспленизма) является наличие геморрагической сыпи на коже в виде петехий или синяков. Длительный холестаз при некоторых заболевания печени и желчевыводящих путей сопровождается гиперлипидемией и развитием ксантом. Они представляют из себя внутрикожные желтые бляшки, которые располагаются особенно часто на веках, кистях, в области локтевых и коленных суставов, на ягодицах. Вследствие кожного зуда у больных с холестазом нередко удается выявить расчесы и ссадины. Расстройства функции печени у мужчин может вызвать появление гинекомастии и женского типа оволосения, что связано с гиперэстрогенемией. Выпадение волос в подмышечных областях и на лобке характерно для хронических заболеваний печени.При дыхании больных может определяться сладковатый «печеночный» запах изо рта. Он обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений с накоплением продуктов метаболизма метионина – метилмеркаптана.

Большую диагностическую информацию дает исследование живота. При осмотре можно выявить его увеличение вследствие развития асцита, иногда асимметрию с увеличением правой половины из-за больших размеров печени. У больных с циррозом печени на передней брюшной стенке наблюдается расширение подкожных вен, которые являются анастомозами между воротной веной и нижней и верхней полыми венами. Наличие расширенных вен вокруг пупка обозначают как симптом «головы медузы» (caput medusae).

Острая сосудистая недостаточность

Острая недостаточность кровообращения – это быстрое развитие нарушения функции всей сердечно-сосудистой системы, приводящее к глубоким патологическим изменениям в различных органах, сопровождающимся выраженным ухудшением их функций, и представляющее реальную угрозу для жизни больного.

Различают три формы острой сердечно-сосудистой недостаточности: отек легких, шок, обморок.

Отек легких

Отек легких – синдром, характеризующийся легочной венозной гипертензией с нарушением вентиляции легких. Основное значение в развитии этой формы недостаточности имеют инфаркт миокарда, митральные и аортальные пороки сердца, артериальная гипертония. Провоцируется отек легких физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, иногда введением β-блокаторов или плазмозаменяющих растворов, увеличивающих массу циркулирующей крови и приток к сердцу. Увеличение притока крови к сердцу может развиться при быстрой эвакуации асцитической жидкости. В редких случаях повышение гидростатического давления в малом круге кровообращения может быть обусловлено затруднением оттока крови из сосудов малого круга при окклюзивных поражениях легочных вен (тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, хроническое легочное сердце). Патогенетическая сущность отека легких – выход жидкой части крови через стенки капилляров в легочную ткань. Существуют два варианта отека легких. Первый связан с резким падением сократительной способности миокарда, например, при инфаркте миокарда, аортальных пороках и др., второй – с резким ограничением поступления крови влевый желудочек при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия в момент гиперфункции правого желудочка. Но при обоих вариантах резко повышается давление в капиллярах легких (более 30 мм рт. ст.), и увеличивается проницаемость их стенок. В началеразвивается интерстициальный отек легких, нарушающий газообмен в них, повышаются давление в сосудах малого круга и бронхиальное сопротивление. При прогрессировании недостаточности жидкость проникает в альвеолы и бронхиолы (альвеолярный отек). Отечная жидкость, содержащая белки крови и форменные элементы, перемешивается с вдыхаемым воздухом, что приводит к образованию белковой пены, усугубляющей нарушения газообмена. В крови нарастает концентрация углекислого газа. За счет переполнения легочных капилляров кровью возникает переход жидкости из сосудистого русла в окружающее его пространство, а также альвеолы, бронхи. Возникает гиперфункция дыхательного центра, учащается дыхание, усиливается образование пены в дыхательных путях, быстро прогрессирует клиника отека легких.

При дальнейшем прогрессировании отека легких состояние резко ухудшается: одышка нарастает, отмечаются тяжелая гипоксемия и резкий цианоз. Кожные покровы бледные, покрыты крупными каплями холодного липкого пота, выделяется пенистая, вначале белая, затем розовая мокрота. Дыхание ослаблено, выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы, нарастает клокотание. Тоны сердца не прослушиваются, пульс нитевидный, АД низкое, иногда трудно определяемое. При рентгеноскопии грудной клетки выявляют характерные для отека легких признаки: застой в легочных венах, усиление легочного рисунка, линии Керли В (утолщение междольковых перегородок), кардиомегалию, возможен плевральный выпот.

Прогноз при несвоевременном или недостаточном лечении неблагоприятный.

ШОК – острая сердечно-сосудистая недостаточность, сопровождающаяся выраженной артериальной гипотонией, уменьшением перфузии периферических сосудов и олигурией, вызванных снижением сердечного выброса. В результате падает кровоснабжение органов и тканей ниже уровня, необходимого для поддержания процессов жизнедеятельности.

Этиология и патофизиология. Выделяют шок кардиогенный, перераспределительный, гиповолемический и обструктивный.

Кардиогенный шок развивается в результате снижения ударного объема (УО) при поражении сердца: нарушении сократимости, внутрисердечного сброса слева направо, аритмии, обструкции клапанов. Объем циркулирующей крови при этом нормальный. Возникает он при остром инфаркте миокарда, разрыве межжелудочковой перегородки, митральном и аортальном пороках при острой декомпенсации. Низкий УО приводит к повышению центрального венозного давления (ЦВД) и давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), а также к повышению ОПСС.

Перераспределительный шок развивается при значительном снижении ОПСС и перераспределении внутрисосудистого объема в результате острой надпочечниковой недостаточности, анафилаксии (анафилактический шок), тяжелых черепно-мозговых травм и кровоизлияний (нейрогенный шок), бактериальной инфекции (септический шок), отравлений (токсический шок). Низкое ОПСС сочетается с повышением УО, с низким ЦВД и ДЗЛА.

Гиповолемический шокразвивается при острой потере более 20% внутрисосудистой жидкости вследствие кровотечения или обезвоживания: желудочно-кишечного кровотечения, продолжительной многократной рвоты, профузного поноса, диабетического кетоацидоза, травм. Уменьшение объема циркулирующей крови сопровождается уменьшением СВ, снижением ЦВД и ДЗЛА.

Обструктивный шок развивается при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и напряженном пневмотораксе, характеризуется снижением УО вследствие нарушения наполнения или опорожнения желудочков внесердечного происхождения и сопровождается высокими, а также низкими ЦВД и ДЗЛА и высоким ОПСС.

Патогенез. Уменьшение УО и снижение ОПСС сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей, что приводит к снижению доставки кислорода, необходимого для поддержания аэробного обмена. В тканях происходит сдвиг в сторону анаэробного обмена с гиперпродукцией и накоплением углекислого газа и молочной кислоты, возникает явление закисления тканей и нарушения микроциркуляции с образованием микротромбов. Вначале это сопровождается нарушением функции органов, в последующем может развиться необратимое повреждение клеток.

Клиническая картина. Проявления шока типичны. Состояние больных тяжелое: отмечаются выраженная сонливость, апатия, сознание может быть ясным, но может возникнуть и помрачение сознания. Кожные покровы бледные, влажные, цианотичные, иногда появляется сетчатый синеватый рисунок. Кисти и стопы холодные. У большинства больных отмечается тахипноэ, переходящее в терминальной стадии в апноэ. Тоны сердца резко ослаблены, пульс нитевидный, иногда прощупывается только на сонных и бедренных артериях. АД низкое, систолическое ниже 90 мм рт. ст. Мочеотделение нарушено и становится менее 30 мл/ч. При септическом шоке возникает потрясающий озноб в начале заболевания, кожа краснеет, становится горячей, сознание нарушено. На поздних стадиях шока часто наблюдается гипотермия.

Ведущее значение в диагностике имеет выявление основного патологического процесса. Так, физикальные исследования позволяют распознать острую потерю жидкости или крови при кровотечениях. На кардиогенный шок указывают симптомы острой недостаточности кровообращения, ритм "галопа", наличие пороков сердца или ИМ. Возможно выявление предшествующей инфекции легких, желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей. У женщин детородного возраста токсический шок может развиваться при использовании гигиенических тампонов, а септический шок при септическом аборте, особенно, если он проведен нелегально. Тяжелые черепно-мозговые травмы приводят к тяжелому нейрогенному шоку.

В зависимости от особенностей этиологии, патогенеза и клиники выделяют легкую степень шока, шок средней тяжести и тяжелый. Легкая степень шока развивается при потере около 20% ОЦК и характеризуется умеренным снижением УО. Сознание у больных ясное. Периферические признаки шока незначительные. Тоны сердца приглушенные, АД составляет 90/60 мм рт. ст., отмечается тахикардия. Мочеотделение уменьшается до 40 мл/час.

Шок средней тяжести развивается при потере ОЦК до 30–40% и уменьшении УО до 30–40 мл и характеризуется появлением метаболического ацидоза. Сознание ясное или спутанное. Периферические признаки шока хорошо выражены: бледность и цианоз кожных покровов, холодные на ощупь конечности. Тоны сердца глухие, отмечается тахикардия, АД 70/50 мм рт. ст. Определяется олигурия – выделение мочи до 30 мл/час.

Тяжелый шок развивается при массивной кровопотере (более 40% ОЦК), резком падении УО и ОПСС. Состояние больных тяжелое, сознание спутанное, больные адинамичны, отмечаются тяжелый метаболический ацидоз, гипотония (АД или не определяется, или определяется один уровень, например, 50 мм рт. ст.), выявляется тахикардия, переходящая в брадикардию. Мочеотделение прекращается.

Прогноз. Без лечения шок обычно заканчивается летальным исходом. Своевременный диагноз шока, выявление причин его возникновения и адекватная терапия улучшают прогноз. Но при трансмуральном инфаркте миокарда и при сепсисе, особенно у пожилых больных, смертность от шока, осложнившего эти заболевания, остается высокой.

Обморок – внезапная кратковременная потеря сознания, обусловленная острой сердечно-сосудистой недостаточностью и сопровождающаяся гипоксией головного мозга.

Применительно к патологии сердечно-сосудистой системы понятия обморок,коллапс,синкопе равнозначны, хотя они и применяются на практике.

Этиология. Обмороки могут быть нейрогенными (вазовагальными) и ортостатическими, а также вызываемыми приемом лекарств и сердечной патологией. Нейрогенные обмороки возникают при кашле, натуживании, тошноте, рвоте, мочеотделении. Ортостатические обмороки развиваются после изменения положения тела, после резкого поворота головы или во время бритья. Лекарственные обморокиразвиваются у больных, принимающих препараты, оказывающие отрицательное дромотропное действие (сердечные гликозиды, антагонисты кальция и β-блокаторы

Патология сердца, приводящая к обморокам, разнообразна. Обмороки наблюдаются при брадикардиях любого происхождения; припятствиях притоку крови, например, при митральном стенозе, эмболии в системе легочной артерии; желудочковых тахикардиях, при которых нарушается диастолическое наполнение желудочков; при условиях, препятствующих опорожнению желудочков: стенозе устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), остром нарушении сократительной способности миокарда при окклюзии коронарных артерий.

Патогенез. Ведущим звеном патогенеза острой сердечно-сосудистой недостаточности является снижение СВ и ОПСС, приводящее к депонированию крови в венах ног, артериальной гипотонии, рефлекторному повышению тонуса парасимпатической нервной системы и торможению сосудодвигательного центра. Артериальная гипотония усиливается, появляется брадикардия, и развивается обморок.

Клиническая картина. Больные жалуются на частые обмороки, нередки жалобы на тахикардию и брадикардию, возможны жалобы на боли в грудной клетке. В анамнезе могут быть указания на длительный прием сердечных гликозидов, гипотензивных и мочегонных препаратов.

При обследовании больных выявляется бледность кожных покровов. Обязательным является измерение АД при изменении положения тела. В момент перехода в положениестоя снижение систолического и диастолического АД на 10–15 мм рт. ст. свидетельствует об ортостатическом происхождении обмороков. Тщательное исследование сердечно-сосудистой системы, включая и холтеровский мониторинг, позволяет выявить эпизоды нарушений ритма и проводимости, клапанные пороки сердца, ГКМП, ИБС и др.

Прогноз неблагоприятный у тех больных, развитие обмороков у которых связано с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Летальность среди них в течение года составляет 18–33%. При внесердечных причинах обмороков прогноз более благоприятный, летальность при них не превышает 6%.

КОЛЛАПС — острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением АД вследствие падения сосудистого тонуса, уменьшения сердечного выброса или в результате острого уменьшения объема циркулирующей крови. Коллапс сопровождается гипоксией всех тканей и органов, снижением обмена веществ, угнетением жизненно важных функций организма.

Среди многообразных причин его возникновения наиболее частыми являются болезни сердца и сосудов, особенно острые (инфаркт миокарда, миокардит, тромбоэмболия легочных артерий и др.), острая кровопотеря и плазмопотеря (например, при обширных ожогах), тяжелая интоксикация при различных отравлениях и инфекционных болезнях, нарушения регуляции сосудистого тонуса при шоке различного происхождения, а также при ряде болезней ЦНС и эндокринной системы, при передозировке нейролептиков, ганглиоблокаторов, симпатолитиков.

Клиническая картина коллапса имеет особенности, зависящие от его причины, но по основным проявлениям она сходна при коллапсах различного происхождения. Больные жалуются на возникшую и быстро прогрессирующую слабость, головокружение, зябкость, ослабление зрения, шум в ушах, иногда чувство тоски и страха. Сознание больного сохранено, но в большинстве случаев он безучастен к окружающему. Кожа резко бледна, лицо землистого цвета, покрыто холодным липким потом, при кардиогенном коллапсе нередко отмечается цианоз. Температура тела снижена. Дыхание поверхностное, учащено. Пульс малый, мягкий, учащенный.

АД снижено: систолическое — до 80 — 60, диастолическое — до 40 мм рт. ст. и ниже (у лиц с предшествующей гипертензией картина коллапса может наблюдаться при более высоких показателях АД). Практически во всех случаях отмечаются сгущение крови, олигурия, быстро нарастающая азотемия. При углублении коллапса у больного затемняется сознание, часто присоединяются (или прогрессируют) нарушения сердечного ритма; расширяются зрачки, исчезают рефлексы. Если не проводится эффективное лечение, наступает смерть.

Кардиогенный коллапс обычно сочетается с аритмией сердца, отеком легких или признаками острой правожелудочковой недостаточности (например, при тромбоэмболии легочных артерий), протекает тяжело. Ортостатический коллапс возникает только при вертикальном положении тела и быстро купируется после перевода больного в положение лежа.

Инфекционный коллапс чаще всего развивается во время критического снижения температуры тела; при этом отмечается влажность кожи, как правило, всего тела (промокшее белье), выраженная гипотония мышц, пульс мягкий.

Токсический коллапс, особенно при отравлениях, сочетается нередко с тошнотой, рвотой, поносом, признаками обезвоживания организма и острой почечной недостаточности.

Диагностика коллапса строится на характерной клинической картине. Исследования АД в динамике, а при возможности также объема циркулирующей крови, гематокрита дают представление о его характере и тяжести. Дифференциальный диагноз при расстройствах сознания проводят с обмороком, который отличается кратковременностью потери сознания. Следует учитывать, что коллапс может быть составной частью картины шока, при котором происходят более глубокие гемодинамические нарушения.

Лечебные мероприятия должны проводиться неотложно и интенсивно. Больные с коллапсом, возникшим во внебольничных условиях, должны быть срочно доставлены в стационар в сопровождении бригады скорой помощи (если ею не оказана полная эффективная помощь на месте) или медработников, владеющих техникой реанимации.

Во всех случаях больного укладывают в горизонтальное положение с несколько приподнятыми нижними конечностями, укрывают одеялом, подкожно вводят 2 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия. При инфекционном коллапсе эта терапия иногда бывает достаточной, при ортостатическом — всегда эффективна, но если АД не имеет тенденции к повышению, необходимо, как и при коллапсах другого происхождения, проведение этиологической и более развернутой патогенетической терапии. Этиологическое лечение предполагает остановку кровотечения при геморрагическом коллапсе, удаление токсических веществ из организма и специфическую антидотную терапию при отравлениях, тромболитическую терапию При остром инфаркте миокарда и при тромбоэмболии легочных артерий, купирование пароксизма мерцательной аритмии или других нарушений ритма сердца и др.

Патогенетическая терапия включает внутривенное введение крови при геморрагическом коллапсе, плазмы и кровезамещающих жидкостей — при сгущении крови у больных с токсическим, инфекционным и любым гиповолемическим коллапсом, введение гипертонического раствора хлорида натрия при коллапсе на фоне неукротимой рвоты и поноса, а также у больных с надпочечниковой недостаточностью, наряду с введением гормонов надпочечников. При необходимости срочно повысить АД внутривенно капельно вводят норадреналин или ангиотензин; более медленный, но и более продолжительный эффект дают инъекции мезатона, фетанола. Во всех случаях показана кислородная терапия.

Прогноз. Быстрое устранение причины, вызвавшей коллапс, приводит к полному восстановлению гемодинамики. В тех случаях, когда основное заболевание носит необратимый характер и лечебные мероприятия неэффективны, сосудистые нарушения прогрессируют, вызывая необратимые изменения ЦНС и смерть.

III тон

возникает в конце периода быстрого наполнения.

Его происхождение до настоящего времени окончательно не установлено. По наиболее распространенной точке зрения этот тон является результатом низкочастотной вибрации миокарда в

конце быстрого наполнения. Безусловно, здесь есть некоторое противоречие, так этим механизмом объясняют возникновение III тона и у здоровыхмолодых лиц и у больных с инфарктом миокарда, митральной недостаточностью. Профессор В.Н. Фатенков предлагает свое толкование образования III тона. Он считает, что этот звук связан с явлением кавитации (образование в текущей жидкости полостей, заполненных паром или газом). Звук в полости желудочков является результатом смыкания кавитационныхполостей.

При аускультации III тон выслушивается через короткийинтервал времени после II тона в конце протодиастолы, он выявляется в 1-й и 5-й точках аускультации, ему, как правило, сопутствует уменьшение громкости I тона. Обнаружение III тона в сочетании с тахикардией обозначается термином ритм галопа и является неблагоприятным симптомом

Синдром хронического легочного сердца

Хроническое легочное сердце развивается медленно, в течение нескольких лет и протекает вначале без, а затем с сердечной недостаточностью, имеющей преимущественно характер правожелудочковой.

Этиология. Заболевания, ведущие к развитию хронического легочного сердца, можно разделить на две группы: 1) заболевания, при которых первично поражена вентиляционно-респираторная функция легких (бронхолегочный и торакодиафрагмальный типы);

2) заболевания с первичным поражением сосудов легких (васкулярный тип).

В первую группу входят хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма тяжелого течения, бронхоэктатическая болезнь. Хроническое легочное сердце может развиться также при диссеминированных (диффузных) процессах в легких: альвеолитах, грануломатозах, диссеминации опухолей и др. Легочное сердце возникает при заболеваниях, нарушающих экскурсию грудной клетки (кифосколиозе, торакопластике, полиомиелите, ожирении).

Во вторую группу входят заболевания с первичным поражением сосудистой системы: первичная легочная гипертония, артерииты, повторные тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Патогенез. Легочное сердце обязательно развивается у больных с предшествующей легочной гипертонией, имеющей основное значение в перегрузке правого желудочка.

Перегрузка связана с увеличением сосудистого сопротивления, которое может быть следствием вазомоторных или анатомических нарушений. Но чаще всего наблюдается сочетание этих двух факторов.

Возникновение легочной вазоконстрикции связано, главным образом, с альвеолярной гипоксией, особенно выраженной у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Альвеолярная гипоксия непосредственно влияет на прилежащие мелкие легочные артерии и артериолы и вызывает системную артериальную гипоксию, усиливающую действие альвеолярной гипоксии на тонус легочных сосудов через симпатическую нервную систему. Развивающийся ацидоз действует синергично с гипоксией и увеличивает вазоконстрикцию. При хронической гипоксии вазоконстрикция усиливается повышенной вязкостью крови, вызванной вторичной полицитемией. Увеличение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения может развиться вследствие прогрессирующего уменьшения площади и растяжимости легочной сосудистой системы. Это происходит при существенном уменьшении площади поперечного сечения легочных резистивных сосудов и количества функционирующих капилляров при эмфиземе легких или пневмофиброзе. Обструкция мелких легочных артерий и артериол сопровождается уменьшением растяжения сосудов. В результате даже небольшие физические нагрузки, увеличивающие легочный кровоток, приводят к значительной гипертонии. Со временем легочная гипертония проявляется в покое. Наиболее высокий уровень давления в легочной артерии наблюдается при рестриктивных заболеваниях легких, сопровождающихся поражением интерстициальных тканей, и патологии легочных сосудов. При хронических обструктивных заболеваниях дыхательных путей степень легочной гипертонии не так высока.

При стабилизации легочной гипертонии на высоком уровне происходит ремоделирование правого желудочка: гипертрофия миокарда и дилатация полости, – которое вначале носит компенсаторный характер. Это проявляется поддержанием сердечного выброса в пределах нормальных значений. По мере прогрессирования заболевания функция правого желудочка ухудшается, в нем повышается конечно-диастолическое давление. В последующем развиваются застойные явления в большом круге кровообращения

Клиническая картина. По клиническим проявлениям легочное сердце подразделяется на компенсированное и декомпенсированное. Компенсированное легочное сердце характеризуется симптоматикой основного заболевания. У большинства больных ведущей жалобой является одышка, обусловленная дыхательной недостаточностью. При заболеваниях легких одышка весьма вариабельна. У больных обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой и эмфиземой легких она появляется и усиливается при вдыхании холодного воздуха и при кратковременной форсированной физической нагрузке, требующей увеличения объема вентиляции. Но размеренный физический труд с постепенным возрастанием нагрузки не вызывает усиления одышки. Обострение хронических заболеваний легких, как правило, сопровождается усилением одышки в результате нарастания бронхиального сопротивления при обструктивных поражениях и эластического – при рестриктивных.

В стадию компенсации легочного сердца у половины больных выявляется умеренная гипертрофия правого желудочка без признаков недостаточности. При декомпенсации легочного сердца характер одышки меняется, дыхание становится учащенным, выявляется зависимость от положения тела: одышка усиливается при низко расположенном изголовье и уменьшается в полусидячем положении.

Характерным признаком декомпенсации является цианоз, который может быть диффузным, а может быть только периферическим (цианоз кончиков пальцев, носа, мочек ушей). Цианоз при легочном сердце всегда "теплый", в отличие от "холодного" цианоза при поражениях сердца. Но выраженность цианоза не всегда соответствует тяжести легочно-сердечной недостаточности. Развитие цианоза связано с гипоксией. Снижение насыщения крови кислородом до 85–87% уже приводит к появлению слабо выраженного цианоза.

Нарастание гипоксии, полицитемия и полиглобулинемия, происходящие при обострении заболеваний органов дыхания, способствуют усилению цианоза.Важным признаком декомпенсации легочного сердца является набухание шейных вен. При дыхательной недостаточности шейные вены набухают лишь при выдохе, при легочном сердце шейные вены остаются набухшими и при вдохе.

Основными клиническими признаками правожелудочковой недостаточности являются увеличение печени, тахикардия, периферические отеки, резистентные к лечению. Больные легочным сердцем нередко жалуются на боли в области сердца, которые могут носить тупой, ноющий или давящий характер, без иррадиации. Боли обычно не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином. Причиной болей в сердце могут быть относительная недостаточность коронарного кровообращения в гипертрофированных мышцах сердца; нарушения метаболизма миокарда, вызванные артериальной гипоксимией и инфекционно-токсическими воздействиями; наличие пульмо-коронарныхрефлексов, вызывающих спазм коронарных артерий. У многих больных выявляют постоянную тахикардию, но нарушения ритма сердца наблюдают редко.

При исследовании сердца выявляют эпигастральную пульсацию, смещение правой границы относительной тупости сердца вправо, у 1/5 больных возможно смещение и левой границы за левую срединно-ключичную линию в результате увеличения левого желудочка, обусловленного повышением систолического и диастолического артериального давления. Существует мнение, что артериальная гипертония при легочном сердце может быть вызвана функциональной неполноценностью перестраивающихся ветвей бронхиальных артерий, изменяющих гемодинамику; ишемией мозга и почек; усилением функции надпочечников при гипоксемии. Но у большинства больных с легочно-сердечной недостаточностью АД бывает нормальным, в единичных случаях – пониженным.

При аускультации выявляют глухость тонов сердца, усиление и расщепление II тона над легочной артерией. Примерно у 20% больных в области мечевидного отростка над верхушкой и в зоне Боткина–Эрба выслушивается систолический шум, причиной которого является относительная недостаточность трехстворчатого клапана. У отдельных больных над легочной артерией выслушивается функциональный протодиастолический шум Грэхема–Стилла, происхождение которого связано с относительной недостаточностью клапана легочной артерии.

У некоторых больных развивается язва желудка, связанная с наличием гипоксемии и гиперкапнии, сопровождающихся накоплением гистамина, ацетилхолина и других биологически активных веществ в крови и снижением резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Инструментальные и лабораторные методы.. У больных легочным сердцем температура тела обычно понижена и даже при обострении заболеваний бронхов и легких не превышает 37 °С. В крови отмечается эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина и уменьшение СОЭ до 2–4 мм/ч. Количество лейкоцитов обычно нормальное. При обострении воспалительного процесса происходит увеличение СОЭ, количества лейкоцитов, содержания фибриногена, С-реактивного белка, и α2- и γ-глобулинов.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки обычно выявляется картина эмфиземы легких и диффузного пневмофиброза. При исследовании сердца отмечается увеличение правого желудочка и проксимальной части легочной артерии. Увеличение правого желудочка лучше выявляется в боковой проекции с контрастированным пищеводом. Выбухание конуса легочной артерии может наблюдаться в правом косом положении.

На ЭКГ наблюдается вертикальное положение электрической оси типа SI–SII–SIII.

Для легочного сердца характерно наличие "P-pulmonale", при отклонении электрической оси зубца Р вправо более +60° появляется отрицательный Р в отведении аVL. У некоторых больных определяется блокада правой ножки пучка Гиса, которая в сочетании с гипертрофией правого желудочка является характерным доказательством легочного сердца. К электрокардиографическим признакам гипертрофии правого желудочка относят RV1>SV1, выраженный зубец S или уменьшение зубца R в отведениях V5, V6. В норме RV6>SV6 в два раза и больше.

Признаками хронического легочного сердца служат соотношение RV6/SV6 <2, регистрация зубца S во всех отведениях с V1 по V6, снижение сегмента S–T и отрицательный зубец Т в отведениях V1, V2.

В зависимости от преобладания зубца Р в правых грудных отведениях или зубца R в левых грудных отведениях говорят о "R-типе" или "S-типе", а при комбинации этих признаков – о "RV1–SV5-типе" ЭКГ

Изредка при легочном сердце регистрируется ЭКГ типа QS в правых грудных отведениях, переходящая в rS по направлению к левым грудным отведениям. При выраженной эмфиземе легких отсутствует нарастание зубца R с V1 по V4. Артериальная гипоксемия, развивающаяся при легочном сердце, может привести к снижению на ЭКГ интервала S–T, появлению отрицательных зубцов Т во II, III, aVF, V1,V2, а у некоторых больных и в левых грудных отведениях.

Дифференциальная диагностика. В стадии компенсации клинические проявления легочного сердца следует дифференцировать с дыхательной недостаточностью, при которой нет гипертрофии правого желудочка. Для дыхательной недостаточности характерны одышка со сниженной глубиной дыхания; цианоз, склонность к учащению пульса; снижение насыщения крови кислородом до 85% и ниже от должной величины, жизненной емкости легких до 70% и ниже, объема форсированного выдоха за первую секунду до 60% и ниже. При легочном сердце выявляют гипертрофию правого желудочка по данным ЭКГ и рентгенологического исследования грудной клетки.

Декомпенсированное легочное сердце необходимо дифференцировать с хронической сердечной недостаточностью, развившейся при заболеваниях сердца, особенно у больных с различными формами ИБС.

Решающее значение имеют данные анамнеза и результаты клинических и инструментальных исследований. У больных с хронической СН в анамнезе имеются указания на стенокардию, гипертоническую болезнь, перенесенный инфаркт миокарда, воспалительные заболевания сердца и др. При исследовании у больных СН выявляют акроцианоз, "холодный" цианоз, состояние апноэ, увеличение сердца влево, акцент II тона над аортой, систолический шум над верхушкой.Систолическое АД обычно повышено, нередко у больных обнаруживаются нарушения ритма (экстарсистолия и мерцательная аритмия). На ЭКГ выявляются отклонения электрической

оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и блокада левой ножки пучка Гиса. Показатели функций внешнего дыхания обычно нормальные.

Органические шумы

Под органическими понимают шумы, которые возникают при наличии дефектов перегородок и органических или структурных изменений клапанов сердца. Воспалительные или дегенеративные заболевания вызывают укорочение или разрушение створок клапана, в результате чего он оказывается не в состоянии полностью закрыть соответствующее отверстие. Это обозначают как его недостаточность. При недостаточности клапанов шум возникает вследствие обратного тока крови через образовавшееся патологическое отверстие. Эти шумы еще обозначают шумами регургитационными. Если патологический процесс вызывает образование спаек, то створки клапана могут срастаться между собой и формируется стеноз отверстия. В этом случае шум возникает из-за прохождения крови через узкое отверстие. Органические шумы могут быть как систолическими, так и Диастолическими.

Диастолические шумы наблюдаются при стенозе левого и правого атриовентрикулярного отверстий, недостаточности клапана аорты и легочной артерии. Систолодиастолический шум возникает при открытом артериальном протоке. В диастолу органические шумы по механизму могут возникать по току крови (стеноз левого и правого атриовентрикулярных отверстий) и против тока крови (недостаточность клапана аорты и легочной артерии). Следует сразу сказать, что интенсивность диастолических шумов всегда ниже систолических и обусловлено меньшей скоростью кровотока. Поэтому для диагностики диастолических шумов требуется определенный навык.

Сужение левого атриовентрикулярного отверстия формируется вследствие спаечного процесса между створками клапана, что ограничивает их подвижность при открытии. Поэтому площадь атриовентрикулярного отверстия в диастолу оказывается меньшей, чем в норме, что затрудняет перемещение крови из левого предсердия в левый желудочек. Область выслушивания шума чаще ограничивается верхушкой и зоной Боткина-Эрба.

Наиболее часто шум выслушивается в конце первой трети диастолы (поздний протодиастолический) и в последнюю часть диастолы (пресистолический). Шум сначала убывает, а затем нарастает по интенсивности. Такой вариант шума связан с тем, что эти части диастолы соответствуют фазам быстрого наполнения левого желудочка и систолы левого предсердия, когда имеет место увеличение скорости кровотока из левого предсердия. В случаях выраженного стеноза у больных может наблюдаться голод и астолический вариант шума. Когда же у больного развивается фибрилляция предсердий, то пресистолическая часть шума исчезает вследствие отсутствия систолы левого предсердия. Шум не связан со II тоном, то есть между этими звуками имеется «светлый»промежуток.

При стенозе правого атриовентрикулярного отверстия турбулентность возникает при перемещении крови из правого предсердия в правый желудочек в начале диастолы. Шум выслушивается в 4-й точке аускультации.

Укорочение и деформация полулуний клапана аорты приводит к недостаточности аортального клапана. Поэтому в диастолу аорта имеет сообщение с полостью левого желудочка икровь возвращается, так как давление в аорте оказывается выше. Объем регургитации зависит от степени клапанного дефекта и определяет продолжительность шума. Он имеет эпицентр над 2-йточкой аускультации и распространяется в зону Боткина-Эрба.

Шум сливается со II тоном, то есть он ранний протодиастолический, а по форме убывающий.

Аналогичный механизм шума имеет место при недостаточности клапана легочной артерии. В этом случае шум имеет эпицентр в 3-й точке аускультации

Анализ мочи

включает оценку ее химического состава, микроскопическое исследование мочевого осадка и определение рН мочи.

Протеинурия – экскреция белка с мочой. Преобладающим белком при большинстве почечных заболеваний является альбумин, реже выявляются глобулины, мукопротеины и белки Бенс–Джонса. Количественное определение белка проводят с сульфасалициловой кислотой методом определения оптической плотности на фотоэлектрокалориметре.

Используют также простой, но менее надежный способ определения белка Брандберга–Робертса–Стольникова, основанный на появлении через 2–3 мин кольца на границе слоев разведенной мочи и азотной кислоты. Простое быстрое тестирование возможно при использовании серийно выпускаемых тест-полосок. Метод позволяет определить уже 5–20 мг% альбумина. Для разделения мочевых белков и определения их количества используют электрофорез, иммуноэлектрофорез и радиоиммуноанализ.

Основные причины протеинурии следующие: 1)повышенная концентрация нормальных (например, гиперпротеинемия при миеломоноцитарном лейкозе) или патологических белков (протеинурия Бенс–Джонса в плазме крови при миеломной болезни); 2) увеличение канальцевой секреции белков (протеинурия Тамма–Хорсвелла); 3) снижение канальцевой реабсорбции белков, профильтровавшихся в нормальном количестве; 4) увеличение количества фильтрующихся белков, обусловленное изменением проницаемости клубочковой фильтрации.

Протеинурию подразделяют на интермиттирующую (перемежающуюся) и персистирующую (постоянную, устойчивую). При интермиттирующей протеинурии у больных обычно не выявляют каких-либо нарушений функции почек, и у большинства из них протеинурия исчезает. Постоянная или персистирующая протеинурия – симптом многих заболеваний почек, включая и поражение почек при системных заболеваниях (СКВ, АГ, сахарном диабете, системных васкулитах, злокачественных новообразованиях).

Для контроля за развитием клинической картины заболевания измеряют количество белков, экскретируемых за сутки. В норме экскретируется меньше 150 мг/сут. Нарастание суточной протеинурии до 3,0–3,5 г/сут является признаком обострения хронических заболеваний почек, быстро приводящего к нарушению белкового состава крови (гипопротеинемии и гипоальбуминемии). Вместо этого используют количественное соотношение между белком произвольно взятого образца мочи и креатинином, которое в норме меньше 0,1. Отношение белок/креатинин больше 1,0 выявляют при хроническом гломерулонефрите с нефротическим синдромом.

Протеинурия может развиться у здоровых людей при длительной ходьбе и беге на длинные дистанции (маршевая протеинурия), при длительном вертикальном положении тела (ортостатическая протеинурия) и высокой лихорадке.

Гликозурия – экскреция глюкозы с мочой – не превышает в норме 0,3 г/сут. Основная причина гликозурии – диабетическая гипергликемия при нормальном прохождении глюкозы через почечные фильтры. При нарушении функции почечных канальцев гликозурия может быть и при нормальной концентрации глюкозы в крови.

Кетонурия– появление кетоновых тел (ацетоуксусной кислоты и β-гидроксимасляной кислоты) в моче – служит признаком метаболического ацидоза, который имеет место при некомпенсированном сахарном диабете, голодании и иногда при алкогольной интоксикации. Кетонурия не специфична для заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Микроскопическое исследование осадка

Форменные элементы мочи:

Клетки крови Клетки мочеполовой системы Инородные клетки Кристаллы

Эритроциты

Лейкоциты

Плазмоциты

Эпителиальные

Почечных канальцев

Переходного эпителия

Плоского эпителия

Сперматозоиды

Бактериальные

Грибковые

Паразитарные

Опухолевые

Оксалаты

Фосфаты

Ураты

Лекарственные вещества

Увеличенное количество эритроцитов может быть обусловлено инфекцией, опухолью, камнем или воспалением в любом участке почек или мочевыводящих путей. Выраженные морфологические изменения 75% эритроцитов с потерей гемоглобина свидетельствуют о почечной гематурии. Если же большинство эритроцитов нормальное, а эритроциты с нарушенной структурой составляют менее 17%, то гематурия имеет непочечное происхождение.728 Часть 5. Заболевания почек и мочевыводящих путей

Большое количество лейкоцитов указывает на инфекционное или воспалительное заболевание и называется лейкоцитурией. Лейкоцитурия обычно сочетается с бактериурией. Исследование тонких мазков мочи, окрашенных методом Романовского–Гимзы, позволяет дифференцировать патологический процесс. Выявленные нейтрофилы – признак инфекционного воспаления, лимфоциты – иммунного. Инфекционное воспаление подтверждается получением при посеве свежей, не от центрифугированной мочи более 10 (в 5 степени)

Колоний образующих единиц в 1 мл. Посев мочи позволяет установить вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам. Бактериологическое исследование осадка мочи используют также для выявления грибов и диагностики туберкулеза мочевой системы.

Изменения рН мочи и повышение концентрации солей приводит к образованию их кристаллов. При кислой реакции мочи выявляют кристаллы мочевой кислоты, цистина и лекарственных веществ, при щелочной – кристаллы фосфата и оксалата кальция.

Для количественного исследования мочевого осадка используют подсчет количества лейкоцитов и эритроцитов в определенном объеме или за конкретное время. По методу Каковского–Аддиса за сутки здоровый человек выделяет 1 млн эритроцитов, до 2 млн лейкоцитов. По Нечипоренко 1 мл мочи здоровых содержит до 1 тыс. эритроцитов и до 2–4 тыс. лейкоцитов.

Цилиндры представляют собой цилиндрические массы мукопротеинов, в которых задерживаются клеточные элементы, белки или капельки жира. Различают простые цилиндры (гиалиновые и восковидные) и цилиндры с включением (эритроцитарные, лейкоцитарные, с эпителиальными клетками, зернистые, жировые). Гиалиновые и восковидные цилиндры состоят из гомогенного белка без клеточных элементов. В остальных цилиндрах белковая основа покрыта форменными элементами. Гиалиновые цилиндры могут появиться в моче здоровых людей после физической нагрузки и не имеют большого диагностического значения. Восковидные цилиндры образуются в дистальных отделах нефрона при далеко зашедшей почечной недостаточности. Цилиндры с включением эритроцитов, эпителиальных клеток, лейкоцитов и жира присутствуют в моче у больных при остром и хроническом гломерулонефрите, нефротическом синдроме, при остром повреждении канальцев. Зернистые цилиндры покрыты распадающимися клетками и свидетельствуют о выраженном поражении почек. При бактериальном пиелонефрите выявляют цилиндры, содержащие бактерии или кристаллы (бактериальные цилиндры).

Оценка функциональной способности почек

Функциональное состояние почек оценивается следующими методами:

– определение относительной плотности в однократном анализе мочи;

– проба Зимницкого;

– исследование концентрирующей способности почек

– определение содержания креатинина в сыворотке крови, скорости клубочковой

фильтрации (СКФ).

Относительная плотность мочи зависит от общей концентрации растворенных веществ, измеряется ареометром, оценивается по показателю преломления (рефрактометром) или тест-полоской с реактивом для определения плотности мочи. Если плотность мочи выше 1,018, функциональное состояние обеих почек нормальное. Более низкие величины плотности могут быть нормальными при увеличении употребления жидкости и патологическими при снижении концентрирующей способности почек. Лабораторные методы исследования

Проба Зимницкого предполагает сбор мочи через каждые 3 часа в течение суток (восемь порций мочи) при обычном (не более 1500 мл/сут) водном режиме и определение объема и плотности мочи каждой порции. У здорового человека дневной диурез превышает ночной и составляет 2/3–3/4 общего количества суточной мочи. Объем различных порций колеблется от 50 до 250 мл, относительная удельная плотность мочи – от 1,018 до 1,025 в зависимости от времени сбора мочи и приема пищи. При нарушении функции почек может преобладать ночной диурез (никтурия) и снижаться плотность мочи до 1,012 и менее. Значительное снижение функции почек, развивающееся при необратимых изменениях почек, сопровождается выделением водянистой бесцветной мочи с фиксированной низкой плотностью 1,008–1,010, что свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной функции почек. Это состояние называется изостенурией.

Концентрационную способность почек проверяют двумя методами: 1) прекращением приема воды в течение 14–18 ч и 2) по реакции на экзогенный вазопрессин. После прекращения приема с вечера до утра в течение 14–18 ч у здоровых людей повышается удельная плотность первой порции утренней мочи до 1,024, и в последующих порциях изменения плотности не превышают 0,001. В пробе с вазопрессином подкожно вводят 5 ЕД его водного раствора и через час определяют плотность мочи, которая у здоровых людей повышается до 1,023.

Следует помнить, что прекращение приема воды может быть опасным для больных с

почечной недостаточностью и не дает информации для диагностики, так как концентрирующая способность почек у них всегда нарушена.

Отсутствие изменений плотности мочи после прекращения приема воды и введения вазопрессина может отражать нарушение концентрационной способности, обусловленное функциональной канальцевой недостаточностью и паренхиматозными заболеваниями почек.

Способность почек к разведению мочи определяют измерением удельной плотности и объема выделенной мочи после приема утром натощак 1500 мл (в среднем 20 мл/кг массы тела) воды или жидкого чая в течение 30–45 мин. Затем через каждый час в течение 4 ч больной мочится в отдельную посуду. У здоровых удельная плотность мочи снижается до 1,001–1,002, а объем выделенной мочи составляет 80–85% объема принятой воды.

Содержание креатинина в сыворотке используют в качестве показателя функционального состояния почек. При отсутствии заболеваний мышц образование креатинина и его экскреция постоянны в отличие от азота мочевины (АМК) крови, концентрация в крови которого может повышаться при полностью парентеральном питании, лечении глюкокортикоидами, пищевой белковой нагрузке, некоторых опухолевых заболеваниях, чрезмерном распаде белков при инфекциях и неконтролируемом сахарном диабете с нормальной функцией почек. Концентрация мочевины в сыворотке здоровых колеблется от 2,5 до 8,32 ммоль/л.

Нормальная концентрация креатинина в сыворотке крови составляет у мужчин среднего возраста 88–132 мкмоль/л, у женщин – около 100 мкмоль/л. У пожилых людей концентрация креатинина имеет тенденцию к повышению.

В клинике для выявления причины увеличения метаболизма мочевины используют отношение АМК/креатинин. В норме этот показатель меньше 15. Отношение АМК/креатинин позволяет отличить преренальную, ренальную (почечную) и постренальную азотемии. Увеличение отношения АМК/креатинин более 15 может быть при указанных причинах увеличения образования мочевины, преренальной азотемии, обусловленной шоком, массивным желудочно-кишечным кровотечением, тяжелой сердечной и печеночной недостаточности и двустороннем стенозе почечных артерий.

Нарастающее снижение функции почек приводит к повышению концентрации креатинина в сыворотке крови, отношение АМК/креатинин бывает нормальным.730 Часть 5. Заболевания почек и мочевыводящих путей

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) является показателем образования первичной мочи (ультрафильтрата плазмы). Нормальная величина СКФ для мужчин 140–200 л/сут (70±14 мл/мин/м2), для женщин – 180 л/сут (60±10 мл/мин/м2). СКФ изменяется обратно пропорционально концентрации креатинина в сыворотке крови и рассчитывается по клиренсу (очищению, депурации) креатинина. Учитывают продукцию креатинина, зависящую от мышечной массы и возраста исследуемого и его расщепления.

Расчет клиренса креатинина (Ккреат) по концентрации сывороточного креатинина у мужчин проводят по формуле[140 – возраст (годы)] x масса тела (кг)

креатин сыворотки (мкмоль/л) x 72

Для женщин рассчетные значения умножаются на 0,85.

СКФ зависит от гидростатического давления в капиллярах клубочков (силы, способствующей фильтрации) и гидростатического давления в капсуле клубочка и онкотического давления в капиллярах клубочков (сил, противодействующих фильтрации). СКФ зависит также от почечного кровотока и общей площади поверхности клубочковых капилляров.

Уменьшение СКФ происходит при: 1) снижении гидростатического давления в капиллярах клубочков (например, при острой сердечно-сосудистой недостаточности);

2) уменьшении почечного кровотока (при хронической сердечной недостаточности III, IV ф. кл., тяжелой гиповолемии); 3) значительном повышении давления в почечных канальцах и соответственно в капсуле клубочка (при обструкции мочевых путей); 4) снижении проницаемости капилляров и капсулы клубочка (при гломерулонефрите); 5) значительном повышении онкотического давления плазмы (при гемоконцентрации у больных с выраженным обезвоживанием, миеломной болезни); 6) уменьшении площади поверхности капилляров (при прогрессирующей почечной недостаточности).

Повышение СКФ развивается обычно при гемодинамических нарушениях – расширении приносящих артериол клубочков и спазме или нормальном диаметре выносящих артериол, создающих высокий внутриклубочковый градиент гидростатического давления.

Развившаяся стойкая внутриклубочковая гипертензия повреждает базальную мембрану клубочков, изменяет электростатические силы, препятствующие фильтрации белка. При поражении почечного фильтрационного барьера – стенки капилляров клубочка и капсулы – в клубочковый фильтр проникает значительное количество белка.

Исследование биохимических показателей

Для диагностики заболеваний почек большое значение имеет определение белка и белковых фракций. Гипопротеинемия (главным образом, гипоальбуминемия) развивается при нефротическом синдроме и тяжелом гиповолемическом шоке. Нефротический синдром обычно сопровождается гиперхолестеринемией. Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей подтверждаются значительным увеличением α2-глобулинов и СОЭ. При иммуновоспалительных заболеваниях почек в сыворотке крови повышаются уровни антистрептолизина, комплемента и γ-глобулинов, определяются С-реактивный белок, антинуклеарный фактор, антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), базальной мембране клубочков и кардиолипину, а также циркулирующие иммунные комплексы и криоглобулины.

Важное диагностическое значение имеет электролитный состав крови. Гиперкалиемия характерна для почечной недостаточности, и при решении вопроса о гемодиализе обязательно учитывают величину этого показателя. При начальной стадии ХПН выявляют Глава 55. Лабораторные методы исследования гиперфосфатемию в сочетании с гипокальциемией. В современной нефрологии для более точного определения течения и прогноза заболеваний используют показатели межклеточных взаимодействий (отношение цитокинов/хемокинов).

Жалобы больных с заболеваниями системы крови

Довольно часто больные с заболеваниями системы крови предъявляют неспецифические жалобы, носящие общий характер: повышенная утомляемость, общая слабость, головная боль и головокружение, колющие боли в области сердца и сердцебиение, абдоминальные боли, лихорадка и похудание. Однако выделяют ряд жалоб, которые характерны только для определенных патологических состояний.

Жалобы, характерные для анемического синдрома, могут быть связанными с анемией как таковой, а также с анемиями при лейкозах, лимфомах, геморрагических болезнях. Больные предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, слабость, головокружение, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, обмороки, снижение трудоспособности, которые сочетаются с бледностью кожного покрова и видимых слизистых оболочек. Они связаны с тем, что при анемии имеет место недостаток в крови гемоглобина и эритроцитов – переносчиков кислорода, поэтому органы и ткани при этом испытывают гипоксию.Одним из частых проявлений при заболеваниях крови является лихорадка. В одних случаях она невысокая, субфебрильная, в других – высокая, волнообразная. Лихорадка при анемиях связана с компенсаторным увеличением основного обмена, а при гемолитических анемиях, кроме того, и с пирогенным действием продуктов распада эритроцитов. Лихорадка при лейкозах обусловлена распадом неполноценных лейкоцитов и высвобождением при этом пирогенных веществ, а также снижением иммунитета и склонностью к воспалительным заболеваниям. Повышение температуры тела при выраженных геморрагиях можно рассматривать как резорбционную лихорадку.

Одним из проявлений гематологических заболеваний может быть похудание, вплоть до кахексии.

Наряду с этими неспецифическими, больные могут предъявлять жалобы более или менее характерные для определенной гематологической патологии. Так при железодефицитной анемии

развивается сидеропенический синдром: изменение, извращение вкуса и обоняния (необходимость употреблять в пищу мел, глину, сырую крупу, сырой фарш, вдыхать пары бензина, лака), а также появляется ломкость ногтей и волос, трещины в углах

рта. При В12-фолиеводефицитной анемии больные жалуются на жжение кончика языка и по его краям (глоссит), чувство онемения, повышенную зябкость, ощущение покалывания, «ползания

мурашек» в пальцах рук и ног (парестезии).Нестерпимый кожный зуд – жалоба характерная для лимфогранулематоза, эритремии.

Упорные боли в костях встречаются при острых и хронических лейкозах. Они объясняются усиленной пролиферацией клеток костного мозга и его гиперплазией.

Повышенная кровоточивость, характеризующаяся геморрагическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках, кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, матки и других

органов характерна для геморрагических болезней, апластической анемии, лейкозов.

При многих заболеваниях крови, особенно при хроническом миелолейкозе, возникают боли в левом подреберье, они обусловлены вовлечением в патологический процесс селезёнки.

При образовании пигментных камней в желчном пузыре или в протоках у больных с гемолитической анемией, могут быть коликообразные боли в области правого подреберья.

Острый приступ подагры с гиперурикемией может являться проявлением одного из миелопролиферативных заболеваний: хронического миелолейкоза, эритремии, хроническоголимфолейкоза, острых лейкозов с лейкоцитозами в периферической крови

При осмотре гематологических больных необходимо обращать внимание на их состояние,

положение, сознание. Удовлетворительное состояние отмечается при умеренной степени железодефицитной анемии, тяжелое или крайне тяжёлое, бессознательное в терминальной стадии таких заболеваний крови как лейкозы, апластическая анемия.

Большую информацию можно получить при осмотре кожи и видимых слизистых оболочек. При анемиях они бледные, с различными оттенками в зависимости от этиологии. Железодефицитная анемия характеризуется восковидной бледностью с зеленоватым оттенком, гемолитическая анемия проявляется умеренной бледностью с желтушным оттенком, а В12-фолиеводефицитная – бледностью со светлым лимонно-желтым оттенком кожи. Бледность кожного покрова может маскироваться загаром или врожденной смуглостью, поэтому доказательным признаком анемизации является бледность слизистых оболочек и побледнение конъюнктивы.

Для эритремии, в отличие от анемии, характерен вишнево-красный цвет кожного покрова, особенно выраженный на лице, шее и кистях рук.

Часто при гематологических заболеваниях на коже и слизистых оболочках появляются мелкоточечные (петехии) и крупные (экхимозы) кровоизлияния, которые являются признаками тромбоцитопении или тромбоцитопатии. Они возникают при небольших механических воздействиях или без причины, также, с течением времени, изменяют свой цвет (красный-синюшный-желтый).

Изменение кожного покрова при острых лейкозах может проявляться в виде специфических лейкемических инфильтратов, приподнимающихся над поверхностью кожи (лейкемиды), розового или светло-коричневого цвета.

Присоединение вторичной инфекции проявляется при лейкозах, агранулоцитозе в виде фурункулёза и пиодермии.При анемиях, чаще всего железодефицитной, изменяются

придатки кожи (волосы, ногти). Волосы становятся ломкими, секутся, выпадают. Ногти теряют блеск, испещряются поперечными складками (койлонихии), бывают ломкими и вогнутыми.

Нарушения лицевого скелета в виде выпуклости лобной и теменной кости наблюдаются при серповидноклеточной анемии и талассемии, анемии Фанкони, наследственном микросфероцитозе.

При многих анемиях слизистая оболочка полости рта бледная, а для В12-дефицитной анемии, кроме того, характерна атрофия сосочков языка (гунтеровский глоссит). Осмотр зева при остром лейкозе позволяет выявить некротическую ангину с неприятным запахом. Для лейкозов характерно также наличие стоматита, кровоточивость десен.

Видимое увеличение лимфатических узлов может быть обусловлено рядом гематологических болезней (лейкозы, лимфомы).

Асимметричное выбухание в левом подреберье, связанное с увеличением селезёнки, возможно при хронических лимфо- и миелопролиферативных заболеваниях.

Патологическое дыхание

Гипопноэ – поверхностное дыханиеможет встречаться у тучных людей вследствие гиповентиляции (синдромПиквика) и служить предвестником дыхательной недостаточности.

нарушениями его частоты и глубины. Поражения центров регуляции процесса дыхания могут вызывать следующие виды патологического дыхания:

Сознание больного.

Различают следующие видысостояния сознания:– ясное – пациент адекватно реагирует на изменения окружающей среды, полностью ориентируется во времени;

– неясное (помрачение) – больной на вопросы отвечает с запозданием, хотя и правильно, часть вопросов может остаться без ответов, с трудом ориентируется в пространстве и времени;

– stupor) – ступор ( пациент пребывает как бы во сне, из этого состояния его можно вывести громким разговором, на вопросы отвечает неправильно, после прекращения общения больной

вновь впадает в спячку;

– sopor) – сопор ( полная дезориентация и безучастность, но сохраненырефлексы;

– кома – самая глубокая степень выключения сознания, арефлексия.

Нарушения сознания являются результатом органических повреждений головного мозга (черепно-мозговая травма, сосудистые заболевания головного мозга, инфекции, новообразования), развития метаболических (уремия, печеночная недостаточность, диабетический кетоацидоз, гипогликемия и др.) и гипоксических(сердечная недостаточность) энцефалопатий, интоксикаций и

температурных повреждений.

Синдром эмфиземы легких

Эмфизема легких – анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок (Комитет экспертов ВОЗ, 1961).

Этиология и патогенез. Различают первичную эмфизему, развивающуюся в неповрежденных легких, и вторичную, возникающую при необратимых изменениях структуры респираторного отдела легких, обусловленных различными заболеваниями бронхолегочной системы.

Первичная эмфизема легких – это диффузная деструктивная эмфизема, являющаяся самостоятельной патологической формой, при которой развивается распространенное повреждение эластического каркаса легких со снижением эластических свойств.

В настоящее время доказано значение протеолитических ферментов, в частности дефицита α1-антитрипсина, являющегося врожденным дефектом, в развитии первичной эмфиземы легких. При вторичной эмфиземе большое значение придают экзогенным факторам – курению и производственным поллютантам, которые активируют альвеолярные макрофаги и лимфоциты, продуцирующие эластазу, нейтрофильную протеазу, кислую гидролазу, обладающие протеолитическим действием, и угнетают α1-антитрипсин – ингибитор протеолиза. Все это приводит к разрушению тонких структур паренхимы легких.

Вторичная эмфизема легких может быть диффузной или очаговой. Основной причиной вторичной диффузной эмфиземы является хронический обструктивный бронхит, при котором возникающие бронхоспазм, отек слизистой и закупорка просвета мелких бронхов слизью способствуют развитию феномена "воздушной ловушки". Сущность этого феномена – снижение внутригрудного давления при вдохе, сопровождающееся пассивным растяжением бронхиального просвета, и повышение внутригрудного давления при выдохе, создающее дополнительную компрессию бронхиальных ветвей и увеличивающее бронхиальную обструкцию. В результате в альвеолах задерживается воздух и возникает

гипертензия. Альвеолы вначале растягиваются, а затем в их стенках развиваются трофические изменения. Большое значение при вторичной диффузной эмфиземе придают переходу воспалительно-дистрофического процесса с бронхиол на альвеолы с развитием альвеолита и деструкции альвеолярных перегородок.

Очаговые формы вторичной деструктивной эмфиземы могут быть околорубцовыми, развивающимися вокруг рубцово-измененного участка легочной ткани после перенесенных пневмоний, туберкулеза, саркоидоза, профессиональных болезней легких.

Врожденная долевая эмфизема характеризуется резким увеличением объема одной доли у детей раннего возраста. Существует мнение, что заболевание обусловлено нарушением бронхиальной проходимости из-за атрофии бронхиальных хрящей с образованием клапанной обструкции.

Синдром Маклеода характеризуется односторонней эмфиземой, гипоплазией ветвей легочной артерии и обструкцией мелких бронхов.

Парасептальрная эмфизема – очаг эмфиземотозно измененной легочной ткани, прилежащей к уплотненной соединительнотканной перегородке или к плевре. Основной причиной развития этой формы эмфиземы является бронхиальная обструкция при очаговом бронхите и бронхиолите.

Буллезная эмфизема характеризуется образованием воздушных полостей более 1 см в диаметре чаще всего при околорубцовой или парасептальной эмфиземе.

В патогенезе дыхательной недостаточности, развивающейся при первичной эмфиземе, основное значение имеют два фактора. Первый состоит в уменьшении общей поверхности легкого в результате деструкции межальвеолярных перегородок, что ведет к снижению диффузионной способности легких. Вторым патогенетическим фактором является изменение эластических свойств легких, эластическая отдача которых уменьшается, что затрудняет выдох. Формируется особый вариант обструктивных нарушений, при котором увеличивается бронхиальное сопротивление только на выдохе с возникновением клапанного механизма бронхиальной обструкции.

Классификация. Эмфизема легких по патогенезу подразделяется на первичную и вторичную, развившуюся на фоне других легочных заболеваний. По распространенности выделяют диффузную и очаговую. Патоморфологи подразделяют эмфизему на панацинарную (панлобулярную), центриацинарную (центрилобулярную), периацинарную (перилобулярную), парасептальную, иррегулярную и буллезную.

Клиническая картина.. При вторичной диффузной эмфиземе легких больные жалуются на одышку , снижение толерантности к нагрузкам; иногда наблюдается снижение массы тела. Состояние больных длительное время остается удовлетворительным. При осмотре выявляется цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, выраженность которого зависит от степени нарушения газового гомеостаза. Грудная клетка увеличена в объеме ("бочкообразная" грудная клетка) при преимущественно астеническом телосложении, дыхательные экскурсии ее уменьшены. Межреберные промежутки расширены, подключичные пространства сглажены или выбухают.

При пальпации резистентность грудной клетки снижена, голосовое дрожание ослаблено. При перкуссии определяется коробочный тон , границы легких расширены, подвижность нижнего края легких ограничена до 2–3 см. Границы сердечной тупости уменьшены, иногда полностью исчезают. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, бронхофония ослаблена. Тоны сердца ослаблены.

Однако диагностика вторичной диффузной эмфиземы, развившейся на фоне хронического обструктивного бронхита, бывает затруднительной из-за постоянного кашля, одышки, отсутствия у многих больных "бочкообразной" грудной клетки, наличия жесткого везикулярного дыхания с рассеянными жужжащими хрипами, а иногда и с влажными мелкопузырчатыми.

Первичная эмфизема легких имеет аналогичные признаки, но отличается от вторичной отсутствием симптомов хронического бронхита или другой патологии легких и признаков воспаления. У больных выявляется умеренный цианоз вследствие нормального газового состава крови в течение длительного времени. Hормальное у них и сопротивление при выдохе, но увеличены растяжимость легких и ОЕЛ. Диффузионная способность легких резко снижена, гипоксемия и гиперкапния выявляются только при нагрузке.

Околорубцовая, долевая, односторонняя (синдром Маклеода), парасептальная и буллезная эмфиземы протекают бессимптомно и выявляются только при рентгенологическом исследовании или при развитии пневмоторакса.

Рентгенологическое исследование. Для эмфиземы характерны повышение прозрачности легочных полей и ослабление сосудистого легочного рисунка, вплоть до его исчезновения при наличии крупных буллезных образований. Диафрагма уплощена и рас-70 Часть 1. Заболевания органов дыхания полагается низко. Сердце в размерах не увеличено, но располагается вертикально. При томореспираторной пробе прозрачность легких в фазы дыхания не меняется.

Функциональное исследование позволяет выявить у больных эмфиземой снижение ЖЕЛ с одновременным увеличением ФОЕ и ООЛ за счет уменьшения РО выдоха, уменьшение ОФВ1 и увеличение бронхиального сопротивления при спокойном дыхании. Относительно ранним признаком может быть снижение диффузионной способности легких.

В дальнейшем у больных стойко увеличивается ОЕЛ и снижается индекс ретракции легких. Исследование диаграммы "поток – объем" позволяет выявить на ранних стадиях заболевания обструкцию дистальных отрезков бронхов

Аускультация

Аускультация (auscultatio) – метод исследования звуковых явлений, возникающих при их выслушивании. Этот метод известен очень давно и описан около 1800 лет до н.э. Он также был

известен Гиппократу, который пользовался прямой, непосредственной аускультацией ухом. В дальнейшем этом метод упоминался Леонардо Да Винчи, Уильямом Гарвеем.

Впервые более подробно описал метод аускультации в 1819 году в 2-х томном труде Рене Лаэннек, который первый предложил стетоскоп (перевод с греческого – инспектор грудной клетки). В дальнейшем в 1854 году в Нью-Йорке он был усовершенствован Калманом и в России Н.Ф. Филатовым в бинауральный.

Лаэннек также впервые ввел в терминологию такие слова как аускультация, хрипы, голосовое дрожание, бронхофония, ослабленное дыхание и другие. Фонендоскоп, отличающийся от стетоскопа наличием мембраны, которая с одной стороны усиливает звук, а с другой может его искажать за счет собственных колебаний, был изобретен и изучен Шкодой, А.А. Остроумовым, В.П. Образцовым и другими.

Развитию аускультации в России также способствовали известные врачи М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Н.Д. Стражеско.

Аускультация с применением стетоскопа и фонендоскопа относится к непрямым, опосредованным методам и в отличие от прямого метода имеет ряд преимуществ:51

1. Более громкий звук при аускультации.

2. Метод более гигиеничен.

3. Позволяет выслушивать в различных точках грудной клетки.

При аускультации легких необходимо соблюдать ряд правил:

– в помещении должно быть тепло, для слуховой адаптации соблюдается тишина 2-3 минуты;

– стетоскоп надо плотно прижимать к телу, избегая трения, при этом воронка его не должна быть холодной;

– в зависимости от состояния больного аускультацию проводят в положении стоя, сидя или лежа на боку и спине;

– аускультация проводится в точках сравнительной перкуссии и с той же последовательностью;

– при аускультации сбоку руки больного расположены за головой, а сзади – скрещены на груди, а голова несколько опущена кпереди;

– сначала при спокойном вдохе и выдохе выслушивают основные дыхательные шумы, а затем дополнительные или побочные;

для уточнения побочных шумов можно использовать следующие приемы: попросить больного сделать глубокий вдох или выдох, задержать дыхание, покашлять, изменить положение тела.

Острая почечная недостаточность

– синдром, проявляющийся быстро нарастающими олигурией с азотемией и нарушениями экскреторной функции почек. Патофизиологической сущностью ОПН является одновременно возникающие выраженные нарушения почечного кровотока, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.

Существует три варианта ОПН: преренальная (недостаточность перфузии почек), ренальная и постренальная (обтурация).

Основные причины ОПН

Преренальная: Шоковая почка: большая потеря жидкости и электролитов, кровотечение, печеночная недостаточность, гемолиз, кардиогенный шок, септицемия, ожоги (потеря жидкости и электролитов, миоглобинурия, гемоглобинурия)

Ренальная: Токсическая почка: воздействие токсинов и рентгеноконтрастных веществ, острый гломерулонефрит, острый тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственная реакция, папиллярный некроз), обструкция артерий и вен, кортикальный некроз при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови

Постренальная :Острая обструкция мочевых путей: простатизм, опухоли мочевого пузыря и забрюшинные, камни, внутрипочечная преципитация (гиперкальциемия, ураты, миеломный белок)

Клиническая картина. В течение ОПН выделяют четыре стадии: начальную, олигурическую (азотемическую), полиурическую и восстановление функции почек.Клинические проявления начальной стадии зависят от этиологии ОПН (шок, гемолиз, септицемия, ожоги, отравления, гломерулонефрит и др.).

В олигурическую стадию, которая обычно развивается к концу первых суток от начала заболевания, выявляют резкое снижение диуреза (олигурия, переходящая в анурию).

Быстро нарастают признаки азотемии (тошнота, рвота, адинамия), ацидоза и электролитных нарушений. Характерны одышка, мышечные подергивания и гиперкалиемия, вызывающая нарушения ритма сердца, а иногда – внезапную остановку сердца. Отмечается ежедневный подъем уровня креатинина (1–2 мг%) и азота мочевины (10–15 мг%) в сыворотке крови. Гипонатриемия умеренная (сывороточный натрий 125–135 ммоль/л). Развивается нормохромная анемия средней тяжести. При реальной ОПН обнаруживают снижение относительной плотности мочи. Мочевой осадок при преренальной и постренальной ОПН скуден. Частые симптомы ОПН – боли в животе и увеличение печени. Олигурическая стадия продолжается 7–10 дней.

Полиурическая стадия начинается постепенным увеличением диуреза, сопровождающимся клиническим улучшением и снижением азотемии. Нормализуются биохимические показатели крови, возможна гипокалиемия (менее 3,8 ммоль/л). Продолжительность полиурической стадии колеблется от 6–8 недель до 2–3 месяцев.

Восстановление функции почек проявляется нормализацией в сыворотке крови креатинина и азота мочевины. Но у некоторых больных полностью не восстанавливаются клубочковая фильтрация и концентрационная способность почек.

Прогноз. ОПН излечима. Выживаемость составляет около 60%. Дальнейшее повыше-

ние этого показателя маловероятно из-за частого развития осложнений (сепсиса, легочной

недостаточности, хирургических осложнений и ДВС-синдрома)

Топографическая перкуссия.

Целью топографической перкуссии является определение верхних и нижних границ легких, а также экскурсии нижних краев легких по основным топографическим линиям.

Правила перкуссии:

– проводят тихую перкуссию;

– перкуссию проводят по ребрам и межреберьям;

– палец-плессиметр должен передвигаться параллельно определяемой границе от легочного звука в сторону тупого справа и слева;

– границу легкого определяют по стороне пальца, обращенной в сторону ясного легочного звука;

– применяется отскакивающая перкуссия.

Практическое значение имеет определение нижней границы легких по основным топографическим линиям справа и слева. Палец-плессиметр располагают во 2 межреберье и направляют вниз параллельно ребрам. Перкутируют по средней фаланге по межреберьям тихой перкуссией до притупления легочного звука. Отметка границы производится по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону ясного легочного звука.

При косом расположении ребер и межреберьев концевая фаланга плессиметра справа обращена книзу, а слева – кверху. Следует знать, что по лопаточной линии перкуссию начинают от угла лопатки. Необходимо помнить при этом, что нижний угол лопаток прикрывает 7 ребро. Нижние границы легких в норме указаны

Расположение нижних границ легких в норме

Топографическаялиния Правое легкое Левое легкое

Парастернальная линия Верхний край VI

ребра

IV ребро

Срединно-ключичная

линия

VI ребро VI ребро

Передняя подмышечная

линия

VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная

линия

VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная

линия

IX ребро IX ребро

Лопаточная линия X ребро X ребро

Паравертебральная

линия

На уровне ости-

стого отростка XI

грудного позвонка

На уровне ости-

стого отростка XI

грудного позвонка

В патологии нижние границы легких могут смещаться вниз и вверх. Причинами смещения вверх являются высокое стояние диафрагмы и сморщивание легкого (при пневмосклерозе и гидротораксе), вниз – низкое стояние диафрагмы, синдромы бронхиальной обструкции и эмфиземы легких.

Определение подвижности нижнего края легких

После того, как определены нижние границы легких при спокойном и ровном дыхании, необходимо оценить их дыхательную экскурсию при максимальном вдохе и выдохе. Чаще всего это определение проводят по 3 линиям: срединно-ключичной, средне-подмышечной и лопаточной. Сначала тихой перкуссией определяют нижнюю границу. Затем просят больного сделать глубокий вдох и задержать дыхание. При этом надо быстро перкутировать вниз до притупления легочного звука. Затем больной делает глубокий выдох и врач перкутирует вверх до появления ясного легочного звука.

В норме экскурсия нижних краев легких по срединно-ключичной и лопаточной линиям составляет 4-6 см, по средней подмышечной – 6-8 см.

Ограничение и уменьшение подвижности нижних краев легких наблюдается при высоком стоянии диафрагмы, синдромах эмфиземы, пневмо- и гидроторакса, при наличии спаек в плевральной полости, синдроме бронхиальной обструкции.

Печеночная желтуха

Печеночная желтуха развивается при острых и хронических заболеваниях печени с некрозом части гепатоцитов, инфекционном мононуклеозе, токсических лекарственных и алкогольных поражениях печени. Конъюгированный билирубин в результате нарушения проницаемости мембран гепатоцитов выходит в синусоиды и затем поступает в кровеносное русло. В сыворотке крови резко повышен билирубин с преобладанием прямой фракции, в моче определяются билирубин и уробилиноген, в кале пониженное количество стеркобилина. Наряду с желтухой, у больных с хроническими заболеваниями печени в крови обнаруживают признаки цитолиза гепатоцитов (гиперферментемия), гипергаммаглобулинемия, нарушения синтетической функции печени (снижение активности холинестеразы).

Вариантом печеночной желтухи является холестатическая желтуха, развивающаяся при острых лекарственных гепатитах (прием аминазина, сульфаниламидов, анаболических стероидов, андрогенов), холестатической форме вирусного гепатита, первичном билиарном циррозе печени. В патогенезе этого варианта желтухи основное значение имеют внутриклеточный холестаз, нарушение формирования желчной мицеллы и экскреция желчи непосредственно из гепатоцита и регургитация конъюгированного билирубина в кровеносные капилляры. Холестатическая желтуха может развиться также при острых бактериальных инфекциях и сепсисе, амилоидозе печени, саркоидозе, муковисцедозе и др.

Сравнительная перкуссия.

Сравнительная перкуссия. Целью сравнительной перкуссии является выявление патологического очага в легких или плевральной полости путем сравнения перкуторного звука в симметричных участках грудной клетки. Для этого используются следующие правила:

– сравнения перкуторного звука проводят только в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки;

– сила перкуторного тона громкая или средняя в зависимости от расположения патологического очага;

– перкуссия проводится в строго определенном порядке;

– удар пальцем-молоточком наносится в ямках по концевой фаланге пальца плессиметра, в межреберьях – по средней;

– перкуссия проводится при спокойном и глубоком дыхании больного;

– сначала проводят перкуссию по передней поверхности грудной клетки, затем по боковой и задней, двигаясь сверху вниз;

– перкуссию выполняют спереди и сбоку справа налево, сзади – слева направо.

Перкуссия по передней поверхности грудной клетки

Исследователь располагается справа от больного, руки которого опущены вниз, перкуссия проводится слева направо:

1 положение – надключичные ямки – удар наносится по концевой фаланге плессиметра, располагающегося по срединно-ключичной линии, параллельно ключице;

2 положение – удар наносится непосредственно по ключице;

3 положение – подключичные ямки – удар наносится по концевой фаланге плессиметра, располагающегося параллельно ключице по срединно-ключичным линиям;

4 положение – удар наносится по средней фаланге плессиметра, располагающегося во 2-м межреберье по срединно-ключичным линиям;

5 положение – удар наносится по концевой фаланге плессиметра, располагающегося в моренгеймовой ямке и составляет тупой угол с ключицей.

Перкуссия по боковым поверхностям грудной клетки

Исследователь располагается спереди от больного. Как правило, перкуссию проводят в 4-х положениях при поднятых за голову рук больного

1 положение – удар наносится с обеих сторон по плотно прижатой концевой фаланге плессиметра, располагающегося глубоко в подмышечной ямке;

2 положение – удар наносится по средней фаланге плессиметра, расположенного в нижней части ямки (или конец волосистой части ямки) по средне-подмышечной линии по ходу межреберий;

3 и 4 положения расположены на одно межреберье ниже предыдущего – удар наносится по средней фаланге плессиметра.

Перкуссия по задней поверхности грудной клетки

При перкуссии сзади, исследователь располагается сзади и слева от больного. Положение больного – скрещенные на груди руки и небольшой наклон головы кпереди. Перкуссия проводится слева направо:

1 положение – удар наносится по ногтевой или средней фаланге плессиметра, расположенного в надлопаточной ямке, параллельно гребню лопатки;

2 положение – удар наносится по средней фаланге плессиметра, расположенного в «тревожной зоне» (такое название связано с частой локализацией туберкулезного процесса) посередине и перпендикулярно линии, соединяющей внутренний верхний угол лопатки и остистый отросток VII шейного позвонка;

3,4 и 5 положения – располагаются в межлопаточном пространстве на уровне верхних, средних и нижних углов лопаток – удар наносится по средней фаланге плессиметра, располагающегося вертикально;

6 и 7 положения – удар наносится по средней фаланге плессиметра, который располагается во 2 межреберье, ниже угла лопаток.

В норме над легкими при сравнительной перкуссии выслушивается ясный легочный тон. Однако, в некоторых случаях, возможны физиологические изменения перкуторного звука:

– над верхушкой правого легкого из-за значительного развития мышц плечевого пояса;

– справа в нижней части подмышечной области перкуторный звук несколько короче из-за расположенной рядом печени, а слева в нижней доле по передней подмышечной линии имеет тимпанический оттенок из-за газового пузыря в желудке.

При развитии патологического процесса в легких и плевре перкуторный звук может измениться.

Притупление перкуторного звука определяется при уменьшении воздушности легочной ткани и появлении плотных участков при сегментарной пневмонии, пневмосклерозе, опухоли легкого, наличии плевральных спаек и шварт.

Тупой звук наблюдается при пневмококковой пневмонии, синдроме гидроторакса (скоплении жидкости в плевральной полости), синдроме обтурационного ателектаза, при наличии опухоли значительных размеров, при выраженном утолщении плевральных листков и развитии мощного спаечного процесса, при абсцессе легких или туберкулезной каверне до опорожнения.

Притупленно-тимпанический тон определяется в случаях, когда на фоне небольшого уплотнения легочной ткани остается небольшое количество воздуха при одновременном снижении эластичности альвеол. Это встречается при пневмосклерозе, до левой пневмонии в 1 и 3 стадиях, при компрессионном ателектазе

(тон Шкоды), отеке легких в начальной стадии.

Тимпанический звук определяется при: синдроме пневмоторакса (скоплении воздуха в плевральной полости), наличии полости, сообщающейся с бронхом, туберкулезной каверне и абсцессе легких в стадии опорожнения, крупном бронхоэктазе.

При наличии крупной гладкостенной полости (6-8 см), расположенной поверхностно, тимпанический звук имеет «металлический» оттенок. Он более низкий и напоминает удар по металлу. Если поверхностно расположенная крупная полость сообщается с бронхом узким отверстием, то при перкуссии над ней тимпанический звук напоминает звук «треснувшего горшка».

Коробочный звук возникает при синдромах бронхиальной обструкции и эмфиземы легких: при диффузном увеличении воздушности легочной ткани при одновременном снижении эластичности альвеол. Он имитирует звук, возникающий при ударе по спичечному коробку или подушке.

Фракционное зондирование проводят с целью определения желудочной секреции.

Исследуют субмаксимальную и максимальную секрецию путем ее стимуляции. Для определения субмаксимальной секреции применяют гистаминовый тест (под кожу вводят дигидрохлорид гистамина в дозе 0,008 мг/кг массы тела), для определения максимальной секреции вводят под кожу пентагастрин в дозе 6 мг/кг массы тела.

Сразу после введения зонда в течение 5–7 минут откачивают все содержимое желудка (порция исследованию не подлежит). Затем в течение часа с 15-минутным интервалом получают 4 порции (базальный секрет); после введения под кожу гистамина или пентагастрина извлекают 4 порции желудочного сока с интервалом 15 минут (стимулированная 580 Часть 3. Заболевания органов пищеварения секреция). В каждой порции определяют объем желудочного сока, общую кислотность, свободную и связанную HСl. Основные нормативы показателей желудочной секреции

Дебит-час определяет функцию желудка и рассчитывается по формуле:

Д = V × P / 1000,

где V – объем желудочного секрета в мл, Р – концентрация общей кислотности или

свободной HСl в мг%.

Пробные завтраки (мясной бульон по Зимницкому, отвар капусты по Лепорскому, 5% раствор этилового спирта по Эрлиху и др.) в связи с нестабильностью получаемых результатов в настоящее время не применяют.

Интрагастральная pH-метрия проводится зондом с двумя датчиками, позволяющими регистрировать кислотообразование в теле желудка и получать данные о щелочном резерве в пилорическом отделе.

Кислотообразование в теле желудка натощак классифицируется следующими величинами:

рН 0,9–1,5 – гиперацидность;

рН 1,6–2,0 – нормацидность;

рН 2,1–5,0 – гипацидность;

рН более 6 – ахлоргидрия.

В пилорическом отделе желудка рН обычно регистрируется выше 2,5. Декомпенсированный кислый желудок характеризуется рН в теле желудка 0,6–1,5 и рН в пилорическом отделе 0,9–2,5.

При высоком кислотообразовании раздражители секреции не применяются, при кислотообразовании средней и пониженной интенсивности или ахлоргидрии проводят стимуляцию гистамином или пентагастрином. После стимуляции показатели рН регистрируются в течение 30–60 мин до их стабилизации. Величины рН желудка после стимуляции оценивают следующим образом:

рН 0,9–1,2 – гиперацидность;

рН 1,2–2,0 – нормацидность;

рН 2,0–3,0 – умеренная гипацидность;

рН 3,0–5,0 – выраженная гипацидность;

рН более 6 – истинная ахлоргидрия.

На основании анализа изменений секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка выделяют два типа: гиперстенический, гипо- и астенический.

Гиперстенический тип характеризуется сочетанием гиперсекреции желудочного сока, гипермоторики желудка, повышения тонуса желудка и периодическими спазмами мышц кардиального и пилорического сфинктеров.

Гипо- и астенический тип характеризуется сочетанием гипосекреции (ахлоргидрия) желудочного сока с понижением тонуса и гипомоторикой желудка.

Гистаминовй тест

После сбора порций натощак и базальных порций в течение 1 ч вводят гистамина дигидрохлорид в дозе 0,025 мг/кг веса. Затем собирают 4 порции стимулированного секрета в течение 1 ч. При этом способе необходимо введение пациенту противогистаминного средства, например 2 мл 2%-ного раствора супрастина внутримышечно (обычно в середине сбора базального секрета - через 30 мин от начала аспирации). В качестве парентеральных раздражителей применяются также гисталонг в дозе 1,7-2 мг/кг веса для максимальной стимуляции, гастрин в дозе 2 мкг/кг, пентагастрин в дозе 6 мг/кг, инсулин в дозе 12 мк/кг подкожно. Эти стимуляторы по силе воздействия равны максимальному гистаминовому тесту, но не дают побочных эффектов.

При стимуляции желудочной секреции гистамином или инсулином у больных могут возникать побочные реакции, поэтому в кабинете, где проводится взятие желудочного сока, должны быть наготове средства неотложной помощи: ампулированные растворы супрастина, димедрола, глюкозы, адреналина и др.

Синдром компрессионного ателектаза легких

Синдром компрессионного ателектаза образуется при спадении легкого вследствие поджатия к корню, обусловленного скоплением жидкости в плевральной полости .

Жалобы: одышка смешанного характера ввиду уменьшения дыхательной поверхности; тяжесть в грудной клетке.

Осмотр. Цианоз слизистых, отставание экскурсии больной стороны при дыхании.

При пальпации над компрессионным ателектазом определяется усиленное голосовое дрожание, при перкуссии – притупленно-тимпанический тон (тон Шкоды), который обусловлен наличием воздухосодержащих образований (бронхов) в уплотненном легком, при аускультации – патологическое бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии; при рентгенологическом исследовании – смещение средостения в здоровую сторону, наличие жидкости в плевральной полости и тени ателектаза.

Диагностика. Рентген.иссл

отечный синдром при заб.почек

Почечные отеки могут возникнуть очень быстро, иногда внезапно в течение нескольких часов, они распространяются при массивном накоплении жидкости равномерно по всему телу. Эти отеки могут в отличие от сердечных достаточно быстро исчезнуть. Небольшие отеки, или пастозность, в первую очередь появляются в области рыхлой coединительной ткани лица — на веках и под глазами. Почечные отеки в отличие от сердечных возникают утром, после а. Явным отекам предшествует скрытый период, при этом тканях может накапливаться до 4—6 л отечной жидкости, я распознавания скрытых отеков больного необходимо взвешивать и измерять суточный диурез, сопоставляя его количеством выпитой за тот же период жидкости.

Почечные отеки отличает подвижность. Например, при пассивных отеках, если больной находится на левом боку, возникает асимметрия тела за счет увеличения его левой половины, где скапливается жидкость. Отечная жидкость может скапливаться не только в подкожной жировой клетке, но и в серозных полостях (в брюшной, плевральной, перикардиальной), такие массивные отеки называются анасаркой.

Отеки внутренних органов при поражении почек нередко сопровождаются определенными симптомами. Отек головного мозга проявляется сильными головными болями, судорожными припадками, внезапной преходящей потерей зрения (амавроз). Отек органов желудочно-кишечного тракта сопровождается рвотой, поносом и т. д.

Отек образуется тогда, когда давление в интерстициальной жидкости поднимается выше некоторого «порогового» уровня, при этом резко увеличивается растяжимость интерстициального пространства. В образовании отека большую роль играют повышение гидростатического давления в капилляре и повышение проницаемости капиллярной стенки. Гидростатическое давление в капилляре зависит от сопротивления пре- и посткапиллярных сосудов, тонус которых регулируется сосудодвигательными нервами. Проницаемость капилляров увеличивается при воспалении, аллергических реакциях и других состояниях под влиянием гистамина, кининов и других агентов.

В нормальных условиях взрослый человек потребляет и выделяет за сутки примерно 10—12 г натрия хлорида, что соответствует 4—5 г натрия. Задержка жидкости при отеках сопровождается задержкой натрия. Понижение выделения натрия при поражении почек может быть связано либо с уменьшением количества натрия, профильтровавшегося в клубочках, либо с повышением его реабсорбции в канальцах, либо в результате сочетания обоих факторов. Канальцевая реабсорбция натрия часто увеличивается при отеках, сопровождающих нефротический синдром.

II тон сердца,механизм образования

II тон в своем составе имеет два компонента – клапанный и сосудистый. Клапанный компонент обусловлен вибрацией закрытых клапанов аорты и легочной артерии формирующейся разницей давлений на поверхности клапанных мембран, обращенных в просвет сосуда и полость желудочков. Сосудистый компонент связан с колебаниями стенок аорты и легочной артерии.

II тон выслушивается в начале диастолы (ориентир – звучит после короткой паузы), громче I тона во 2-й и 3-й точках, короткий, высокий.

Усиление обоих тонов

Внесердечные причины:

тонкая грудная клетка– ;

– увеличение площади прилегания сердца к передней стенке грудной клетки вследстви сморщивания легочного края;

– большое количество воздуха в желудке.

Кардиальные факторы:

– тахикардия при физической работе, психоэмоциональном напряжении;

– лихорадочное состояние (тахикардия).

Ослабление обоих тонов

Внесердечные причины:

– чрезмерное развитие подкожной клетчатки;

– эмфизема легких.

Кардиальные факторы:

– наличие жидкости в полости перикарда;

– значительное снижение сократительной функции миокарда у больных с инфарктом, диффузными миокардитами.

Как уже говорилось ранее II тон у здорового человека громче I тона во 2-й и 3-й точках, а его соотношение во 2-й и 3-й точках одинаково. В том случае, если громкость II тона оказывается сниженной по сравнению с I тоном во 2-й или 3-й точке, то говорят о наличии ослабления его соответственно над аортой или легочной артерией. Когда же при сравнительной аускультации во 2-й или 3-й точке выявляется преобладание II тона, то говорят об его усилении или акценте над аортой или легочной артерией

Усиление II тона над аортой появляется вследствие повышения давления в аорте (все заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертонией) и уплотнения аорты при ее атеросклерозе.

Усиление II тона над легочной артерией является результатом повышения давления в легочной артерии (митральные пороки сердца, сердечная недостаточность с декомпенсацией левого желудочка, острые и хронические заболевания, вызывающие

развитие «легочного сердца»). Как вариант нормы может наблюдаться у молодых лиц.

Ослабление II тона над аортой диагностируется при:

– недостаточности аортального клапана вследствие нарушения целостности его полулуний, отсутствия периода замкнутых клапанов;

– выраженном стенозе устья аорты из-за уменьшения выброса и медленного нарастания давления в аорте.

Ослабление II тона над легочной артерией выявляется у больных с недостаточностью клапана или стенозом устья.

Раздвоение II тона появляется вследствие асинхронного закрытия клапанов аорты и легочной артерии. Чаще всего связано с запаздыванием закрытия клапана легочной артерии. Может наблюдаться над легочной артерией как вариант нормы у лиц юношеского возраста, и обусловлено большим притоком крови в правый желудочек на вдохе и увеличением продолжительности его систолы. В патологии раздвоение является результатом повышения давления в аорте или легочной артерии, а также наличием блокад одной из ножек пучка Гиса.

Функциональные печеночные пробы

Билирубин образуется в процессе катаболизма небелковой части гемоглобина (гема) из дегенерирующих эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы (70–80%).Другим источником остальных 20–30% билирубина являются гемопротеины, локализованные преимущественно в костном мозге и печени. Билирубин из-за внутренних водородных связей не растворяется в воде. Неконъюгированный (свободный) билирубин транспортируется в плазме в виде соединения с альбумином, не проходит гломерулярную мембрану и поэтому не появляется в моче.

Билирубин поглощается печенью, в клетках которой соединяется с глюкуроновой кислотой. Образуется диглюкоронид билирубина, или конъюгированный (связанный) билирубин. Он водорастворим и через мембрану гепатоцита путем экскрекции попадает в желчные капилляры. Таким образом, в норме транспорт билирубина через гепатоцит происходит только в одном направлении – от кровеносного к желчному капилляру.

Конъюгированный билирубин секретируется в желчные канальцы вместе с другими составными частями желчи. В кишечнике под действием кишечной флоры билирубин деконъюгируется и восстанавливается до стеркобилиногена и уробилиногена. Стеркобилиноген превращается в стеркобилин, выделяется с фекалиями, придавая стулу коричневый цвет. Уробилиноген всасывается в кровь, поступает в печень и повторно экскретируется с желчью.

Билирубин в крови обычно определяется методом Ендрашека, по которому в норме концентрация общего билирубина равна 6,8–21,0 мкмоль/л, свободного –1,8–17,1 мкмоль/л (75% и более общего), связанного – 0,86–4,3 мкмоль/л (не более 25%общего).

Определение сывороточных ферментов проводят с целью выявления степени повреждения клеток печени, в первую очередь цитоплазмы и органоидов клетки, с нарушением проницаемости мембран, характеризующей цитолитический синдром, относящийся к основным показателям активности патологического процесса в печени, включая острый гепатит и активную фазу хронического гепатита и цирроза печени. Активность ферментов исследуют и при обструкции желчных путей. Следует помнить, что чувствительность и специфичность всех проб ограничена, а иногда активность ферментов повышается при внепеченочных процессах.

Аспартатаминотрансфераза (АСТ, оксалатная трансаминаза): норма 7–40 усл. ед.,0,1–0,45 мкмоль/л и аланинаминотрансфераза (АЛТ, пировиноградная трансаминаза):норма 7–40 усл. ед., 0,1–0,68 мкмоль/л – самые информативные индикаторы гепатоцеллюлярных нарушений. АЛТ в гепатоцитах находится исключительно в цитозоле, АСТ – в митохондриях и в цитозоле. Уровень этих ферментов резко повышен при массивном некрозе, тяжелом вирусном гепатите, токсическом повреждении печени, диффузном и очаговом хроническом активном гепатите. При обструкции желчных путей уровень ферментов повышается минимально. Обычно уровень АСТ параллелен уровню АЛТ, за исключением алкогольного гепатита, при котором отношение АСТ/АЛТ может увеличиться в два раза в результате уменьшения количества АЛТ вследствие дефицита кофактора пиридоксин-S-фосфата. Но гиперферметемия (АСТ и АЛТ) развивается не только при повреждении печени, но и при патологии мышц, иногда при остром нефрите, тяжелых гемолитических заболеваниях и др.

Щелочная фосфатаза (ЩФ): норма (в зависимости от метода) при стандартном исследовании 25–85 МЕ, по Боденскому – 1,4–4,5 усл. ед., в единицах Кинга–Армстронга – 1,5–4,5 усл. ед. – отражает нарушение функции желчных путей, усиление синтеза фермента гепатоцитами и эпителием желчных путей. Активность фермента чаще всего повышается при обструкции желчных путей, холестазе, объемных образованиях и диффузных поражениях печени. Для установления причины повышенной активности щелочной фосфатазы, которая может быть связана с патологией костной ткани, кишечника и других

тканей, используют тепловое фракционирование. Щелочная печеночная фосфатаза стабильна при воздействии тепла (56 °С в течение 15 мин).

Гаммаглутамилтрансфераза(ГГТФ): норма у мужчин 15–106 усл. ед., 250–1770 нмоль/л; у женщин 10–66 усл. ед., 167–1100 нмоль/л – катализирует перенос u1075 глутаминовой группы на другие аминокислоты, содержится в гепатобилиарной системе и в других тканях и представляет собой наиболее чувствительный индикатор желчных путей. Уровень ГГТФ повышается при болезнях поджелудочной железы, сердца, почек и легких, диабете и алкоголизме. Метод неспецифичен, что снижает его диагностическую ценность для клиники.

Глутаматдегидрогеназа (ГДГ): норма 0–0,9 усл. ед., 0–15 нмоль/л, повышается при острой интоксикации алкоголем и лекарствами, при остром холестазе и опухолях печени.

5’-нуклеотидаза: норма 2–17 усл. ед., 11–12 нмоль/л повышается при тех же заболеваниях печени, которые сопровождаются повышением ГГТФ и ЩФ. При обструкции желчных путей, холестазе и диффузных заболеваниях печени диагностическое значение изменений активности 5’-нуклеотидазы и ЩФ примерно одинаково.

Лактатдегидрогеназа(ЛДГ): норма 100–340 усл. ед., 0,8–4 мкмоль/л – определяется во всех тканях и ее измерение обычно не помогает в диагностике болезней печени. ЛДГ умеренно повышается при остром вирусном гепатите, циррозе, метастазах рака в печени и иногда при болезнях желчных путей.

Жалобы, предъявляемые больными с патологией органов дыхания

Жалобы, предъявляемые больными с патологией органов дыхания, подразделяются на основные (одышка, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке) и второстепенные (общая слабость,снижение работоспособности, лихорадка, сердцебиение, потливость, головная боль).

Одышка (dyspnoe) одна из часто встречающихся жалоб характеризуется изменением частоты, глубины и ритма дыхания.Субъективно она может выражаться в ощущении нехватки воздуха или затруднения дыхания. Одышка может быть физиологической и патологической. Физиологическая одышка чаще всего встречается при значительной физической нагрузке. Основным механизмом возникновения патологической одышки является чрезмерное раздражение дыхательного центра, возникающее при нарушении газового состава крови (воздействие повышенной концентрации углекислоты в крови – гиперкапния). Одышка у больных с легочной патологией связана с изменениями всех структур, участвующих в акте дыхания:

– нарушением проходимости дыхательных путей, вследствие возникновения препятствия: опухоль, инородное тело,сдавление лимфоузлами;ухудшением – вентиляции альвеол вследствие развития воспалительных процессов, скоплении жидкости (синдром гидроторакса) или воздуха (синдром пневмоторакса) в плевральной полости;– снижением эластических свойств легочной ткани, например, при синдроме эмфиземы легких, пневмосклерозе;– изменением костно-мышечной системы грудной клетки,включающей дыхательные мышцы, среди которых наибольшее значение имеют диафрагма и межреберные мышцы, а также подвижности стенок грудной клетки.

Выделяют три типа одышки в зависимости от изменения

фазы дыхания:

1. Инспираторная одышка характеризуется преимущественным затруднением вдоха, что наблюдается при возникновении механического препятствия в гортани, трахее, крупных бронхах при наличии опухоли или инородного тела в просвете;при выраженном сужении дыхание может становиться громким и шумным (стридорозное дыхание).

2. Экспираторная одышка, для которой характерно преиму-

щественное затруднение выдоха; это связано, с одной стороны, с обструкцией бронхов мелкого и мельчайшего калибра на фоне их спазма, отека слизистой оболочки и скоплением в просвете секрета (например, у больных с бронхиальной астмой), а с другой стороны, с развитием экспираторного коллапса мелких бронхов и бронхиол, а также снижением эластических свойств альвеол при эмфиземе легких.

3. Смешанная одышка сопровождается затруднением дыхания, как при вдохе, так и при выдохе; данный тип одышки встречается при уменьшении дыхательной поверхности легких и наблюдается у больных с синдромами гидро- и пневмоторакса, уплотнения легочной ткани (пневмококковая пневмония), обтурационного ателектаза, острой левожелудочковой недостаточности.

Резкий и внезапный приступ одышки, сопровождающийся значительным нарушением частоты, глубины и ритма дыхания называется удушьем. Удушье также может носить преимущественно инспираторный, экспираторный или смешанный характер.

Кроме этого, одышка бывает периодической (временной),например, только при физической нагрузке и постоянной – при физической нагрузке и в покое, что характеризует степень дыхательной недостаточности у больных.

Кашель (tussis) – это защитный рефлекторный акт, связанный с раздражением рецепторов нервных окончаний слизистой оболочки дыхательных путей при скоплении секрета (воспалительный процесс, кровотечение); попадании инородных тел; развитии опухолевого процесса, особенно в области рефлексогенных зон; вдыхании различных токсических веществ, холодногоили горячего воздуха. Реже кашель может возникать рефлекторно при сухом плеврите или при механическом сдавлении гортани и трахеи резко увеличенной щитовидной железой. Кашель на протяжении всего заболевания может быть только сухим (без мокроты), что встречается при таких заболеваниях как ларингит, сухой плеврит, а может быть в первые дни заболевания сухим, а затем влажным (с выделением мокроты): при остром бронхите, пневмонии, туберкулезе и бронхогенном раке легких.

Важно выяснить цвет и запах мокроты, ее количество, выделяемое однократно и в течение суток. Количество выделяемой мокроты за сутки может быть незначительным (до 50 мл) при бронхитах, чтосвязано со степенью обострения и продолжительно стью воспалительного процесса, в некоторых случаях может достигать 1,5 литров («полным ртом»), иметь неприятный гнилостный запах или гнойный характер при абсцессе легкого в стадии опорожнения,наличии крупных и множественных бронхоэктазов. Кашель бывает постоянным (например, при раке бронхов,туберкулезе, хроническом ларингите и бронхите, застойной сердечной недостаточности) или периодическим в виде отдельных кашлевых толчков или покашливания, сопровождающихся выделением мокроты и уменьшением кашля (при бронхитах, пневмонии, бронхоэктатической болезни)- разновидностью периодического кашля является приступообразный кашель, иногда сопровождающийся сильным кашлевым толчком и удлиненно-форсированным выдохом. Интенсивность кашля бывает различной. Громкий кашельнаблюдается при сдавлении воздухоносных путей опухолью, увеличенными лимфоузлами, загрудинным зобом. Разновидностью громкого кашля является «лающий» кашель при остром ларингите. Тихий кашель встречается в первую стадию пневмококковой пневмонии, сухом плеврите, а беззвучный кашель – при поражении голосовых связок, например у больных с туберкулезом. Наличие крови в мокроте называется кровохарканьем (haemoptysis) и имеет важное клиническое и диагностическое значение. Необходимо выяснить причину и характер кровохарканья,количество и цвет выделяемой с мокротой во время кашля крови.

Кровь может быть алой (свежей) или измененной. Кровь в мокроте в виде отдельных плевков и сгустков отмечается при бронхоэктатической болезни, туберкулезе легких,обильного кровохарканья – при инфаркте и туберкулезе легких,до легочного кровотечения при распаде легочной ткани (абсцесс,кавернозный туберкулез, рак бронхов). Боль (dolor) в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания связана с поражением плевральных листков (сухой плеврит, спайки), либо с заболеваниями легких, сопровождающихся вовлечением в патологический процесс плевры: долевая, субплеврально расположенная сегментарная пневмонии, опухоль легкого, инфаркт легкого. Острые и очень высокой интенсивности плевральные боли характерны для синдрома пневмоторакса, для которого свойственно внезапное поступление воздуха в плевральную полость,приводящее к развитию синдрома компрессионного ателектаза,смещению средостения, развитию резко выраженной одышки,цианоза и снижения артериального давления.

При распространении воспалительного процесса на диафрагмальную плевру, боли могут иррадиировать в шею и плечо, реже симулировать клинику острого живота.Вторая группа причин появления болей в области грудной клетки связана с патологией межреберных нервов и мышц (миозиты, межреберная невралгия, ушибы и переломы костей груднойклетки).Боли в грудной клетке необходимо различать по характеру,происхождению, локализации, интенсивности, продолжительности и иррадиации, связи с актом дыхания, кашлем и движениемтуловища.В обеихвышеперечисленных причин боли могут носить колющий, ноющий и интенсивный характер, усиливаться при глубоком дыхании и кашле. Однако, при патологии плевры,боли ослабевают в положении на больном боку, что связано с ограничением и уменьшением подвижности плевральных листков, а при патологии грудной стенки – в положении на здоровом боку, в связи с расширением межреберных промежутков на стороне поражения, приводящее к снижению компрессии поврежденных нервов и мышц. Из второстепенных жалоб больных с заболеваниями органов дыхания следует выделить различные виды лихорадок: постоянная при пневмониях, послабляющая при гнойном плеврите,абсцессе легкого; гектическая – при гангрене легкого и эмпиеме плевры, а также общую слабость, повышенную утомляемость,сердцебиение, снижение работоспособности.

Нарушения пигментного обмена

выявляются при исследовании билирубина крови, билирубина и его метаболитов в моче и кале. Для того чтобы проводить правильную диагностику, необходимо представлять процесс метаболизма билирубина в организме. При разрушении эритроцитов и распаде гемоглобина в органах ретикулоэндотелиальной системы образуется свободный или непрямой билирубин. Далее с кровотоком он поступает в печень,где осуществляется захват билирубина печеночной клеткой, образование водорастворимого комплекса билирубин-диглюкуронида или связанного (прямого) билирубина и далее выделение его в желчные канальцы. С желчью связанный билирубин поступает в кишечник, в котором восстанавливается под воздействием микробной флоры до уробилиногена. В тонком кишечнике часть уробилиногена всасывается и по воротной вене поступает в печень, где пигмент практически полностью расщепляется. Основное количество уробилиногена из тонкого кишечника поступает в толстый и выделяется в виде стеркобилина с калом. Однако в прямой кишке небольшая часть уробилиногена всасывается и поступает в кровоток через систему геморроидальных вен, чтообъясняет присутствие в моче незначительного количества уробилина, который может не выявляться обычными лабораторнымиметодами.В клинике чаще для определения уровня билирубина и его фракций в сыворотке крови используют метод Ендрашека. В норме содержание общего билирубина в сыворотке составляет 8,5-20,5 мкмоль/л, соотношение свободного и связанного билирубина находится в пропорции 75% и 25%. В моче здорового человека присутствуют следы уробилина (не выявляются обычными качественными методами), а билирубин отсутствует. С калом за сутки выделяется около 300-500 мг стеркобилина, который придает ему характерную окраску. С нарушениями пигментного обмена мы сталкиваемся при диагностике желтух.

Левожелудочковый или верхушечный толчок

пальпаторно оценивают по следующим показателям – локализация, сила, площадь, высота, характер. Левожелудочковый толчок можно пальпировать в норме у большинства людей в пятом межреберье на 0,5-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, он средней силы и высоты, локализован, положительный (т.е. пульсациякнаружи). Левожелудочковый толчок характеризуется следующими параметрами: локализацией (местоположением), площадью, силой, высотой, характером, резистентностью (упругостью). Под локализацией толчка понимают межреберье (или межреберья), в котором он определяется, и отношение его к вертикальным линиям. Площадь толчка – область (зона) грудной клетки, в которой имеется пульсация. В зависимости от этого толчки бывают локалиизованные (прикрываются подушечкой указательного пальца) и разлитые (прикрываются подушечками двух-трех пальцев или располагаются во 2–3 межреберьях). У разлитого толчка необходимо определить эпицентр пульсации. Сила толчка измеряется тем давлением (сопротивлением), которое оказывает левый желудочек пальпирующим его пальцам.Различают слабые, средней силы, усиленные (приподнимающие) толчки.

Под высотой подразумевают амплитуду колебания стенки грудной клетки, производимого толчком. Левожелудочковый толчок может быть средней высоты и высокий (куполообразный). По характеру левожелудочковый толчок в норме положительный, т. е. при сердечном сокращении отмечается движение грудной стенки вперед. Но толчок может быть отрицательным в том случае, если сокращения сердца дают втягивание грудной стенки внутрь.Это может быть при наличии спаек между околосердечной сумкой и окружающими органами или между листками перикарда.У здоровых людей левожелудочковый толчок в положении лежа на спине и стоя определяется в V межреберье кнутри на 0,5–1 см от левой срединно ключичной линии. Лишь исключительных случаях у женщин и мужчин с короткой грудной клеткой он может обнаруживаться в IV межреберье. В положении больного на левом боку толчок смещается до передней подмышечной линии. Как правило, толчок определяется при задержанном на выдохе дыхании, в редких случаях его можно обнаружить лишь на вдохе. Левожелудочковый толчок часто не определяется при пальпации либо ввиду слишком толстой грудной стенки (сильно развитый жировой слой), либо толчок не попадает в межреберное пространство и перекрывается ребром.При патологических состояниях наблюдается изменение как местоположения толчка, так и увеличение его площади и силы. Локализация толчка, без отчетливого изменения других параметров, меняется под влиянием внесердечных причин, вызывающих изменения положения сердца в грудной полости. При этом толчок может сместиться вверх(высокое стояние диафрагмы при беременности, метеоризме, асците и т. д.), вниз (низкое стояние диафрагмы– падение внутрибрюшного давления, эмфизема легких) и влево (ги-дроторакс и пневмоторакс справа, плевроперикардиальные спайки слева).При гипертрофии левого желудочка с дилатацией происходит не только смещение толчка влево до передней и даже средней подмышечной линии, но и вниз в VI–VII межреберья, увеличиваются его площадь и сила (усиленный или сильный – приподнимающий толчок). Подобные толчки обычно наблюдаются при выраженной недостаточности полулунного клапана аорты. При недостаточности митрального клапана толчок чаще смещается влево и реже – вниз.

2.Печеночно-клеточная недостаточность– синдром метаболической недостаточности печени, приводящий к поражению мозга с развитием нейропсихических расстройств,которые обозначают терминами "портально-системная энцефалопатия", "печеночная энцефалопатия", "печеночная кома". Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность.

Острая печеночная недостаточность развивается в результате массивного некроза печени, приводящего к внезапному нарушению функции печени, вызванного различными причинами:

– острые вирусные гепатиты В, А, ни А ни В, дельта;

– цитомегаловирус, вирусы инфекционного мононуклеоза, опоясывающего лишая;

– риккетсиозы, микоплазмы;

– лекарства, алкоголь, промышленные токсины, грибы.

Хроническая печеночно-клеточная недостаточность развивается у больных с поздними стадиями цирроза печени и может быть следствием операций порто-системного шунтирования. Течение энцефалопатии ускоряется специфическими, потенциально обратимыми стрессами (кровотечение, инфекция, гипокалиемия, запои у алкоголиков) и приемом лекарственных средств (транквилизаторы, седативные средства, анальгетики, диуретики).Ведущее значение в патогенезе печеночной энцефалопатии имеет поступление в систему кровообращения токсических продуктов пищеварения, всасывающихся из кишечника. Эти продукты или не метаболизируются и не обезвреживаются при поражении клеток печеночной паренхимы, или из воротной вены идут в обход печени. Токсические вещества точно не известны. Предполагают, что в развитии повреждения мозга участвуют многие факторы: аммиак, продукты переработки белков, ароматические аминокислоты

(фенилаланин, тирозин и триптофан), жирные кислоты с короткими углеродными цепочками. Токсическое воздействие на мозг связывают с увеличением проницаемости мозговых сосудов и нарушением целостности. Возможно, токсические амины могут изменить энергетический метаболизм и тормозить нервные импульсы. В развитии печеночно-клеточной недостаточности участвует гамма-аминомасляная кислота – основной тормозной медиатор головного мозга. Клиническая картина. Острая печеночная энцефалопатия переходит в кому. Хроническая развивается медленно, начальными ее проявлениями могут быть изменения личности: неадекватное поведение, плохое настроение, нарушение способности оценивать ситуацию. К ранним симптомам энцефалопатии относятся изменения сна (сонливость днем,бессонница по ночам, замедление психических реакций и речи), конструктивная апраксия, при которой больной не может воспроизвести на бумаге звезду или круг, хлопающий тремор пальцев и астериксис ("печеночное порхание") – грубые медленные неритмичные движения рук, если больной держит вытянутые перед собой руки с раскрытыми запястьями. При дыхании появляется кисло-сладкий запах – так называемый печеночный запах.

В последующем нарастают оглушенность, сонливость и сопор, развивается гиперрефлексия и выявляется рефлекс Бабинского. Заключительная стадия энцефалопатии – кома.Сознание отсутствует, развивается ригидность мышц конечностей, исчезает реакция на болевые раздражители.Печеночную энцефалопатию классифицируют по стадиям, что позволяет проследить

ее течение и оценить эффективность лечения.

Клинические стадии печеночной энцефалопатии

Стадии

Психический статус

астериксис

ээг

Эйфория или депрессия, замедленные психические

реакции, нарушения сна и речи

+/ –

Обычно в пределах нормы

Летаргия, более глубокие нарушения психики

Отклонение от нормы

III

Нарушения сознания, бессвязанная речь, сонливость,

возбудимость

То же

Кома, вначале реакция на болевые раздражители

сохраняется, затем исчезает

– // –

Функция печени не коррелирует с тяжестью клинических проявлений. Уровень аммиака в крови обычно повышен, но также слабо коррелирует с клиникой энцефалопатии.На ЭЭГ выявляют диффузную медленноволновую активность.Прогноз печеночной энцефалопатии неблагоприятный. При молниеносном гепатите,осложненном комой, погибает до 80% больных. При хронических болезнях печени энцефалопатия поддается лечению, но только если провоцирующая причина обратима. Больные с длительной хронической печеночной недостаточностью часто умирают в состоянии печеночной комы.

Физиологическое бронх.дыхание

Физиологическое бронх.дыхание возникает при прохождении воздуха с большей скоростью при вдохе и выдохе ч/з узкие места в начальных отделах дыхательных путей.Это вызывает одинаково звучные на вдохе и выдохе громкие звуковые феномены,не проводящиеся,однако,в норме на большую часть поверхности гр.клетки.Зона выслушивания бронхиального дыхания в норме ограничена спереди областью яремной вырезки,местом проекции трахеи,а сзади-межлопаточной областью на уровне VII шейного позвонка.Именно в этих участках прилежат гортань и начало трахеи-место сужения на пути прохождения с больш-й скоростью возд-го потока ч/з голосовую щель-основной источик грубых звуковых колебаний.

Патологическое бронхиальное дыхание. При создании условий для улучшения проведения дыхательного шума из трахеи и бронхов и при сохранной проходимости бронхов, в области,где обычно выслушивается везикулярное дыхание, можно выслушать бронхиальное. Это дыхание называется патологическим бронхиальным.

Причинами появления патологического бронхиального дыхания являются:

1. Уплотнение легочной ткани при:– пневмококковой пневмонии (за счет экссудата).

2. Синдром компрессионного ателектаза, в результате чего происходит спадение и уплотнение альвеол большим количеством жидкости в плевральной полости.

3. При наличии полостей в легких: туберкулезная каверна,абсцесс легких или эхинококковая киста после опорожнения. Это происходит за счет сохранения проведения воздуха через бронхи,уплотнения вокруг полости и явления резонанса (усиление звука).

При определенных условиях бронхиальное дыхание может

приобретать металлический оттенок, например, при развитии

пневмоторакса, когда возникает сообщение бронхов с плевральной полостью (напоминает удар по металлу). Иногда возникает амфорическое дыхание. Оно громкое за счет хорошего резонанса и выслушивается при движении воздуха по полостям (синдром полости), сообщающихся с бронхами. Это дыхание напоминает звук как при вдувании воздуха в пустой сосуд с узким горлышком.

Электрокардиография

Электрокардиография – метод регистрации биопотенциалов,образующихся при работе сердца. Клетки миокарда обладают свойствами, обеспечивающими его непрерывную деятельность:автоматизмом, возбудимостью, проводимостью, сократимостью.Функцией автоматизма обладают клетки синоатриального узла и проводящей системы сердца. Они называются пейсмекерами клетками водителей ритма.

В норме максимальным автоматизмом обладают клетки си-

ноатриального узла, который вырабатывает импульсы с частотой 60-80 в минуту. Он является центром автоматизма первого порядка. Из синусового узла импульс распространяется по миокарду предсердий по трем путям: переднему, среднему и заднему межузловым путям и попадает в атриовентрикулярный узел. Этот узел является центром автоматизма второго порядка и способе вырабатывать 40-60 импульсов в минуту.

Далее импульс попадает в пучок Гиса, который делится на две ножки: левую и правую, они проходят соответственно по левому и правому желудочку. Левая ножка образует две ветви: переднюю и заднюю. Ножки пучка Гиса являются центром автоматизма третьего порядка и могут генерировать 25-45 импульсов в минуту.Проводящая система внутри желудочков разветвляется на волокна Пуркинье, которые охватывают весь миокард. Они способны генерировать 15-30 импульсов в минуту и являются центром автоматизма третьего порядка.В норме в сердце водителем ритма является синусовый узел.Импульсы от него проводятся к миокарду предсердий и желудочков. Проводящая система сердца начинается синусовым узлом (узел Киса-Флака), который располагается в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. По предсердиям импульс распространяется по трем путям: передний путь (Бахмана),средний путь (Венкебаха), задний путь (Тореля).

Вначале возбуждается правое предсердие, затем левое. Из предсердий импульс попадает в атриовентрикулярный узел (узелАшоффа-Тавара). Он расположен в нижней части правого предсердия справа от межпредсердной перегородки рядом с устье коронарного синуса.Нижняя часть атриовентрикулярного узла переходит в пучок Гиса, который делится на правую и левую ножки. Их разветвления постепенно переходят в волокна Пуркинье, которые непосредственно связываются с сократительным миокардом желудочков, пронизывая всю сердечную мышцу.В желудочках возбуждение сначала охватывает межжелудочковую перегородку, затем распространяется на оба желудочка. При возбуждении миокарда возникает электродвижущая сила, которая, распространяясь на поверхность тела, служит основой для записи ЭКГ.Функцией возбудимости обладают клетки проводящей системы и сократительного миокарда.

Сократимость – способность сердца сокращаться под дествием импульсов.Электрокардиография позволяет изучить: автоматизм, проводимость и возбудимость сердца.

Методика регистрации ЭКГ. Для записи ЭКГ используют

специальные приборы – электрокардиографы, которые состоят из гальванометра, усилителя и регистрирующего устройства.Для записи ЭКГ традиционно применяют 12 отведений: 3стандартных (I, II, III), 3 усиленных однополюсных от конечностей (aVR, aVL, aVF), 6 грудных однополюсных (V1-V6).Стандартные отведения были предложены в 1903 году Эйнтховеном. Они являются двухполюсными и обозначаются I, II, III.Данные отведения образуются путем соединения электродами двух конечностей. I отведение формируется между правой и левой руками; II отведение – между правой рукой и левой ногой;III – между левой рукой и левой ногой.

Усиленные отведения предложил в 1942 году Голдбергер.

Активный электрод накладывается на одну из конечностей. Неактивный электрод формируется при суммации двух других электродов. Используются следующие усиленные отведения: aVR (отправой руки), aVL (от левой руки), aVF (от левой ноги).

Грудные однополюсные отведения в 1946 году предложил

Вильсон. Активный электрод помещают на грудную клетку. Неактивный электрод формируется путем объединения электродов с правой и левой рук, левой ноги. Грудные отведения регистрируют со следующих точек:

– V1- 4-е межреберье справа от грудины;

– V2- 4-е межреберье слева от грудины;

– V3- на середине расстояния между V2 и V4;

– V4- 5-е межреберье по срединно-ключичной линии;

125

– V5- 5-е межреберье по передней подмышечной линии;

– V6- 5-е межреберье по средней подмышечной линии.

Нормальная электрокардиограмма. Обычная ЭКГ представляет собой графическое изображение колебаний электрических потенциалов, снятых с поверхности тела и представляет собой последовательность зубцов, сегментов и интервалов.

Зубец Р – отражает электрическую активность (деполяризацию) предсердий. В норме зубец Р положительный в отведениях I, II, V3-V6, что является признаком синусового ритма. В других отведениях он может быть положительным, отрицательным,двухфазным. Его амплитуда менее 0,25 мВ, продолжительность менее 0,10 секунд.Интервал PQ – измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS. Отражает время прохождения импульса от синусового узла до миокарда желудочков. В норме составляет 0,12-0,20 секунд.Желудочковый комплекс QRS отражает деполяризацию желудочков. В норме составляет 0,06-0,08 секунд до 0,10 секунд вьгрудных отведениях.

Зубец Q регистрируется при возбуждении левой половины

межжелудочковой перегородки. В норме зубец Q не более 0,03секунд и не глубже 25% от зубца R данного отведения.

Зубец R – основной зубец ЭКГ, возникает при возбуждении

миокарда желудочков. В стандартных отведениях его амплитуда определяется электрической осью сердца. В грудных отведениях он постепенно нарастает, достигая максимума в V4, а затем несколько убывает в V5 и V6.Зубец S обусловлен конечным возбуждением основания левого желудочка. В стандартных отведениях его величина зависит от положения электрической оси сердца. В грудных отведениях зубец S наибольший в V2, постепенно убывая к V5 и V6, вплоть до полного отсутствия.Сегмент ST – отрезок между комплексом QRS и началом зубца Т, отражает процесс реполяризации миокарда желудочков.В норме располагается на изоэлектрической линии. Допускаетсяего снижение не более 0,5 мм или косо восходящий подъем до1,5-2 мм.Зубец Т отражает реполяризацию желудочков. В норме зубец Т направлен вверх в отведениях, где высокий зубец R, и направлен вниз, когда комплекс QRS отрицательный.Интервал QT – электрическая систола желудочков (время,

необходимое для деполяризации и реполяризации желудочков). В норме он равен 0,35-0,44 секунды, продолжительность зависит от пола пациента и частоты сердечных сокращений.Интервал ТР соответствует диастоле желудочков и предсердий, электрическая активность сердца в это время отсутствует.Продолжительность этого интервала зависит от частоты сердечных сокращений.

расспрос (interrogatio)

Субъективное исследование основано на расспросе (interrogatio). Это один из важных диагностических способов.

Известно, что правильный диагноз по данным опроса можно поставить у 50% больных, а на основании опроса и физикальных методов – в 80-85% случаев. И лишь у 15-20% для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследования.Хотя расспрос называют субъективным исследованием, однако это не совсем правильно, т.к. выявляемые путем расспроса симптомы часто могут быть установлены медицинским работником и объективно, например, одышка, отеки, кашель. Не следует думать, что расспрос является простым методом диагностики. Ему надо долго учиться. Искусство беседы с больны человеком требует не только навыка, но и известного таланта.При этом необходимо помнить, что расспрос – это не только метод диагностики, но и мощный фактор психотерапевтического воздействия. Совершенно очевидно, что многие заболевания имеют, так называемые функциональные наслоения и сопровождаются изменениями психики («мне стало легче после разговора»).

Именно в этом разделе следует сказать о совокупности норм поведения и морали, которые определяют взаимоотношения медицинского работника и больного. Проведение расспроса имеет свои определенные правила:исследователь – должен обладать способностью не только слушать, но и слышать пациента;

– необходимо умение вести с пациентом диалог, используя разные стили общения;

– медицинский работник должен обладать способностью

находить общий язык с любым пациентом;

– беседу с пациентом следует вести «один на один», присутствие третьих лиц исключается;

– пациенту надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективы пусть даже минимального улучшения;

– цивилизованный пациент должен быть информирован о

характере болезни и перспективах лечения;

– постановку вопросов, их форму и содержание необходимо адаптировать к уровню общего развития больного.

Расспрос больного включает выяснение:

1) жалоб;

2) истории заболевания (anamnesis morbi);

3) истории жизни (anamnesis vitae).

Обычно в начале расспроса больному предоставляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его на прием. Для этого пациенту задается общий вопрос: «ЧтоВас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь?». Такой прием имеет очень большой смысл. Во-первых, он является демонстрацией внимания к больному, способствует возникновению чувства доверия со стороны пациента. Во-вторых, во время изложения больным его жалоб медицинский работник изучает пациента, оценивает его психическое состояние, отношение к болезни, интеллектуальный уровень. В ходе рассказа больного формируется первая диагностическая гипотеза относительно того, какое заболевание имеется у данного пациента, или какая система поражена. Дальше следует вести целенаправленный расспрос, уточняя и детализируя каждую жалобу, строго придерживаясь определенных правил.

Жалобы пациента делятся на основные и дополнительные.

Жалобы группируют по системам – органы дыхания, кровообращения, пищеваренияи т.д. Основные жалобы определяют суть проблем пациента, т.е. они привели его на прием. Именно они характеризуют основное заболевание и его осложнения. Дополнительные жалобы свойственны сопутствующим болезням.

История настоящего заболевания или anamnesis morbi – следующий раздел расспроса. Главное в анамнезе – информация о дебюте болезни, динамике клинических проявлений, характеристика обострений и ремиссий, причинах госпитализаций, эффекте различных видов лечения. Анамнез болезни не должен превращаться в перечень госпитализаций и визитов к врачу, эта информация мало даст пользы для процесса диагностики.

История жизни – это сведения о жизни пациента, предшествующей обращению в лечебное учреждение.Здесь следует выяснить, откуда родом, в какой семье родился, как рос и развивался в детстве и юности, уровень образования, где и кем работал, условия и образ настоящей жизни.Полученная информация имеет большое значение, может быть ключом к правильному диагнозу, а также к программе вмешательства в естественное течение болезни.

Кроме этого, расспрос включает выяснение перенесенных ранее заболеваний и операций, сведений о наследственности, переносимости лекарственных средств, а также аллергологический и гемотрансфузионный анамнез.

Синдром обтурационного ателектаза.

Этот синдром характеризуется спадением легочной ткани и потерей ее воздушности вследствие закрытия просвета (обтурации) бронха. Обтурация бронха может быть вызвана попаданием инородного тела или ростом опухоли бронха, а также сдавлением бронха извне увеличенными лимфатическими узлами или раковой опухолью.

Основными жалобами больных являются: смешанная одыш-

ка, степень выраженности которой зависит от диаметра обтурированного бронха, а также сухой, приступообразный кашель.

При осмотре может выявляться акроцианоз, ограничение подвижности на пораженной стороне грудной клетки, при пальпации голосовое дрожание в зоне ателектаза ослаблено или отсутствует, при перкуссии отмечается притупление легочного тона, при аускультации – ослабление везикулярного дыхания или его отсутствие.

При проведении рентгенологического исследования отмечается затемнение в области ателектаза и смещение средостения в сторону поражения. Диагноз можно подтвердить также проведением фибробронхоскопии.

Синдром компрессионного ателектаза. Этот синдром характеризуется спадением легочной ткани к корню вследствие сдавления («компрессии») извне накопившейся жидкостью или воздухом в плевральной полости.

Больные жалуются на смешанную одышку и чувство тяжести на стороне поражения. При осмотре может выявляться акроцианоз, отставание пораженной стороны в акте дыхания. При пальпации в зоне ателектаза отмечается усиление голосового дрожания, при перкуссии – притупленно-тимпанический тон (поавтору – тон Шкоды), при аускультации – патологическое бронхиальное дыхания, сочетающееся с усилением бронхофонии. На рентгенограмме отмечается наличие зоны ателектаза, ниже которой располагается уровень жидкости, а также смещение средостения в здоровую сторону.

Исследование мокроты.

У здорового человека за сутки мо жет образовываться до 50-100 мл секрета в трахеобронхиальном дереве. Он выделяется без кашля за счет содружественной работы реснитчатого эпителия и является защитной реакцией организм от вредного воздействия при вдыхании различных газов, пылевых частиц, микроорганизмов. В патологии, во время кашля, у больных может выделяться мокрота, содержащая продукты распада тканей, жизнедеятельности микроорганизмов, клетки крови и другие. Данное исследование имеет важное диагностическое значение для определения этиологии заболевания органов дыхания, характера патологического процесса, определения эффекта от лечения.

Для исследования мокроту собирают, как правило, утром,

до еды, в чистую прозрачную стеклянную посуду с плотнозавинчивающейся крышкой или притертой пробкой после полоскания полости рта кипяченой водой. Не рекомендуется попадание слюны в мокроту. При незначительном количестве мокроты, например, при туберкулезе, мокроту собирают в течение 1-2 суток.Исследование мокроты необходимо проводить как можно раньше(свежую) из-за разрушения клеточных элементов. Проводят макроскопическое, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты.

Макроскопическое исследование мокроты включает определение количества, запаха, цвета, характера, консистенции, слоистости, патологических примесей.

Количество выделяемой мокроты за сутки может колебаться от нескольких миллилитров до 1,5 литра («полным ртом») и зависит от характера патологических изменений, состояния больных,возраста. У детей, тяжелых больных и у лиц пожилого возраста может нарушаться кашлевой рефлекс и снижаться количество выделяемой мокроты. Незначительное количество выделяемой мокроты, до 50-70 мл обычно наблюдается у больных с пневмококковой пневмонией, острым и хроническим бронхитом, бронхиальной астмой. Выделение значительного количества мокроты,более 200 мл и даже 1-1,5 литра наблюдается при крупном абсцессе в стадии опорожнения, крупных бронхоэктазах, гангрен легкого, кавернозном туберкулезе.

Запах мокроты. Как правило, слизистая мокрота запаха не имеет. При распаде легочной ткани и белков мокроты (гангрена,абсцесс в стадии опорожнения, бронхоэктатическая болезнь) выделяемая мокрота обычно имеет неприятный гнилостный запах.

При этом больные, для уменьшения выделения такой мокроты занимают положение на больном боку. Врач должен попросить больного лечь на здоровую сторону для улучшения дренажной функции и более полного отхождения мокроты.

По характеру мокрота бывает слизистая (при бронхитах),серозная (при альвеолярном отеке легких), слизисто-гнойная

(пневмония, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких),гнойная (абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь) и гнилостная (гангрена легких). Кровянистый характер мокроты может наблюдаться при легочном кровотечении, обильном кровохарканье

(туберкулез, абсцесс легких).

По консистенции мокрота бывает жидкая (при бронхитах,альвеолярном отеке легких), полужидкая (при абсцессе легких), крошковидная (гангрена легких) и вязкая (бронхиальная астма).

Деление на слои. При развитии патологического процесса в бронхолегочном аппарате образующаяся мокрота, помещенная в прозрачную стеклянную емкость, после стояния, может распределяться на три слоя. Однослойная слизистая без запаха мокрота встречается у больных с бронхитами; 2-х слойная, при которой верхний слой серозный, а нижний – гнойный, зеленовато-желтый встречается у больных с абсцессом легких; 3-х слойная мокрота:верхний – слизистый, средний – серозный, нижний – гнойный,состоящий из распадающейся легочной ткани встречается при гангрене легких.

Цвет мокроты зависит от состава, характера мокроты и наличия в ней примесей. Бесцветная (слизистая) мокрота характерна для бронхитов, желто-зеленая – при гнойных заболеваниях легких; алая при кровотечении; бурая, коричневая «ржавого»цвета – при пневмококковой пневмонии из-за появления в альвео-лах эритроцитов; розовая, «пенистая» – при альвеолярном отеке легких. При попадании в мокроту примесей, например, угольной пыли, она может иметь черный цвет.

Патологические примеси. При ряде заболеваний невооруженным взглядом можно обнаружить в мокроте спирали Куршмана (бронхиальная астма) – прозрачные, белого цвета извитые тяжи, чечевицы – плотные, небольшого размера желто-зеленого цвета образования, включающие в себя кристаллы холестерина,эластические волокна (туберкулез легких), пробки Дитриха, похожие на чечевицы, но не содержащие микобактерии туберкулеза и издающие неприятный запах при раздавливании (абсцесс и гангрена легких), друзы актиномицетов – мелкие зерна, как правило, желтого цвета, похожие на манную крупу, сгустки фибрина,участки распадающейся легочной ткани.

Микроскопическое исследование мокроты. Исследование проводится как неокрашенного (нативного), так и окрашенного по Граму или Циль-Нильсену препарата мокроты. Для приготовления нативного препарата берется наиболее измененная часть мокроты (гнойные, кровянистые или слизистые комочки) и помещается равномерно на предметное стекло. Затем материал покрывается покровным стеклом и осматривается сначала под малым, а затем большим увеличением.

В мокроте можно обнаружить:

1. Клеточные элементы:

– эпителиальные клетки из полости рта;

– лейкоциты и их дегенеративные формы при воспалительных заболеваниях, особенно гнойных;

– эритроциты при кровохарканье;

– альвеолярные макрофаги, содержащие в цитоплазме раз-

личные частицы: пыль, лейкоциты, кристаллы гемоси-

дерина (в этом случае они называются сидерофагами –

«клетки сердечных пороков» и встречаются при застое в

малом круге кровообращения);

– эозинофилы – при бронхиальной астме, эозинофильной

пневмонии;

– атипичные клетки – при распадающемся раке бронхов или легких.

2. Волокна:

– спирали Куршмана при бронхиальной астме и представляющие собой различного размера тяжи слизи, состоящие из тонкой и плотной осевой нити, окутанной спиралевидны-

ми извитыми волоконцами и содержащие лейкоциты, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена (см. ниже). Встречаются при бронхиальной астме;

– кристаллы Шарко-Лейдена – это бесцветны, белковой

природы продукты распада эозинофилов, имеющих форму октаэдров. Встречаются в основном при бронхиальной

астме. Следует заметить, что наличие эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена (триада Эр-

лиха) характерна для бронхиальной астмы;

– эластические волокна, имеющие вид тонких блестящих

извитых нитей, образующиеся в мокроте при распаде легочной ткани (гангрена, абсцесс легких, туберкулез, распадающийся рак легких).

3. Кристаллы:

– Шарко-Лейдена (см. выше);гематоидина, – представляющие собой продукт распада гемоглобина различной формы, образующиеся при некрозе легочной ткани и легочном кровотечении;

– холестерина, образующиеся при распаде жира (абсцесс,туберкулема легких);

– кристаллы жирных кислот при абсцессе и гангрене легких.

Бактериологическое исследование мокроты. Это исследование проводится при иммерсионном микроскопировании окрашенного материала мокроты. Сначала мазок окрашивают по Граму, что позволяет выявить в мокроте грамположительную синего цвета (пневмококки, стафилококки, стрептококки) и грамотрицательную, красного цвета (кишечная палочка, амебиаз,палочку Пфейффера и другие) флору. При этом можно подсчитать примерное количество возбудителей. Затем при окраске по Циль-Нильсену можно обнаружить микобактерии туберкулеза,располагающиеся в мазках в виде «кучки» или поодиночке.Для более тонкого исследования инфекционного заболевания легких и определении эффективности лечения пациентов используют посев мокроты на питательные среды. При росте микроорганизмов, в эти среды помещают либо диски с антибиоти ами и по зонам задержки роста определяют эффективность препарата,либо готовят взвесь с культурой микроорганизмов с антибиотиками и определяют минимально подавляющую концентрацию лекарственного препарата.

Исследование плевральной жидкости. В норме в плевральной полости имеется небольшое количество жидкости (50-100мл), необходимое для скольжения листков плевры. В патологии,количество жидкости может увеличиваться. В этом случае применяют плевральную пункцию, как с диагностической, так и лечебной целью.

Техника плевральной пункции – больной обычно сидит на стуле, лицом к спинке в расслабленном состоянии. Предварительно больному проводят УЗИ плевральной полости или рентгеноскопию грудной клетки с целью определения точки для пункции. Обычноэто 7-8 межреберье по срединно-ключичной или заднеподмышечной линиям. Область для пункции обрабатывают спиртовым раствором йода, затем проводится местная анестезия 0,5% раствором лновокаина или лидокаином. Прокол делают по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходит сосудистонервный пучок. Длинную пункционную иглу с надетой на нее резиновой трубкой вводят перпендикулярно к грудной клетке и после попадания в плевральную полость снимают зажим с трубки и эвакуируют плевральную жидкость с помощью специального аппарата или шприцем в зависимости от количества. Извлеченную жидкость отправляют на исследование, а через иглу может быть введен лекарственный препарат с лечебной целью. Затем иглу извлекают,место прокола обрабатывают йодом и накладывают стерильную повязку. Затем проводят повторный рентгенконтроль для оценки не только количества оставшейся жидкости, но и выявления возможной патологии легких, которая была не видна из-за жидкости.Следует помнить, что крови в игле может свидетельствовать о повреждении сосуда или легочной ткани.

Противопоказания для пункции:

1. Выраженное нарушение гемостаза.

2. Портальная гипертензия.

3. Крайне тяжелое состояние больного.

Полученная при плевральной пункции жидкость может быть воспалительного или невоспалительного характера. Для ее анализа проводят определение физико-химических, микроскопических и бактериологических свойств.

Бактериологическое исследование плевральной жидкости проводится с целью определения возбудителя заболевания,а также определения его чувствительности к антибактериальным препаратам. Для этого осадок после центрифугирования плевральной жидкости используют для посева на питательные среды и приготовления мазков. После окрашивания по Граму или ЦильНильсену проводят исследование. Важное диагнос-тическое значение имеет определение микобактерий туберкулеза, которое проводится методом флотации.

Фибрилляция предсердий

– это нарушение ритма, при котором в течение одного сердечного цикла возникает беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон предсердий, приводящих к прекращению сокращения предсердий как единого целого. Число хаотических сокращений в предсердиях колеблется от 350 до 700/мин. Поступающие в атриовентрикулярный узел импульсы имеют различную частоту и силу, многие из которых застают его в состоянии рефрактерности и не могут пройти через узел к желудочкам. Кроме того, АВ узел ограничивает проведение импульса при фибрилляции предсердий в отсутствии дополнительного проводящего пути или дисфункции в системе Гиса–Пуркинье. Поэтому частота возбуждения желудочков при фибрилляции предсердий не превышает 200/ мин, а чаще составляет 80–130/мин. Беспорядочность поступления импульсов и изменяющаяся рефрактерность атриовентрикулярного узла приводят к беспорядочному возбуждению и сокращению желудочков (абсолютная аритмия).Фибрилляция предсердий возникает в основном при органических изменениях сердца. Наиболее частой причиной развития мерцательной аритмии является хроническая ишемическая болезнь с гипертонической болезнью или без нее . Часто фибрилляция предсердий возникает при остром инфаркте миокарда, осложненном левожелудочковой недостаточностью. Фибрилляция предсердий может развиваться у больных с митральным стенозом, тиреотоксикозом, кардиомиопатиями, констриктивным перикардитом, иногда при миокардитах и опухолях сердца . У больных с фибрилляцией предсердий обнаруживают гипертрофию и дилатацию предсердий. При гистологическом исследовании выявляют специфические структурные изменения, характерные для основного заболевания сердца,вызвавшего фибрилляцию предсердий, и неоднородные участки фиброза,перемежающиеся нормальными и патологически измененными соединительнотканными волокнами.Фибрилляцию предсердий связывают с повышением автоматизма одного или нескольких фокусов быстрой деполяризации, которые могут располагаться в области легочных вен, правого предсердия и реже верхней полой вены, и re-entry в одной или более петлях возбуждения. Возникает гетеротопная волна. Происходит возбуждение с круговым движением с большой скоростью. Выделяют впервые возникшую фибрилляцию предсердий вне зависимости от каких-либо симптомов. Приступ может продолжаться неопределенное время и купироваться самостоятельно. Предыдущие эпизоды фибрилляции могут проходить незамеченными.Выделяют также рецидивирующую фибрилляции предсердий, которая проявляется у больных минимум двумя приступами. Возникновение новых приступов, купирующихся самостоятельно, рассматривается как пароксизмальная форма фибрилляции предсердий.

Но если фибрилляция предсердий сохраняется более 7 суток, эта форма называется персистирующей. Если фибрилляция предсердий существует длительно (несколько месяцев), при которой кардиоверсия была неэффективна или не проводилась, эта форма называется постоянной. Указанные формы фибрилляции предсердий развиваются при необратимых заболеваниях сердца. Кроме того, выделяютвторичную фибрилляцию, возникающую при острых заболеваниях (ИМ, ТЭЛА, перикардите, миокардите, гипертиреозе) и во время операций на сердце. Она обычно исчезает после устранения причинного фактора и, как правило, не рецидивируют.Существует вариант идеопатической фибрилляции предсердий, возникающей у людей старше 60 лет без клинических или ЭхоКГ признаков сердечно-легочной патологии.Клинические проявления фибрилляции предсердий зависят от частоты сердечных сокращений, определяющей нарушения центральной гемодинамики.При фибрилляции предсердий наполнение желудочков уменьшается в результате укорочения диастолы и неэффективного опорожнения предсердий. Среднее давление в левом предсердии и давление заклинивания легочных капилляров возрастает, тогда как сердечный выброс и среднее артериальное давление могут уменьшаться. Более выраженное нарушение гемодинамики развивается при систолической дисфункции левого желудочка, например, после инфаркта миокарда.Основными жалобами у больных с фибрилляцией предсердий являются жалобы на сердцебиение с перебоями; одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке; иногда тупые и ноющие боли в области сердца.При исследовании состояние больных может быть и удовлетворительным, и средней тяжести, и тяжелым. Бледность кожных покровов, цианоз слизистых, набухание яремных вен, отеки на нижних конечностях – характерные признаки хронической сердечной недостаточности, развивающейся или прогрессирующей при фибрилляции предсердий. При исследовании сердца выявляют неритмичные его сокращения и разную громкость тонов,зависящую от продолжительности диастолы. После короткой диастолы первый тон становится громким, второй ослабевает, а иногда исчезает. После длинной паузы первый тон приглушается, второй усиливается. Если фибрилляцияи предсердий развивается у больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия, то, как правило, исчезает пресистолический шум. Артериальное давление нормальное, пульс аритмичный, имеет различную амплитуду, скорость и наполнение. При тахисистолической форме фибрилляции предсердий выявляется дефицит пульса: частота сердечных сокращений больше частоты пульса.ЭКГ: На ЭКГ выявляют два основных признака фибрилляции предсердий. Первый – отсутствие во всех отведениях ЭКГ зубцов Р, вместо которых регистрируются частые нерегулярные волны фибрилляции предсердий – волны f, связанные с беспорядочным возбуждением отдельных мышечных волокон предсердий. Волны f лучше всего регистрируются в отведениях II, III, aVF и особенно V1 и V2. Различают крупно- и мелковолнистую формы

фибрилляции предсердий. При крупноволнистой форме амплитуда волн f превышает 1 мм, частота их составляет 350–450/мин. При мелковолнистой форме амплитуда предсердных волн f очень мала, частота их достигает 600–700/мин. Второй электрокардиографический признак фибрилляции предсердий – аритмичность комплексов QRS,что проявляется различными по продолжительности интервалами R–R. При фибрилляции предсердий может выявляться электрическая альтернация, что приводит к некоторому различию амплитуд комплексов QRS,регистрируемых в одном и том же отведении. Возможна небольшая деформация комплекса QRS при наложении на него волн фибрилляции предсердий.Расширение и деформация комплекса может развиться также в результате функциональной блокады одной из ножек пучка Гиса и частичной рефрактерности атриовентрикулярного узла.

Осмотр грудной клетки.

Оценивается форма грудной клетки, симметричность расположения ключиц, лопаток, обеих половин грудной клетки, выраженность над- и подключичных ямок,ширина межреберных промежутков, величина эпигастрального угла, частота и глубина дыхания, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания. В норме форма грудной клетки соответствует конституциональному типу телосложения.При различных заболеваниях форма грудной клетки может изменяться. Выделяют следующие патологические формы:

– Бочкообразная или эмфизематозная форма характеризуется увеличением передне-заднего размера грудной клетки, находится как бы в положении максимального вдоха; само название говорит о том, что она встречается при синдромах бронхиальной обструкции и эмфиземе легких, при которых имеет место снижение эластических свойств стенок альвеол и нарушение спадения легочной ткани на выдохе, что приводит к затруднению дыхания;при осмотре обнаруживается выбухание над- и подключичных ямок, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, расширение межреберных промежутков, втяжение их во время вдоха.

– Для паралитической формы свойственны выраженные признаки астенической грудной клетки: преобладание оперечного размера, атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц и лопаток, ребра сильно наклонены книзу,западение надключичных ямок, находится в положении максимального выдоха; эта форма грудной клетки встречается при длительно протекающих и приводящих к истощению хроническихвоспалительных заболеваниях легких и плевры, туберкулезе,раке легкого.

– Рахитическая или «килевидная» грудная клетка (pectus carinatum) может встречаться при рахите, она напоминает куриную грудь или киль корабля за счет того, что грудина выдаетсявперед; в области соединения ребер с грудиной можно обнаружить четкообразные утолщения («рахитические четки»).

– Воронкообразная форма грудной клетки (pectus excavatum)характеризуется наличием вдавления в нижней трети грудины («впалая грудь» или «грудь сапожника»), она встречается при аномалиях развития, рахите, синдроме Марфана, деформациягрудной клетки может механически оказывать влияние на сокращения сердца, вызывать аритмии.

– Ладьевидная грудная клетка в отличие от воронкообразной

имеет углубление в области верхней и средней трети грудины, по форме схожее с углублением лодки и описана при сирингомиелии(поражении боковых столбов спинного мозга).

– Аномалии развития позвоночника в сагитальной и фронтальной плоскостях могут приводить к развитию кифосколиотической грудной клетки; при этом следует различать деформацию и выпуклость в сагитальной плоскости: кпереди – лордоз, кзади -кифоз; искривление в боковую сторону (во фронтальной плоскости) называется сколиозом; в большинстве случаев встречается их сочетание, особенно кифосколиоз – искривление позвоночника кзади и в сторону; данная деформация приводит к нарушению легочной вентиляции, формированию легочной гипертензии и хронического легочного сердца; причинами кифосколиоза являются туберкулез и травмы позвоночника, полиомиелит, рахит, торакопластика.Важную информацию при осмотре грудной клетки можно получить при определении ее симметричности. В отличие от нормы, когда она симметрична, в патологии выявляют асимметрию грудной клетки в виде увеличения или уменьшения одной из половин. Увеличение объема одной из половин грудной клетки встречается при синдроме гидроторакса (наличие жидкости в плевральной полости воспалительного или не воспалительногохарактера), пневмоторакса (наличие воздуха в плевральной полости), гидропневмоторакса (одновременном скоплении и жидкости и воздуха в плевральной полости). Параллельно пораженная сторона отстает в акте дыхания и имеет сглаженность межреберных промежутков.

Желтуха

1.Желтуха:над-,печеночная,подпеченочная.2.Портальная гипертензия(повышение давления в системе воротной вены, вызванное нарушением кровотока в портальных сосудах, печеночных венах или нижней полой вене.).3.Печеночно-клеточная недостаточность(синдром метаболической недостаточности печени, приводящий к поражению мозга с развитием нейропсихических расстройств,которые обозначают терминами "портально-системная энцефалопатия", "печеночная энцефалопатия", "печеночная кома".).4.Холестаз(развивается в результате нарушения тока желчи в любой точке пути от печеночных клеток до фатерова соска.)5.Гепаторенальный (остро развивающаяся печеночно-почечная недостаточность, характеризующаяся печеночно-клеточной недостаточностью с олигурией и задержкой натрия в организме при отсутствии установленных факторов дисфункции почек.)6. Мезенхимально-воспалительный синдром связан с иммунным воспалением в ткани печени.7.гепатолиенальный синдром.8.Цитолитический синдро(↑АлАТ,АсАТ, развивается при некрозе печеночныхклеток, нарушении проницаемости клеточных мембран.)

Гепатолиенальный синдром. Гепатолиенальный синдром связан с развитием сочетанного увеличения печени и селезенки (гепатоспленомегалия) в результате вовлечения в патологический процесс обоих органов.Часто сопр-ся гиперспленизмом. Сочетанное вовлечение в процесс печени и селезенки объясняется их тесной функциональной взаимосвязью с системой воротной вены, общностью их иннервации и путей лимфооттока, а также принадлежностью к единой системе мононуклеарных фагоцитов.Этиология: К первой (самой большой) группе относят острые и хронические заболевания печени (диффузные и очаговые), заболевания, протекающие с расстройствами кровообращения в системах воротной и селезеночной вен (вследствие тромбоза или облитерации сосудов, врожденных и приобретенных дефектов, тромбофлебита), эндофлебит печеночных вен. Во вторую группу входят болезни накопления (гемохроматоз, гепато-церебральная дистрофия, болезнь Гоше и др.), амилоидоз. Третья группа объединяет инфекционные и паразитарные заболевания (инфекционный мононуклеоз, малярию, висцеральный лейшманиоз, альвеококкоз, затяжной септический эндокардит, сифилис, бруцеллез, абдоминальный туберкулез и др.). Четвертую группу составляют болезни крови и лимфоидной ткани (гемолитические анемии, лейкозы, парапротеинемический гемобластоз, лимфогранулематоз и др.). Пятая группа включает заболевания сердечно-сосудистой системы, протекающие с хронической недостаточностью кровообращения (пороки сердца, констриктивный перикардит, хроническую ишемическую болезнь сердца).Клиника:1. Г. с. при заболеваниях первой группы может сопровождаться болью и чувством тяжести в правом подреберье, диспептическими расстройствами, астеническим синдромом, кожным зудом, желтухой. Появляются печеночные знаки (телеангиэктазии на коже, гинекомастия, пальмарная эритема, «печеночный» язык, контрактура Дюпюитрена, пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол, выпадение волос); характерны признаки портальной гипертензии и геморрагического синдрома2. Во второй группе при гемохроматозе симптомы заболевания могут обнаруживаться у нескольких членов семьи, преимущественно у мужчин. Г. с. сочетается с гиперпигментацией кожи и слизистых оболочек, признаками цирроза печени и сахарного диабета, гипогонадизмом; печеночные знаки встречаются редко; выраженные симптомы портальной гипертензии и печеночной недостаточности развиваются в терминальной стадии.3. Гепатолиенальный синдром при заболеваниях третьей группы протекает на фоне повышенной температуры тела (от субфебрильных до фебрильных цифр) и других признаков интоксикации; отмечаются анемия, артралгии, миалгии4. Гепатилиенальный синдром при болезнях четвертой группы в зависимости от основного заболевания сочетается со слабостью, недомоганием, бледностью или желтушностью кожи, геморрагическим синдромом, лихорадкой, системным или регионарным увеличением лимфатических узлов, изменениями свойств эритроцитов и др. При острых лейкозах селезенка мало увеличена. При хроническом миелолейкозе она приобретает огромные размеры, причем спленомегалия предшествует увеличению печени. При хроническом лимфолейкозе печень увеличивается раньше, чем селезенка.5. Гепатолиенальный синдром при заболеваниях пятой группы сопровождается выраженной одышкой, тахикардией, нарушением ритма сердца, периферическими отеками, накоплением жидкости в полости перикарда, плевральных полостях, асцитом; при пороках сердца, кардиомиопатии, ишемической болезни сердца отмечаются увеличение и изменение конфигурации сердца, при констриктивном перикардите выраженные симптомы хронического венозного полнокровия сочетаются с нормальными или несколько уменьшенными размерами сердца.

Инструментальные исследования, как правило, начинают с эхографии печени, желчного пузыря, селезенки, сосудов брюшной полости, внутри- и внепеченочных желчных протоков, проводят сканирование печени и селезенки, компьютерную томографию. Эти исследования позволяют уточнить истинные размеры печени и селезенки, дифференцировать очаговые и диффузные поражения печени. При необходимости осуществляют рентгенологическое исследование пищевода желудка, двенадцатиперстной кишки, используют лапароскопию и пункционную биопсию печени и селезенки (она имеет особенно большое значение в диагностике болезней накопления), исследуют пунктаты костного мозга, лимфатических узлов.

Гиперсплениз-уменьшение кол-ва форменных элементов в периферической крови(одновременно с увел-м их в костном мозге),часто в соченании со спленомегалией.Гиперспленизм чаще развивается при циррозе печени различной этиологии,внепеченочном типе портальной гипертензии..Первичный гиперспленизм может быть врожденным (гемолитическая микросфероцитарная анемия, большая талассемия, гемоглобинопатия и т. д.) и приобретенным (тромбоцитопеническая пурпура, нейтропе-ния и панцитопения). Вторичный гиперспленизм может быть обусловлен брюшным тифом, туберкулезом, саркоидозом (болезнью Бека), малярией, циррозом печени, тромбозом воротной или селезеночной вены, ретикуле-зом, амилоидозом, лимфогранулематозом и многими другими болезнями. Увеличенная селезенка может быть обнаружена пальпаторно, особенно в положении больного лежа на правом боку. Наиболее ценные данные о размерах селезенки получают при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии. Используют также сканирование селезенки с радиоактивным технецием или индием.Спленомегалия и гиперспленизм могут протекать бессимптомно,иногда проявляясь чувством тяжести в левом подребеье.При пальпации обнаруживается болезненность и увеличение селезенки.Для выявления гиперспленизма важе анализ периферической крови,при кот-м обнар-ся недостаточное содержание всех элементованемия(нормоцитарная или макроцитарная),лейкопению с нейтропенией и лимфомоноцитопенией,тромбоцитопению(↓ до-30-50).Поскольку при таком анализе крови нужно исключать апластическую анемию,проводят пункцию костного мозга,при кот-м выявляют его компенсаторную гиперплазию.

Характеристика пульса

осуществляется на основании анализа его свойств:– частота;– ритм;– напряжение;– наполнение;– величина;– форма.

Частота – количество пульсовых волн в единицу времени,

чаще за 1 минуту. Нормальная частота от 60 до 80 в 1 минуту.Частый пульс обозначается как pulsus frequens или тахикардия,редкий пульс – pulsus rarus или брадикардия.Ритм – оценивается продолжительность интервалов между пульсовыми волнами. В норме пульс ритмичный. В случае возникновения нарушений ритма сердца – пульс обозначается как аритмичный или нерегулярный.Напряжение – субъективное ощущение величины силы, необходимой для пережатия артерии пальцами. Напряжение пульса зависит от уровня артериального давления. При артериальной гипертонии артерию пережать труднее, пульс оценивается как твердый – pulsus durus, чем ниже артериальное давление, тем легчесжать артерию. Такой пульс обозначают как мягкий – pulsus mollis.Наполнение – субъективное ощущение амплитуды первой пульсовой волны после прекращения ее пережатия. Наполнениезависит от величины ударного выброса крови и уровня кровенаполнения артерии. При увеличении сердечного выброса пуль оказывается полным (pulsus plenus), при уменьшении сердечного выброса – пустым (pulsus vacuus).Величина – интегральное свойство, которое складывается из напряжения и наполнения, воспринимается как подъем пульсовой волны и отражает величину пульсового давления, то есть разницу между систолическим и диастолическим давлением. Большой пульс (pulsus magnus) может наблюдаться при увеличении ударного объема крови, высоком пульсовом давлении и снижении тонуса артериальной стенки. Малый пульс (pulsus parvus) отражает малый сердечный выброс и низкую амплитуду колебаний артериальной стенки.Форма пульса зависит от скорости нарастания пульсовойволны. Чем быстрее повышается давление в систолу и снижается в диастолу, тем скорым будет пульс (pulsus celer). Медленно нарастающий пульс обозначается как медленный пульс (pulsus tardus).Необходимо убедиться, что пульс одинаково прощупывается на симметричных артериях. Если величина пульсовых волн неодинакова на конечностях, то говорят о различном пульсе (pulsus differens). Это может наблюдаться при митральном стенозевследствие сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием, одностороннем заболевании подключичной,плечевой, лучевой артерий.При аритмиях сердца у больных может выявляться симптом,обозначаемый как дефицит пульса – наличие разницы между числом сокращений сердца и числом пульсовых волн. Вследствие малой величины часть пульсовых волн при аритмии не доходит до периферии, поэтому возникает дефицит пульса. Это состояние может наблюдаться при фибрилляции предсердий, экстрасистолии.

Гипогликемическая кома.

возникает при лечении сахарного диабета пероральными гипогликемизирующими препаратами и инсулином.Этиология и патогенез. Гипогликемия развивается при передозировке инсулина, задержке приема пищи и повышенной физической активности. Пероральные гипогликемизирующие препараты вызывают гипогликемическую кому значительно реже. Второй причиной комы у больных сахарным диабетом 1-го типа могут быть нарушения контринсулярной активности адреналина и глюкагона. Адреналин стимулирует выработку глюкозы,тем самым предупреждает развитие гипогликемии. При гипогликемии выработка адреналина нарушена, что приводит к появлению симптомов, требующих немедленного приема глюкозы. У таких больных реакция глюкагона на гипогликемию бывает ниже 2,8 ммоль/л.Клиникагипогликемической комы вначале проявляется раздражительностью, потливостью, тремором, сердцебиением, мышечной слабостью и дезориентацией. Эти симптомы обусловлены повышенной выработкой адреналина – адреналиновой стимуляцией.Больные обычно сами распознают эту реакцию и купируют ее конфетой, молоком или апельсиновым соком. Но если развивается выраженная гипогликемия, особенно при передозировке препаратов, возникают симптомы со стороны ЦНС, лишенной основного источника питания – глюкозы. У больных возможны головная боль, ступор, переходящие в кому, судорожные припадки и местные неврологические симптомы В начале комы возникают двигательное возбуждение, клонические и тонические судороги, оглушенность, переходящая затем в сопор. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению. Характерны профузный пот, тахикардия, повышение тонус глазных яблок..В отличие от диабетического кетоацидоза при гипогликемической коме имеются указания на пропуск приема пищи после введения инсулина или чрезмерная нагрузка любого типа, характерно профузное потоотделение и отсутствует дыхание Куссмауля. Гипогликемия подтверждается содержанием глюкозы в плазме или цельной крови ниже 2,2 ммоль/л, кетоацидоз отсутствует.Первая помощь заключается введении 20-40% глюкозы внутривенно, или глюкагона 1 мг внутримышечно, или 1-2 мл адреналина подкожно.

Гипергликемическая (диабетическая) кома. Наблюдается у 1-6% больных, госпитализированных по поводу сахарного диабета. Она может быть обусловлена прекращением или уменьшением введения инсулина, несвоевременной диагностикой заболевания, присоединением инфекционных болезней, хирургическими вмешательствами при неадекватном лечении диабета, атакже стрессовыми состояниями.

Клиническому проявлению комы обычно предшествует период декомпенсации сахарного диабета, выражающийся в полиурии,полидипсии, уменьшении массы тела, анорексии, тошноте и рвоте.Период предвестников может продолжаться несколько дней и даже недель. В некоторых случаях, особенно у детей и лиц молодого возраста, прекоматозное и коматозное состояния могут развиваться в течение нескольких часов. При нарастании кетоацидоза усиливаются рвота (рвотные массы имеют цвет кофейной гущи из-за примеси крови), полиурия и полидипсия, появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе, более выражены явления дегидратации. Нередко возникают генерализованные боли в животе, обусловленные дилатацией желудка или парезом подвздошной кишки.

При осмотре больного обращает на себя внимание редкое шумное дыхание Куссмауля, ощущается запах ацетона в выдыхаемом воздухе, распространяющийся по всему помещению, где находится больной. Отсутствие ацетона в моче не исключает диагноза диабетической комы, поскольку оно может быть обусловлено поражением почек. Больной без сознания. Язык обычно сухой, обложенкоричневым налетом, кожа сухая, дряблая, холодная на ощупь. Отмечается гипотония мышц. Тонус глазных яблок понижен. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление нормальное или пониженное. Возникают нарушения сердечного ритма – желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий. Необходимо помнить о возможном сочетании сахарного диабета и инфаркта миокарда. Характерна полиурия. Моча имеет высокую относительную плотность, содержит большое количество сахара, ацетон, белок, гиалиновые цилиндры, эритроциты. Уровень сахара в крови обычно повышен до 28 ммоль/л и более, однако иногда кома развивается при относительно невысоком его содержании (14-16 ммоль/л). Содержание кетоновых тел превышает норму, а натрия бикарбоната в плазме – уменьшено, рН крови понижено, уровни натрия и хлора обычно не изменяются, содержание калия в плазме нормальное или слегка повышенное. Характерно повышение в крови мочевины и креатинина, общего белка, гемоглобина и количества лейкоцитов.Диагностика диабетической комы не вызывает затруднений и основывается на выявлении гипергликемии, глюкозурии, и наличия признаков кетоацидоза и дегидратации. Первая помощь заключается в ведении инсулина и регидратации.

Размеры сердца

О размерах сердца судят по положению границ относительной и абсолютной тупости сердца.

Относительная тупость сердца определяется по моменту появления укорочения перкуторного звука. Она характеризует истинные размеры сердца. И имеет три границы – правую, верхнюю и левую.

Правая граница в норме располагается в 4-ом межреберье

по правому краю грудины с максимальным удалением от него не более 1,5 см. Для диагностики имеет значение смещение границы вправо или кнаружи. Причины смещения: внесердечные – гидроторакс или пневмоторакс левосторонний; кардиальные – все заболевания, сопровождающиеся гипертрофией и дилатацией правого желудочка и правого предсердия.

Верхняя граница у здоровых людей располагается в 3-ем

межреберье по парастернальной линии. Диагностическое значение имеет ее смещение вверх, что наблюдается при гипертрофии левого предсердия – это митральные пороки сердца (стеноз и недостаточность).

Левая граница в норме определяется в 5-ом межреберье на0,5-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Для диагностики важно наличие смещения этой границы влево. Причинами этого являются все заболевания, сопровождающиеся формированием гипертрофии и дилатации левого желудочка.Значительно реже умеренное смещение влево может быть связано с выраженной гипертрофией правого желудочка.

Вторичная артериальная гипертония при заболеваниях почек

Вторичная артериальная гипертония при заболеваниях почек называется нефрогенной. Выделяют три группы нефрогенных гипертоний: реноваскулярные АГ, АГ при паренхиматозных заболеваниях почек и АГ при нарушениях оттока мочи (рефлюксная АГ). Наиболее распространенной причиной вторичной почечной гипертензии является сужение (стеноз) артерий, кровоснабжающей почки (почечная артерия). Артериальная гипертензия, развивающаяся в результате поражения сосудов, чаще артерий, почек носит название вазоренальной гипертензии.Этолгия.причины ↑АД:1.двусторонние(гломерулонефрит.деабетическая нефропатия,поликистоз)2.односторонние(пиелонефрит,опухоль,травма,одиночная киста почки,гипоплазии,туберкулез)Патогенез. Вначале из-за стеноза почечной артерии ограничивается поступление крови к почке, почка страдает от недостаточности кровоснабжения. В результате в тканях почки возникают явления ишемии, в ответ на которые определенные участки почек начинают вырабатывать избыточное количество гормонов – ренина и ангиотензина. Эти гормоны, вместе с гормоном надпочечников альдостероном, вызывают спазм и увеличение периферического сопротивления во всех мелких артериях организма, что приводит к общему увеличению уровня артериального давления. Во многом такая реакция является физиологической и связано с тем, что организм при недостаточном поступлении крови к почкам, «считает», что в организме недостаточно жидкости и выработкой соответствующих гормонов старается эту жидкость удержать в организме и предотвратить ее утечку через мелкие сосуды и капилляры.Клиника.Больные жалу-ся на головные боли,ухудшение зрения,боли в области сердца,одышку.Злокачественная гипертензивный синдром хар-ся высоким и стойким ↑АД,выраженной ретинопатией(с очагами кровоизлияний,отеком диска зрительного нерва,плазморрагия,↓зрения вплоть до слепота),гипертонической энцефалопатией,серд.нед-ть.сновной признак ренопаренхиматозной артер-й гипертенщии –наличие в анамнезе заб-й почек,изменения анализа мочи(протеинурия более 2г/сут,цилиндрурия,гематурия,лейкоцитурия,↑конц-я креатина в крови),узи признаки-порания почек

Диагностика. Нефрогенная гипертензия обычно подозревается при появлении высокого артериального давления в молодом возрасте или устойчивом характере гипертонии в преклонном возрасте, несмотря на проводимое гипотензивное лечение. Для выявления взаимосвязи между артериальной гипертензией и поражением почечных артерий обычно проводят скрининговую диагностику с использованием меченых изотопов (сцинтиграфия почек), ультразвуковое исследование сосудов почек или магнитно-резонансную томографию (МРТ) почечных артерий. Помимо диагностики, одной из целей этих методов диагностики является определение степени сужения артерии и ограничения кровотока, а также возможности проведения ангиопластики (восстановления просвета) почечной артерии. Однако если по результатам ультразвукового исследования будет выявлен высокий индекс периферического сопротивления, отображающий высокое сопротивление кровотоку, выполнение ангиопластики будет неэффективным из-за хронического повреждения почечной паренхимы и развития почечной недостаточности, как еще одной из причин формирования нефрогенной артериальной гипертензии. В случае если ни один из озвученных методов диагностики не подтвердит наличие стеноза почечных артерий, в качестве альтернативного варианта может быть проведена ангиография почечных артерий. Ангиография – это вариант окончательной диагностики патологии почечных артерий, поскольку при введении в их просвет рентгеноконтрастного вещества можно видеть непосредственно артерию и оценить характер ее поражения.